Сделай Сам Свою Работу на 5

Специфика вмешательств при повреждениях

Бронхов

Наиболее удачным для торакотомии при разрывах бронхов яв­ляется боковой или задний доступ через V межреберье благодаря близости главных бронхов. Поскольку торакотомия часто носит эксплоративный характер и выполняется переднебоковой разрез, приходится оперировать в менее удобных условиях. В этих слу­чаях разрез несколько удлиняют кзади. Из бокового доступа уда­ется свободно осмотреть все элементы корня легкого и провести манипуляции на легком, области трахеобронхиального угла, глав­ных бронхах.

При повреждениях бронхов обычно наблюдаются обширные кровоизлияния в области средостения и корня легкого. После рассечения плеврального листка или расширения раны (при раз­рыве плевры) удается удалить сгустки крови вокруг бронха. Ори­ентироваться в тканях помогает интубационная трубка: через раненый бронх с шумом поступает струя воздуха со слизью. Скоп­ление слизи, мокроты в месте ранения бронха редко бывает боль­шим и до рассечения плеврального листка ограничивается окруж­ностью ранения; при ранениях плевры слизь из бронха стекает в свободную плевральную полость.

Удостоверившись в характере повреждения бронха, проводят тщательный туалет, удалив отсасывающим аппаратом слизь из его просвета. Обычно края стенок разрыва неровные с обрывками хрящей или мягких тканей. Размозженные ткани должны быть иссечены острым скальпелем или бритвой, чтобы минимально травмировать ткани. После этого необходимо решить вопрос о ха­рактере дальнейших этапов операции.

В последние годы появился ряд сообщений, преимущественно казуистических, о выполнении поздних восстановительных опе­раций после травмы бронха в связи с окклюзией, стенозом бронха и ателектазом легкого для восстановления проходимости бронха и дыхательной функции легкого [Петровский Б. В. и др., 1966; Авилова О. М., 1967; Ермолаев В. Р., 1976; Богатов А. Н., Ха- лов Ю. Н., 1978; Streicher "П., 1963; J. Dor et al., 1964; Sperling E., 1965; Krauss H., Zimmermann W., 1967; Strum J. T. et al., 1977, и др.].

Число поздних операций значительно преобладают над числом первичных и первично-отсроченных вмешательств. Основанием для выполнения пластических операций при посттравматической окклюзии бронхов послужили наблюдения, показавшие, что лег­кое, длительное время находившееся в состоянии посттравматиче­ского ателектаза, может полностью расправиться и сохранить свою функцию. Впервые это было установлено Ш. И. Криницким в 1927 г. при патологоанатомическом исследовании. Через 21 год после полного разрыва правого главного бронха в ателектазиро- ванном легком не было обнаружено необратимых морфологических изменений. Это явление подтверждено экспериментальными ис­следованиями [Амиров Ф. Ф., 1966; Мерзликин Е. С, 1966; Фир- сов В. Д., 1968, и др.]. Однако, невзирая на значительные дости­жения пластической хирургии бронхов, при травме груди нельзя ориентироваться на поздние восстановительные операции и преж­де всего потому, что большинство пострадавших с такой тяжелой травмой в остром периоде умирают именно вследствие несвоевре­менного оказания помощи и лишь у небольшого числа заживает разрыв бронха с его окклюзией или сужением просвета. Окклюзия наступает после полного разрыва бронха и сопровождается обту- рационным ателектазом легкого; после частичного разрыва брон­ха может развиться сужение, что обусловливает возникновение в легком хронического нагноительного процесса или обструктивной эмфиземы. Нельзя не учитывать и того, что проведение поздних восстановительных операций показано лишь при рубцовом стено­зе бронха и обструктивной эмфиземе; при стенозе бронха, ослож­ненном нагноительным процессом в легком, восстановительная операция недопустима и необходима резекция пораженной части или всего легкого [Петровский Б. В. и др., 1966; Богатов А. П., ХаловЮ. Н., 1978].



Отсюда следует один вывод: при травмах крупных бронхов необходимо стремиться к срочной первичной операции с целью восстановления непрерывности дыхательных путей. Чем раньше выполнена операция, тем быстрее и полноценнее восстановится дыхательная функция легкого.

Различают следующие виды первичных оперативных вмеша­тельств при травме бронха: 1) наложение швов на раневой дефект; 2) иссечение краев дефекта, клиновидная или циркулярная резек­ция с восстановлением проходимости просвета; 3) наложение анастомоза конец в конец при полном разрыве бронха по типу отрыва; 4) лобэктомия и пневмонэктомия.

К первично-отсроченным и поздним восстановительным опера­циям относятся иссечение рубцов на месте разрыва и пластиче­ское восстановление проходимости бронха.

Ушивание краевого дефекта бронха возможно лишь при щеле­вых ранах или небольших дефектах и хорошем состоянии краев. Легко удается ушивание при расположении раны в поперечном к оси бронха направлении. При расположении раны вдоль бронха или ушибленных, размозженных краях ее наложение шва ослож­няется опасностью сужения бронха и трудностью создания гер­метичности. При рваных ранах следует иссекать края по типу клиновидной резекции с учетом близости отходящих долевых или сегментарных бронхов (рис. 22). При полном разрыве бронха про­изводят экономное иссечение краев с целью удаления ушиблен­ных мягких тканей, хряща и достижения хорошей адаптации кра­ев анастомоза по типу циркулярной резекции. Нет необходимости в иссечении ободка слизистой оболочки у краев, как это предла­гают некоторые авторы. Оставление избытка слизистой оболочки нежелательно, так как может привести к интерпозиции ее между краями анастомоза и обусловить развитие несостоятельности швов либо способствовать возникновению разрастания папилло- матозных грануляций в просвете бронха.

Основными условиями успешного формирования анастомоза конец в конец или пластического закрытия дефекта бронха явля­ются герметичность шва, прочность стенки, сохранение эластично-

Рис. 22. Клиновидная резекция бронха [Петровский Б. В. и др., 1966].

 

сти в продольном направлении, исключение опасности возникно­вения стеноза в месте рубца и восстановление непрерывности эпи­телия.

Методика бронхиального шва подробно изучена. Оптимальным видом шва признан узловой шов через все слои стенки бронха с обязательным завязыванием узлов лигатур снаружи просвета бронха.

Наилучшим видом шовного материала считается хромированный кетгут (№ 0 или № 1). Он достаточно прочен, обладает низкими реактивными свойствами, его рассасывание начинается только на 30—35-е сутки, т. е. когда уже наступило срастание анастомоза. М. И. Перельман и А. П. Кузьмичев (1964) применяют еще и орсилон или тонкие капроновые нити.

Швы накладывают тонкими круглыми или атравматичными иглами. В некоторых случаях мы вынуждены были шить тонким шелком из-за отсутствия хромированного кетгута, при этом не было получено осложнений в послеоперационном периоде.

Стенку бронха прошивают по всей толще с обязательным (но возможно минимальным) захватыванием слизистой оболочки, че­рез межхрящевую часть обоих отрезков бронха. Узлы завязывают над одним из наружных проколов. Расстояние между отдельными швами должно быть не более 1,5—2 мм, чтобы создать достаточ­ную герметичность. Успех шва зависит от адаптации краев бронха.

При выполнении анастомоза конец в конец необходимо нало­жить несколько ориентирующих швов сверху, снизу и по сторо-


 

 

Рис. 23. Межбронхиальный анастомоз — конец в конец [Петровский Б. В. и др., 1966].

 

нам. Удобнее начать с угла между хрящевой и мембранозной частью стенки бронха (рис. 23). Это позволяет точно сопоставить края по всей окружности. Первые швы на заднюю стенку накла­дывают таким образом, что прокалывают слизистую оболочку иглой изнутри одним и вторым концом нитки, а узел завязывают снаружи. После наложения нескольких швов на заднюю стенку и их завязывания удается уже легко наложить швы на переднюю и боковые стенки. На всю окружность бронха накладывают до 16—20 швов в зависимости от диаметра резецированного бронха.

Если диаметр дистального конца бронха оказался после резек­ции меньше диаметра проксимального, то можно прибегнуть к сужению последнего путем иссечения клина из мембранозной стенки культи бронха большего диаметра, как это рекомендуют Б. В. Петровский и соавт. (1966) (см. рис. 23).

Линию швов прикрывают окружающими тканями (парааор- тальной клетчаткой, листком плевры). Целесообразно произвести обкалывание окружающей клетчатки раствором антибиотиков.

При значительных разрушениях легочной ткани, невозможно­сти восстановить проходимость поврежденного бронха приходится прибегать к лобэктомии или пульмонэктомии. В решении этого вопроса не должно быть спешки. Остановив угрожающее крово­течение, можно более спокойно решить вопрос о допустимости эко­номной операции, стараясь, если возможно, сохранить жизнеспо­собные части легкого.

Разрыв бронха, особенно главного, сопровождающийся, как правило, повреждением сосудов корня или междолевых сосудов, действительно создает сложную и критическую ситуацию для хи- хурга, когда он находит заполненную кровью плевральную полость, спавшееся, прижатое к корню, нередко со значительными разрывами легкое и видит, как из раненого бронха при обычной интубации трахеи с шумом выдувается воздух. Все это происхо­дит на фоне чрезвычайно тяжелого состояния больного. Напраши­вается решение быстро наложить УКЛ-60 на корень легкого en masse, что позволяет в кратчайшее время удалить легкое. Однако это будет неверный шаг. Досадно, когда при детальном осмотре уже удаленного легкого (т. е. «на препарате») обнаружи­вается небольшой дефект бронха, а доли легкого не имеют по­вреждений. Ошибку уже не исправить!

Необходимо принять за правило ни в коем случае поспешно не накладывать раздавливающих зажимов. Временное прижатие крупных сосудов, бронхов, всего корня легкого следует осуществ­лять рукой, что не нарушает целости стенки сосуда, бронха. Толь­ко разобравшись во всех деталях имеющихся повреждений корня легкого и оценив возможность органосохраняющей операции, мож­но прибегнуть к резекции легкого или его доли.

Не останавливаясь подробно на технике оперативного удале­ния отдельных долей легкого или всего легкого, мы осветим лишь основные моменты этих вмешательств.

При необходимости удаления левого легкого обработку кор­ня нужно начать с верхнего края, а именно с легочной артерии, которую следует выделить из сердечной сорочки до ворот легкого и лишь потом перевязать, прошить и пересечь. Выделение верх­ней легочной вены целесообразнее проводить возможно прокси- мальнее, стремясь отсепаровать основной ствол вены выше слия­ния всех ее притоков. Нижняя легочная вена доступна манипуля­циям, если вначале разделить легочную связку. После этого приступают к обработке бронха. Желательно освободить его возможно проксимальнее, чтобы прошить у бифуркации трахеи. Для этого марлевым шариком сдвигают перикард и культи сосу­дов с передней поверхности бронха.

Бронх удобнее прошить аппаратами УКВ или УКЛ. Несмотря на то что танталовые скобки, казалось бы, надежно закрывают просвет, для профилактики несостоятельности культи бронха мы настоятельно рекомендуем дополнительно наложить несколько так называемых буферных швов капроновой нитью. При отсут­ствии аппарата культю бронха зашивают узловым однорядным капроновым швом атравматичной иглой. Постепенно пересекают бронх с верхнего его края, стремясь сохранить заднюю губу куль­ти бронха более длинной, чем переднюю. Швы накладывают по мере пересечения бронха и смазывания его йодом. Обычно доста­точно 6—8 швов для достижения хорошей герметизации. Ее про­веряют после заполнения плевральной полости жидкостью путем повышения давления в наркозном аппарате. Культю бронха при­крывают медиастинальной плеврой.

Техника выделения элементов корня при удалении правого легкого в основном не отличается от описанной для удаления ле­вого легкого. Некоторые особенности связаны с топографией кор­ня правого легкого. При препаровке в верхнем отделе корня надо учесть, что непарная вена тотчас над бронхом впадает в верхнюю полую вену. Для освобождения легочной артерии необходимо перевязать фасциальную связку, идущую от перикарда к наруж­ной поверхности артерии и отодвинуть кнутри верхнюю полую вену. Выделение вен и бронха не представляет особенностей; следует учесть, что правый бронх короче левого, при его вы­делении необходимо отвести кнутри и кверху полую и непарную вены.

Если требуется выполнить лобэктомию, то удобнее разъедине­ние долей но междолевым щелям произвести при повышенном давлении в наркозной системе — лучше вырисовываются границы. Перевязывают долевые ветви легочной артерии и долевые вены. Выделение сосудов при удалении нижних долей или средней доли справа лучше производить из междолевой щели, а верхних до­лей — со стороны корня легкого. Венозные стволы выделяют и пе­ревязывают в корне легкого. Бронх пересекают после лигирования сосудов, культю его обрабатывают обычным образом, а линию швов покрывают лоскутом плевры.

Перед окончанием операции надо обязательно проверить гер­метичность швов, все остающиеся отделы легкого должны полно­стью расправиться.

Приводим наши данные о первичных восстановительных опе­рациях и резекциях легкого при закрытых повреждениях круп­ных бронхов у 22 пострадавших.

При полном отрыве главного бронха выполнены 2 пневмонэк- томии и 2 анастомоза; при ранении стенки главного бронха шов наложен у 2 человек, клиновидная резекция выполнена тоже у 2.

При полном разрыве долевых бронхов у 6 человек произведена лобэктомия, а при ранении стенки лобэктомия выполнена у 5 че­ловек и наложен шов на рану у 3 человек.

Всего произведено 15 резекций легкого (11 лобэктомий, 2 пуль- монэктомии и 2 клиновидных резекции). Прибегать к этим опера­циям приходилось не только из-за возникавших по ходу вмеша­тельств непреодолимых трудностей при наложении шва на поврежденный бронх, но главным образом из-за обширных разру­шений легочной ткани, сопутствующих этой травме. Повторяем, что при решении вопроса об объеме резекции легкого в связи с повреждением бронхов не должно быть поспешности. Желательно по возможности сохранить жизнеспособные части легкого. После
резекций легкого умерло 4 больных (1—после пульмонэктомии и 3 — после лобэктомии).

Наложение швов при боковых ранениях бронхов произведено у 5 человек: при частичном разрыве главного бронха — у 2 и до­левого—у 3 (1 больной умер); анастомоз при полном разрыве (отрыве) главного бронха наложен у 1 больного; при частичном

 

Таблица 9. Исходы при оперативных вмешательствах ио поводу закрытых повреждений бронхов

  Число больных
Вид вмешательства выздоро­ умер­ всего
  вевших ших
Пульмонэктомия
Лобэктомия
Шов раны бронха
Анастомоз
Клиновидная ре­      
зекция бронха
Итого . . .
Итого

(боковом) разрыве произ-

ведено клиновидное иссе­чение пораженного участ­ка (резекция) — у 2 боль­ных (1 больной умер). Наложение анастомоза при разрывах долевых бронхов, даже полных, не удавалось ни разу, чаще вследствие обширных раз­рушений легкого. Таким образом, 8 вмешательств на бронхах включали 1 анастомоз, 2 клиновид­ные резекции и 5 ушива­ний ран.

Умерло после операций 6 человек (табл. 9): 3 от шока и анемии, обуслов­ленных тяжестью травмы, 3 — от легочно-плевральных осложне­ний.

На основе разработки патологоанатомических данных приво­дим (табл. 10) сведения о причинах летальности 63 пострадав­ших, у которых в числе других повреждений был и разрыв бронха.

Таблица 10. Причины смерти при разрывах крупных бронхов Число больных
Причина смерти оперирован- пых неопериро- ванных всего
Напряженный пневмоторакс и эмфи­      
зема средостения
Асфиксия слизью и кровью
Ателектаз, коллапс, «влажное» лег­      
кое, отек легкого
Повреждение других органов груди
Сочетапная травма

 

По данным литературы, летальность при разрывах бронхов высокая. Согласно материалам R. Hood и Н. Groan (1962), наи­большая летальность при этой травме отмечается у детей (30%) и стариков (75%). Показатель летальности лиц молодого и сред­него возраста составляет 16% (всего авторы наблюдали 167 боль­ных). Из числа умерших в первый час после травмы погибает 52%, в первые 4 дня — 44% и в последующее время — 4%; в ус­ловиях стационара умирает 10% больных.

J. Dor и соавт. (1964) при анализе данных литературы и соб­ственных наблюдений, составляющих 264 случая, выявили, что было оперировано 168 человек. В неотложном порядке вмешатель­ство предпринято только у 18 пострадавших: выздоровело 13 боль­ных, а 5 погибли в раннем послеоперационном периоде. У 150 по­страдавших были произведены поздние операции по поводу последствий травм трахеи и бронхов. Не оперировано 96 постра­давших: выжило 42 человек, у 23 из них в последующем разви­лись бронхиальные свищи, стенозы бронхов, абсцессы легких и бронхоэктазы, потребовавшие операций.

М. И. Перельман (1977), R. F. Wilson и соавт. (1977) считают необходимым проведение бронхоскопического контроля. Резко выраженное сужение или полное зарастание анастомоза служит показанием к повторному вмешательству. При отсутствии нагнои- тельного процесса в легком желательно вновь прибегнуть к рекон­структивной операции на бронхе, которую технически выполнить уже гораздо сложнее.

Глава 13

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИКАРДА И СЕРДЦА Ранения перикарда и сердца

Повреждения перикарда и сердца при проникающих ранениях груди — явление довольно частое. W. S. Shoemaker и J. Carey (1970) из 800 пострадавших с проникающими ранениями груди оперировали 80 человек по поводу ранений сердца. Б. Д. Комаров и соавт. (1972) сообщают о 170 больных, оперированных за16лет в хирургических клиниках НИИ им. Н. В. Склифосовского, что составило 12% лиц с проникающими ранениями груди. Мы рас­полагаем опытом лечения 108 пострадавших с повреждением сердца и перикарда — 11 % общего числа больных с проникающи­ми ранениями груди. По обобщенным данным Е. Derra (1955), при ранениях сердца повреждение плевры имеется в 70—95%, легких — в 17—42%, диафрагмы — в 5—10% случаев; ранения печени, желудка, кишечника, селезенки, почек, спинного мозга суммарно составляют 5%.

Из 108 наших больных у 39 были ранения левого желудочка, у 27 — правого, у 16 — правого предсердия и у 9 — левого. Изо­лированные ранения перикарда наблюдались у 17 человек.

внутренних структур (кла­панов, перегородки), мно-

жественные ранения сердца, ранения сердца иглами. L. A. Brewer и R. С. Carter (1968) различают малые (размером 1 см) и болыпие- (болыпе 1 см) раны сердца. По мнению этих авторов, первые не­представляют опасности для жизни и могут быть излечены аспи­рацией крови из сердечной сумки; раны размером больше 1 см сопровождаются массивной кровопотерей и требуют срочного> ушивания.

H. С. Анишин и соавт. (1973) сумели до операции поставить диагноз ранения сердца в 39 из 48 случаев. Наиболее достоверны­ми диагностическими признаками они считают расположение раны в проекции сердца, расширение границ сердечной тупости, глу­хость тонов, одышку, гемоторакс, а иногда фонтанирующее крово­течение из раны грудной стенки, снижение артериального давле­ния. Ценными диагностическими показателями являлись также- ощущение удушья, бледность и цианоз. При малых ранах обычно» развивается клиническая картина тампонады сердца, при боль­ших ранах — обильного внутреннего кровотечения.

На мысль о ранении сердца должны наводить следующие об­стоятельства:

при ранениях сердца.
Клиническая картина и особенности хирургиче­ской тактики связаны с локализацией, размером ие глубиной раны.
Рис. 24. Расположение входных отверстий н и я сердца, повреждения
В практическом отно­шении удобна классифи­кация, предложенная В. Шмиттом и И. Гарте- ном (1961). Авторы выде­ляют изолированные не- проникающие ранения сердца, ранения коронар­ных сосудов (изолирован­ные и с ранением миокар­да), проникающие ране-

I. Расположение раны. Еще И. И. Грековым область возмож­ного ранения сердца была определена в следующим границах — сверху — 11 ребро, снизу —левое подреберье и подложечная об­ласть, слева — средняя подмышечная линия и справа — парастер- нальная линия. В этих же границах обычно располагались раны и в наших наблюдениях (рис. 24). Конечно, встречаются случаи п атипичного расположения входных отверстий: в подложечной области, на спине и т. д., но все же возможность ранения сердца тем большая, чем ближе входное отверстие к его проекции на пе­реднюю стенку груди.

2. Общее состояние. При расположении раны в области воз­можного ранения сердца следует обратить пристальное внимание на состояние больного. Если у него растерянный вид, бледное, покрытое холодным потом лицо, блуждающий, отсутствующий или остекленевший взгляд — будьте настороже! Еще больше должно настораживать обморочное или полуобморочное состояние. По данным Б. Д. Комарова и соавт. (1972), среди пострадавших, до­ставленных в клинику с ранением сердца, тяжелое состояние отмечено у 48%, терминальное — у 18, а 17% поступивших нахо­дились в состоянии клинической смерти.

3. Кровотечение. При ранениях сердца кровотечение чаще бывает внутриплевральным, достигая 2—2,5 л и более. Из наруж­ной раны кровь обычно вытекает непрерывно тонкой струйкой или отверстие покрывается кровавой пеной. Только иногда наружное кровотечение бывает настолько бурным, что само по себе вызы­вает мысль о ранении сердца.

Больной Б., 29 лет, ранен ножом в грудв. Через 30 мин поступил в хирургическое отделение. Кратковременно терял сознание. Из ранв1, кото­рую он старается зажатв рукой, фонтанирующее кровотечение. Врач, ока- зв1вающий первую помощв, с целвю остановки интенсивного наружного кровотечения ввел в рану марлеввш тампон.

Болвной бледен, губв1 цианотичнвг Пулвс 110 в минуту, мягкий, АД 95/40 мм рт. ст. Рана расположена в четвертом межреберве, отступя на 3 см от левой парастерналвной линии. Правая граница сердца в норме, левая не определяется из-за коробочного звука при перкуссии.

От операции болвной отказвиался. Не поддаваясв уговорам, он встал с операционного стола. Бледноств усилиласв, лицо покрвшосв крупнвши кап­лями пота, появиласв ввфаженная пулвсация сосудов шеи, пулвс стал аритмичнвш. Болвной начал задвкатвся и, стараясв облегчитв двкание, пвиался ввфватв тампон из ранв1, но окончателвно ослабел и бвш уложен на операционнвш стол.

Торакотомия произведена в четвертом межреберве слева. В плевралв­ной полости 2400 мл крови. Перикард растянут, напряжен. Из щелевой ранв1 толчкообразно вв1брасв1вается кровв. Перикард рассечен, в его поло­сти около 400 мл крови, болвшой плоский сгусток, окутв1вающий сердце преимущественно у основания. Сердечнвю сокращения вялв1е. Рана длиною 1,5 см проникает в полоств правого желудочка. Наложенв1 четвфе узловвк шелковвк шва. Желудочек наполнился, сокращения сердца стали более силвнв1ми. Редкими швами ушит перикард. Реинфузировано 2 л крови. Последовало ввюдоровление.

4. Тампонада сердца. При быстром скоплении крови в поло­сти перикарда раньше всего сдавливаются правое предсердие и тонкостенные полые вены. Нормальное давление в фазе систолы в правом предсердии равно 31—33 мм вод. ст. с колебаниями от 27 до 81 мм вод. ст. R. N. Cooley и соавт. (1955) в экспериментах на собаках установили, что при внутриперикардиальной инстал­ляции изотонического раствора хлорида натрия при давлении 27 мм вод. ст. сердце теряет функцию насоса и кровообращение прекращается.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что при быстром скоплении крови в сердечной сумке даже 200 мл может оказать


смертельное действие, при медленном же заполнении полости перикарда без развития тампонады может скопиться 400—500 мл крови.

Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека, включаю­щей резкое снижение артериального давления, иногда с парадок­сальным пульсом; быстрое и значительное повышение ЦВД; рез­кое ослабление сердечных тонов и отсутствие пульсации тени сердца при рентгеноскопии. На рентгенограммах тень сердца рас­ширена и имеет форму трапеции или шара.

Больные нередко жалуются на ангинозную сердечную боль, лицо приобретает бледно-цианотичный или бледной-серый цвет, дыхание становится ускоренным, поверхностным с короткими ды­хательными толчками, пульс малый, частый, иногда исчезает на вдохе (парадоксальный пульс), видны застойные вены на шее. При отсутствии гемопневмоторакса перкуторно легко установить расширение границ сердца; верхушечный толчок обычно не опре­деляется.

Наличие гемоперикарда ведет к снижению вольтажа зубцов ЭКГ. О ранении желудочка свидетельствует инфарктоподобные изменения ЭКГ — монофазный характер комплекса QRST с по­следующим снижением интервала S—T к изолинии и появлении отрицательного зубца Т; реже отмечаются глубокий зубец Q, за­зубренность и расширение комплекса QRS, указывающее на на­рушение внутрижелудочковой проводимости. По ЭКГ в ряде слу­чаев можно судить и о локализации повреждения. Более того, ЭКГ, выполненная в процессе оперативного вмешательства и в ди­намике послеоперационного периода, дает представление об ана- томо-функциональных изменениях раненого сердца.

Обеднение артериальной системы кровью вызывает ишемию мозга, печени, почек, что может служить непосредственной причи­ной смерти.

Тампонада сердца не всегда связана с проникающим ранением одной из его полостей или пронизыванием сердца насквозь. Источ­ником кровотечения могут быть поврежденные сосуды основания сердца, венечные и даже мелкие мышечные ветви. В случаях ранения поверхностных мышечных слоев или при изолированном повреждении перикарда картина тампонады развивается более медленно.

Ранение собственных сосудов сердца представляет серьезную опасность, так как влечет за собой тяжелые нарушения питания сердечной мышцы. Кроме того, вследствие травмирования при этих повреждениях высокочувствительных рецепторных зон воз­можны расстройства сердечной деятельности вплоть до остановки сердца.

Диагностика изолированного ранения сердечной сумки очень трудна. У всех 17 наблюдавшихся нами больных повреждения пе­рикарда были распознаны лишь при торакотомии. Тяжесть состоя­ния пострадавших в этих случаях определяется открытым гемо-
пневмотораксом, а также сопутствующими ранениями легких, крупных сосудов, диафрагмы, брюшных органов. Большие раны перикарда встречаются редко. Они могут служить причиной очень тяжелых, порой катастрофических осложнений, связанных с вы­вихом сердца в перикардиальную рану и ущемлением его.

Больной А., 24 лет, доставлен в терминалвном состоянии через 30 мин после получения множественнвк ножеввк ранений груди и живота. Произведена срочная торакотомия слева. В плевралвной полости около 2 л крови. Там же оказалисв ввшавшие через обширную рану купола диаф- рагмв1 желудок, салвник, тонкая и толстая кишка. В продолвной ране пе­рикарда ущемлено сердце, переставшее сокращатвся. Сердце вправлено, начат его массаж. Уже через 1 мин появилисв нерегулярнвге сокращения, а спустя 5 мин сердечная деятелвноств полноствю восстановиласв. На пе­рикард наложенв1 редкие узловвге шввт Ушитв1 ранв1 легкого. Кишечник и желудок после осмотра вправленв1 в брюшную полоств. Селезенка уда­лена в связи с массивнвш кровотечением из ее ворот. Рана диафрагмв1 ушита. Плевралвная полоств дренирована. Реинфузировано 1,5 л крови и перелито 800 мл донорской крови, в том числе 300 мл внутриаорталвно.

О подобном ущемлении сердца в ране перикарда сообщали в 1968 г. И. Я. Цукерман и В. Т. Свитлый.

Ценным диагностическим методом, позволяющим выявить кровь в полости перикарда, является его пункция. Наиболее рас­пространены следующие способы (рис. 25):

1. Способ Марфана (применяется чаще других). Под местной анесте­зией 0,25% раствором новокаина в положении полусидя болвному делают прокол под мечевиднвш отростком строго по средней линии, иглу продви­гают снизу вверх на глубину около 4 см, а затем острие иглв1 направляют несколвко кзади и проникают в полоств перикарда.

2. Способ Пирогова — Делорма. Кожу прокалвгаают у самого края гру­динв: слева на уровне четвертого — пятого межребернвк промежутков (по А. Р. Войно-Сяноженцкому — в шестом межреберве), иглу продвигают не­сколвко внутрв, позади грудинв1 на глубину 1,5—2 см и через переднюю стенку перикарда проникают в его полоств.

3. Способ Ларрея. В положении полусидя иглу вкалвгаают в угол ме­жду прикреплением левого VII реберного хряща и основанием мечевид­ного отростка на глубину 1,5—2 см, затем ее отклоняют кверху параллелв- но грудной стенкке и проводят еще на 2—3 см, попадая в полоств перикарда.

4. Способ Куршмана. Делают прокол в пятом межреберном промежут­ке, отступя на 4—6 см от края грудинв1. Иглу продвигают косо внутрв, почти параллелвно внутренней поверхности грудной клетки.

Пункция перикарда служит также эффективным пособием при оказании первой помощи в случаях развития тампонады сердца. Несвоевременная декомпрессия сердца является частой причиной ранней летальности. Так, по данным А. А. Чугаева (1935), тампо­нада была причиной смерти 20% больных с колото-резаными ранами сердца, а по данным М. Р.-И. Шахшаева (1968) —47,1%. Аспирация крови из полости позволяет хотя бы на короткое вре­мя, необходимое для транспортировки больного в специализиро­ванное лечебное учреждение, предотвратить остановку сердечной деятельности.

12 Заказ J* 1063

При подозрении на ра­нение сердца не следует полагаться на улучшение состояния больного под влиянием медикаментоз­ных средств. Улучшение это кратковременно и не должно служить основани­ем для отказа от безотла­гательной госпитализации пострадавшего. Чем может грозить промедление, по­казывает следующее на­блюдение.

Больной 3., 36 лет, об­ратился в амбулаторию че­рез 30 мин после ножевого ранения в грудь, с жалобами на удушье, боли в левой по­ловине груди. Легкий акро- цианоз, дыхание учащено, пульс 126 в минуту, ритмичный. Над левым легким коробочный звук.

На «сосущую» рану, расположенную на уровне IV ребра по срединно- ключичной линии слева, наложена повязка, введено 1,5 мл 1% раствора морфина. Состояние заметно улучшилось: уменьшилась одышка, исчез циа­ноз, нормализовался пульс. Врач решил, что показаний к направлению больного в хирургическое отделение нет. Через 3 ч состояние пострадавшего резко ухудшилось и в клинику он был доставлен уже в предагональном состоянии с явлениями тампонады сердца.

При срочной торакотомии обнаружен перерастянутый синюшный пе­рикард, на боковой поверхности которого кпереди от диафрагмального нер­ва располагалась линейная рана длиной 1,5 см, из которой свисал кровяной сгусток и редкими каплями вытекала кровь. В плевральной полости — око­ло 1 л крови. После рассечения перикарда выявлена рана правого желу­дочка длиной до 1 см. Нескольких ритмичных сжатий сердца рукой ока­залось достаточным, чтобы начались ритмичные, интенсивные сокращения. Наложены два шва на рану сердца и редкие швы на перикард. Выздоров­ление.

Распознавание ранений сердца и перикарда всегда представ­ляет трудности, усугубляемые чрезмерным ограничением хирурга во времени и крайней тяжестью состояния пострадавшего. Поэто­му стремительная, нарастающая буквально по минутам тяжесть состояния больного должна заставить хирурга отбросить все диаг­ностические сомнения и срочно приступить к операции.

Рис. 25. Места пункции перикарда, i — по Марфану; 2 — по Пирршву—Делорму; з — по Ларрею; 4 — по Куршману.

В то же время, если диагноз неясен, а состояние больного по­зволяет углубить наши исследования, не стоит упускать такой воз­можности. Из вспомогательных методов наибольшую ценность представляет рентгенологический. По данным М. К. Щербатенко и Е. И. Фидрус (1975) в НИИ им. Н. В. Склифосовского из 172 поступивших с ранениями сердца рентгенологическое исследова­ние выполнено у 96 (54%).

К прямым рентгенологическим симптомам ранения сердца эти авторы относят: 1) симптомы гемоперикарда—расширение границ, сердца, сглаженность сердечных дуг, увеличение интенсивности тени сердца; 2) симптом пневмоперикарда—наличие полоски воз­духа между тенью сердца и перикарда; 3) симптом гемопневмопе- рикарда — увеличение размеров сердца, сглаженность его дуг,, горизонтальный уровень жидкости между тенью сердца и пери­карда; 4) изменение пульсации сердца.

Косвенными рентгенологическими признаками ранения сердца авторы считают наличие жидкости в левой плевральной полости и ограничение подвижности левого купола диафрагмы при соот­ветствующих клинических и морфологических данных.



©2015- 2019 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.