|
|
Специфика вмешательств при поврежденияхБронхов Наиболее удачным для торакотомии при разрывах бронхов является боковой или задний доступ через V межреберье благодаря близости главных бронхов. Поскольку торакотомия часто носит эксплоративный характер и выполняется переднебоковой разрез, приходится оперировать в менее удобных условиях. В этих случаях разрез несколько удлиняют кзади. Из бокового доступа удается свободно осмотреть все элементы корня легкого и провести манипуляции на легком, области трахеобронхиального угла, главных бронхах. При повреждениях бронхов обычно наблюдаются обширные кровоизлияния в области средостения и корня легкого. После рассечения плеврального листка или расширения раны (при разрыве плевры) удается удалить сгустки крови вокруг бронха. Ориентироваться в тканях помогает интубационная трубка: через раненый бронх с шумом поступает струя воздуха со слизью. Скопление слизи, мокроты в месте ранения бронха редко бывает большим и до рассечения плеврального листка ограничивается окружностью ранения; при ранениях плевры слизь из бронха стекает в свободную плевральную полость. Удостоверившись в характере повреждения бронха, проводят тщательный туалет, удалив отсасывающим аппаратом слизь из его просвета. Обычно края стенок разрыва неровные с обрывками хрящей или мягких тканей. Размозженные ткани должны быть иссечены острым скальпелем или бритвой, чтобы минимально травмировать ткани. После этого необходимо решить вопрос о характере дальнейших этапов операции. В последние годы появился ряд сообщений, преимущественно казуистических, о выполнении поздних восстановительных операций после травмы бронха в связи с окклюзией, стенозом бронха и ателектазом легкого для восстановления проходимости бронха и дыхательной функции легкого [Петровский Б. В. и др., 1966; Авилова О. М., 1967; Ермолаев В. Р., 1976; Богатов А. Н., Ха- лов Ю. Н., 1978; Streicher "П., 1963; J. Dor et al., 1964; Sperling E., 1965; Krauss H., Zimmermann W., 1967; Strum J. T. et al., 1977, и др.]. Число поздних операций значительно преобладают над числом первичных и первично-отсроченных вмешательств. Основанием для выполнения пластических операций при посттравматической окклюзии бронхов послужили наблюдения, показавшие, что легкое, длительное время находившееся в состоянии посттравматического ателектаза, может полностью расправиться и сохранить свою функцию. Впервые это было установлено Ш. И. Криницким в 1927 г. при патологоанатомическом исследовании. Через 21 год после полного разрыва правого главного бронха в ателектазиро- ванном легком не было обнаружено необратимых морфологических изменений. Это явление подтверждено экспериментальными исследованиями [Амиров Ф. Ф., 1966; Мерзликин Е. С, 1966; Фир- сов В. Д., 1968, и др.]. Однако, невзирая на значительные достижения пластической хирургии бронхов, при травме груди нельзя ориентироваться на поздние восстановительные операции и прежде всего потому, что большинство пострадавших с такой тяжелой травмой в остром периоде умирают именно вследствие несвоевременного оказания помощи и лишь у небольшого числа заживает разрыв бронха с его окклюзией или сужением просвета. Окклюзия наступает после полного разрыва бронха и сопровождается обту- рационным ателектазом легкого; после частичного разрыва бронха может развиться сужение, что обусловливает возникновение в легком хронического нагноительного процесса или обструктивной эмфиземы. Нельзя не учитывать и того, что проведение поздних восстановительных операций показано лишь при рубцовом стенозе бронха и обструктивной эмфиземе; при стенозе бронха, осложненном нагноительным процессом в легком, восстановительная операция недопустима и необходима резекция пораженной части или всего легкого [Петровский Б. В. и др., 1966; Богатов А. П., ХаловЮ. Н., 1978]. Отсюда следует один вывод: при травмах крупных бронхов необходимо стремиться к срочной первичной операции с целью восстановления непрерывности дыхательных путей. Чем раньше выполнена операция, тем быстрее и полноценнее восстановится дыхательная функция легкого. Различают следующие виды первичных оперативных вмешательств при травме бронха: 1) наложение швов на раневой дефект; 2) иссечение краев дефекта, клиновидная или циркулярная резекция с восстановлением проходимости просвета; 3) наложение анастомоза конец в конец при полном разрыве бронха по типу отрыва; 4) лобэктомия и пневмонэктомия. К первично-отсроченным и поздним восстановительным операциям относятся иссечение рубцов на месте разрыва и пластическое восстановление проходимости бронха. Ушивание краевого дефекта бронха возможно лишь при щелевых ранах или небольших дефектах и хорошем состоянии краев. Легко удается ушивание при расположении раны в поперечном к оси бронха направлении. При расположении раны вдоль бронха или ушибленных, размозженных краях ее наложение шва осложняется опасностью сужения бронха и трудностью создания герметичности. При рваных ранах следует иссекать края по типу клиновидной резекции с учетом близости отходящих долевых или сегментарных бронхов (рис. 22). При полном разрыве бронха производят экономное иссечение краев с целью удаления ушибленных мягких тканей, хряща и достижения хорошей адаптации краев анастомоза по типу циркулярной резекции. Нет необходимости в иссечении ободка слизистой оболочки у краев, как это предлагают некоторые авторы. Оставление избытка слизистой оболочки нежелательно, так как может привести к интерпозиции ее между краями анастомоза и обусловить развитие несостоятельности швов либо способствовать возникновению разрастания папилло- матозных грануляций в просвете бронха. Основными условиями успешного формирования анастомоза конец в конец или пластического закрытия дефекта бронха являются герметичность шва, прочность стенки, сохранение эластично-
сти в продольном направлении, исключение опасности возникновения стеноза в месте рубца и восстановление непрерывности эпителия. Методика бронхиального шва подробно изучена. Оптимальным видом шва признан узловой шов через все слои стенки бронха с обязательным завязыванием узлов лигатур снаружи просвета бронха. Наилучшим видом шовного материала считается хромированный кетгут (№ 0 или № 1). Он достаточно прочен, обладает низкими реактивными свойствами, его рассасывание начинается только на 30—35-е сутки, т. е. когда уже наступило срастание анастомоза. М. И. Перельман и А. П. Кузьмичев (1964) применяют еще и орсилон или тонкие капроновые нити. Швы накладывают тонкими круглыми или атравматичными иглами. В некоторых случаях мы вынуждены были шить тонким шелком из-за отсутствия хромированного кетгута, при этом не было получено осложнений в послеоперационном периоде. Стенку бронха прошивают по всей толще с обязательным (но возможно минимальным) захватыванием слизистой оболочки, через межхрящевую часть обоих отрезков бронха. Узлы завязывают над одним из наружных проколов. Расстояние между отдельными швами должно быть не более 1,5—2 мм, чтобы создать достаточную герметичность. Успех шва зависит от адаптации краев бронха. При выполнении анастомоза конец в конец необходимо наложить несколько ориентирующих швов сверху, снизу и по сторо-
нам. Удобнее начать с угла между хрящевой и мембранозной частью стенки бронха (рис. 23). Это позволяет точно сопоставить края по всей окружности. Первые швы на заднюю стенку накладывают таким образом, что прокалывают слизистую оболочку иглой изнутри одним и вторым концом нитки, а узел завязывают снаружи. После наложения нескольких швов на заднюю стенку и их завязывания удается уже легко наложить швы на переднюю и боковые стенки. На всю окружность бронха накладывают до 16—20 швов в зависимости от диаметра резецированного бронха. Если диаметр дистального конца бронха оказался после резекции меньше диаметра проксимального, то можно прибегнуть к сужению последнего путем иссечения клина из мембранозной стенки культи бронха большего диаметра, как это рекомендуют Б. В. Петровский и соавт. (1966) (см. рис. 23). Линию швов прикрывают окружающими тканями (парааор- тальной клетчаткой, листком плевры). Целесообразно произвести обкалывание окружающей клетчатки раствором антибиотиков. При значительных разрушениях легочной ткани, невозможности восстановить проходимость поврежденного бронха приходится прибегать к лобэктомии или пульмонэктомии. В решении этого вопроса не должно быть спешки. Остановив угрожающее кровотечение, можно более спокойно решить вопрос о допустимости экономной операции, стараясь, если возможно, сохранить жизнеспособные части легкого. Разрыв бронха, особенно главного, сопровождающийся, как правило, повреждением сосудов корня или междолевых сосудов, действительно создает сложную и критическую ситуацию для хи- хурга, когда он находит заполненную кровью плевральную полость, спавшееся, прижатое к корню, нередко со значительными разрывами легкое и видит, как из раненого бронха при обычной интубации трахеи с шумом выдувается воздух. Все это происходит на фоне чрезвычайно тяжелого состояния больного. Напрашивается решение быстро наложить УКЛ-60 на корень легкого en masse, что позволяет в кратчайшее время удалить легкое. Однако это будет неверный шаг. Досадно, когда при детальном осмотре уже удаленного легкого (т. е. «на препарате») обнаруживается небольшой дефект бронха, а доли легкого не имеют повреждений. Ошибку уже не исправить! Необходимо принять за правило ни в коем случае поспешно не накладывать раздавливающих зажимов. Временное прижатие крупных сосудов, бронхов, всего корня легкого следует осуществлять рукой, что не нарушает целости стенки сосуда, бронха. Только разобравшись во всех деталях имеющихся повреждений корня легкого и оценив возможность органосохраняющей операции, можно прибегнуть к резекции легкого или его доли. Не останавливаясь подробно на технике оперативного удаления отдельных долей легкого или всего легкого, мы осветим лишь основные моменты этих вмешательств. При необходимости удаления левого легкого обработку корня нужно начать с верхнего края, а именно с легочной артерии, которую следует выделить из сердечной сорочки до ворот легкого и лишь потом перевязать, прошить и пересечь. Выделение верхней легочной вены целесообразнее проводить возможно прокси- мальнее, стремясь отсепаровать основной ствол вены выше слияния всех ее притоков. Нижняя легочная вена доступна манипуляциям, если вначале разделить легочную связку. После этого приступают к обработке бронха. Желательно освободить его возможно проксимальнее, чтобы прошить у бифуркации трахеи. Для этого марлевым шариком сдвигают перикард и культи сосудов с передней поверхности бронха. Бронх удобнее прошить аппаратами УКВ или УКЛ. Несмотря на то что танталовые скобки, казалось бы, надежно закрывают просвет, для профилактики несостоятельности культи бронха мы настоятельно рекомендуем дополнительно наложить несколько так называемых буферных швов капроновой нитью. При отсутствии аппарата культю бронха зашивают узловым однорядным капроновым швом атравматичной иглой. Постепенно пересекают бронх с верхнего его края, стремясь сохранить заднюю губу культи бронха более длинной, чем переднюю. Швы накладывают по мере пересечения бронха и смазывания его йодом. Обычно достаточно 6—8 швов для достижения хорошей герметизации. Ее проверяют после заполнения плевральной полости жидкостью путем повышения давления в наркозном аппарате. Культю бронха прикрывают медиастинальной плеврой. Техника выделения элементов корня при удалении правого легкого в основном не отличается от описанной для удаления левого легкого. Некоторые особенности связаны с топографией корня правого легкого. При препаровке в верхнем отделе корня надо учесть, что непарная вена тотчас над бронхом впадает в верхнюю полую вену. Для освобождения легочной артерии необходимо перевязать фасциальную связку, идущую от перикарда к наружной поверхности артерии и отодвинуть кнутри верхнюю полую вену. Выделение вен и бронха не представляет особенностей; следует учесть, что правый бронх короче левого, при его выделении необходимо отвести кнутри и кверху полую и непарную вены. Если требуется выполнить лобэктомию, то удобнее разъединение долей но междолевым щелям произвести при повышенном давлении в наркозной системе — лучше вырисовываются границы. Перевязывают долевые ветви легочной артерии и долевые вены. Выделение сосудов при удалении нижних долей или средней доли справа лучше производить из междолевой щели, а верхних долей — со стороны корня легкого. Венозные стволы выделяют и перевязывают в корне легкого. Бронх пересекают после лигирования сосудов, культю его обрабатывают обычным образом, а линию швов покрывают лоскутом плевры. Перед окончанием операции надо обязательно проверить герметичность швов, все остающиеся отделы легкого должны полностью расправиться. Приводим наши данные о первичных восстановительных операциях и резекциях легкого при закрытых повреждениях крупных бронхов у 22 пострадавших. При полном отрыве главного бронха выполнены 2 пневмонэк- томии и 2 анастомоза; при ранении стенки главного бронха шов наложен у 2 человек, клиновидная резекция выполнена тоже у 2. При полном разрыве долевых бронхов у 6 человек произведена лобэктомия, а при ранении стенки лобэктомия выполнена у 5 человек и наложен шов на рану у 3 человек. Всего произведено 15 резекций легкого (11 лобэктомий, 2 пуль- монэктомии и 2 клиновидных резекции). Прибегать к этим операциям приходилось не только из-за возникавших по ходу вмешательств непреодолимых трудностей при наложении шва на поврежденный бронх, но главным образом из-за обширных разрушений легочной ткани, сопутствующих этой травме. Повторяем, что при решении вопроса об объеме резекции легкого в связи с повреждением бронхов не должно быть поспешности. Желательно по возможности сохранить жизнеспособные части легкого. После Наложение швов при боковых ранениях бронхов произведено у 5 человек: при частичном разрыве главного бронха — у 2 и долевого—у 3 (1 больной умер); анастомоз при полном разрыве (отрыве) главного бронха наложен у 1 больного; при частичном Таблица 9. Исходы при оперативных вмешательствах ио поводу закрытых повреждений бронхов
|
Рис. 22. Клиновидная резекция бронха [Петровский Б. В. и др., 1966].
Рис. 23. Межбронхиальный анастомоз — конец в конец [Петровский Б. В. и др., 1966].
| Итого |
(боковом) разрыве произ-
ведено клиновидное иссечение пораженного участка (резекция) — у 2 больных (1 больной умер). Наложение анастомоза при разрывах долевых бронхов, даже полных, не удавалось ни разу, чаще вследствие обширных разрушений легкого. Таким образом, 8 вмешательств на бронхах включали 1 анастомоз, 2 клиновидные резекции и 5 ушиваний ран.
Умерло после операций 6 человек (табл. 9): 3 от шока и анемии, обусловленных тяжестью травмы, 3 — от легочно-плевральных осложнений.
На основе разработки патологоанатомических данных приводим (табл. 10) сведения о причинах летальности 63 пострадавших, у которых в числе других повреждений был и разрыв бронха.
Таблица 10. Причины смерти при разрывах крупных бронхов
Число больных
|
По данным литературы, летальность при разрывах бронхов высокая. Согласно материалам R. Hood и Н. Groan (1962), наибольшая летальность при этой травме отмечается у детей (30%) и стариков (75%). Показатель летальности лиц молодого и среднего возраста составляет 16% (всего авторы наблюдали 167 больных). Из числа умерших в первый час после травмы погибает 52%, в первые 4 дня — 44% и в последующее время — 4%; в условиях стационара умирает 10% больных.
J. Dor и соавт. (1964) при анализе данных литературы и собственных наблюдений, составляющих 264 случая, выявили, что было оперировано 168 человек. В неотложном порядке вмешательство предпринято только у 18 пострадавших: выздоровело 13 больных, а 5 погибли в раннем послеоперационном периоде. У 150 пострадавших были произведены поздние операции по поводу последствий травм трахеи и бронхов. Не оперировано 96 пострадавших: выжило 42 человек, у 23 из них в последующем развились бронхиальные свищи, стенозы бронхов, абсцессы легких и бронхоэктазы, потребовавшие операций.
М. И. Перельман (1977), R. F. Wilson и соавт. (1977) считают необходимым проведение бронхоскопического контроля. Резко выраженное сужение или полное зарастание анастомоза служит показанием к повторному вмешательству. При отсутствии нагнои- тельного процесса в легком желательно вновь прибегнуть к реконструктивной операции на бронхе, которую технически выполнить уже гораздо сложнее.
Глава 13
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИКАРДА И СЕРДЦА Ранения перикарда и сердца
Повреждения перикарда и сердца при проникающих ранениях груди — явление довольно частое. W. S. Shoemaker и J. Carey (1970) из 800 пострадавших с проникающими ранениями груди оперировали 80 человек по поводу ранений сердца. Б. Д. Комаров и соавт. (1972) сообщают о 170 больных, оперированных за16лет в хирургических клиниках НИИ им. Н. В. Склифосовского, что составило 12% лиц с проникающими ранениями груди. Мы располагаем опытом лечения 108 пострадавших с повреждением сердца и перикарда — 11 % общего числа больных с проникающими ранениями груди. По обобщенным данным Е. Derra (1955), при ранениях сердца повреждение плевры имеется в 70—95%, легких — в 17—42%, диафрагмы — в 5—10% случаев; ранения печени, желудка, кишечника, селезенки, почек, спинного мозга суммарно составляют 5%.
Из 108 наших больных у 39 были ранения левого желудочка, у 27 — правого, у 16 — правого предсердия и у 9 — левого. Изолированные ранения перикарда наблюдались у 17 человек.
внутренних структур (клапанов, перегородки), мно-
жественные ранения сердца, ранения сердца иглами. L. A. Brewer и R. С. Carter (1968) различают малые (размером 1 см) и болыпие- (болыпе 1 см) раны сердца. По мнению этих авторов, первые непредставляют опасности для жизни и могут быть излечены аспирацией крови из сердечной сумки; раны размером больше 1 см сопровождаются массивной кровопотерей и требуют срочного> ушивания.
H. С. Анишин и соавт. (1973) сумели до операции поставить диагноз ранения сердца в 39 из 48 случаев. Наиболее достоверными диагностическими признаками они считают расположение раны в проекции сердца, расширение границ сердечной тупости, глухость тонов, одышку, гемоторакс, а иногда фонтанирующее кровотечение из раны грудной стенки, снижение артериального давления. Ценными диагностическими показателями являлись также- ощущение удушья, бледность и цианоз. При малых ранах обычно» развивается клиническая картина тампонады сердца, при больших ранах — обильного внутреннего кровотечения.
На мысль о ранении сердца должны наводить следующие обстоятельства:
| при ранениях сердца. |
|
| Клиническая картина и особенности хирургической тактики связаны с локализацией, размером ие глубиной раны. |
| Рис. 24. Расположение входных отверстий н и я сердца, повреждения |
| В практическом отношении удобна классификация, предложенная В. Шмиттом и И. Гарте- ном (1961). Авторы выделяют изолированные не- проникающие ранения сердца, ранения коронарных сосудов (изолированные и с ранением миокарда), проникающие ране- |
I. Расположение раны. Еще И. И. Грековым область возможного ранения сердца была определена в следующим границах — сверху — 11 ребро, снизу —левое подреберье и подложечная область, слева — средняя подмышечная линия и справа — парастер- нальная линия. В этих же границах обычно располагались раны и в наших наблюдениях (рис. 24). Конечно, встречаются случаи п атипичного расположения входных отверстий: в подложечной области, на спине и т. д., но все же возможность ранения сердца тем большая, чем ближе входное отверстие к его проекции на переднюю стенку груди.
2. Общее состояние. При расположении раны в области возможного ранения сердца следует обратить пристальное внимание на состояние больного. Если у него растерянный вид, бледное, покрытое холодным потом лицо, блуждающий, отсутствующий или остекленевший взгляд — будьте настороже! Еще больше должно настораживать обморочное или полуобморочное состояние. По данным Б. Д. Комарова и соавт. (1972), среди пострадавших, доставленных в клинику с ранением сердца, тяжелое состояние отмечено у 48%, терминальное — у 18, а 17% поступивших находились в состоянии клинической смерти.
3. Кровотечение. При ранениях сердца кровотечение чаще бывает внутриплевральным, достигая 2—2,5 л и более. Из наружной раны кровь обычно вытекает непрерывно тонкой струйкой или отверстие покрывается кровавой пеной. Только иногда наружное кровотечение бывает настолько бурным, что само по себе вызывает мысль о ранении сердца.
Больной Б., 29 лет, ранен ножом в грудв. Через 30 мин поступил в хирургическое отделение. Кратковременно терял сознание. Из ранв1, которую он старается зажатв рукой, фонтанирующее кровотечение. Врач, ока- зв1вающий первую помощв, с целвю остановки интенсивного наружного кровотечения ввел в рану марлеввш тампон.
Болвной бледен, губв1 цианотичнвг Пулвс 110 в минуту, мягкий, АД 95/40 мм рт. ст. Рана расположена в четвертом межреберве, отступя на 3 см от левой парастерналвной линии. Правая граница сердца в норме, левая не определяется из-за коробочного звука при перкуссии.
От операции болвной отказвиался. Не поддаваясв уговорам, он встал с операционного стола. Бледноств усилиласв, лицо покрвшосв крупнвши каплями пота, появиласв ввфаженная пулвсация сосудов шеи, пулвс стал аритмичнвш. Болвной начал задвкатвся и, стараясв облегчитв двкание, пвиался ввфватв тампон из ранв1, но окончателвно ослабел и бвш уложен на операционнвш стол.
Торакотомия произведена в четвертом межреберве слева. В плевралвной полости 2400 мл крови. Перикард растянут, напряжен. Из щелевой ранв1 толчкообразно вв1брасв1вается кровв. Перикард рассечен, в его полости около 400 мл крови, болвшой плоский сгусток, окутв1вающий сердце преимущественно у основания. Сердечнвю сокращения вялв1е. Рана длиною 1,5 см проникает в полоств правого желудочка. Наложенв1 четвфе узловвк шелковвк шва. Желудочек наполнился, сокращения сердца стали более силвнв1ми. Редкими швами ушит перикард. Реинфузировано 2 л крови. Последовало ввюдоровление.
4. Тампонада сердца. При быстром скоплении крови в полости перикарда раньше всего сдавливаются правое предсердие и тонкостенные полые вены. Нормальное давление в фазе систолы в правом предсердии равно 31—33 мм вод. ст. с колебаниями от 27 до 81 мм вод. ст. R. N. Cooley и соавт. (1955) в экспериментах на собаках установили, что при внутриперикардиальной инсталляции изотонического раствора хлорида натрия при давлении 27 мм вод. ст. сердце теряет функцию насоса и кровообращение прекращается.
Клинические наблюдения свидетельствуют, что при быстром скоплении крови в сердечной сумке даже 200 мл может оказать
смертельное действие, при медленном же заполнении полости перикарда без развития тампонады может скопиться 400—500 мл крови.
Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека, включающей резкое снижение артериального давления, иногда с парадоксальным пульсом; быстрое и значительное повышение ЦВД; резкое ослабление сердечных тонов и отсутствие пульсации тени сердца при рентгеноскопии. На рентгенограммах тень сердца расширена и имеет форму трапеции или шара.
Больные нередко жалуются на ангинозную сердечную боль, лицо приобретает бледно-цианотичный или бледной-серый цвет, дыхание становится ускоренным, поверхностным с короткими дыхательными толчками, пульс малый, частый, иногда исчезает на вдохе (парадоксальный пульс), видны застойные вены на шее. При отсутствии гемопневмоторакса перкуторно легко установить расширение границ сердца; верхушечный толчок обычно не определяется.
Наличие гемоперикарда ведет к снижению вольтажа зубцов ЭКГ. О ранении желудочка свидетельствует инфарктоподобные изменения ЭКГ — монофазный характер комплекса QRST с последующим снижением интервала S—T к изолинии и появлении отрицательного зубца Т; реже отмечаются глубокий зубец Q, зазубренность и расширение комплекса QRS, указывающее на нарушение внутрижелудочковой проводимости. По ЭКГ в ряде случаев можно судить и о локализации повреждения. Более того, ЭКГ, выполненная в процессе оперативного вмешательства и в динамике послеоперационного периода, дает представление об ана- томо-функциональных изменениях раненого сердца.
Обеднение артериальной системы кровью вызывает ишемию мозга, печени, почек, что может служить непосредственной причиной смерти.
Тампонада сердца не всегда связана с проникающим ранением одной из его полостей или пронизыванием сердца насквозь. Источником кровотечения могут быть поврежденные сосуды основания сердца, венечные и даже мелкие мышечные ветви. В случаях ранения поверхностных мышечных слоев или при изолированном повреждении перикарда картина тампонады развивается более медленно.
Ранение собственных сосудов сердца представляет серьезную опасность, так как влечет за собой тяжелые нарушения питания сердечной мышцы. Кроме того, вследствие травмирования при этих повреждениях высокочувствительных рецепторных зон возможны расстройства сердечной деятельности вплоть до остановки сердца.
Диагностика изолированного ранения сердечной сумки очень трудна. У всех 17 наблюдавшихся нами больных повреждения перикарда были распознаны лишь при торакотомии. Тяжесть состояния пострадавших в этих случаях определяется открытым гемо-
пневмотораксом, а также сопутствующими ранениями легких, крупных сосудов, диафрагмы, брюшных органов. Большие раны перикарда встречаются редко. Они могут служить причиной очень тяжелых, порой катастрофических осложнений, связанных с вывихом сердца в перикардиальную рану и ущемлением его.
Больной А., 24 лет, доставлен в терминалвном состоянии через 30 мин после получения множественнвк ножеввк ранений груди и живота. Произведена срочная торакотомия слева. В плевралвной полости около 2 л крови. Там же оказалисв ввшавшие через обширную рану купола диаф- рагмв1 желудок, салвник, тонкая и толстая кишка. В продолвной ране перикарда ущемлено сердце, переставшее сокращатвся. Сердце вправлено, начат его массаж. Уже через 1 мин появилисв нерегулярнвге сокращения, а спустя 5 мин сердечная деятелвноств полноствю восстановиласв. На перикард наложенв1 редкие узловвге шввт Ушитв1 ранв1 легкого. Кишечник и желудок после осмотра вправленв1 в брюшную полоств. Селезенка удалена в связи с массивнвш кровотечением из ее ворот. Рана диафрагмв1 ушита. Плевралвная полоств дренирована. Реинфузировано 1,5 л крови и перелито 800 мл донорской крови, в том числе 300 мл внутриаорталвно.
О подобном ущемлении сердца в ране перикарда сообщали в 1968 г. И. Я. Цукерман и В. Т. Свитлый.
Ценным диагностическим методом, позволяющим выявить кровь в полости перикарда, является его пункция. Наиболее распространены следующие способы (рис. 25):
1. Способ Марфана (применяется чаще других). Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина в положении полусидя болвному делают прокол под мечевиднвш отростком строго по средней линии, иглу продвигают снизу вверх на глубину около 4 см, а затем острие иглв1 направляют несколвко кзади и проникают в полоств перикарда.
2. Способ Пирогова — Делорма. Кожу прокалвгаают у самого края грудинв: слева на уровне четвертого — пятого межребернвк промежутков (по А. Р. Войно-Сяноженцкому — в шестом межреберве), иглу продвигают несколвко внутрв, позади грудинв1 на глубину 1,5—2 см и через переднюю стенку перикарда проникают в его полоств.
3. Способ Ларрея. В положении полусидя иглу вкалвгаают в угол между прикреплением левого VII реберного хряща и основанием мечевидного отростка на глубину 1,5—2 см, затем ее отклоняют кверху параллелв- но грудной стенкке и проводят еще на 2—3 см, попадая в полоств перикарда.
4. Способ Куршмана. Делают прокол в пятом межреберном промежутке, отступя на 4—6 см от края грудинв1. Иглу продвигают косо внутрв, почти параллелвно внутренней поверхности грудной клетки.
Пункция перикарда служит также эффективным пособием при оказании первой помощи в случаях развития тампонады сердца. Несвоевременная декомпрессия сердца является частой причиной ранней летальности. Так, по данным А. А. Чугаева (1935), тампонада была причиной смерти 20% больных с колото-резаными ранами сердца, а по данным М. Р.-И. Шахшаева (1968) —47,1%. Аспирация крови из полости позволяет хотя бы на короткое время, необходимое для транспортировки больного в специализированное лечебное учреждение, предотвратить остановку сердечной деятельности.
12 Заказ J* 1063
При подозрении на ранение сердца не следует полагаться на улучшение состояния больного под влиянием медикаментозных средств. Улучшение это кратковременно и не должно служить основанием для отказа от безотлагательной госпитализации пострадавшего. Чем может грозить промедление, показывает следующее наблюдение.
Больной 3., 36 лет, обратился в амбулаторию через 30 мин после ножевого ранения в грудь, с жалобами на удушье, боли в левой половине груди. Легкий акро- цианоз, дыхание учащено, пульс 126 в минуту, ритмичный. Над левым легким коробочный звук.
На «сосущую» рану, расположенную на уровне IV ребра по срединно- ключичной линии слева, наложена повязка, введено 1,5 мл 1% раствора морфина. Состояние заметно улучшилось: уменьшилась одышка, исчез цианоз, нормализовался пульс. Врач решил, что показаний к направлению больного в хирургическое отделение нет. Через 3 ч состояние пострадавшего резко ухудшилось и в клинику он был доставлен уже в предагональном состоянии с явлениями тампонады сердца.
При срочной торакотомии обнаружен перерастянутый синюшный перикард, на боковой поверхности которого кпереди от диафрагмального нерва располагалась линейная рана длиной 1,5 см, из которой свисал кровяной сгусток и редкими каплями вытекала кровь. В плевральной полости — около 1 л крови. После рассечения перикарда выявлена рана правого желудочка длиной до 1 см. Нескольких ритмичных сжатий сердца рукой оказалось достаточным, чтобы начались ритмичные, интенсивные сокращения. Наложены два шва на рану сердца и редкие швы на перикард. Выздоровление.
Распознавание ранений сердца и перикарда всегда представляет трудности, усугубляемые чрезмерным ограничением хирурга во времени и крайней тяжестью состояния пострадавшего. Поэтому стремительная, нарастающая буквально по минутам тяжесть состояния больного должна заставить хирурга отбросить все диагностические сомнения и срочно приступить к операции.
Рис. 25. Места пункции перикарда, i — по Марфану; 2 — по Пирршву—Делорму; з — по Ларрею; 4 — по Куршману.
|
В то же время, если диагноз неясен, а состояние больного позволяет углубить наши исследования, не стоит упускать такой возможности. Из вспомогательных методов наибольшую ценность представляет рентгенологический. По данным М. К. Щербатенко и Е. И. Фидрус (1975) в НИИ им. Н. В. Склифосовского из 172 поступивших с ранениями сердца рентгенологическое исследование выполнено у 96 (54%).
К прямым рентгенологическим симптомам ранения сердца эти авторы относят: 1) симптомы гемоперикарда—расширение границ, сердца, сглаженность сердечных дуг, увеличение интенсивности тени сердца; 2) симптом пневмоперикарда—наличие полоски воздуха между тенью сердца и перикарда; 3) симптом гемопневмопе- рикарда — увеличение размеров сердца, сглаженность его дуг,, горизонтальный уровень жидкости между тенью сердца и перикарда; 4) изменение пульсации сердца.
Косвенными рентгенологическими признаками ранения сердца авторы считают наличие жидкости в левой плевральной полости и ограничение подвижности левого купола диафрагмы при соответствующих клинических и морфологических данных.
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: