Нормативно-правовые акты и этические документы
Принципы медицинской этики, относящиеся к роли работников здравоохранения, в особенности врачей, в защите заключенных или задержан-
Глава 1
'
ных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания, принятые 18.12.1982 г. Резолюцией 37/194 на 37-й сессии Генеральной Ассамблеи OOH//URL: http://www.iatp. am/hr/rus/un/8_2.htm (дата обращения — 17.09.2012 г.).
Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека, принятая путем аккламации 19 октября 2005 г. на 33-й сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО // URL: /russian/documen/declarat/bioethics_and_hr.pdf (дата обращения - 17.09.2012 г.).
Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, принятая Европейским совещанием по правам пациента (Амстердам, Нидерланды, март 1994 г.) // Сборник официальных документов Ассоциации врачей России «Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы» / под ред. В.Н. Уранова. — М.: ПАИМС, 1995. — С. 82.
Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины «Конвенция о правах человека и биомедицине» (ETS N 164) (Овьедо, 4 апреля 1997 г.) // Справочная правовая система «Гарант» // URL: http://www.garant.ru (дата обращения — 17.09.2012 г.).
Двенадцать принципов предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения, принятые ВМА, 1963 г. // Сборник официальных документов Ассоциации врачей России «Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы» / под ред. В.Н. Уранова. - М.: ПАИМС, 1995. - С. 19.
Лиссабонская декларация о правах пациента, принятая ВМА (Лиссабон, Португалия, сентябрь-октябрь 1981 г.)//Тамже. — С. 17.
Международный кодекс медицинской этики, принятый 3-й Генеральной Ассамблеей ВМА (Лондон, Великобритания, октябрь 1949 г.) // Там же.-С. 21.
Хельсинкская декларация ВМА «Этические принципы медицинских исследований с привлечением человека», принятая 18-й Генеральной Ассамблеей ВМА (Хельсинки, Финляндия, июнь 1964 г.) // URL: http://www. psychiatr.ru/lib/helsinki_declaration.php (дата обращения — 17.09.2012 г.).
Конституция Российской Федерации // Справочная правовая система «Гарант» // URL: http://www.garant.ru (дата обращения — 17.09.2012 г.).
Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Справочная правовая система «Гарант» // URL: http://www.garant.ru (дата обращения — 17.09.2012 г.).
Этический кодекс российского врача, утвержденный 4-й конференцией Ассоциации врачей России (Москва, ноябрь 1994 г.) // Сборник официальных документов Ассоциации врачей России «Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы» / под ред. В.Н. Уранова. — М.: ПАИМС, 1995.-С. 7.
Биоэтика в современном здравоохранении 33
Вопросы для самоконтроля
1. Каковы функции биоэтического сознания?
2. Чем отличается медицинская этика от биоэтики?
3. Каково соотношение биоэтики и права?
4. В чем суть комплексного подхода к нормированию в здравоохранении?
5. Какие существуют виды документов по биоэтике?
Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Критериями нравственного измерения специалиста в сфере здравоохранения служат:
а) разум;
б) добрая воля;
в) корыстный мотив;
г) высшее благо.
2. Биоэтическое сознание выполняет следующие функции:
а) надзорную;
б) познавательную;
в) оценочную;
г) регулятивную.
3. Биоэтика рассматривает:
а) только правила профессиональной этики;
б) исключительно поведение специалиста внутри профессии;
в) проблемы вмешательства в процессы жизнедеятельности.
4. Основными внутренними факторами, определяющими воплощение этической и юридической основы деятельности специалиста в сфере здравоохранения, являются:
а) развитые правосознание и биоэтическое сознание;
б) доминирующий экономический интерес;
в) высокий уровень общей, профессиональной, правовой и биоэтической культуры.
5. Главная научная проблема биоэтики — это:
а) разработка общей теории биоэтики;
б) преодоление разрыва между высшими нравственными ценностями и реальной практикой их забвения.
Глава 2 ПРИНЦИПЫ БИОЭТИКИ
СИСТЕМА ПРИНЦИПОВ БИОЭТИКИ
Принципы биоэтики — основные исходные положения, закрепляющие нравственные основы отношений, возникающих по поводу вмешательства в процессы жизнедеятельности, в частности, в процессе оказания медицинской помощи, направляющие сознание и волю лица, осуществляющего свободный моральный выбор и несущего моральную ответственность за последствия вмешательства.
Американские биоэтики Том Бичамп и Джеймс Чилдрес в книге «Принципы биомедицинской этики», изданной впервые в 1979 г., указали на 4 основополагающих биоэтических принципа: «не навреди», «делай благо», «уважай автономию пациента», справедливость. Их дополняют принципы уважения человеческого достоинства, целостности и уязвимости пациента; принцип уважения автономии пациента — общий для американской и европейской биоэтики.
Во Всеобщей декларации (далее — ВД) о биоэтике и правах человека, принятой путем аккламации 19 октября 2005 г. на 33-й сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО, сформулированы 17 принципов биоэтики (цифра в скобках соответствует статье ВД): человеческое достоинство и права человека (3); благо и вред (4); самостоятельность и индивидуальная ответственность (5); согласие (6); лица, не обладающие правоспособностью давать согласие (7); признание уязвимости человека и уважение целостности личности (8); неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность (9); равенство, справедливость и равноправие (10); недопущение дискриминации и стигматизации (11); уважение культурного разнообразия и плюрализма (12); солидарность и сотрудничество (13); социальная ответственность и здоровье (14); совместное использование благ (15); защита будущих поколений (16); защита окружающей среды, биосферы и биоразнообразия (17).
Принципы биоэтики 35
С позиций целостного структурно-функционального подхода к отношениям врача и пациента в здравоохранении следует выделять структурные и функциональные принципы биоэтики.
Структурные принципы - - основные положения, закрепляющие нравственные основы вмешательства в процессы жизнедеятельности, характеризующие совокупность устойчивых связей субъекта и объекта вмешательства, поддерживающие форму и содержание данных связей. При этом из числа структурных принципов субъекта вмешательства следует выделить мотивационные и целеполагающие принципы, а из объекта вмешательства — экзистенциально-гуманистические принципы.
Функциональные принципы - - основные положения, закрепляющие нравственные основы вмешательства в процессы жизнедеятельности, характеризующие совокупность динамических связей субъекта и объекта вмешательства, поддерживающие устойчивость в системе «специалист—пациент».
В целом классификация принципов биоэтики может быть представлена следующим образом (в скобках указаны принципы, сформулированные во Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека):
1. Структурные принципы.
1.1. Мотивационные:
• деятельной любви;
• сострадания;
• совестливости;
• справедливости (10, 13, 15);
• ответственности (5, 14).
1.2. Целеполагающие:
• «не навреди»;
• «делай благо» (4).
1.3. Экзистенциально-гуманистические:
• уважения автономии пациента (5, 6, 7);
• уважения человеческого достоинства (3, 9, 11);
• признания уязвимости человека и уважения целостности личности (8).
2. Функциональные принципы:
• взаимозависимости (16);
• обратной связи;
• партнерства;
• гибкости;
• многообразия (12, 17).
Глава 2
I
МОТИВАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ
Мотивационные принципы определяются источниками мотивации деятельности специалиста.
Принцип деятельной любви.При формулировании этого биоэтического принципа особое внимание заслуживают слова Э. Фромма: «Любить — это форма продуктивной деятельности. Она предполагает проявление интереса и заботы, познание, душевный отклик, изъявление чувств, наслаждение и может быть направлена на человека, дерево, картину, идею. Она возбуждает и усиливает ощущение полноты жизни. Это процесс самообновления и самообогащения».
Всегда следует помнить также слова Парацельса: «Сила врача — в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства — любовь».
В ст. 81 Устава Врачебного (Свода законов Российской Империи. -Т. XIII) определено: «Первый долг всякаго врача или акушера есть: быть человеколюбивым и во всяком случае готовым к оказанию деятельной помощи всякаго звания людям, болезнями одержимым».
И.А. Ильин, исполняя желание покойного друга, который был лечащим врачом семьи философа, предал гласности его письмо в работе «О призвании врача», где находим следующее очень важное суждение: «Служение врача есть служение любви и сострадания', он призван любовно обходиться с больными. Если этого нет, то нет главного двигателя, нет "души" и "сердца"».
И.В. Силуянова (2008) глубоко и проникновенно прокомментировала текст письма неизвестного доктора, преданного гласности И.А. Ильиным, подчеркивая основополагающее значение любви к пациенту.
Важно понять, что речь идет не о какой-либо форме созерцательной любви, а о любви деятельной, проявляющейся в любом поступке врача.
Принцип сострадания.А. Шопенгауэр говорил: «Сострадание — бесспорный факт человеческого сознания, существенно ему свойственно, основано не на предположениях, понятиях, религиях, догматах, мифах, воспитании и образовании, а имеет исконный и непосредственный характер, заложено в самой человеческой природе, дает именно поэтому себя знать при всяких обстоятельствах и сказывается во всех странах и во все времена».
Н.Ф. Федоров возражает противникам сострадания: «Как существо, лишенное защиты, слабое, человек не мог не признать сострадание ве-
Принципы биоэтики 37
дичайшею добродетелью и не поставить умиротворение своею целью. Последователи естественного, слепого прогресса очень последовательно проповедуют, что не должно поддерживать слабых, больных; но они не замечают при этом, что в силу того же основания человек и вообще не имеет права на существование, ибо без искусственных поддержек — через которые он и сделался разумным существом, например, без одежды, жилища, — существовать он не может; если бы истребляли близоруких, то не было бы нужды в изобретении очков, не было бы ни телескопов, ни микроскопов».
Особенность сострадания состоит в том, что оно способно непосредственно оказывать влияние на сферу мотивации. Поступки, совершаемые из сострадания, отличаются своей естественностью и непринужденностью.
Принцип совестливости.Демокрит учил: «Должно стыдиться самого себя столько же, как и других людей, и одинаково не делать дурного, останется ли оно никому неизвестным или о нем узнают все. Но наиболее должно стыдиться самого себя, и в каждой душе должен быть начертан закон: "Не делай ничего непристойного"».
Стыд и совесть близкие, но не тождественные понятия. А.В. Разин (2012) подчеркивает, что в стыде отражается осознание человеком своего несоответствия некоторым принятым нормам или ожиданиям окружающих, но в отличие от совести в стыде более четко, более формально определяются критерии несоответствия. Эти критерии, продолжает он, всецело заданы правилами приличия, выработанными данной общностью, в то время как в критерии оценки совести человек гораздо чаще определяет самостоятельно, руководствуясь моральными принципами и нормами.
В этических, юридических документах, научных исследованиях используются понятия «совесть», «совестливость», «добросовестность». В биоэтическом аспекте правильнее говорить о принципе совестливости, а не о принципе добросовестности. Термин «добросовестность», как правило, используется в нормативно-правовых актах в контексте добросовестного исполнения обязанностей.
Актуализация категории совести в международных и российских медико-этических документах вполне закономерна. В Женевской декларации, принятой 2-й Генеральной Ассамблеей ВМА (Женева, сентябрь 1948 г.), сказано: «Вступая в члены медицинского сообщества, я буду исполнять мой профессиональный долг по совести и с достоинством».
Глава 2
В п. 18 Кодекса врачебной этики, одобренного II (XVIII) Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г., установлено: «За свою врачебную деятельность врач прежде всего несет моральную ответственность перед больным и медицинским сообществом, а за нарушение законов Российской Федерации — перед судом. Но врач прежде всего должен помнить, что главный судья на его врачебном пути — это его собственная совесть».
Принцип справедливости.Аристотель утверждал, что справедливость, которую он называл правосудностью, выражает не одну, а все добродетели. Он говорил, что «правосудность есть полная добродетель, [взятая], однако, не безотносительно, но в отношении к другому [лицу]. Поэтому правосудность часто кажется величайшей из добродетелей, и ей дивятся больше, чем "свету вечерней и утренней звезды"».
Справедливость как фундаментальный принцип этики и права — это и этико-философская, и этико-юридическая категория, которые связаны между собой и образуют два аспекта справедливости (моральный и правовой). Моральный аспект отражает равенство людей, поскольку каждый из нас — единственный, незаменимый, неисчерпаемый в своих притязаниях и стремлениях человек. Правовой аспект указывает на формальное равенство (требований, законов, правил, норм), одинаковость масштаба, посредством которого «измеряются» индивиды и их поступки, становящиеся в этом случае лицами, уравненными между собой в качестве субъектов права (Гусейнов А.А., 2001).
Дж. Ролз (1995) формулирует два принципа понимания справедливости: «Первый принцип: каждый должен иметь равные права в отношении наиболее обширной схемы равных основных свобод, совместимых с подобными схемами свобод для других. Второй принцип: социальные и экономические неравенства должны быть устроены так, чтобы: а) от них можно было бы разумно ожидать преимущества для всех и б) доступ к положениям (positions) и должностям был бы открыт всем».
Дж. Ролз, говоря о возможном социальном неравенстве, замечает, что «неравенство может быть оправдано только в том случае, если различия в ожиданиях служат преимуществам репрезентативного человека, находящегося в худшем положении, и в этом случае репрезентативным человеком является неквалифицированный рабочий».
Последнее положение весьма важно для развития национальных систем обязательного медицинского страхования. Так, в соответствии со ст. 10 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахован-
Принципы биоэтики 39
ными лицами являются как работающие, так и неработающие граждане:
а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет; б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии; в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования; г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости; д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет; е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет; ж) иные, не работающие по трудовому договору.
Из того, что Дж. Ролз определяет в качестве репрезентативного человека неквалифицированного рабочего не следует, что неработающие граждане выпадают из системы справедливого распределения благ. Сам Ролз, рассуждая далее о неравенстве, формулирует свои принципиальные позиции в более широком социальном контексте: «Социальные и экономические неравенства должны быть устроены так, чтобы они были (а) к наибольшей выгоде наименее преуспевающих и делали (б) доступ к должностям и положениям открытым для всех в условиях честного равенства возможностей».
А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт и Г. Джонс (2004), анализируя реализацию принципа справедливости в здравоохранении, замечают, что идеального варианта нет: некоторые группы все равно окажутся в какой-то мере обделенными. Авторы называют решения, касающиеся затрат на различные виды услуг, макрораспределением, а выбор между индивидами по поводу того, кто получит дефицитный ресурс, — микрораспределением. При этом подчеркивается, что при принятии решений о макрораспределении необходимо сочетать 3 фактора — продуктивность, эффективность и справедливость.
С этической точки зрения внимания заслуживает рассмотрение принципа справедливости при распределении ресурсов здравоохранения.
Т. Beauchmp, L. Walters (1989) описали 6 принципов, на которых может основываться теория распределительной справедливости: 1) каждому по равной доле; 2) каждому согласно его потребности; 3) каждому согласно приобретенному им на свободном рынке; 4) каждому согласно вложенным усилиям; 5) каждому согласно его вкладу в общее благо;
б) каждому согласно его достоинствам.
Глава 2
О реализации принципа справедливости говорится в ст. 10, 13, 15 ВД.
В ст. 10 «Равенство, справедливость и равноправие» ВД определено: «Должно обеспечиваться соблюдение основополагающего принципа равенства всех людей в том, что касается их достоинства и прав, для целей справедливого и равноправного обращения с ними».
В ст. 13 «Солидарность и сотрудничество» ВД указано: «С этой целью должны поощряться солидарность между людьми и международное сотрудничество».
В ст. 15 «Совместное использование благ» ВД установлено:
«1. Блага, связанные с проведением любых научных исследований и применением их результатов, следует использовать совместно со всем обществом и международным сообществом, в частности с развивающимися странами. Для целей реализации настоящего принципа блага могут принимать любую из следующих форм:
a) оказание специальной и долговременной помощи и выражение признательности лицам и группам, участвовавшим в исследованиях;
b) доступ к качественным медицинским услугам;
c) применение новых диагностических и терапевтических методик или продуктов, разработанных в результате исследований;
d) поддержка служб здравоохранения;
e) доступ к научно-техническим знаниям;
f) укрепление потенциала в области проведения исследований;
g) блага в других формах, соответствующие принципам, изложенным в настоящей Декларации.
2. Блага не должны представлять собой ненадлежащие стимулы для участия в исследованиях».
Принцип ответственности.Этот принцип предъявляет определенные требования к любому сочетанию ценностей, реализуемых в поступке. Субъект, во-первых, берет на себя задачу обеспечения желаемого результата, во-вторых, сам вменяет себе эту задачу, в-третьих, стремится достичь наиболее эффективных результатов (Канке В.А., 2003).
Принципу ответственности посвящены ст. 5 и 14 ВД.
В ст. 5 «Самостоятельность и индивидуальная ответственность» ВД отмечено: «Должна обеспечиваться самостоятельность лиц в принятии решений при соответствующей ответственности за эти решения и уважении самостоятельности других. В отношении лиц, которые не обладают правоспособностью для совершения самостоятельных действий, должны приниматься специальные меры по защите их прав и интересов».
Принципы биоэтики 41
В ст. 14 «Социальная ответственность и здоровье» ВД определено: «1. Содействие укреплению здоровья и социальному развитию своего населения является одной из основных целей правительств, которую разделяют все слои общества.
2. Ввиду того что обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека без различия по признаку расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения, прогресс в области науки и техники должен способствовать:
a) доступу к качественным медицинским услугам и важнейшим лекарствам, особенно в том, что касается здоровья женщин и детей, поскольку здоровье имеет важнейшее значение для самой жизни и должно рассматриваться в качестве общественного и человеческого блага;
b) доступу к надлежащему снабжению продуктами питания и водой;
c) улучшению условий жизни и состояния окружающей среды;
d) недопущению маргинализации и отчуждения лиц на каких бы то ни было основаниях; и
e) сокращению масштабов нищеты и неграмотности».
ЦЕЛЕПОЛАГАЮЩИЕ ПРИНЦИПЫ
Целеполагающие принципы определяют направленность деятельности специалиста в сфере здравоохранения на обеспечение безопасности пациента и достижение максимально возможного клинического эффекта лечения — это принципы «не навреди!» и «делай благо!».
Принцип «не навреди».В клятве Гиппократа есть такие слова: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости».
Многие специалисты полагают, что со времен Гиппократа и до наших дней для медиков принцип «не навреди» остается главным. На латинском языке название принципа звучит как афоризм: «Primum поп посеге», т.е. «Прежде всего — не навреди». Слова «прежде всего» могут быть поняты в том смысле, что этот принцип — первостепенный в деятельности врача.
Понятие вреда, причиненного здоровью, очень важно как в этическом, так и юридическом смысле, поэтому необходимо остановиться
Глава 2
на легальных определениях понятий «здоровье» и «вред, причиненный здоровью человека».
В соответствии с п. 1 ст. 2 Федерального закона РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон РФ № 323-ФЗ) здоровье -состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.
Согласно п. 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522, под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды.
В биоэтическом отношении актуализация принципа «не навреди» важна при проведении медицинских исследований с привлечением человека. В связи с этим особого внимания заслуживают нормы Хельсинкской декларации ВМА. Согласно п. 8 Хельсинкской декларации, большинство медицинских вмешательств в современном практическом здравоохранении и научных исследованиях сопряжено с рисками и нагрузками. Именно поэтому каждому медицинскому исследованию с привлечением человека должна предшествовать тщательная оценка предсказуемых рисков и нагрузок для отдельных лиц и их групп в сопоставлении с ожидаемой пользой для этих и других лиц либо групп, сталкивающихся с проблемой, решаемой в данном исследовании (п. 18). При этом врачи должны воздержаться от участия в исследовании с привлечением человека, если они не уверены, что сопутствующие риски получили адекватную оценку и поддаются адекватному контролю. Врачи обязаны приостановить исследование, если окажется, что риски перевешивают ожидаемую пользу, или если имеются неопровержимые доказательства позитивных и благоприятных результатов (п. 20).
Очевидно, что при оказании медицинской помощи и проведении научных исследований важно, чтобы вред не превышал того блага, которое приобретается в результате вмешательства, и чтобы он был минимальным.
Принцип «делай благо». Этот принцип подразумевает, что при оказании медицинской помощи необходимы активные действия врача ради претворения в жизнь блага, а не только предотвращения вреда.
Принципы биоэтики 43
Целеполагающие принципы отражены в ст. 4 «Благо и вред» ВД, в которой указано: «В процессе применения и развития научных знаний, медицинской практики и связанных с ними технологий следует добиваться получения максимальных прямых и косвенных благ для пациентов, участников исследований и других затрагиваемых лиц и сводить к минимуму любой возможный для них вред».
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|