Сделай Сам Свою Работу на 5

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ И КРУПНЫХ БРОНХОВ

Повреждения трахеи и бронхов, их распознавание, лечение — новый раздел практической хирургии, разработка которого нача­лась только в последние годы. Естественно, что и опыт отдельных хирургов в этой области еще пока невелик. Число опубликованных клинических наблюдений составляет немного более 500.

По механизму воздействия на бронхи травмирующей силы можно выделить прямые и непрямые повреждения.

Прямые разрывы являются результатом огнестрельных, ноже­вых ранений, внедрения отломка ребра, других острых предметов. Подобного характера разрывы обычно бывают частичными, а рана бронха соответствует виду повреждающего предмета. К прямым можно отнести и нарушения целости бронхов вследствие взрыва наркотических смесей в дыхательных путях во время наркоза, повреждения при бронхоскопии и во время внутригрудных опера­ций. Прямыми разрывами считают и раздавливание бронхов меж­ду передней грудной стенкой и позвоночником. Повреждения последнего типа возникают в результате воздействия очень грубой силы с небольшой площадью приложения и сопровождаются тя­желыми разрушениями сердца, крупных сосудов, легких. Эти повреждения, как правило, несовместимы с жизнью. Прямые раз­рывы бронхов при проникающих ранениях груди составляют лишь небольшую часть повреждений магистральных дыхательных путей и в клинической практике встречаются редко, составляя не более 5% общего числа.

Почти все разрывы главных и долевых бронхов возникают не­прямым путем при закрытой травме грудной клетки. Они обыч­но являются полными, линия разрыва проходит циркулярно меж­ду хрящевыми полукольцами и локализуется у бифуркации трахеи или перед местом разделения главных бронхов на долевые. Разры­вы могут быть тотальными (отрыв) и частичными. Направление разрыва может быть поперечным, продольным и косым. Кроме того, выделяются переломы хрящевого каркаса бронхов без по­вреждения слизистой оболочки.

Повреждения главных бронхов мы наблюдали у 8 больных (полные отрывы — у 4 и частичные — у 4), которые составили 0,28% числа госпитализированных с травмой груди. Разрывы долевых бронхов были у 14 (0,52%) больных, в том числе у 6— полные, у 8 — боковые. Всего повреждения крупных бронхов (22 больных) составили 0,84% случаев закрытой травмы груди, или 1,6% случаев повреждений внутригрудных органов, наблю­давшихся в стационаре.



Кроме того, мы наблюдали 1 случай ранения трахеи и 2 слу­чая ранения долевого бронха.

Диагностика разрывов бронхов представляет значительные трудности, так как нередко они сочетаются с повреждением серд­ца, крупных сосудов, пищевода и органов живота.

Из 22 наших наблюдений диагноз разрыва бронха при закры­той травме груди был достоверно поставлен до операции лишь в 6, в 10 — он был предположительным и в 6 случаях установлен лишь при торакотомии.

Характерными признаками полных разрывов бронхов принято считать расстройства дыхания, пневмоторакс, эмфизему средосте­ния, подкожную эмфизему, гемоторакс и кровохарканье. Однако они непостоянны, непатогномоничны и могут наблюдаться при повреждениях легких. Воздух в плевральную полость и средосте­ние иногда в значительных количествах поступает при поврежде­ниях пищевода.

J. Т. Chesterman и Р. N. Satsangi (1966), проанализировав 200 клинических наблюдений разрывов бронхов, выявили следую­щую частоту симптомов: одышка в 75%, пневмоторакс 66% слу­чаев (в том числе двусторонний — 5 %, напряженный — 25%, подкожная эмфизема — 60%, цианоз — 30%, боль—25%, шок — 15 %, кашель — 10 %, гемоторакс — 10 % ).

Рис. 20. Коллапс правого легкого при разрыве долевого бронха.

 

V. Beltrami (1968) считает, что травма груди с повреждением трахеи и бронхов в 60 — 70% случаев сопровождается пневмото­раксом, 30 — 50%' — эмфиземой средостения, 30 — 35% — одышкой ив 10 — 20% случаев — кровохарканьем.

Таким образом, наиболее характерным признаком разрыва главного или долевого бронха является поступление воздуха в плевральную полость, средостение или подкожную клетчатку. Воз­никновение «газового синдрома» зависит от величины разрыва стенки бронха, места его расположения и отношения к окружаю­щим тканям (рис. 20).

Ввиду того что повреждения крупных бронхов в основном бы­вают при закрытой травме груди, обычно развивается внутренний пневмоторакс.

Типичными особенностями течения «газового синдрома» при разрывах бронхов считаются неэффективность декомпрессии сре­достения при медиастинальной эмфиземе и непрерывное выделе­ние воздуха через дренаж из плевральной полости при пневмото­раксе, а следовательно, невозможность создавать разрежение в ней путем активной аспирации [Анчев Н., 1962; Гудим-Левко- вич Н. В., 1964; Червинский А. А., Селиванов В. П., 1968- Мишарев О. С, 1970; Hasche Е., 1958; Lloyd F. et al., 1959* Hood R., Sloam H., 1959; Slntzky R. J., Zdisalvo J. A. Lalarace' 1968; Guest I. J., Anderson I. N., 1977].

Приводим одно из наших наблюдений.

Мужчина 26 лет доставлен в тяжелом состоянии. За 1 ч до поступления бвш сдавлен между бортами грузоввк машин. Жалобв1 на силвнвге боли в груди, одвппку, кровохарканве. Ввфаженнвш цианоз губ, подкожная эм­физема распространяется на шею, живот, мошонку, конечности. На лице, шее множество мелкоточечнвк кровоизлияний. Кожа здесв имеет темно- пурпурную окраску, особенно на веках. Ниже уровня ключиц цвет кожи обвганвш. При рентгеноскопии — наличие газа в подкожной клетчатке, рас­ширенная грудная клетка, правое легкое прижато к корню, в двкании не участвует, средостение смещено несколвко влево, причем левое легкое также коллабировано наполовину; жидкости в плевралвнвк полостях нет; перелом грудинв1 со смещением дисталвного отломка кзади; перелом III XII ребер по левой среднеподмвппечной линии и II—V по правой передне- подмвппечной линиям.

Ввшолненв1 вагосимпатнческая блокада справа п обезболивание мест переломов, введенв1 сердечнвге средства, налажена ингаляция кислорода, обе плевралвнвк полости дренированв1, установлена активная аспира­ция. Слева отсасвгаание происходит аффективно, справа воздух иде1 без конца.

Состояние пострадавшего ухудшается. Эмфизема нарастает — голова приобрела вид болвшого шара, резко раздутв1 туловище, руки, ноги; отме­чается скопление воздуха даже на палвцах стоп. Болвной может толвко сидетв с разведеннвши руками и ногами.

Несмотря на крайне тяжелое состояние, решено провести бронхогра­фию с целвю ввшснения локализации разрвгаа бронха. Контрастное веще­ство из правого главного бронха свободно проникает в плевралвную по- лоств и лишв частично попадает в легкое.

Торакотомия справа иод эндотрахеалвнвш наркозом. Легкое прижато к корню; в плевралвной полости около 400 мл крови со сгустками. Син­хронно сжатию мешка наркозного аппарата из рваной ранв1 у корня лег­кого ввщувается струя воздуха, смешанного со слизвю. Обширное крово­излияние в загрудинной клетчатке, корне легкого. Обвганая интубационная трубка заменена двухпросветной трубкой Карленса. Обнаружен разрвга главного бронха. Дефект не занимает всю окружноств бронха, размозжена лишв хрящевая его частв. Края ранв1 бронха неровнвге. После того как края иссеченв1, образовался циркулярнвш дефект. При помощи тонких капро- hobbix нитей в атравматпчнвк иглах узловвши швами восстановлена це- лоств бронха, легкое расправилосв. Линия швов анастомоза прикрвгга листком перикарда, ввжроеннвш и перекинутвш книзу в виде фартука. Вправлен смещеннвш перелом грудинв1. Удаленв1 острвге концв1 сломан- hbix III. IV, V ребер. Установлен дренаж через седвмое и второе межре- берве. После ушивания плевралвной полости дренажи подключенв1 к ас­пиратору с постояннв1м отрицателвнвш давлением 20 см. вод. ст.

Состояние после операции стало бвгстро улучшатвся.

При рентгенографии через 5 дней после операции: правое легкое воз­душно, коренв его расширен и уплотнен, свободного газа в плевралвной полости нет; диафрагма ограничена в подвижности, синус не развертв1- вается; пристеночнвш коллапс левого легкого, неравномерное затемнение легочного поля на всем протяжении, определяются две осумкованнвю по­лости.

Через 3 нед: правое легкое воздушно, прозрачно, коренв уплотнен, си­нус запаян, диафрагма ограничена в ПОДВИЖНОСТИ; слева полостей не оп­ределяется, широкая полоса пристеночного затемнения, синус запаян, диафрагма подвижна, коренв обвганвш.

Ввшисан в хорошем состоянии.

Трудоспособноств восстановиласв — продолжает работатв шофером на лесовозе. При контролвной рентгеноскопии найденв1 тени плевралвнвк наложений, прозрачноств легочнвк полей и экскурсия обеих легких хоро­шая. При бронхографии через У/2 года отмечается неболвшое колвцевидное сужение правого бронха в месте анастомоза.

Другим проявлением «газового синдрома» является эмфизема средостения, которая может возникнуть при разрывах грудного отдела трахеи, медиастинальной части главных бронхов, а также при одновременных повреждениях внутриплевральных отделов главных и долевых бронхов с нарушением целости медиастиналь­ной плевры. Кроме того, имеет место распространение воздуха в подкожную клетчатку и средостение по перибронхиальной клет­чатке.

Прогрессирующее поступление воздуха при клапанных меха­низмах приводит к возникновению гипертензивной, или напря­женной, эмфиземы средостения. При этом воздух под большим давлением смещает, сдавливает органы средостения и в первую очередь тонкостенное правое предсердие и полые вены. Наступает экстраперикардиальная тампонада сердца. Больные становятся беспокойными, отмечают сильные, сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в спину. Выраженная одышка, цианоз, приступы удушливого кашля, затруднение глотания. Голос становится сип­лым, а лицо одутловатым. В области яремной и надключичной ямок определяется подкожная крепитация воздуха. Сердечная тупость исчезает, на сердечные тоны наслаивается крепитация или грубые, булькающие шумы. При рентгенологическом исследо­вании заметно, что срединная тень расширена, вдоль ее краев выявляются две светлые полосы, окаймляющие средостение. Ри­сунок корней легких усилен, куполы диафрагмы стоят ниже обыч­ного. На боковых рентгенограммах видно тяжистое просветление в области средостения, обусловленное скоплением воздуха. Воз­можно смещение сердца кпереди или кзади [Кевеш Е. Л., 1949; Зедгенидзе Г. А., Липденбратен Л. Д., 1957; Феодилов Г. Л. 1960; Evans J. A., Smallden Т., 1950; Bariety М., Colery С, 1958; Clou- tier С. Т., Payne М., Gaensler Е., 1966].

У 11 наблюдавшихся нами в стационарных условиях больных повреждение бронхов сопровождалось развитием эмфиземы средо­стения, явлениями экстраперикардиальной тампонады сердца, вы­раженной в различной степени. У этих больных наряду с тяжелой одышкой отмечались снижение наполнения пульса, артериального давления, резко выраженный цианоз.

Эмфизема средостения часто сопровождается распространени­ем воздуха на подкожную клетчатку шеи, лица, туловища и конеч­ностей. Подкожная эмфизема особенно выражена при напряжен­ном клапанном пневмотораксе. Внешний облик больного становит­ся устрашающим, тягостным для него самого и окружающих. Сама по себе подкожная эмфизема не вызывает выраженных рас­стройств вентиляции и кровообращения. После устранения при­чин воздух рассасывается в течение нескольких дней (см. рис. 9).

При разрыве главного бронха эмфизема средостения может сопровождаться пневмотораксом и подкожной эмфиземой.

По данным литературы, гемоторакс нехарактерен для разрыва бронхов и чаще всего обусловлен повреждениями легких, крупных сосудов и сердца. При сочетании разрыва бронхов с разрывами легочной артерии или вен пострадавшие обычно умирают вслед­ствие острой кровопотери на месте происшествия и редко подвер­гаются хирургическим вмешательствам. Е. Hasche (1958) даже указывает, что обильное поступление воздуха из плевральной поло­сти при пункции ее и отсутствие или малое количество крови могут служить дифференциально-диагностическим признаком, от­личающим разрыв легкого от разрыва бронха.

Кровохарканье при разрывах бронхов проявляется непостоян­но. А. П. Колесов (1959) и Н. В. Рудим-Левкович (1964) считают кровохарканье частым признаком разрыва бронхов. Другие авторы [Dor J. et al., 1964; Chesterman J., Satsang P., 1966] не придают этому симптому большого значения. Следует также учитывать, что наличие сопутствующего перелома ребер затрудняет откаш­ливание, а в случае тяжелой травмы черепа кашлевоп рефлекс тормозится.

О. М. Авилова (1962) отмечает возможность откашливания содержимого плевральной полости (крови, а в последующем и гнойно-геморрагической жидкости) через зияющие отверстия в крупном бронхе при его разрыве.

Кровохарканье отмечено у 18 из 22 пациентов, причем этот симптом всегда сочетался с гемотораксом. В отдельных случаях картину разрыва бронхов в значительной степени может затуше­вать одновременное повреждение легочных сосудов, сопровождаю­щееся интенсивным кровотечением, обусловливающим как гемото­ракс, так и кровохарканье.

Примером такой ситуации может служить одно из наших на­блюдений.

Мужчина 23 лет упал с высоты 3 м на торец металлической трубы. Было обильное кровохарканье. При поступлении состояние тяжелое: рез­кая одышка, акроцианоз. Справа в области IV—VIII ребер спереди осад- ненный участок кожи правильной округлой формы, диаметром 10—12 см; здесь отмечаются подкожная эмфизема и парадоксальные движения уча­стка грудной клетки. Дыхание справа не прослушивается, перкуторный звук коробочный, в задних отделах притупление, слева перкуторный звук не изменен, дыхание везикулярное, множество разнокалиберных сухих и влажных хрипов. Тоны сердца глухие, АД 70/40 мм рт. ст.

Состояние больного быстро ухудшается: нарастает эмфизема, одышка, цианоз, правая половина грудной клетки несколько выбухает. Плевральная полость пунктирована — с шумом выделяется воздух и пенистая кровь. Проба Рувилуа — Грегуара положительная.

В связи с предполагавшимся внутриплевральпым кровотечением и на­личием клапанного механизма, обусловливающего напряженный пневмото­ракс, было решено прибегнуть к срочной операции.

Произведена переднебоковая торакотомпя под эндотрахеальным нарко­зом. В плевральной полости около 1 л крови и сгустков (реинфузия 800 мл), легкое в спавшемся состоянии, фрагмент V ребра длиной около 8 см острым краем внедрился в ткань легкого, вызвав обширный разрыв легоч­ной паренхимы и ранение главного бронха. Лишь при прикрывании дефек­та в бронхе удается несколько раздуть легкое. Введена интубациоиная трубка Кубрякова для однолегочного наркоза. Тщательно исследовано место разрыва бронха: края разрыва неровные, дефект охватывает половину окружности. После экономного иссечения краев образовался почти цирку­лярный дефект бронха. При помощи швов, наложенных атравматичной иглой с тонким капроном, восстановлена его проходимость. Герметизация хорошая. Линия швов прикрыта лоскутком перикарда. Рана средней доли легкого имеет глубину до 3 см на спавшемся легком. Она ушита много­этажными капроновыми швами по Линбергу. Легкое расправилось полно­стью. После введения двух дренажей ушиты раны груди. Наложена тра- хеостома. Последовало выздоровление.

При обследовании через 2 года 2 мес самочувствие хорошее, жалоб нет. Бронхограмма правого легкого патологии не выявляет.

Клинические признаки разрывов бронхов редко встречаются изолированно; обычно сочетается несколько типичных симптомов. J. Dor и соавт. (1964) выделяют следующие синдромы трахео- бронхиальных разрывов: «газовый синдром», геморрагический синдром и синдром дыхательной эксклюзии. Газовый синдром включает пневмоторакс, эмфизему средостения и подкожную эм­физему. Под геморрагическим синдромом понимают кровотечение в дыхательные пути, проявляющееся длительным кровохаркань­ем. Синдром дыхательной эксклюзии связан с коллапсом вслед­ствие повреждения бронха. Указанные симптомы у 248 больных с разрывами бронхов сгруппированы авторами следующим обра­зом.

1. Изолированные синдромы — у 143 человек (газовый синд­ром—у 123, геморрагический синдром — у 14 и синдром дыха­тельной эксклюзии — у 6).

2. Сочетание синдромов—у 47 человек (полная триада — у 1, газовый и геморрагический синдром — у 38, газовый синдром и синдром дыхательной эксклюзии — у 8; геморрагический синдром и синдром дыхательной эксклюзии не сочетался пи разу).

3. Обманчивая картина — у 22 человек.

4. Симптомов не было у 1 человека.

5. Симптоматика без точной локализации — у 31 человека.

Изолированные разрывы бронхов встречаются довольно редко,

0 чем свидетельствуют и наши наблюдения.

Клиническая картина разрыва бронха часто затушевывается признаками шока и коллапса, связанными с сочетанными повреж­дениями. Однако множественность и особая тяжесть повреждений, свидетельствующих о приложении большой силы при наличии «газового синдрома», кровохарканья, дыхательной недостаточно­сти, являются веским основанием для подозрения на повреждение магистральных дыхательных путей.

J. Chestermann и P. Satsangi (1966) считают характерными для разрывов бронхов переломы первых трех ребер, a J. Dor и соавт. (1964) —перелом I ребра. А. П. Колесов (1959), М. Matthes (1955), Е. Hasche (1958), М. Ozonoff (1964) и другие авторы, напротив, придают определенное значение отсутствию переломов ребер. А. А. Червинский и В. П. Селиванов (1963) из 18 больных с множественными переломами ребер (в том числе у 8 больных —

1 ребра, у 2 — грудины) с парадоксальными движениями грудной

стенки только у 1 больного выявили разрыв крупного бронха. По данным В. Д. Фирсова (1969), разрывы главных и долевых брон­хов, как правило, сочетались с множественными двусторонними переломами ребер, причем в основном повреждались III, IVr V ребра.

Довольно час*го имели место и переломы I ребра, ключи­цы, лопатки, грудины, остистых отростков грудных позвонков. Указанные повреждения грудной клетки вообще характерны для автомобильной травмы [Герсамия Г. К., 1955; Христофоров С. П., 1958; Капустин А. В., 1962; Солохин А. А., 1968, и др.].

А. П. Колесов (1959), J. Burke (1962), Е. Munnel (1963л- А. П. Балашов и М. Ф. Минько (1964) считают травматический шок характерным для раннего периода при разрывах бронхов. В то же время R. Hood и Н. Sloan (1959) отметили шок только в 14 из 82 наблюдений. А. А. Червинский и В. П. Селиванов (1968) разноречивость сведений о частоте шока объясняют трудностями дифференциальной диагностики. По их мнению, в части случаев травматический шок при трахеобронхиальных разрывах включа­ется в диагноз в связи с очень тяжелой клинической картиной. Характерные для травматического шока угнетение психики, та­хикардия, расстройства терморегуляции могут быть проявлением только дыхательной недостаточности. Дифференциальный диагноз при этом затруднен, тем более что артериальное давление часто оказывается даже повышенным в порядке реакции на гипоксию, а его снижение в последующем может быть следствием тяжелой кардиопульмональной декомпенсации, вызванной в основном ме­ханическими причинами.

Отмеченные А. П. Колесовым (1959) в качестве редкого сим­птома разрыва бронхов нарушения речи наблюдаются также при повреждениях только грудной стенки, при напряженном пневмо­тораксе, эмфиземе средостения, ОДН любого генеза (Червин­ский А. А., Селиванов В. П., 1968). Кроме того, расстройства речи могут быть обусловлены повреждениями черепа и головного моз­га, нередко сочетающимися с разрывами трахеобронхиального дерева.

Разрывы бронхов в раннем периоде травмы распознаются не­часто. J. Dor и соавт. (1964) при анализе 210 случаев разрывов бронхов, опубликованных в литературе, отмечают, что в первые 6 дней правильный диагноз был поставлен у 52 (25%) больных, в первые 6 нед — у 18 (9%), позже 6 нед —у 100 (47%) и позже 1 года с момента травмы — у 40 (19%).

Из 304 наблюдений, описание которых найдено в литературе А. А. Червинским и В. П. Селивановым (1968), правильный диаг­ноз в раннем периоде поставлен в 60 (19,7%), причем у значи­тельной части больных он оставался предположительным до про­ведения бронхоскопии. Из 64 оперированных по поводу разрывов бронхов только у 6 операции произведены в первые 6 ч после травмы.

Все изложенное сви­детельствует не только о трудностях диагностики, но и в некоторой степени об отступлении тенденции к уточненной диагностике повреждений бронхов при травме груди. Клиниче­ские признаки дают осно­вание лишь предположить диагноз разрыва бронха. Правильный диагноз мож­но поставить до операции только при использовании специальных методов.

Рентгенологическое ис­следование в раннем пе­риоде позволяет подтвер­дить наличие подкожной и медиастинальной эмфи­земы, пневмоторакса и ге­моторакса, коллапса лег­кого. J. Williams и Т. Воп- te (1961), К. S. Oh и со­авт. (1969), A. Eijgelaar (1970) рекомендуют поль­зоваться жесткими рентгенограммами и томографией. Реально возможно определение на томограммах места разрыва глав­ного бронха, однако этот метод еще не изучен в клини­ческой практике. Выявленный рентгенологически ранний ате­лектаз также является лишь косвенным признаком разрыва брон­ха — он может быть следствием нарушения дренирования брон­хов, а также встречается при травме груди и без повреждения бронхов. Кроме того, описываются травматические рефлекторные ателектазы [Курашев Р. П., 1962; Zuckschwerdt L.. 1940; Major А., 1956, и др.].

Наиболее доказательной из рентгенологических методов сле­дует считать бронхографию. При разрывах крупных бронхов в раннем периоде можно видеть поступление контрастного веще­ства в плевральную полость или средостение через отверстие в бронхе (рис. 21). Однако выполнение бронхографии у таких боль­ных затруднительно и небезопасно.

Рис. 21. Бронхограмма при разрыве бронха.

Е. Bucherl и R. Koch (1957) не рекомендуют использовать бронхографию для диагностики разрывов бронхов по следующим соображениям. Контрастное вещество почти всегда в той или иной степени заполняет альвеолы и уменьшает поверхность диффузии, выключая часть легкого из дыхания. Кроме того, наличие катете­ра в просвете трахеи и бронхов ухудшает вентиляцию. Авторы
наблюдали гипоксемическую остановку сердца у больного с раз­рывом бронха в момент проведения диагностической бронхогра­фии; для восстановления сердечной деятельности потребовалось проведение массажа сердца. R. Horst (1962) отмечает, что во вре­мя аспирации из трахеобронхиального дерева снижается артери­альное давление и возникает циркуляторная гипоксия сердечной мышцы.

R. F. Wilson и соавт. (1977) выполняют бронхографию в тех случаях, когда имеется подозрение на разрыв бронха, а бронхо­скопия этого не подтверждает.

Относительно безопасно проведение бронхографии при усло­вии раздельной интубации двухпросветной трубкой — надлежа­щая вентиляция обеспечивается неповрежденным легким, а ма­нипуляции на поврежденной стороне проходят без осложнений: раздельная интубация бронхов предупреждает развитие массив­ной эмфиземы средостения при ИВЛ [Уткин В. В. и др., 1976].

При бронхографии обнаруживается затекание контрастного вещества в плевральную полость через разрывы; определяется состояние долевых бронхов и проходимость всего бронхиального дерева; выявляются обтурации бронхов, связанные с заполнением просвета кровяными сгустками, слизью. Иногда контрастное ве­щество не попадает через разрыв в плевральную полость, а рас­текается в окружности повреждения и определяется в виде кон­трастных пятен разной формы.

Необходимо отметить еще одно обстоятельство: для проведе­ния бронхографии нужен рентгеновский аппарат, позволяющий выполнить исследования в различных положениях больного под контролем экрана. Продвижение контрастного вещества может быть прослежено при рентгеноскопии, которая в этом случае даже более наглядна, чем рентгенография.

Основным методом уточненной диагностики разрывов круп­ных бронхов следует считать бронхоскопию. Применив бронхо­скопию при всех закрытых травмах груди, сопровождавшихся эмфиземой средостения, напряженным пневмотораксом, подкож­ной эмфиземой и кровохарканьем, мы распознали разрывы брон­хов в раннем периоде у 6 из 21 больного.

О. Orlandi и Т. Ferrero (1963) при систематическом проведе­нии бронхоскопий у 250 больных с тяжелыми травмами груди у 3 больных выявили разрывы крупных бронхов. Для диагностики повреждений трахеобронхиального дерева при тяжелой травме груди бронхоскопию рекомендуют применять С. А. Гаджиев (1965), О. С. Мишарев (1970), М. О. Михельсон и соавт. (1977), R. Hood, Н. Sloan (1959), Е. Впгке (1962), Е. Munnel (1963), J. Battersby и P. Satsangi (1964), J. Dor и соавт. (1964) и др.

Г. И. Лукомский и соавт. (1973) считают бронхоскопию пока­занной при всех случаях подозрения на разрыв грудной трахеи или крупных бронхов. У пострадавших с тяжелой закрытой трав­мой груди, сопровождавшейся пневмотораксом, эмфиземой средо-

11 Заказ № 1063
стения, кровохарканьем, непосредственная причина которых не­была установлена, следует произвести бронхоскопию до выписки из стационара. Абсолютные показания к бронхоскопии возникают при неразрешающемся ателектазе.

Однако значительная травматичность манипуляции, опасность углубления гипоксии и возникновения рефлекторных расстройств при наличии выраженных нарушений дыхания и кровообращения в первые часы после травмы требуют обязательного предваритель­ного проведения специальных мероприятий с целью восстановле­ния кардиореспираторного равновесия (декомпрессия средосте­ния и плевральной полости при гипертензивном пневмотораксе и эмфиземе средостения). А. А. Червинский и В. П. Селиванов (1968) приводят данные литературы, касающиеся 11 случаев остановки сердца во время бронхоскопии и других аналогичных по травматичности диагностических манипуляциях у больных с разрывами бронхов. Поэтому бронхоскопию следует выполнять на фоне реанимационных мероприятий. Показано использование ды­хательных бронхоскопов (с постоянной инсуффляцией кислоро­да), а также внутривенного наркоза и релаксантов деполяризую­щего действия. Бронхоскопия является одновременно и лечебным мероприятием: выполняется визуальный туалет бронхиального дерева. При таком подходе показания к бронхоскопии могут быть значительно расширены — практически при каждой тяжелой трав­ме груди [Михельсон М. О. и др., 1977]. При клинической необ­ходимости выполнения декомпрессии средостения вполне логично допустить осмотр грудного отдела трахеи, ее бифуркации и доступ­ных участков главных бронхов с помощью медиастиноскопа, а при напряженном пневмотораксе — торакоскопию перед дренировани­ем плевральной полости.

Описано лишь небольшое число наблюдений успешного лече­ния повреждений бронхов. Еще до недавнего времени при консер­вативном лечении большинство больных с подобной травмой уми­рали. Радикально изменилось положение за последние годы. При своевременной диагностике и хирургическом вмешательстве при травме трахеи и бронхов часто удается спасти пострадавших.

На необходимость срочного оперативного вмешательства при разрыве крупного бронха еще в 1910 г. указала О. И. Гольмберг из хирургической клиники А. А. Кадьяна. Впервые произвел с успехом восстановительную операцию — наложение узловых швов на дефект стенки при частичном разрыве бронха — непосредственно после травмы J. G. Scannel в 1951 г. С тех пор первичные восстановительные операции в остром периоде описа­ны рядом авторов: О. М. Авиловой (1962), Г. С. Кемтер (1962), В. Г. Че- шик (1963); D. Paulson, R Shaw (1955), J. Tomson, R Eaton (1955), R. Pe­ters, Loring W„ Sprunt W. (1958), Carter R. и соавт. (1962), Streicher E. (1962, 1963), Collins F. P. и соавт. (1973) и др.


Кроме первичных восстановительных операций (проведенных в первые 2 сут после травмы до развития воспалительных явле­ний), при разрывах бронхов Б. В. Петровский и соавт. (1966) различают первично-отсроченные вмешательства, выполняемые в «рок до 1 мес после разрыва, т. е. когда еще нет заживления с образованием рубца. Поздние операции выполняют через 1 мес и позже после травмы по поводу осложнений разрыва бронха.

Выполнение восстановительных операций сразу после травмы или стихания острых явлений, по мнению многих авторов, имеет преимущество перед операциями в поздние сроки. Б. В. Пет­ровский и соавт. (1966) прямо указывают, что при своевременно установленном диагнозе первичная восстановительная операция наиболее целесообразна. По мнению этих авторов, при невозмож­ности проведения пластики бронха из-за тяжелого состояния •больного или недостаточной квалификации хирурга может быть оправдано двухэтапное вмешательство. На первом этапе ограни­чиваются ушиванием центральной культи бронха, а после улучше­ния состояния больного (уже в условиях специализированного хирургического учреждения) должна быть проведена восстанови­тельная операция. Если первичная операция не сделана вследст­вие запоздалой диагностики или была невозможна из-за тяжелых сопутствующих повреждений, показано первично-отсроченное вмешательство.

Консервативные меры при нарастающем гемо- и пневмоторак­се, связанном с повреждением бронха, как правило, не дают ре­зультата. Временное улучшение состояния больного быстро сме­няется ухудшением. Тщетными оказываются попытки расправить легкое — беспрерывное отсасывание воздуха свидетельствует о том, что в плевральную полость продолжает поступать воздух через раненый бронх и отрицательное давление в плевральной полости не восстанавливается. Обычно быстро наступающее при этом смещение средостения делает состояние больного крайне тяжелым.

Приводим несколько личных наблюдений, относящихся к ле­чению закрытых повреждений бронхов.

Наши первые наблюдения сделаны в 1949 г., когда мы впер­вые произвели пульмонэктомию и ушивание культи главного брон­ха при полном отрыве и множественных разрывах легкого в ре­зультате сдавления груди между буферами вагонов. Больная умерла от шока и кровопотери.

Безуспешность хирургических действий можно объяснить не­совершенством обезболивания (в то время мы не пользовались эндотрахеальным наркозом).

При современном обезболивании у другой больной с подобной травмой было достигнуто выздоровление.

Женщина 27 лет в состоянии опьянения попала под поезд. Доставлена •бгз сознания. Правая лобная область вдавлена, здесь же обширная ушиб­ленная рана. Правая верхняя конечность раздроблена. Правая половина • грудной клетки деформирована, кожа боковой и задней поверхностей отслоена, на уровне IV—VI ребер по переднеаксиллярной линии через кожу пальпи­руются острые края сломанных ребер; передненаружная поверхность груд­ной клетки флотирует, определяется крепитация отломков ребер. Левая половина груди обычной конфигурации. Дыхание редкое, прерывистое, с единичными глубокими вдохами. Tohbi сердца едва уловимв1, пулвс толвко на cohhbix артериях. АД не определяется. Болвная срочно интубирована, переведена на управляемое двкание. Струйное переливание крови, поли- глюкина, раствора глюкозв1; введенв1 кордиамин, строфантин, гидрокорти­зон, хлориствш калвций. Сделана правосторонняя вагосимпатическая бло­када.

Операция начата при АД 50/30 мм рт. ст. После рассечения кожи обна­ружена: множественнвге смещеннвге переломв1 ребер с внедрением отлом­ков в разорваннвге мвппцв1 спинв1, в тканв легкого. В плевралвной полости около 600 мл крови, легкое в спавшемся состоянии, верхняя его доля воз­душна, средняя и нижняя пропитанв1 кроввю и во многих местах разор­вать Через рану в области корня продувается воздух, здесв обнаружен циркулярнвш разрв1в нижнедолевого бронха. Проксималвная кулвтя ране­вого бронха прошита аппаратом УКБ, доля удалена. Произведена краевая резекция размозженного участка средней доли, удаленв1 осколки ребер, резецированв1 острвге края, установленв1 дренажи во втором в седвмом межребервях. После туалета и введения антибиотиков плевралвная полоств зашита наглухо, наложена трахеостома. Правая рука ввгаленена в плече­вом суставе.

В послеоперационном периоде бвш неболвшой гемоплеврит. Дренажи удаленв1 через 3 сут, верхняя доля расправиласв. Ввшисана из стационара.

Еще одно наблюдение.

Мужчина 38 лет попал под тяжелв1е бочки, скатившиеся с телеги в» время наезда автомашинв1. Жалобв1 на силвнвге боли в груди, одвппку, ка- шелв с кроввю. Вв1раженв1 одвппка, цианоз губ. Пулвс 98 в минуту, рит- мичнв1Й, удовлетворителвного наполнения, АД 110/70 мм рт. ст. Левая по­ловина груди ввшячена, перкуторнвш звук коробочнвш, в задних отделах притуплён, дв1хание не прослушивается; перелом V—VI—VII ребер го> переднеаксиллярной линии со смещением. Справа двкание везикулярное; tohbi сердца чиствге. Распространенная подкожная эмфизема на левой по­ловине груди, шее.

Вагосимпатическая блокада слева, обезболивание мест перелома ребер и паравертебралвная блокада; введенв1 сердечнвге средства, налаженв1 ин­галяции кислорода. Левая плевралвная полоств дренирована. Ввщелилосв около 500 мл крови. Общее состояние болвного несколвко улучшилосв: уменвшилисв одвппка, цианоз.

Через сутки подкожная эмфизема не уменвшается, держатся одвппка, цианоз губ, повторно бвшо кровохарканве. Пулвс 112 в минуту, ритмичнвш, АД 100/50 мм рт. ст. Воздух из плевралвной полости продолжает посту- патв беспрервмно. При рентгеноскопии: левое легкое прижато к корню, средостение смещено вправо; купол диафрагмв1 слева ограничен в подвиж­ности.

Поднаркозная бронхоскопия: в левом бронхе найденв1 сгустки слизи и крови. После их удаления обнаружен дефект бронха с неровнвши края­ми, при проведении в него (с целвю отсасвиания) тонкого катетера по­следний далеко уходит в плевралвную полоств.

Под эндотрахеалвнвш наркозом произведена левосторонняя торакото­мия по четвертому межребервю. В плевралвной полости немного жидкой крови и болвшой сгусток (300 г), расположеннвге сзади и внизу; легкое спавшееся; на переднебоковой поверхности обширнвю субплевралвнвю кровоизлияния; у корня легкого сзади кровоизлияние, переходящее в сре­достение, здесв же разрви плевралвного листка. Из ранв1 ввгстоит катетер, введеннвш при бронхоскопии. Он проник сюда через дефект в стенке ле­вого главного бронха, занимающий около половинв1 его окружности. Ка­тетер удален. На дефект бронха наложенв1 узловвге шелковвге швв1 а трав­матичной иглой. Линия швов прикрвгга краем легкого, подшитого тремя швами. После наложения бронхиалвного анастомоза легкое расправилосв при повышении давления в наркозном аппарате. Небольшие раны легкого ушиты.

В плевральную полость введены дренажи; активная аспирация. Вы­писан в хорошем состоянии.

При обследовании через Г/г года самочувствие хорошее, выполняет прежнюю работу. На контрольной бронхограмме отмечается небольшая деформация левого главного бронха в месте повреждения.

Тяжелая картина травмы может возникнуть при повреждении не только главных, но и долевых бронхов. В этих случаях клини­ческие проявления нарастают менее бурно, однако пневмоторакс независимо от дренирования плевральной полости продолжает удерживаться, а легкое остается коллабированным.

Вольной В., 27 лет, доставлен через 30 мин после ножевого ранения в грудь. На уровне X ребра по правой среднеключичной линии кровото­чащая колото-резаная рана длиной 1 см, в ее окружности подкожная эм­физема. Пульс 50 в минуту, ритмичный. АД 120/75 мм рт. ст. Тоны сердца чистые, справа дыхание ослаблено. При обработке раны под местной ане­стезией обнаружено повреждение париетальной плевры. Рана ушита. Боль­ной оставался беспокойным, появился цианоз лица, усилилась одышка, воз­никло чувство страха, стеснения в груди, подкожная эмфизема распро­странилась на шею и всю правую переднюю поверхность груди, межлопаточное пространство и поясничную область; перкуторно справа от IV ребра книзу — тупость. Введен дренаж. Однако аспирация воздуха иэ плевральной полости неэффективна. Удалено 700 мл крови, которая тотчас реинфузирована, воздух поступает беспрерывно. Рентгенологически — гемо- пневмоторакс, коллапс легкого.

Состояние ухудшилось. Подкожная эмфизема продолжает нарастать, изменился тембр голоса, частота дыхания 36—40 в минуту. Над областью сердца высокий коробочный звук, границы его не определяются. Рентгено­логически — в средостении большое количество газа. Заподозрено повреж­дение крупного бронха.



©2015- 2019 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.