Сделай Сам Свою Работу на 5

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОГО ПРОТОКА

До 1964 г. в мировой литературе опубликовано всего 370 на­блюдений повреждений грудного протока [Угненко Н. М., 1969]. Н. R. Schoen к 1968 г. анализирует 1000 случаев хилоторакса, из которых треть была связана с травмой. Ножевые и огнестрельные ранения грудного протока наблюдаются редко. И. А. Ибатуллин (1973) из собранных им в отечественной литературе сообщений относительно 164 повреждений грудного протока установил, что ножевые и огнестрельные ранения были причиной травмы лишь в 12% случаев. Чаще всего ранения протока возникают при опера­циях на органах средостения. По данным А. А. Русанова и К. А. Ващенко (1964), из 450 вмешательств по поводу рака груд­ного отдела пищевода послеоперационный период осложнился хилотораксом в 5 случаях.


По обобщенным данным литературы R. L. Hughes и соавт. (1979) установили, что травма как причина хилоторакса имеет место в 15—25% случаев; столь же часто повреждается проток во время операции и в 30—50% разрушение протока связано с про­растанием опухоли.

Наиболее часто повреждается грудная, а затем шейная часть протока. Из 18 повреждений грудного протока, сведения о которых опубликованы Н. И. Маховым и А. К. Георгадзе (1974), 10 про­изошли во время операции (6 локализовались в шейном отделе п 4 —в грудном), в 8 наблюдениях они были вызваны тупой трав­мой трудной клетки.

Мы наблюдали 7 больных с травматическими повреждениями грудного протока: ранение протока имело место у 5, а у 2 больных повреждение произошло при закрытой травме груди.

Ножевое ранение грудного протока было у 3 человек, у 2 оно произошло во время операции. У 3 пострадавших повреждение локализовалось в грудном отделе (слева—у 2, справа — у 1), и у 2 — в шейном (слева — у 1, справа — у 1).

Ранения шейного отдела протока обычно сочетаются с нару­шениями целости крупных сосудов и диагностируются при тща­тельной ревизии раны после остановки кровотечения. Иногда травма протока обнаруживается спустя несколько дней после ра­нения, когда хилезная жидкость начинает просачиваться в повяз­ку между швами.



Больной К., 26 лет, ранен ножом в правую половину шеи. После травмы наблюдалось струйное кровотечение, которое остановлено давящей повязкой. Состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс 100 в ми­нуту, АД 160/120 мм рт. ст. В проекции правой грудино-ключично-сосцевид- ной мышцы на границе средней и нижней ее третей некровоточащая рана размером 3X1 см. Под эндотрахеальным наркозом произведена ревизия раны; началось массивное кровотечение. Раневой канал уходит за ключицу. Разрез продлен книзу, а затем вдоль ключицы до рукоятки грудины. Резе­цирован стернальный отрезок ключицы. Обнаружено продольное рассечение внутренней яремной вены на протяжении 5 см. Вена перевязана. Тотчас замечено поступление хилезной жидкости из раны протока на месте слия­ния подключичного и яремного стволов. Размер раны не превышал 2 мм. Установлено, что внутренняя яремная вена перевязана проксимальнее впа­дения в нее правого лимфатического протока. Ранее наложенная лигатура снята, вена лигирована дистальнее, после чего диаметр лимфатического- протока уменьшился с 4 до 2 мм, а истечение лимфы стало незначительным. На рану протока наложен один узловой капроновый шов. Рана шеи ушита до дренажа. За время операции собрано и реинфузировано 1300 мл крови. Послеоперационный период протекал без осложнений.

При травме грудной части протока развивается хилоторакс на стороне повреждения. Однако истечение хилуса в плевральную полость обычно сразу не выявляется (Перельман М. И., Юсу­пов И. А., 1975). Это зависит от размера раны протока, временно­го ее тромбирования, интенсивности лимфообразования, состоя­ния лимфовенозных анастомозов и частичного сохранения оттока* лимфы из грудной полости. Н. И. Махов и А. К. Георгадзе (1974) отмечают, что этот интервал может длиться 2—3 нед и более.

Повреждение грудного протока клинически проявляется карти­ной гемоторакса. При проникающем ножевом или огнестрельном
ранении груди практически не встречается изолированное повреж­дение лимфатического протока. Обычно нарушается и целость сосудов, вследствие чего гемоторакс выступает на первый план и только после устранения его хирург обращает внимание на не­обычный характер пунктата из плевральной полости. Быстрое на­копление хилезной жидкости ведет к коллапсу легкого. Массив­ный хилоторакс опасен также тем, что может вызвать экстрапе- рикардиальную тампонаду сердца или резкое его смещение. В связи с особенностями расположения протока в грудной поло­сти при нарушении целости верхнего его отрезка развивается левосторонний хилоторакс, а при нарушении целостности нижне­го отрезка возникает правосторонний хилоторакс.

Появление хилезной жидкости в пунктате позволяет поставить точный диагноз. Иногда одномоментно удается эвакуировать более 2000 мл жидкости, которая при отстаивании образует бело-розо- вый густой верхний и жидкий нижний слои. Содержание белка в этой жидкости составляет 4—9%, жира—6%; при микроскопии определяются жировые капли и лимфоциты. В связи с потерей лимфоцитов Н. И. Махов и А. К. Георгадзе (1974) считают лим- фопению периферической крови патогномоничным признаком хи- лоторакса. У наших 5 больных содержание лимфоцитов в лейко­цитарной формуле было соответственно 4, 32, 12, 13, 17%.

В сомнительных случаях можно пользоваться пробой на окра­шивание. Для этой цели больному дают внутрь краску ДЕС-17 или ДЕС-18 (обычная губная помада) из расчета 1 г на 250 г сли­вочного масла. Из-за специфического цвета смеси ее рекомендуют принимать в темноте. Через 2 ч пунктируют плевральную по­лость. Если пунктат имеет красно-розовую окраску, то диагноз становится ясным [Махов Н. И., Георгадзе А. К., 1974]. В цен­ности этой пробы мы убедились на собственном опыте.

G. Chauvin и соавт. (1976) считают, что лимфография позво­ляет в 80% случаев установить уровень повреждения протока.

И. А. Ибатуллин (1973) в экспериментах на собаках повреждал грудной проток в различнв1х отделах. Оказалосв, что процесс восстановления лимфо- оттока проходит два периода. В первом периоде (с 1-го по 25-й денв) в кулв- те протока возникает тромб протяженноствю до 1 см, плотно фиксирован- нвш к стенкам; в нижележащих отделах лимфатической системв1 наблю­дается лимфостаз; травмированнвш участок протока фиксируется соедини- телвнотканнвш рубцом к соседним тканям. Болвшое значение в образовании рубцов и остановке лимфоистечения имеет ввфаженноств воспалителвной реакции между листками плеврвг Лимфоотток начинает восстанавливатвся на 3—4-й денв со дня повреждения. Полное его восстановление происходит во втором периоде: исчезает лимфостаз, наступает реканализация грудного протока; лпмфа течет в краниалвном направлении преимущественно через коллатералвнвге сосудв1, впадающие в лимфатические сосудв1 переднего средостения, а также в паратрахеалвнвге и шейнвге узлвг Сосугда эти в нор­ме обвгано не функционируют.

Единства взглядов на лечение травмы грудного протока до настоящего времени нет.

14 Заказ № 1063

Консервативная терапия рассчитана на самопроизвольное за­живление раны протока и развитие коллатерального лимфоот- гтока.

Наиболее распространен метод последовательных пункций «плевральной полости с извлечением лимфы. Опасность этого ме­тода заключается в возможности не только тяжелого истощения, ШО и инфицировании плевральной полости. Однако имеются сооб­щения о многомесячных и даже многолетних пункциях. Так, Webei-Whitte ' за 2 года 3 мес сделал 80 пункций одному боль- лому и удалил 70 л хилезной жидкости.

Целесообразно использование извлеченной пункцией лимфы для лечения. С этой целью предлагают ее пить с пивом [Ухано- ва Н. В., 1963] или вводить через тонкий зонд в желудок [Таба- тадзе К. Г., 1963], прямую кишку [Hofman Е., Ivins J., 1952], шнутригрудинно [Peet М. М., Compbell К. N., 1943] и внутривен­но [Францев В. И., 1963]. Необходимо учесть, что описаны ана­филактические реакции при внутривенном введении аутолимфы [Whitcomb В., Scoville W., 1942], даже со смертельным исходом [Schu Е., Ranshoff J., 1943].

Потерю питательных веществ, входящих в состав лимфы, ком­пенсируют внутривенным вливанием растворов глюкозы, электро­литов, плазмы, белковых кровезаменителей, крови и назначением Соответствующей диеты, анаболических гормонов, витаминов.

Летальность при консервативном лечении достигает 50% [Shakelford R., Fischer А., 1938].

И. А. Ибатуллин экспериментально установил, что при наруше­нии циркуляции по грудному протоку резкое переполнение лим­фатических магистралей наблюдается в первые 6 дней, а за­тем наступает разгрузка по коллатералям. Поэтому в первую неделю необходимо разумное ограничение приема пищи и жид­кости.

Хирургическое лечение заключается в перевязке протока, вме- чнательствах, имеющих цель вызвать облитерацию плевральной полости и рубцевание в области раны протока, восстановлении -лимфотока путем анастомозирования концов протока или наложе­ния лимфовенозных анастомозов.

A. К. Георгадзе (1971) допускает консервативное лечение в течение 8—10 дней, после чего ставит вопрос об оперативном вме­шательстве. В экспериментах И. А. Ибатуллина (1972) плотно фиксированный тромб в культе образуется к концу 3-й недели после травмы. Этот срок должен стать ориентиром для решения ; вопроса о целесообразности операции.

B. Л. Маневич и Т. В. Степанова (1963) отмечают, что боль­шие трудности представляет обнаружение места нарушения цело­сти грудного протока в «старой» ране из-за имбибиции тканей

кровью, тяжелого спаечного процесса. По слегка опалесцирующей

1 Цит. по Н. М. Угненко. — Вести, хир., 1972, № 3, с. 127.


хилезной жидкости не всегда можно точно установить локализа­цию повреждения, особенно если одновременно имеется ранение кровеносных сосудов. Прижизненная окраска лимфатической сис­темы позволяет выявить рану протока. Для этого за 3—5 ч до. операции больному дают питательную смесь, состоящую из 400 мл теплого молока, 2 сырых яиц, 100 г сахара, 50 мл спирта, 50 г сливочного масла, 10 г поваренной соли и 1 мл 5% раствора вита­минов С и Вь Методика предложена Б. В. Огневым (1953). Отте­кая от желудочно-кишечного тракта, хилезная масса переполняет магистральные лимфатические пути. Отчетливо контурируется и; грудной проток: он напряжен, белого цвета. Варианты строения протока (мономагистральный, бимагистральный и петлистый) следует учитывать при оперативном вмешательстве.

Перевязка грудного протока возможна на всех уровнях бе* функциональных расстройств вследствие развития коллатераль­ных путей [Жданов Д. А., 1940; Угненко Н. П., 1972; Ибатул- лин И. А., 1974] и лимфовенозных соустий [Фраучи В. X., 1948].

Впервые эту операцию у нас в стране произвел в 1905 г. С. Горотынский.

Мы дважды выполнили подобное вмешательство в плевральной полости и один раз на шее с хорошо непосредственным и отдален­ным результатом.

Больной О., 25 лет, переведен в клинику через 12 дней после ране­ния груди слева. Имеется массивнвш свернувшийся гемоторакс. Рана бвша нанесена по наружному краю трапециевидной мвппцв1 слева. Через сутки после ранения рана хирургически обработана, открвггвш пневмоторакс ушит. В далвнейшем повторивши пункциями плевралвной полости удаляли кровв, а затем серозно-геморрагическую жидкоств. При поступлении в кли­нику жалобв1 на боли в груди, одвипку. Температура 38,4 °С, пулвс 96 в ми­нуту, АД 120/100 мм рт. ст. Над леввш легким тупой перкуторнвш звук. Плевралвной пункцией получено 200 мл мутной белесоватой жидкости. Рентгенологически — слева неоднородное затемнение с множеством мелких уровней. Торакотомия слева в четвертом межреберве боковвш доступом с разделвной интубацией бронхов. В плевралвной полости болвшое количе­ство бело-розовой творожистой массв1 и свертков крови, легкое не повреж­дено, на нем массивнвю фибрознвю наложения. Плевралвная полоств очи­щена. Легкое после декортикации хорошо расправилосв. Из верхнезаднего средостения поступает хилезная жидкоств. Ввщелен грудной проток. На его переднебоковой стенке соответственно Thm имеется дефект. Ушитв или пе- ревязатв проток не удалосв из-за хрупкости его стенок. Произведено про­шивание протока ввипе и ниже ранв1 вместе с мягкими тканями. Лимфо- истечение прекратилосв. Плевралвная полоств дренирована во втором и седвмом межребервях и ушита. Послеоперационное течение гладкое. После­довало ввюдоровление.

При свернувшемся гемо-, хилотораксе, наличии мощных плев­ральных сращений выделение протока и его перевязка представ­ляют большие трудности. Н. И. Махов и А. К. Георгадзе (1974) в таких случаях рекомендуют введение 10% раствора йода в об­ласть повреждения для ускорения образования сращений. В по­добной ситуации мы прошили ткани выше и ниже лимфатическо­го свища, подкрепив швы мышечным лоскутом.

Больному Ф., 45 лет, произведена резекция верхней доли правого легкого по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза с наличием остаточ­ной плевральной полости после лечебного пневмоторакса. Операция оказа­лась трудной из-за облитерации плевральной полости и сопровождалась большой кровопотерей. Легкое выделяли экстраплеврально. Уже в первые дни через дренажи поступало до 1000 мл геморрагической жидкости, а на 4-й день она приобрела хилезный характер, причем в течение 2 нед выде­лялось по 200 мл в сутки. Рентгенологически отмечена картина массивного гемоторакса. Через 25 дней заднебоковым доступом по пятому межреберью произведена реторакотомия. Плевральная полость оказалась заполненной большим белым свертком. Оставшаяся часть легкого коллабирована, покры­та толстыми швартами. В заднем средостении соответственно Thv позвон­ку — точечное отверстие, через которое поступает лимфа. Выделить проток не удается. Выше и ниже дефекта ткани глубоко прошиты капроновой нитью. Истечение хилезной жидкости прекратилось. Из межреберного про­межутка выкроен мышечный лоскут на ножке и подшит к отверстию. Плев­ральная полость ушита. Через дренажи в первые 2 сут выделилось соответ­ственно 600 и 300 мл экстравазата без примеси лимфы. Последовало выздо­ровление.

При пересечении лимфатического протока возможно и наложе­ние анастомоза конец в конец. И. Ф. Харитоновым (1938) описа­но 6 операций. Успешно ушила рану грудного протока М. II. Фи- вейская (1954). Сотруднику нашей клиники М. Г. Урману уда­лось это сделать дважды (1976). Reanesly (1972) предложил вши­вать конец разорвавшегося протока в рядом расположенную вену. А. С. Лурье (1963) успешно выполнил вшивание протока в позво­ночную вену. А. П. Титов (1968) в эксперименте вшивал конец грудного протока в конец непарной вены при помощи аппарата АСЦ-4. Описаны казуистические случаи имплантации протока в непарную вену в клинике. Однако все эти операции технически очень сложны, имеется риск продолжения лимфореи или возник­новения кровотечения.

На основании данных литературы и нашего небольшого опы­та мы считаем, что свежая рана грудного протока подлежит уши­ванию. Если это технически невыполнимо, следует прибегать к перевязке протока. В случаях образования хилоторакса после трав­мы показано лечение повторными пункциями и только при отсут­ствии эффекта необходима торакотомия с целью лигирования по­врежденного протока. Не следует стремиться во что бы то ни ста­ло выделять проток; более целесообразно прошить сегмент его вместе с мягкими тканями.

Разрывы грудного протока в связи с особенностями его анато­мического расположения встречаются лишь при тяжелых трав­мах груди одновременно с повреждением жизненно важных орга­нов. Так как пострадавшие быстро умирают, повреждения грудно­го протока обычно не распознаются, да и при вскрытии они часто просматриваются. Выявление этих повреждений возможно при целевом исследовании.

В упомянутой сводке И. А. Ибатуллина (1973) повреждение протока в 13% всех наблюдений возникло при закрытой травме груди.

В большинстве случаев наблюдались односторонние хилоторак- сы, при этом грудной проток был поврежден в различных отделах заднего средостения и на шее.

Симптоматика зависит от скорости скопления лимфы и ее ко­личества.

Клиническая картина хилоторакса обусловлена сдавлением легкого и органов средостения хилезной жидкостью, быстро накап­ливающейся в плевральной полости. Диагноз закрытого поврежде­ния протока обычно ставят на основании результатов плевральной пункции, при которой получают жидкость, похожую на молоко. Лечебная тактика практически не отличается от таковой при ра­нениях протока.

Приводим два наших наблюдения, касающихся повреждения грудного протока при закрытой травме груди.

Больная С, 20 лет, поступила через 5 ч после травмы (придавлена вагонеткой к стене). Жалобв1 на силвнвге боли в левой половине груди, одвппку. Ввфаженнвш акроцианоз, наличие множественнвк точечнвк кро­воизлияний на лице, шее — до уровня ключицвг Кожа здесв темно-красного цвета с фиолетоввш оттенком, особенно ввфаженв1 кровоизлияния в области век; конъюнктива отечна, вв1бухает.

Двкание поверхностное, 26 в минуту, пулвс 88 в минуту, ритмичнвш, АД 110/80 мм рт. ст. Обнаружен перелом ребер слева (III—VI) по передне- аксиллярной линии. Подкожная эмфизема занимает левую половину груди, шею, частично распространяется на брюшную стенку. Слева определяется ВВ1СОКИЙ тимпанит; двкание из-за эмфиземв1 прослушатв не удается; спра­ва — двкание везикулярное. При рентгеноскопии ввшвлен пневмоторакс слева: легкое прижато к корню. Проведенв1 вагосимпатическая блокада слева и обезболивание мест переломов.

Плевралвная полоств дренирована в седвмом межреберве по Петрову — Бюлау. Одномоментно ввщелилисв около 500 мл крови и значителвное ко­личество воздуха. Самочувствие болвной улучшилосв. Через дренаж по­ступало в сутки по 300—500 мл кровянистой жидкости, а затем жидкости, похожей на малиновое желе. Затем жидкоств обрела молочную окраску, иногда с примесвю крови. Через 6 дней дренаж закупорился и бвш удален.

При рентгеноскопии: гомогенное затемнение слева с уровнем жидкости на уровне III ребра, неболвшое смещение средостения вправо. При пунк­ции получено 800 мл молочной жидкости, содержащей 7,4% белка, жир, значителвное количество эритроцитов и лейкоцитов, единичнвю клетки эндотелия. Пункции повторяли через денв. Количество хилезной жидкости постепенно уменвшилосв до 30 мл.

Последние пункции производилисв с трудом, приходилосв иногда мно­гократно прокалв1ватв грудную клетку, вводя иглу в различнвк направле­ниях; плевралвное содержимое становилосв густвш, крошковиднвш, творо- жиств1м. Всего удалено 8 л 700 мл хилезной жидкости; реинфузировано 3 л 600 мл. Наступило ввидоровление.

Обращает на себя внимание, что хилезная жидкость у данной больной появилась в плевральной полости только на 7-й день по­сле травмы, что было основной причиной позднего распознавания травмы грудного протока.

Аналогичный механизм травмы был у второго пострадавшего 47 лет. Он попал под автомашину — грудная клетка была прижа­та к бордюрному камню. Состояние тяжелое. Жалобы на сильные боли в груди при дыхании, одышку. Пульс 84 в минуту ритмич­ный. Имеются перелом II—V ребер слева по передней аксилляр- ной линии, локальная подкожная эмфизема. Перкуторный звук слева от гребня лопатки притуплён, дыхание сзади не прослуши­ваемся.

Рентгеноскопия грудной клетки — интенсивная гомогенная тень с горизонтальным уровнем жидкости по IV ребру, средосте­ние смещено вправо. Плевральной пункцией удалено 500 мл кро­ви. После пункции состояние больного несколько улучшилось. При повторной пункции через 3 дня получено 2600 мл розовато- молочного цвета жидкости без запаха. Через день уровень жидко­сти вновь до II ребра. При пункции удалено 3 л жидкости молоч­ного цвета. При ее анализе содержание белка 7,4%, глобулинов— 2,57%, альбуминов — 4,9%. Реакция Ривольты положительная, значительное количество эритроцитов, единичные клетки эндоте­лия.

В течение 2 нед состояние больного оставалось тяжелым. Пункции плевральной полости повторяли через 3 дня, удаляли по 2—2,5 л молочного цвета жидкости. Проводили гемотрансфузии, введение белковых препаратов, анаболических гормонов, в дни пункций — реинфузия лимфы. Состояние стало постепенно улуч­шаться. В дальнейшем пункции стали проводить реже — через 6—8 дней с извлечением по 400—200, потом по 50—30 мл жидко­сти. Последние пункции были затруднены, так как хилезная жидкость приобрела творожистый характер.

Интересно отметить, что у обоих больных не наступало резко­го исхудания, что может быть объяснено прежде всего реинфузи- ей лимфы.

Опасность анафилактического шока, жировой эмболии и инфи­цирования при повторных вливаниях лимфы, по-видимому, пре­увеличена. Введение чистой хилезной жидкости наши больные переносили легко.

Все 7 больных с повреждением грудного протока выздоровели.

Г л а в а 17 ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

К торакоабдоминальным ранениям относятся повреждения, при которых нарушается целость диафрагмы и вскрываются две полости — плевральная и брюшная.

Состояние пострадавшего определяется тяжестью травмы орга­нов груди и живота, сложностью расстройств, связанных с повреж­дением такого мощного дыхательного мускула, каким является диафрагма, сообщением двух полостей с разным давлением, пере­мещением органов брюшной полости в грудную с возможным их ущемлением, кровотечением, развитием воспалительных процессов в обоих полостях.

Частота грудобрюшных повреждений среди проникающих ра­нений груди мирного времени достаточно высока и, по нашим данным, составляет 13,5%. Такую же частоту выявили Д. А. Ара­пов, Н. В. Хорошко (1970), Б. И. Эсперов и соавт. (1972).

Во время Великой Отечественной войны такой вид травмы встречался у 10% раненых с проникающими ранениями груди (Созон-Ярошевич А. 10., 1945). В. Wylie (1945) среди 903 ранен­ных в грудь торакоабдоминальные повреждения отметил у 25,5%.

Чем можно объяснить значительную частоту ранений диа­фрагмы и поддиафрагмальных органов при проникающих ране­ниях груди?

Первая причина — большая подвижность грудобрюшной пре­грады. Как известно, амплитуда колебаний диафрагмы при дыха­нии достигает 5—6 см и более. Изменение высоты стояния купо­лов диафрагмы цроисходит, как это показал еще Н. И. Пирогов, при переполнении желудка, скоплении газов в поперечной обо­дочной кишке и т. д. Брюшные органы как бы приближаются именно к тем межрёберным промежуткам, через которые чаще всего проходят рапы груди. Большое значение имеет и то, что преобладающее число колото-резаных ран груди наносят сверху вниз.

Под нашим наблюдением находилось 209 больных с торакоаб- доминальными ранениями. В (основном это были мужчины в воз­расте от 20 до 40 лет (60,7%).. Колото-резаные раны наблюдались у 90,2% и огнестрельные — у 9,8%. Аналогичные данные опубли­ковали J. М. Sbefts (1963), О. Г. Чиковани (1967), Д. А. Арапов и Н. В. Хорошко (1970), Ю. С. Гилевич и соавт. (1972) и др.

Левосторонняя локализация входных отверстий отмечена в 70%, правосторонняя—в 28% случаев; двусторонние повреждения имели место в 2%. Превалирование левосторонних ранений зако­номерно, так как нападающий старается поразить сердце.

Диагностика торакоаодоминальных повреждений довольно трудна. По данным В. К. Финкелынтейна (1903), М. М. Магула <1910), О. Г. Чиковани (1967), Д. А. Арапова и Н. В. Хорошко (1970) и других авторов, частота диагностических ошибок за 60 лет не имеет заметной тенденции к снижению и составляет 30 — 70%. Анализ наших наблюдений показывает, что правильный диагноз торакоабдоминальных ранений врачами скорой помощи поставлен в 6f%, в стационаре на основании клинических дан­ных (включая ревизию раны) —в 66,7% случаев, а в 27,3% слу­чаев ранение диафрагмы было распознано только во время опе­рации.

Основные причины постоянства высокого процента диагности­ческих ошибок обусловлены следующими обстоятельствами. Во- первых, тяжелое общее состояние пострадавших затрудняет детальное клиническое обследование: в крайне тяжелом состоя­нии из-за продолжающегося кровотечения в клинику было достав­лено 50% раненых. Во-вторых, не всегда проводится достаточно полное клиническое обследование и принимается во внимание расположение раневого отверстия. Наиболее опасна в смысле по­вреждений диафрагмы зона между восьмым и одиннадцатым меж- реберьем, хотя в единичных случаях раны на груди находились высоко — в третьем и даже во втором межреберьях [Вицин Б. А. и др., 1973].

К ошибочному заключению может привести локализация вход­ного отверстия на реберной дуге или брюшной стенке, особенно когда преобладают абдоминальные симптомы. Приведем наблю­дение.

Больной 22 лет в алкогольном опьянении получил ножевое ранение в область правой реберной дуги. При поступлении состояние средней тя­жести. Пульс 80 в минуту. Тоны сердца ясные, АД 120/80 мм рт. ст. Дыха­ние везикулярное. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье, где имеется рана длиной 4 см. При ревизии установлено, что рана проникает в брюшную полость. На рентгенограмме груди патологии не обнаружено. Под эндотрахеальным наркозом вскрыта брюшная полость. Обнаружена умеренно кровоточащая рана правой доли печени размером 1,5x4 см; наложен шов. Собрано и реинфузировано 300 мл крови. Подведе­на дренажная трубка в подпеченочное пространство. Наложены швы на рану брюшной стенки. На следующий день при контрольной рентгеногра­фии выявлен тотальный гемоторакс справа. Развился отек легких. Реани­мационные мероприятия оказались неэффективными. Больной умер. При вскрытии выяснилось, что источником кровотечения была пересеченная межреберная артерия.

Этот случай показывает сложность распознавания торакоабдо- минальных повреждений, а также возможность позднего кровоте­чения из поврежденной межреберной артерии. Несомненно, что- квалифицированное и настороженное наблюдение позволило бы вовремя диагностировать возникшее осложнение и избежать ле­тального исхода.

L. М. Shefts (1963) придает большое значение уточнению по­ложения больного в момент ранения, характеру ранящего оружия, его размерам и рекомендует тщательно исследовать раневой ка­нал при огнестрельных ранениях, учитывая его прямолинейное продолжение. Эти моменты с учетом топографии органов над- и поддиафрагмального пространства позволяют мысленно восстано­вить проекционно-анатомическую особенность ранения и напра­вить диагностические усилия на выявление соответствующих по­вреждений.

Установившееся мнение, что ход раневого канала обычно име­ет направление сверху вниз, не всегда соответствует действитель­ности.

Больной Д., 26 лет, доставлен через 1 ч после ножевого ранения груди. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки бледны. Слева в седьмом межреберье по срединно-ключичной линии умеренно кровоточа­щая рана размером 5X2 см с ровными краями. Рана воздух не присасы­вает, подкожной эмфиземы в окружности нет. Грудная клетка обычной формы, обе половины ее в дыхании участвуют равномерно. Перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное, пульс 100 в минуту, АД 80/50 мм рт. ст. Живот втянут, брюшная стенка напряжена, определяется симптом

Щеткина — Блюмберга, притупление в боковвк отделах живота, печеночная тупоств сохранена.

Эр. 4,1-Ю1' в 1 л, НЬ 13,6 г/л, гематокрит 32%. На обзорной рентгено­грамме изменений в плевралвнвк полостях нет, а под диафрагмой ввшв- ляется узкая полоска газа.

Верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости 1 л крови. На пе­редней стенке желудка две ранв1 длиной по 2 см, не проникающие в его просвет, и сквозная рана левой доли печени размером 3X2 см. Продолже­нием этих ран является рана сухожилвной части диафрагмв1 размером 3X1 см, проникающая в полоств перикарда, из которой синхронно сердеч- hbim сокращениям ввщеляется немного крови. Предположено ранение серд­ца. Ранв1 желудка, печени и диафрагмв1 ушитв1, кровв реинфузирована. Переднебоковая торакотомия по шестому межребервю слева. Плевралвная полоств и легкие интактнвт Через перикард просвечивает кровв; после его рассечения излилосв 100 мл крови. На задней стенке правого предсердия проникающая рана длиной 2 см. Рана ушита капроноввши швами на атрав- матичной игле, наложенв1 редкие швв1 на перикард. Плевралвная полоств дренирована и ушита. Послеоперационнвш период протекал без осложнений. Ввшисан через 1 мес после операции. Осмотрен через 3 мес — жалоб нет, приступил к работе.

Повреждения сердца при торакоабдоминальных ранениях бы­вают редко. Данное наблюдение примечательно тем, что раневой канал проходил снизу и внеплеврально через сухожильный центр до правого предсердия, причем кровь из перикарда свободно вы­текала в брюшную полость, не вызывая тампонады сердца.

Трудность диагностики обусловлена не только нарушением функции двух изолированных полостей с их особым физиологиче­ским режимом, но и повреждением ряда органов. О многообразии сочетаний повреждений при грудобрюшных травмах свидетель­ствуют сводные данные, обобщающие наблюдения М. Р.-И. Шах- шаева, Г. П. Барсукова и наши (табл. 14), касающиеся 277 че­ловек, из которых у 97 было правостороннее, а у 130 — левосто­роннее ранение.

 

Таблица 14. Частота повреждений отдельных органов при торакоабдоминальных ранениях

  Число пострадавших с повреждением груди
Поврежденный орган право­ левосто­ всего
  сторонним ронним абс. число %
Сердце 10,5
Легкое 69,9
Крупные сосуды груди 13,3
Печепь 31,0
Желчный пузырь 1.1
ЗКелудок 19,8
Поджелудочная железа 6,1
Селезенка 69 22,4
Кишечник <6 16,6
Крупные сосуды брюшной полости 14,0
Почки СО 10,8
Изолированное ранение диафрагмы 13,7

 

На основании подробной клинической характеристики 71 по­страдавшего, лечившегося в клинике с 1972 по 1978 г., мы выде­лили три группы больных (табл. 15).

Таблица 15.Распределение по клиническимгруппам лиц с торакоабдоминальными ранениями
Группа Число пострадавших с повреждением груди
левосторонним правосторонним всего
Первая
Вторая
Третвя

 

Обычно, как более острые, преобладают симптомы ранения груди — первая группа. Они склоняют хирурга к выполнению то­ракотомии или только ревизии раны груди. К симптомам повреж­дения органов груди относятся боли в груди, одышка, кашель, кровохарканье, подкожная эмфизема, гемо- и пневмоторакс.

У пострадавших, отнесенных ко второй группе, превалируют симптомы внутрибрюшной катастрофы: боли в животе, болезнен­ность и напряжение мышц передней брюшной стенки, положи­тельный симптом Щеткина—Блюмберга, притупление в отлогих местах живота, укорочение печеночной тупости и другие признаки перитонита (диспепсические явления, тахикардия, повышение температуры, раздражение брюшины, выявленное при пальцевом исследовании через прямую кишку и др.).

У раненых третьей группы имеются выраженные симптомы повреждения как органов груди, так и живота.

Хотя такое разделение торакоабдоминальных ранений в извест­ной степени условно, практически оно важно, так как предопре­деляет выбор операционного доступа. Поэтому его придерживают­ся большинство хирургов [Созон-Ярошевич А. Ю., Чиковани О. Г., 1967; Нурметов Н., 1974; Емельянов В. А., Цветков В. Н., 1975].

Н. Ф. Митряков и соавт. (1976) рассматривают еще четвер­тую группу пострадавших, у которых симптомы повреждения ор­ганов груди и живота были мало выражены или вообще не прояв­лялись, а преобладала клиника травматического шока и внутрен­него кровотечения.

Возможно, выделение такой группы и оправданно.

Коротко остановимся на диагностической ценности отдельных симптомов ранений диафрагмы и ее закрытых повреждений. Ос­новы клинической диагностики тут совпадают.

Следует учитывать, что боли в груди и животе хотя и часто встречаются при торакоабдоминальных ранениях, но обычно недо­статочно локализованы и поэтому не служат большим подспорьем


в дифференциальной диагностике. Определенное значение при ра­нениях диафрагмы имеет иррадиация болей в плечо.

Исключительно ценные для выявления повреждений органов брюшной полости признаки — напряжение мышц и отставание брюшной стенки при дыхании — для дифференциального распоз­навания грудобрюшных ранений не патогномоничны, они часто наблюдаются и при изолированных торакальных ранениях. Здесь не всегда выручает и указание Н. И. Пирогова на то, что при гру­добрюшных ранениях ригидность брюшной стенки постепенно усиливается и распространяется, а при ранениях груди — ослабе­вает и уменьшается. Чтобы все это заметить, необходимо динами­ческое наблюдение, а выжидать в этих ситуациях опасно. Извест­ный выход из положения дает применение вагосимпатической блокады. После ее выполнения напряжение мышц брюшной стен­ки при изолированном торакальном ранении довольно быстро исче­зает, чего не наблюдается при повреждении органов брюшной полости. Еще более уверенная дифференциальная диагностика в настоящее время должна базироваться на лапароцентезе с при­менением «шарящего катетера».

Нельзя также преуменьшать диагностическое и прогностиче­ское значение такого важного признака ранений органов брюшной полости, как изменение частоты пульса. Если исключены плев­ральные осложнения и шок, то учащение пульса всегда следует расценить как дополнительный признак проникающего ранения брюшной полости. Значение этого признака еще в 1917 г. убеди­тельно показал В. Н. Павлов-Сильванский, а затем на опыте Ве­ликой Отечественной войны — А. Ю. Созон-Ярошевич.

С помощью рентгенологического исследования обнаруживают пневмо- и гемоторакс, ограничение подвижности соответствующе­го купола диафрагмы, выпадение в плевральную полость желудка, кишечных петель, а иногда наличие свободного газа в брюшной полости. Полезно контрастирование, при котором пролабирование желудка в плевральную полость определяется более отчетливо. Наложение пневмоперитонеума помогает отличить разрывы диа­фрагмы от релаксации [Щербатенко М. К. и др., 1972].

Основной рентгенологический признак разрыва диафрагмы — наличие в грудной полости брюшных органов. Рентгенологическая картина в этих случаях зависит от размеров отверстия в диафраг­ме и степени внедрения через него органов [Зедгенидзе Г. А., Линденбратен Л. Д., 1957; Фанарджан В. А., 1958; Blades R., 1963]. При большом дефекте в грудную полость смещался, как правило, весь желудок, при этом слева определялся большой газовый пузырь, ограниченный сверху стенками желудка. При выпадении кишечных петель типичны газовые пузыри, разделен­ные перегородками. Наблюдается и смещение средостения в про­тивоположную сторону. Затруднено распознавание разрывов диа­фрагмы при гемотораксе, но несколько глотков бариевой взвеси даже в остром периоде позволяют поставить точный диагноз.

При небольших ранах диафрагмы перемещение желудка может симулировать приподнятый купол диафрагмы, в связи с чем J. R. Williams и F. Bonte (1963) считают необходимьм использо­вать многоосевое просвечивание и исследовать больного в поло­жении Тренделенбурга.

При правосторонних разрывах правая половина диафрагмы располагается выше обычного, ограничена в подвижности, дефор­мирована.



©2015- 2019 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.