ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ

Характерной особенностью тяжелых случаев травмы груди является не только внезапное начало, многообразие и относи­тельная тяжесть патологических нарушений, но и стремительное развитие грозного терминального состояния. По нашим выбороч­ным патологоанатомическим данным, 56,1% умерших от таких повреждений в стационаре погибли в течение первых 3 ч после госпитализации. Естественно, что в подобных условиях фактор времени приобретает исключительное значение. Чем быстрее ока­зана квалифицированная первая помощь, чем раньше доставлен пострадавший в специализированное учреждение и чем точнее диагностировано у него опасное для жизни повреждение, тем боль­ше шансов на спасение жизни. К сожалению, как показывает практика, это случается далеко не всегда.

Вольной П., 24 лет, в 2 ч 50 мин упал с балкона четвертого этажа. Через 10—12 мин на место происшествия прибвша машина скорой помощи. Пострадавший без сознания, пулвс удовлетворителвного наполнения, двка- ние хриплое. Ввшвлен открвггвш перелом нижней челюсти. Внутривенно введено 20 мл 40% раствора глюкозв1, наложена пращевидная повязка на нижнюю челюств, и болвной доставлен в стоматологическую клинику, где в связи с тяжелвш состоянием пострадавшего дежурнвш врач не нашел возможнв1м принятв его. Этой же машиной болвной бвш переправлен в хирургическую клинику, куда он поступил через 2 ч после травмв1 в крайне тяжелом состоянии: сознание отсутствовало, зрачки суженв1, вяло реаги­ровали на свет, кожнвге покровв1 бледнв1, акроцианоз; двкание шумное, клокочущее, с затрудненнвш вдохом; правая половина груди отстает при двкании; двкание справа ослаблено, ввгслушивалисв крупнопузвфчатвге хрипв1; пулвс нитевиднвш, артериалвное давление не определялосв.

Болвной экстренно интубирован. Из трахеи аспирировано болвшое ко­личество слизи и сгустков крови. Двкание стало свободнее, удавалосв со­считать пульс. При пункции плевральной полости справа получена кровь, в пробирке быстро образовался сгусток. В две вены осуществлялась инфу- зия солевых растворов, полиглкжина и пр. Однако спасти больного не уда­лось. Он умер через 20 мин после поступления.

При судебно-медицинском вскрытии обнаружено: правое легкое колла- бировано, имеются два глубоких разрыва нижней доли и множественные контузионные очаги в верхней и средней долях, в плевральной полости 800 мл крови. В левой плевральной полости 200 мл крови, легкое воздушно с несколькими поверхностными разрывами. Перелом левой подвздошной кости, разрыв лонного сочленения, перелом нижней челюсти.

Приведенный нами пример наглядно показывает, какая огром­ная ответственность ложится на врача, оказывающего первую по­мощь при тяжелых травмах груди на месте происшествия или в приемном отделении лечебного учреждения общего профиля. Бук­вально в считанные минуты, нередко в самых неподходящих ус­ловиях приходится ставить первичный, ориентирующий диаг­ноз, от точности которого очень часто зависит судьба пострадав­шего.

Первичная неотложная диагностика (экспресс-диагностика) тяжелых травматических повреждений груди имеет две особен­ности:

1. Не только выявление основного, обусловливающего тяжесть состояния повреждения, но в ряде случаев и установление самого факта травмы груди. Если при открытых ранениях это очевидно, то при закрытых травмах груди, особенно сочетающихся с повреж­дениями в других областях тела, выявление повреждения груди становится весьма затруднительным.

2. Распознавание парадоксальной ситуации. Эта особенность связана с несоотвествиями между тяжестью повреждения и огра­ниченными возможностями использования для их распознавания диагностических средств современной медицины. Если хирург в более легких случаях имеет все возможности для того, чтобы спо­койно собрать анамнез, тщательно осмотреть больного, провести дополнительные исследования (рентгенологические, лабораторные, инструментальные, электрографические и пр.), то в тяжелых и тяжелейших случаях он вынужден ограничиваться поверхностным осмотром больного, простейшими приемами физического исследо­вания. Все это требует максимальной собранности, внимания к малейшим изменениям в состоянии больного, проведения комп­лексного всестороннего обследования. При первичном обследова­нии больного, подвергшегося тяя?елому травматическому воздей­ствию, врач не должен забывать о возможности повреждения жизненно важных органов груди. Нельзя фиксировать внимание на каком-либо отдельном более бросающемся в глаза поврежде­нии или симптоме, пока не будет сделан общий предварительный осмотр.

При тяжелых повреждениях груди полноценные анамнестиче­ские данные получить обычно не удается. Даже если пострадав­ший в сознании, он настолько потрясен и дезориентирован, что ничего определенного об обстоятельствах несчастного случая со­общить не может. Приходится ограничиваться краткими сведе­ниями, сообщенными сопровождающими.

Существенное значение имеет выяснение обстоятельств не­счастного случая (ножевое или огнестрельное ранение, непосред­ственный удар, сдавление грудной клетки, падение с высоты и пр.). Нельзя забывать, что при падении с высоты могут возни­кать тяжелейшие повреждения внутригрудных органов при сохра­нении целости кожных покровов. Жалобы больного (если он в соз­нании) в большинстве случаев носят неопределенный характер. Но все же указания на острые боли в груди, особенно при вдохе, кашле или перемене положения, одышку, чувство стеснения в груди и т. д. имеют определенное значение.

Особую ценность приобретают данные наружного осмотра. Полноценными эти данные могут быть только в том случае, если больной полностью раздет. При первичном осмотре следует преж­де всего обратить внимание на положение больного: если он лежит на носилках или на кушетке, то на каком боку, не принимает ли вынужденного положения. Нередко больные сидят, согнувшись в больную сторону или вперед, прижимая ладонь к поврежденной части груди. Сразу же привлекают внимание врача и изменения окраски кожных покровов, губ, слизистых оболочек, появление кровянистых выделений изо рта, носа, ушей, ненормальное напря­жение кожи груди, сглаженность контуров шеи или груди (под­кожная эмфизема). На повреждение костного каркаса грудной клетки указывают деформация груди, парадоксальные движения отдельных ее фрагментов или отставание той или иной половины при дыхании. Сжимая руками грудь больного с боков, по ненор­мальной подвижности реберных фрагментов, крепитации, запада- нию или выпячиванию грудины и другим признакам можно полу­чить данные, подтверждающие или исключающие нарушение це­лости костной основы грудной клетки.

При ранениях особое внимание приходится обращать на раз­меры кожной раны, состояние краев, степень зияния, выделение крови или прохождение воздуха и т. д. Если рана грудной стенки широко зияет и из нее с шумом выделяется пенистая кровь или слышен свист, с которым воздух при каждом вдохе всасывается в плевральную полость через узкую линейную рану, сомнений в про­никающем характере ранения нет. Но чаще дело обстоит не так просто. Безобидная на первый взгляд небольшая ранка может оказаться проникающей. Чрезмерной настороженности требу­ют раны, расположенные в проекции сердца, магистральных со­судов.

При постановке первичного (ориентирующего) диагноза суще­ственную роль играют и данные функционально-симпатоматиче- ского характера. В первую очередь это относится к так называе­мым достоверным симптомам грудных повреждений — пневмото­раксу, эмфиземе, гемотораксу и кровохарканью.

Наиболее показательным и часто встречающимся симптомом является пневмоторакс (по нашим данным, при проникающих ра­нениях груди он отмечается в 70,3% случаев).

Когда повреждение париетального листка плевры или воздухо­носных органов груди открывает путь для проникновения возду­ха в плевральную полость, легкое на соответствующей стороне спадается. Сразу же меняется весь облик и поведение пострадав­шего.

При открытом пневмотораксе вид больного испуганный, лицо пепельно-серого цвета, покрыто холодным потом, губы цианотич- ны. Дыхание поверхностное, учащенное, неравномерное; вдох пре рывистый, вызывает усиление болей в груди. Пульс только в пер­вые минуты после травмы бывает полным и напряженным. В дальнейшем по мере нарастания сердечной слабости он стано­вится малым, мягким, аритмичным. Артериальное давление вна­чале повышается, затем падает, что свидетельствует о прогрессив­ном нарастании гипоксии, шока. Грудная клетка на стороне повреждения малоподвижна, межреберные промежутки сглажены. При отсутствии сопутствующего значительного гемоторакса перку- торно определяется коробочный звук. Дыхательные шумы резко ослаблены, иногда совсем не выслушиваются.

Клиника закрытого пневмоторакса обычно менее выражена. При аускультации обнаруживаются ослабление дыхательных шу­мов, амфорическое и бронхиальное дыхание. Надежным способом диагностики закрытого пневмоторакса является ранняя плевраль­ная пункция. Пользоваться для пункции открытой иглой нельзя. Следует соединить ее через резиновый переходник со шприцем, до половины наполненным раствором новокаина, и по движению поршня судить о наличии пневмоторакса и степени повышения давления в плевральной полости. Исследование будет еще более доказательным, если присоединить к игле водяной манометр.

Особенно тяжела картина клапанного напряженного пневмо­торакса. С каждым вдохом давление в плевральной полости повы­шается, что ведет к коллапсу легкого и резкому смещению средо­стения в здоровую сторону. Быстро развиваются легочно-сердеч- ная недостаточность, тяжелая гипоксия. Так как внутренний кла­панный пневмоторакс чаще бывает обусловлен повреждением крупного бронха, то воздух не только поступает в плевральную полость, но и распространяется по клетчатке средостения, еще бо­лее утяжеляя состояние больного. Эмфизему средостения мы на­блюдали у 4,1% больных с повреждениями органов груди, причем у 69 из 82 человек она сопровождалась напряженным пневмото­раксом.

Эмфизема — явление довольно частое при тяжелых травмах груди. Для диагностики особый интерес представляет эмфизема средостения.

В начальной стадии эмфизема средостения относительно мало отражается на общем состоянии больного, хотя сказывается на дыхании: оно становится более частым и глубоким. Одним из ран­них признаков является крепитация на шее, контуры которой над яремной ямкой сглаживаются. При продолжающемся поступлении воздуха в средостение шея становится полной, лицо — одутлова­тым, веки — резко отечными. При напряженной эмфиземе средо­стения воздух не только распространяется по подкожной клетчат­ке шеи, лица, но и переходит на грудную и брюшную стенку, поло­вые органы, конечности. Уже через несколько часов человека нельзя узнать. У пострадавших возникает чувство сдавления, сжа­тия за грудиной, а затем появляются боли с иррадиацией в шею. Речь больных становится беззвучной, шепотной. Из-за затруднен­ного оттока по системе верхней полой вены лицо приобретает синюшную окраску, шейные вены набухают, наполнение пульсо­вой волны снижается, развивается гипотензия. Застой в малом круге кровообращения ведет к отеку слизистой оболочки дыха­тельных путей и патологическому повышению секреции. Возмож­но развитие отека легких.

Симптоматика эмфиземы средостения во многом зависит от места, тяжести повреждения дыхательных путей и в конечном счете — от количества внедрившегося воздуха. Быстрое повыше­ние давления в средостении может внезапно вызвать угрожающее состояние из-за расстройств кровообращения и дыхания, обуслов­ленных развитием экстраперикардиальной тампонады сердца, сдав­ленней крупных сосудов, трахеи.

Гемоторакс. Кровь из поврежденных сосудов грудной стенки, легких, средостения обычно не изливается наружу, а скапливает­ся в плевральной полости, вызывая сдавление легкого и смещение средостения. Чем больше гемоторакс, тем тяжелее сопровождаю­щие его нарушения. Только малые гемотораксы во многих случаях остаются нераспознанными.

Гемоторакс среднего объема проявляется уже рядом симпто­мов: кашлем, одышкой, некоторым отставанием пораженной сто­роны груди при дыхании и его ослаблением. Перкуторно можно определить притупление звука в нижних отделах грудной клетки.

Постановке диагноза помогает пункция плевральной полости.

При больших, особенно быстро прогрессирующих гемоторак­сах, на первый план выступают расстройства, обусловленные обильной внутриплевральной кровопотерей: резко выражена блед­ность не только кожных покровов, но и слизистых оболочек; пульс учащен, слабого наполнения; тоны сердца очень глухие; артери­альное давление неустойчивое, постепенно снижается. Характер­но стремление больных, несмотря на слабость, принять сидячее положение, при котором гемоторакс оттесняет диафрагму книзу и уменьшает смещение средостения. При физическом исследовании обнаруживаются выраженные симптомы массивного скопления жидкости в соответствующем плевральном мешке.

Мы, как и другие авторы [Шеляховский М. В., Жегалов В. А,. 1974), считаем, что клиническая картина клапанного пневмото­ракса и продолжающегося внутриплеврального кровотечения при закрытой травме груди и проникающих ранениях не имеют суще­ственных различий. В то же время состояние пострадавших при закрытой травме груди, осложненной гемо- или пневмотораксом, тяжелее, так как зона и степень повреждения тканей грудной стенки и внутренних органов при ней обычно больше, чем при ранениях. Значительно отягощают состояние больного при закры­той травме ушибы сердца.

Кровохарканье — четвертый достоверный признак травмы гру­ди. При ранениях и закрытых травмах груди оно обычно свиде­тельствует о нарушении целости легочной ткани. Однако возник­новение кровохарканья обусловливается не только повреждением ткани легкого, но в значительной степени и общим состоянием больного. Тяжелобольные в первое время после травмы не в со­стоянии откашливаться. Этим можно объяснить, что кровохар­канье наблюдалось непосредственно после травмы у 48,3% боль­ных, появилось в первые 24 ч после травмы у 33,8%, позже 24ч— у 13,6% и по истечении 48 ч — у 4,3% больных.

Длительность кровохарканья также различна и, очевидно, за­висит от объема разрушения и общего состояния больного. Непо­средственно после травмы однократное кровохарканье было у 33 % наших больных, свыше 6 сут — у 2,6 %.

Обильные, непроизвольно возникающие кровохарканья, как правило, говорят об одновременном разрыве воздухоносных путей и крупного сосуда.

Полноценный клинический диагноз тяжелых повреждений груди может быть поставлен только в хорошо оснащенном специа­лизированном отделении или клинике. Однако и здесь хирург при определении показаний к оперативному вмешательству и выборе варианта такого вмешательства не так уже редко бывает вынуж­ден ограничиваться данными того же первичного физического об­следования, собственной интуицией и опьпом, не упуская, естест­венно, малейшей возможности использования получивших уже общее признание современных технических средств и методов ди­агностики. И первое место среди этих методов безусловно принад­лежит рентгенологическому.

Рентгенодиагностика повреждений груди. Рентгенологическое исследование пострадавших при малейшем подозрении на травму груди следует считать обязательным. Практически нет противо­показаний к применению этого метода. Даже шок не может явить­ся основанием для отказа от неотложного рентгенологического исследования, проводимого одновременно с противошоковыми ме­роприятиями [Reh Н. Е., Bayindir S., 1978].

Основным методом, который определяет тактику лечения и дальнейшего обследования пострадавшего, является рентгеногра­фия грудной клетки. В случаях, требующих неотложного хирур­гического вмешательства, исследование, как правило, ограничивает­ся выполнением рентгенограмм в двух проекциях. В реанимаци­онном отделении с этой целью используют передвижной аппарат, в рентгенодиагностическом кабинете — установку стационарного типа. Значительно облегчает производство рентгенограмм исполь­зование специальной каталки, дека которой состоит из рентгено- контрастного материала и поролонового матрасика, приподнимаю­щего тело больного.

Обзорные снимки на такой каталке выполняются без измене­ния положения больного, перемещаются лишь трубка рентгенов­ского аппарата и кассета. Большое диагностическое значение при этом могут иметь рентгенограммы, выполненные в латеропозиции, которые следует обязательно делать, если позволяет состояние больного.

При массивных плевральных выпотах, гематомах, средостения, разрывах бронхов показано применение суперэкспониро- ванных снимков грудной клетки, которые производятся при одновременном повышении напряжения до 80—90 кВ и экспози­ции, примерно вдвое большей по сравнению с обычными обзорны­ми снимками. На таких рентгенограммах, как правило, удается проследить просвет трахеи и главных бронхов. В условиях неот­ложного рентгенологического исследования суперэкспонированные снимки позволяют отчасти заменить томографию.

Рентгеноскопия. Произвести просвечивание грудной клетки при тяжелой травме груди в условиях реанимационного отделения, не оснащенного передвижной рентгенотелевизионной приставкой, не представляется возможным. Зато просвечивание органов грудной клетки и брюшной полости больного, находяще­гося в сравнительно удовлетворительном состоянии, значительно дополняет данные, полученные при анализе рентгенограмм. Про­свечивание должно быть полипозиционным, так как чем больше осей вращения и изменений положения больного использует рент­генолог, тем больше анатомических и функциональных особенно­стей обнаруживает он в исследуемом органе. Для выявления ма­лых дефектов в диафрагме рациональнее просвечивать больного в положении Тренделенбурга. Прием нескольких глотков водорас­творимого контрастного вещества позволяет выявить рельеф пере­мещенного органа.

Использование во время просвечивания электронно-опти- ческого усилителя изображения не только расширяет диагностические возможности метода, но и снижает лучевую на­грузку. Весьма перспективны в неотложной рентгенодиагностике применяемые в настоящее время рентгенотелевидение, рентгеноки- нематография и видеомагнитофонная запись.

Электрорентгенография отличается от обычной рент­генографии устройством приемника рентгеновского излучения и способа выявления скрытого изображения. Время получения элек­трорентгенограммы на бумаге занимает 2—3 мин. Такая быстрота получения информации является несомненным достоинством ме­тода, особенно в случаях, требующих неотложного хирургического
вмешательства. К тому же на электрорентгенограммах грудной клетки больных, получивших травму груди, изменения в мягких тканях грудной стенки, переломы ребер, структура легочного рисунка выявляются значительно лучше, чем на обзорных рентге­нограммах. Нужно надеяться, что этот весьма перспективный ме­тод в ближайшее время найдет широкое применение в неотложной торакальной хирургии.

Томография легких в неотложной рентгенодиагностике не нашла широкого распространения. Поставленные перед рентге­нологом задачи при экстренном исследовании с успехом можно решить с помощью суперэкспонируемого снимка грудной клетки. Однако это не исключает применения томографии для исследова­ния структуры легочных образований в процессе динамического наблюдения за больным с повреждением легких. Особенно ценен метод послойной рентгенографии в диагностике внутрилегочных гематом, гематом средостения.

Для определения структуры патологической тени применяют томографию в двух стандартных проекциях. При изучении круп­ных бронхов проекцию томографирования выбирают исходя из анатомического их расположения. При использовании томо­графической приставки к отечественному рентгеновскому аппара­ту РУМ-10 томограммы легочной ткани производят с углом разма­зывания в 30%.

Бронхография для неотложной рентгенодиагностики раз­рывов крупных бронхов не может быть рекомендована как метод обременительный и небезопасный для больного.

Поскольку при травматическом повреждении легких наруша­ются вентиляция и гемодинамика, весьма перспективным являет­ся использование, помимо рентгенограмм, перфузионного радио­изотопного сканирования, позволяющего полнее раскрыть степень и сущность сосудистых расстройств в легком.

Метод перфузионного сканирования основан на временной обтурацин капиллярного русла легкого макроагрегатом альбумина человеческой сыво­ротки, меченного ¹³Ч. Частицы радионуклида, задерживаясь в капиллярах, дают возможность воспроизвести графическое, плоскостное изображение легких. Ценность метода заключается в его простоте, наглядности. По по­лучаемой информации сканирование можно сравнить с ангиографией.

Сканирование выполняют вслед за внутривенным введением 250— 300 мкКи макроагрегата альбумина, меченного '1 в 4—5 мл изотонического стерильного раствора хлорида натрия. Радионуклид чаще вводят в локте­вую вену больного, находящегося в положении лежа, в момент глубокого вдоха. Горизонтальное положение исследуемого обеспечивает более равно­мерное распределение вещества в легких. Сканограммы производят на лю­бом из имеющихся сканеров, либо на сцинтилляционной гамма-камере. Ска­нограммы должны быть получены в передней, задней, правой и левой- боковых проекциях, что дает возможность уточнить локализацию и распро­страненность патологического процесса. К моменту радиоизотопного иссле­дования легкое должно быть полностью расправлено (если был пневмото­ракс), плевральная полость высушена, т. е. практически сканирование лег­ких при травме возможно только на 5—6-й день после поступления больного в стационар.

6 Заказ № 1063

Весьма перспективно использование в диагностике травмати­ческих повреждений груди ультразвуковой эхолокации, на целесо­образность сочетания которой с рентгенологическими методами обследования указывают А. П. Кузьмичев и М. К. Щербатенко (1975). Определенный опьп применения ультразвуковой эхолока­ции (аппарат УДА-724 с одномерным датчиком импульсного уль­тразвука частотой 1,76 мГц) для диагностики повреждения груди был накоплен еще в начале 70-х годов [Дурок Д. И. и др., 1972; Шеляховский М. В. и др., 1972]. Однако, к сожалению, широкого признания у практических хирургов он пока не получил.

Ультразвуковое исследование необременительно для больно­го — его проводят непосредственно у постели или в приемном по­кое. Оно позволяет отдифференцировать наличие крови в плев­ральной полости от пневмонии, ателектаза, а также от плевраль­ных наложений воспалительного характера. Если с помощью рентгенологического исследования нельзя выявить в плевральной полости наличие жидкости объемом до 200 мл (а при отсутствии воздуха даже и до 500 мл), то при помощи ультразвука можно обнаружить жидкость при толщине ее слоя 5 мм. Размеры сво­бодной от эхоимпульсов зоны соответствуют толщине слоя жидко­сти в плевральной полости.

В диагностике торакальных повреждений большую роль игра­ют диагностические пункции. При помощи этого несложного и всегда доступного метода удается обнаружить скопление крови в плевральных полостях, выявить наличие пневмоторакса и пр. Этот метод практически безопасен, конечно, при соблюдении общеиз­вестных правил. В частности, не следует местом прокола грудной стенки избирать нижние межреберные промежутки. Это чревато опасностью повреждения печени, желудка или селезенки. Пунк­тируя даже по верхнему уровню жидкости и создавая путем аспи­рации разрежение в плевральной полости, можно уточнить харак­тер пневмоторакса и хилоторакса.

Пункция полости Перикарда позволяет подтвердить наличие гемоперикарда и предотвращает тампонаду сердца, предоставляя хирургу драгоценные минуты для выполнения операции.

Для распознавания повреждений магистральных дыхательных путей большую ценность имеет бронхоскопия. Она не только дает возможность установить локализацию и характер разрыва трахеи и бронхов, но и в ряде случаев позволяет определить, с какой сто­роны нарушена целость легкого, выявить причину обтурации дыхательных путей и т. д. Однако, по достоинству оценивая все преимущества этого метода, никогда не следует забывать об опас­ностях, связанных с его применением при тяжелых закрытых травмах груди.

В случаях напряженного пневмоторакса и эмфиземы средосте­ния бронхоскопия может быть произведена только после устране­ния дыхательной недостаточности хорошим дренированием плев­ральной полости н средостения.

Определенную информацию при травме груди дает торакоско­пия. При закрытой травме груди показания к торакоскопии воз­никают в случае гемопневмоторакса с поджагием легкого более- чем на одну треть, а в случае проникающих ранений — при подо­зрении на ранение сердца, магистральных сосудов, диафрагмы, а также для выяснения тяжести повреждения легкого [Куте- пов С. М., 1977]. Торакоскопы имеют прямую и боковую оптику. Если предполагается осмотр средостения или корня легкого, удоб­нее использовать прямую оптику, при тотальном пневмотораксе целесообразнее применять боковую оптику [Червинский А. А., Селиванов В. П., 1968].

Исследование проводят под местной анестезией в перевязочной или операционной, строго соблюдая правила асептики. Гильзу торакоскопа вводят в четвертом—шестом: межреберном промежут­ке по передней или средней подмышечной линии; через боковой отвод гильзы можно аспирировать кровь и воздух из плевральной полости, что особенно важно в случае напряженного пневмоторак­са. При ранениях груди торакоскоп обычно вводят через рану. Г. И. Лукомский и Ю. Е. Березов (1967) рекомендуют следую­щую методику осмотра. После введения торакоскопа в плевраль­ную полость поворачивают его вокруг оси в вертикальном поло­жении, что позволяет осмотреть окружающее пространство, выяс­нив причину возникновения газового пузыря, установив наличие- или отсутствие по соседству с торакоскопом патологических обра­зований. При обширном пневмотораксе можно осмотреть почти всю плевральную полость и находящиеся в ней органы. Сначала осматривают верхний отдел плевральной полости. С этой целью- торакоскоп под большим углом в грудной стенке продвигают к верхушке легкого, все время описывая полуокружности, причем' оптика должна быть направлена кверху. Затем осматривают перед­ние, нижнее и заднее пространства между легкими и грудной стенкой, а также устанавливают положение легкого по отноше­нию к диафрагме. Потом, направляя оптику книзу и медиально, начинают осмотр сверху вниз по направлению к диафрагме. По­сле этого осматривают нижний край легкого у диафрагмы и саму диафрагму. Затем следуют вверх по другому краю легкого по на­правлению к верхушке.

Само собой разумеется, что в условиях специализированного) торакального отделения при обследовании пострадавшего с тяже­лой травмой груди, кроме перечисленных основных методов и- средств экспресс-диагностики, может быть использован и ряд дру­гих, более сложных методов и средств, число которых непрерыв­но увеличивается. Однако как мы уже неоднократно отмечали, далеко не всегда этот арсенал средств удается использовать даже частично. Тяжесть состояния пострадавшего заставляет хирурга, не теряя ни минуты, устанавливать топический диагноз поврежде­ния уже на операционном столе.

Глава 6

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАХ ГРУДИ НА МЕСТЕ ПРОИСШЕСТВИЯ, ВО ВРЕМЯ ТРАНСПОРТИРОВКИ И В СТАЦИОНАРЕ

Характер и объем неотложной помощи при тяжелых повреж­дениях груди в первую очередь зависит от места и условий ее оказания. Если пострадавший находится на улице или в помеще­нии недалеко от лечебного учреждения, то прибывшие по вызову на место происшествия медицинские работники обычно ограни­чиваются наложением давящей повязки (при открытых ранениях груди), подачей кислорода, введением кордиамина, реже — глю­козы с сердечными гликозидами и в срочном порядке доставляют пострадавшего в стационар. Если же пострадавший сразу попадает в больницу, не приспособленную к оказанию полноценной хирур­гической помощи, или на место происшествия прибывают специа­лизированные бригады скорой помощи (теперь все чаще и сани­тарной авиации), то круг неотложных мероприятий расширяется вплоть до выполнения по сугубо жизненным показаниям некото­рых операций. В особо благоприятных условиях дальней транс­портировки такие мероприятия могут быть продолжены.

При транспортировке пострадавшему необходимо создать оп­тимальные условия. Его должны сопровождать квалифицирован­ные и надлежащим образом проинструктированные медицинские работники. Больного укладывают на носилках в удобной позе, на мягком матраце и подушке. Чаще всего удобно положение со слег­ка поднятым головным концом, однако многие предпочитают лежать на поврежденном боку. Известное облегчение больные получают при упоре в края носилок. Такая поза способствует фиксации грудной клетки и включению вспомогательной дыха­тельной мускулатуры. Вообще больные с тяжелым повреждением груди транспортировку переносят трудно.

Врачи неотложной помощи для оказания квалифцированного пособия при тяжелых травмах груди должны располагать хотя бы небольшим набо­ром специального инструментария и аппаратуры. Как минимум этот набор должен включать ларингоскоп с набором клинков, интубационные трубки, воздуховоды, катетеры для отсасывания продуктов аспирации и секреции, дыхательный мешок типа Амбу, набор масок, хотя бы один из портативных аппаратов искусственного дыхания, электроаспиратор, аппарат для лечебно­го наркоза при транспортировке, толстую иглу с трубкой для пункции плев­ральной полости и полости перикарда, наборы для трахеостомии, венесек­ции, стерильную систему для внутривенных инфузий, воздуховод для ис­кусственного дыхания изо рта в рот и изо рта в нос.

Используя эти инструменты и аппаратуру в догоспитальных условиях, врач не должен забывать, что все проводимые мероприя­тия должны выполняться лишь по строго обоснованным показа­ниям. Произвольное расширение их объема может привести толь­ко к замедлению доставки пострадавшего в стационар и тем самым уменьшить шансы на его спасение.

Как показывает практика, при тяжелых травмах груди на всем протяжении догоспитального периода главнейшими угрожаю­щими жизни нарушениями, требующими неотложной помощи, яв­ляются дыхательная недостаточность, кровопотеря, а также тесно взаимосвязанные с ними сердечно-сосудистая недостаточность и шок. На преодоление этих нарушений в первую очередь и долж­ны быть направлены усилия оказывающих первичную помощь.

Лечение острой дыхательной недостаточности

Основным условием нормального дыхания является сохра­нение достаточной проходимости дыхательных путей, по­этому своевременному освобождению их от продуктов секреции и аспирации (слизи, крови, рвотных масс) должно быть уделено первоочередное внимание.

Туалет начальной части воздухоносных путей (носоглотки) обычно не представляет затруднений. Его проводят при помощи катетера и ножного отсоса. При отсутствии таковых его можно сделать и пальцем, обернутым полотенцем или марлей. В случае наступления рвоты следует повернуть голову пострадавшего в сто­рону и тщательно очистить полость рта. При оказании помощи пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии, нельзя забывать, что полная или частичная обтурация ротоглоточного отдела дыхательных путей нередко возникает в результате запа- дения языка. Для ликвидации этого опасного состояния не­обходимо немедленно запрокинуть голову пострадавшего назад (разгибание). В этом случае корень языка отходит от задней стен­ки глотки. Для более длительного удержания языка в нормаль­ном положении применяют ротоглоточные и носоглоточные возду- ховодные трубки, что, однако, не освобождает от необходимости удерживать голову в запрокинутом положении. Можно также за­прокинуть голову пациента, выдвинуть нижнюю челюсть кпереди и открыть его рот.

Значительно более трудной и ответственной задачей в борьбе •с обтурационной дыхательной недостаточностью является надеж­ное обеспечение проходимости трахеобронхиального отдела воз­духоносных путей. Ведь накапливающиеся в нем продукты аспи­рации и секреции нагнетаются и в мелкие бронхи, что приводит к ателектазам, прогрессирующему выключению легочной парен­химы из акта дыхания, тяжелым воспалительным осложнениям.

Простейший способ удаления из трахеи и бронхов крови и слизи — отсасывание их катетером, вводимым обычно через носо­вые ходы. Катетер в трахею вводят в горизонтальном положении больного: под плечи ему подкладывают подушку, голову запроки­дывают назад. Вводят катетер через более свободный носовой ход до голосовой щели, затем при вдохе или выдохе быстро продви­гают в трахею. О прохождении катетера в трахею свидетельствует появление кашля и осиплости голоса. Катетер продвигают вглубь, чтобы отсосать слизь не только из трахеи, но и из бронхов. Для отсасывания удобны специальные длинные тонкие резиновые кате­теры, которые могут быть введены глубоко в бронхи. Отсасывание производят электроотсосом, водоструйным или ножным портатив­ным отсосом, в крайнем случае при помощи шприца Жане. Кате­теры, используемые для отсасывания из трахеи и бронхов, долж­ны быть стерильными. Их надо сохранять в растворе фурацилина или другого антисептика.

Использование этого простого, всем доступного метода нередко затрудняет повышенная вязкость трахеобронхиального секрета. Весьма полезной в таких случаях является ингаляционная аэро­зольная терапия. В этих целях успешно используют аэро­зольные ингаляторы, вводящие влагу в дыхательные пути в ввде- тумана с частицами воды по 5 мкм, или специальные распылите­ли. Согревание вдыхаемой увлажненной смеси повышает эффект за счет увеличения содержания паров воды и бронхолитического- действия тепла. Введение в состав аэрозолей муколитических агентов или протеолитических ферментов еще больше уменьшает вязкость секрета и облегчает его эвакуацию.

К сожалению, простая катетеризация трахеи далеко не всегда оказывается достаточно эффективной: быстро нарастающие гроз­ные явления кислородного голодания заставляют прибегать к бо­лее сложным мероприятиям.

На протяжении многих лет самым надежным среди этих меро­приятий считалась трахеостомия. В начале 60-х годов на­блюдалось даже своеобразное увлечение этой операцией при лече­нии торакальных повреждений. Однако в наши дни увлечение- начинает сменяться более сдержанным отношением к этой опера­ции. Д. А. Арапов и Ю. В. Исаков (1974), а также другие авторы рекомендуют выполнять ее только при абсолютной необходимости. Это положение закреплено рекомендациями Всесоюзного симпозиу­ма по актуальным вопросам трахеостомии и трахеотомии (Моск­ва, 17-18.06.76).

В настоящее время при лечении острой дыхательной недоста­точности (ОДН) трахеотомия не должна рассматриваться как неотложная операция. Лишь в отдельных случаях, например при повреждениях гортани, она может стать таковой и тогда произ­водят рассечение перстневидно-щитовидной связки. В других сложных случаях обычно осуществляют нижнюю трахеостомию с выкраиванием лоскута трахеи по Бьерку. Ее преимущества заклю­чаются в том, что через трахеостомическое отверстие можно быст­ро удалить продукты секреции и аспирации и этим обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. Дыхание облегчает­ся и тем, что уменьшается «мертвое» пространство между верх­ними дыхательными путями и легочными альвеолами.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: