Сделай Сам Свою Работу на 5

Нормативно-правовые акты и этические документы

Принципы медицинской этики, относящиеся к роли работников здра­воохранения, в особенности врачей, в защите заключенных или задержан-

Глава 1

'

ных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих досто­инство видов обращения и наказания, принятые 18.12.1982 г. Резолюцией 37/194 на 37-й сессии Генеральной Ассамблеи OOH//URL: http://www.iatp. am/hr/rus/un/8_2.htm (дата обращения — 17.09.2012 г.).

Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека, принятая путем аккламации 19 октября 2005 г. на 33-й сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО // URL: /russian/documen/declarat/bioethics_and_hr.pdf (дата об­ращения - 17.09.2012 г.).

Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, принятая Европейским совещанием по правам пациента (Амстердам, Ни­дерланды, март 1994 г.) // Сборник официальных документов Ассоциации врачей России «Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемеди­цинские проблемы» / под ред. В.Н. Уранова. — М.: ПАИМС, 1995. — С. 82.

Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины «Конвенция о правах человека и биомеди­цине» (ETS N 164) (Овьедо, 4 апреля 1997 г.) // Справочная правовая система «Гарант» // URL: http://www.garant.ru (дата обращения — 17.09.2012 г.).

Двенадцать принципов предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения, принятые ВМА, 1963 г. // Сбор­ник официальных документов Ассоциации врачей России «Врачебные ас­социации, медицинская этика и общемедицинские проблемы» / под ред. В.Н. Уранова. - М.: ПАИМС, 1995. - С. 19.

Лиссабонская декларация о правах пациента, принятая ВМА (Лиссабон, Португалия, сентябрь-октябрь 1981 г.)//Тамже. — С. 17.

Международный кодекс медицинской этики, принятый 3-й Генераль­ной Ассамблеей ВМА (Лондон, Великобритания, октябрь 1949 г.) // Там же.-С. 21.

Хельсинкская декларация ВМА «Этические принципы медицинских исследований с привлечением человека», принятая 18-й Генеральной Ас­самблеей ВМА (Хельсинки, Финляндия, июнь 1964 г.) // URL: http://www. psychiatr.ru/lib/helsinki_declaration.php (дата обращения — 17.09.2012 г.).

Конституция Российской Федерации // Справочная правовая система «Гарант» // URL: http://www.garant.ru (дата обращения — 17.09.2012 г.).



Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Справочная правовая система «Гарант» // URL: http://www.garant.ru (дата обращения — 17.09.2012 г.).

Этический кодекс российского врача, утвержденный 4-й конференцией Ассоциации врачей России (Москва, ноябрь 1994 г.) // Сборник официаль­ных документов Ассоциации врачей России «Врачебные ассоциации, меди­цинская этика и общемедицинские проблемы» / под ред. В.Н. Уранова. — М.: ПАИМС, 1995.-С. 7.

Биоэтика в современном здравоохранении 33

Вопросы для самоконтроля

1. Каковы функции биоэтического сознания?

2. Чем отличается медицинская этика от биоэтики?

3. Каково соотношение биоэтики и права?

4. В чем суть комплексного подхода к нормированию в здравоохра­нении?

5. Какие существуют виды документов по биоэтике?

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Критериями нравственного измерения специалиста в сфере здра­воохранения служат:

а) разум;

б) добрая воля;

в) корыстный мотив;

г) высшее благо.

2. Биоэтическое сознание выполняет следующие функции:

а) надзорную;

б) познавательную;

в) оценочную;

г) регулятивную.

3. Биоэтика рассматривает:

а) только правила профессиональной этики;

б) исключительно поведение специалиста внутри профессии;

в) проблемы вмешательства в процессы жизнедеятельности.

4. Основными внутренними факторами, определяющими воплоще­ние этической и юридической основы деятельности специалиста в сфере здравоохранения, являются:

а) развитые правосознание и биоэтическое сознание;

б) доминирующий экономический интерес;

в) высокий уровень общей, профессиональной, правовой и био­этической культуры.

5. Главная научная проблема биоэтики — это:

а) разработка общей теории биоэтики;

б) преодоление разрыва между высшими нравственными ценно­стями и реальной практикой их забвения.

Глава 2 ПРИНЦИПЫ БИОЭТИКИ

СИСТЕМА ПРИНЦИПОВ БИОЭТИКИ

Принципы биоэтики — основные исходные положения, закрепляю­щие нравственные основы отношений, возникающих по поводу вме­шательства в процессы жизнедеятельности, в частности, в процессе оказания медицинской помощи, направляющие сознание и волю лица, осуществляющего свободный моральный выбор и несущего моральную ответственность за последствия вмешательства.

Американские биоэтики Том Бичамп и Джеймс Чилдрес в книге «Принципы биомедицинской этики», изданной впервые в 1979 г., ука­зали на 4 основополагающих биоэтических принципа: «не навреди», «делай благо», «уважай автономию пациента», справедливость. Их до­полняют принципы уважения человеческого достоинства, целостности и уязвимости пациента; принцип уважения автономии пациента — об­щий для американской и европейской биоэтики.

Во Всеобщей декларации (далее — ВД) о биоэтике и правах челове­ка, принятой путем аккламации 19 октября 2005 г. на 33-й сессии Ге­неральной конференции ЮНЕСКО, сформулированы 17 принципов биоэтики (цифра в скобках соответствует статье ВД): человеческое до­стоинство и права человека (3); благо и вред (4); самостоятельность и индивидуальная ответственность (5); согласие (6); лица, не обладаю­щие правоспособностью давать согласие (7); признание уязвимости человека и уважение целостности личности (8); неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность (9); равенство, справедливость и равноправие (10); недопущение дискриминации и стигматизации (11); уважение культурного разнообразия и плюрализма (12); солидарность и сотрудничество (13); социальная ответственность и здоровье (14); со­вместное использование благ (15); защита будущих поколений (16); за­щита окружающей среды, биосферы и биоразнообразия (17).

Принципы биоэтики 35

С позиций целостного структурно-функционального подхода к от­ношениям врача и пациента в здравоохранении следует выделять струк­турные и функциональные принципы биоэтики.

Структурные принципы - - основные положения, закрепляющие нравственные основы вмешательства в процессы жизнедеятельности, характеризующие совокупность устойчивых связей субъекта и объекта вмешательства, поддерживающие форму и содержание данных связей. При этом из числа структурных принципов субъекта вмешательства сле­дует выделить мотивационные и целеполагающие принципы, а из объ­екта вмешательства — экзистенциально-гуманистические принципы.

Функциональные принципы - - основные положения, закрепляю­щие нравственные основы вмешательства в процессы жизнедеятель­ности, характеризующие совокупность динамических связей субъекта и объекта вмешательства, поддерживающие устойчивость в системе «специалист—пациент».

В целом классификация принципов биоэтики может быть представ­лена следующим образом (в скобках указаны принципы, сформулиро­ванные во Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека):

1. Структурные принципы.

1.1. Мотивационные:

• деятельной любви;

• сострадания;

• совестливости;

• справедливости (10, 13, 15);

• ответственности (5, 14).

1.2. Целеполагающие:

• «не навреди»;

• «делай благо» (4).

1.3. Экзистенциально-гуманистические:

• уважения автономии пациента (5, 6, 7);

• уважения человеческого достоинства (3, 9, 11);

• признания уязвимости человека и уважения целостности личности (8).

2. Функциональные принципы:

• взаимозависимости (16);

• обратной связи;

• партнерства;

• гибкости;

• многообразия (12, 17).

Глава 2

I

МОТИВАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ

Мотивационные принципы определяются источниками мотивации деятельности специалиста.

Принцип деятельной любви.При формулировании этого биоэти­ческого принципа особое внимание заслуживают слова Э. Фромма: «Любить — это форма продуктивной деятельности. Она предполагает проявление интереса и заботы, познание, душевный отклик, изъявле­ние чувств, наслаждение и может быть направлена на человека, дерево, картину, идею. Она возбуждает и усиливает ощущение полноты жизни. Это процесс самообновления и самообогащения».

Всегда следует помнить также слова Парацельса: «Сила врача — в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться есте­ственным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства — лю­бовь».

В ст. 81 Устава Врачебного (Свода законов Российской Империи. -Т. XIII) определено: «Первый долг всякаго врача или акушера есть: быть человеколюбивым и во всяком случае готовым к оказанию деятельной помощи всякаго звания людям, болезнями одержимым».

И.А. Ильин, исполняя желание покойного друга, который был ле­чащим врачом семьи философа, предал гласности его письмо в работе «О призвании врача», где находим следующее очень важное суждение: «Служение врача есть служение любви и сострадания', он призван любов­но обходиться с больными. Если этого нет, то нет главного двигателя, нет "души" и "сердца"».

И.В. Силуянова (2008) глубоко и проникновенно прокомментирова­ла текст письма неизвестного доктора, преданного гласности И.А. Ильи­ным, подчеркивая основополагающее значение любви к пациенту.

Важно понять, что речь идет не о какой-либо форме созерцательной любви, а о любви деятельной, проявляющейся в любом поступке врача.

Принцип сострадания.А. Шопенгауэр говорил: «Сострадание — бес­спорный факт человеческого сознания, существенно ему свойственно, основано не на предположениях, понятиях, религиях, догматах, мифах, воспитании и образовании, а имеет исконный и непосредственный ха­рактер, заложено в самой человеческой природе, дает именно поэтому себя знать при всяких обстоятельствах и сказывается во всех странах и во все времена».

Н.Ф. Федоров возражает противникам сострадания: «Как существо, лишенное защиты, слабое, человек не мог не признать сострадание ве-

Принципы биоэтики 37

дичайшею добродетелью и не поставить умиротворение своею целью. Последователи естественного, слепого прогресса очень последователь­но проповедуют, что не должно поддерживать слабых, больных; но они не замечают при этом, что в силу того же основания человек и вообще не имеет права на существование, ибо без искусственных поддержек — че­рез которые он и сделался разумным существом, например, без одежды, жилища, — существовать он не может; если бы истребляли близоруких, то не было бы нужды в изобретении очков, не было бы ни телескопов, ни микроскопов».

Особенность сострадания состоит в том, что оно способно не­посредственно оказывать влияние на сферу мотивации. Поступки, совершаемые из сострадания, отличаются своей естественностью и не­принужденностью.

Принцип совестливости.Демокрит учил: «Должно стыдиться самого себя столько же, как и других людей, и одинаково не делать дурного, останется ли оно никому неизвестным или о нем узнают все. Но наи­более должно стыдиться самого себя, и в каждой душе должен быть на­чертан закон: "Не делай ничего непристойного"».

Стыд и совесть близкие, но не тождественные понятия. А.В. Разин (2012) подчеркивает, что в стыде отражается осознание человеком свое­го несоответствия некоторым принятым нормам или ожиданиям окру­жающих, но в отличие от совести в стыде более четко, более формально определяются критерии несоответствия. Эти критерии, продолжает он, всецело заданы правилами приличия, выработанными данной общно­стью, в то время как в критерии оценки совести человек гораздо чаще определяет самостоятельно, руководствуясь моральными принципами и нормами.

В этических, юридических документах, научных исследованиях ис­пользуются понятия «совесть», «совестливость», «добросовестность». В биоэтическом аспекте правильнее говорить о принципе совестливо­сти, а не о принципе добросовестности. Термин «добросовестность», как правило, используется в нормативно-правовых актах в контексте добросовестного исполнения обязанностей.

Актуализация категории совести в международных и российских медико-этических документах вполне закономерна. В Женевской де­кларации, принятой 2-й Генеральной Ассамблеей ВМА (Женева, сен­тябрь 1948 г.), сказано: «Вступая в члены медицинского сообщества, я буду исполнять мой профессиональный долг по совести и с достоин­ством».

Глава 2

В п. 18 Кодекса врачебной этики, одобренного II (XVIII) Всерос­сийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г., установлено: «За свою врачебную деятельность врач прежде всего несет моральную от­ветственность перед больным и медицинским сообществом, а за нару­шение законов Российской Федерации — перед судом. Но врач прежде всего должен помнить, что главный судья на его врачебном пути — это его собственная совесть».

Принцип справедливости.Аристотель утверждал, что справедливость, которую он называл правосудностью, выражает не одну, а все доброде­тели. Он говорил, что «правосудность есть полная добродетель, [взятая], однако, не безотносительно, но в отношении к другому [лицу]. Поэтому правосудность часто кажется величайшей из добродетелей, и ей дивятся больше, чем "свету вечерней и утренней звезды"».

Справедливость как фундаментальный принцип этики и права — это и этико-философская, и этико-юридическая категория, которые свя­заны между собой и образуют два аспекта справедливости (моральный и правовой). Моральный аспект отражает равенство людей, поскольку каждый из нас — единственный, незаменимый, неисчерпаемый в сво­их притязаниях и стремлениях человек. Правовой аспект указывает на формальное равенство (требований, законов, правил, норм), одинако­вость масштаба, посредством которого «измеряются» индивиды и их по­ступки, становящиеся в этом случае лицами, уравненными между собой в качестве субъектов права (Гусейнов А.А., 2001).

Дж. Ролз (1995) формулирует два принципа понимания справедливо­сти: «Первый принцип: каждый должен иметь равные права в отноше­нии наиболее обширной схемы равных основных свобод, совместимых с подобными схемами свобод для других. Второй принцип: социальные и экономические неравенства должны быть устроены так, чтобы: а) от них можно было бы разумно ожидать преимущества для всех и б) доступ к положениям (positions) и должностям был бы открыт всем».

Дж. Ролз, говоря о возможном социальном неравенстве, замечает, что «неравенство может быть оправдано только в том случае, если раз­личия в ожиданиях служат преимуществам репрезентативного человека, находящегося в худшем положении, и в этом случае репрезентативным человеком является неквалифицированный рабочий».

Последнее положение весьма важно для развития национальных си­стем обязательного медицинского страхования. Так, в соответствии со ст. 10 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязатель­ном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахован-

Принципы биоэтики 39

ными лицами являются как работающие, так и неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет; б) нера­ботающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии; в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреж­дениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования; г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости; д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до дости­жения им возраста трех лет; е) трудоспособные граждане, занятые ухо­дом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет; ж) иные, не работающие по трудовому договору.

Из того, что Дж. Ролз определяет в качестве репрезентативного че­ловека неквалифицированного рабочего не следует, что неработающие граждане выпадают из системы справедливого распределения благ. Сам Ролз, рассуждая далее о неравенстве, формулирует свои принципиаль­ные позиции в более широком социальном контексте: «Социальные и экономические неравенства должны быть устроены так, чтобы они были (а) к наибольшей выгоде наименее преуспевающих и делали (б) доступ к должностям и положениям открытым для всех в условиях чест­ного равенства возможностей».

А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт и Г. Джонс (2004), анализируя реализацию принципа справедливости в здравоохранении, замечают, что идеально­го варианта нет: некоторые группы все равно окажутся в какой-то мере обделенными. Авторы называют решения, касающиеся затрат на различ­ные виды услуг, макрораспределением, а выбор между индивидами по поводу того, кто получит дефицитный ресурс, — микрораспределением. При этом подчеркивается, что при принятии решений о макрораспре­делении необходимо сочетать 3 фактора — продуктивность, эффектив­ность и справедливость.

С этической точки зрения внимания заслуживает рассмотрение принципа справедливости при распределении ресурсов здравоохране­ния.

Т. Beauchmp, L. Walters (1989) описали 6 принципов, на которых мо­жет основываться теория распределительной справедливости: 1) каждо­му по равной доле; 2) каждому согласно его потребности; 3) каждому согласно приобретенному им на свободном рынке; 4) каждому соглас­но вложенным усилиям; 5) каждому согласно его вкладу в общее благо;

б) каждому согласно его достоинствам.

Глава 2

О реализации принципа справедливости говорится в ст. 10, 13, 15 ВД.

В ст. 10 «Равенство, справедливость и равноправие» ВД определено: «Должно обеспечиваться соблюдение основополагающего принципа равенства всех людей в том, что касается их достоинства и прав, для це­лей справедливого и равноправного обращения с ними».

В ст. 13 «Солидарность и сотрудничество» ВД указано: «С этой целью должны поощряться солидарность между людьми и международное со­трудничество».

В ст. 15 «Совместное использование благ» ВД установлено:

«1. Блага, связанные с проведением любых научных исследований и применением их результатов, следует использовать совместно со всем обществом и международным сообществом, в частности с развивающи­мися странами. Для целей реализации настоящего принципа блага мо­гут принимать любую из следующих форм:

a) оказание специальной и долговременной помощи и выражение признательности лицам и группам, участвовавшим в исследова­ниях;

b) доступ к качественным медицинским услугам;

c) применение новых диагностических и терапевтических методик или продуктов, разработанных в результате исследований;

d) поддержка служб здравоохранения;

e) доступ к научно-техническим знаниям;

f) укрепление потенциала в области проведения исследований;

g) блага в других формах, соответствующие принципам, изложен­ным в настоящей Декларации.

2. Блага не должны представлять собой ненадлежащие стимулы для участия в исследованиях».

Принцип ответственности.Этот принцип предъявляет определенные требования к любому сочетанию ценностей, реализуемых в поступке. Субъект, во-первых, берет на себя задачу обеспечения желаемого ре­зультата, во-вторых, сам вменяет себе эту задачу, в-третьих, стремится достичь наиболее эффективных результатов (Канке В.А., 2003).

Принципу ответственности посвящены ст. 5 и 14 ВД.

В ст. 5 «Самостоятельность и индивидуальная ответственность» ВД отмечено: «Должна обеспечиваться самостоятельность лиц в принятии решений при соответствующей ответственности за эти решения и уваже­нии самостоятельности других. В отношении лиц, которые не обладают правоспособностью для совершения самостоятельных действий, долж­ны приниматься специальные меры по защите их прав и интересов».

Принципы биоэтики 41

В ст. 14 «Социальная ответственность и здоровье» ВД определено: «1. Содействие укреплению здоровья и социальному развитию свое­го населения является одной из основных целей правительств, которую разделяют все слои общества.

2. Ввиду того что обладание наивысшим достижимым уровнем здо­ровья является одним из основных прав всякого человека без различия по признаку расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения, прогресс в области науки и техники дол­жен способствовать:

a) доступу к качественным медицинским услугам и важнейшим ле­карствам, особенно в том, что касается здоровья женщин и детей, поскольку здоровье имеет важнейшее значение для самой жизни и должно рассматриваться в качестве общественного и человече­ского блага;

b) доступу к надлежащему снабжению продуктами питания и во­дой;

c) улучшению условий жизни и состояния окружающей среды;

d) недопущению маргинализации и отчуждения лиц на каких бы то ни было основаниях; и

e) сокращению масштабов нищеты и неграмотности».

ЦЕЛЕПОЛАГАЮЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Целеполагающие принципы определяют направленность деятельно­сти специалиста в сфере здравоохранения на обеспечение безопасности пациента и достижение максимально возможного клинического эффек­та лечения — это принципы «не навреди!» и «делай благо!».

Принцип «не навреди».В клятве Гиппократа есть такие слова: «Я на­правлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправед­ливости».

Многие специалисты полагают, что со времен Гиппократа и до на­ших дней для медиков принцип «не навреди» остается главным. На латинском языке название принципа звучит как афоризм: «Primum поп посеге», т.е. «Прежде всего — не навреди». Слова «прежде всего» могут быть поняты в том смысле, что этот принцип — первостепенный в дея­тельности врача.

Понятие вреда, причиненного здоровью, очень важно как в этиче­ском, так и юридическом смысле, поэтому необходимо остановиться

Глава 2

на легальных определениях понятий «здоровье» и «вред, причиненный здоровью человека».

В соответствии с п. 1 ст. 2 Федерального закона РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон РФ № 323-ФЗ) здоровье -состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Согласно п. 2 Правил определения степени тяжести вреда, причи­ненного здоровью человека, утвержденных постановлением Правитель­ства РФ от 17 августа 2007 г. № 522, под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физио­логической функции органов и тканей человека в результате воздей­ствия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды.

В биоэтическом отношении актуализация принципа «не навреди» важна при проведении медицинских исследований с привлечением человека. В связи с этим особого внимания заслуживают нормы Хель­синкской декларации ВМА. Согласно п. 8 Хельсинкской декларации, большинство медицинских вмешательств в современном практиче­ском здравоохранении и научных исследованиях сопряжено с рисками и нагрузками. Именно поэтому каждому медицинскому исследованию с привлечением человека должна предшествовать тщательная оценка предсказуемых рисков и нагрузок для отдельных лиц и их групп в сопо­ставлении с ожидаемой пользой для этих и других лиц либо групп, стал­кивающихся с проблемой, решаемой в данном исследовании (п. 18). При этом врачи должны воздержаться от участия в исследовании с при­влечением человека, если они не уверены, что сопутствующие риски по­лучили адекватную оценку и поддаются адекватному контролю. Врачи обязаны приостановить исследование, если окажется, что риски пере­вешивают ожидаемую пользу, или если имеются неопровержимые до­казательства позитивных и благоприятных результатов (п. 20).

Очевидно, что при оказании медицинской помощи и проведении научных исследований важно, чтобы вред не превышал того блага, ко­торое приобретается в результате вмешательства, и чтобы он был мини­мальным.

Принцип «делай благо». Этот принцип подразумевает, что при оказа­нии медицинской помощи необходимы активные действия врача ради претворения в жизнь блага, а не только предотвращения вреда.

Принципы биоэтики 43

Целеполагающие принципы отражены в ст. 4 «Благо и вред» ВД, в которой указано: «В процессе применения и развития научных знаний, медицинской практики и связанных с ними технологий следует доби­ваться получения максимальных прямых и косвенных благ для пациен­тов, участников исследований и других затрагиваемых лиц и сводить к минимуму любой возможный для них вред».



©2015- 2019 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.