Желудочковые нарушения ритма.

Желудочковая экстрасистолия.

Классификация экстрасистол:

1. По локализации - синусовые, предсердные, из АВ соединения, желудочковые.
2. По времени появления в диастоле - ранние, средние, поздние.
3. По частоте - редкие (менее 5 в 1 мин), средние (от 6 до 15 в 1 мин) и частые (более 15 в 1 мин).
4. По плотности - одиночные и парные.
5. По периодичности - спорадические и аллоритмированные (бигеминия, тригеминия и т.д.).
6. По скрытому характеру экстрасистолии - скрытые экстрасистолы.
7. По проведению экстрасистол - блокада проведения (антеро- и ретроградная), "щель" в проведении, сверхнормальное проведение.

Классификация желудочковых экстрасистол (по B.Lown, M.Wolf, M.Ryan, 1975):

0. - отсутствие желудочковых экстрасистол за 24 ч. мониторирования. 1. - не больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования. 2. - больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования. 3. - полиморфные желудочковые экстрасистолы. 4. А - мономорфные парные желудочковые экстрасистолы. 4. Б - полиморфные парные желудочковые экстрасистолы. 5. желудочковая тахикардия (более 3 подряд экстрасистол).

В предыдущей классификации B. Lown & M. Wolf (1971) к 5 классу относили ранние (R на T) желудочковые экстрасистолы, как наиболее прогностически не благоприятные. Позднее выяснилось, что ранние экстрасистолы не несут прогностической нагрузки.

В большинстве случаев специфической антиаритмической терапии при экстрасистолии не требуется. Прогностически наиболее неблагоприятны желудочковые экстрасистолы высоких градаций по B. Lown - 2 класс и выше. Профилактическое лечение желудочковой экстрасистолии высоких градаций соответствует лечению желудочковой тахикардии (см. ниже).

Желудочковая тахикардия - частый и в основном регулярный ритм, характеризующийся наличием на ЭКГ трех или больше комплексов, исходящих из а) сократительного миокарда желудочков, б) сети Пуркинье, в) ножек пучка Гиса. Приступы длительностью менее 30 с называются неустойчивыми (нестойкими), а более 30 с - устойчивыми (стойкими). Желудочковые тахикардии бывают:

1. Реципрокные,
2. Очаговые автоматические,
3. Очаговые триггерные.

Неотложная помощь при состояниях, требующих реанимационных мероприятий.

1. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции нанести удар кулаком в прекордиальную область и начать сердечно-легочную реанимацию.
2. Закрытый массаж сердца с частотой 90 в 1 мин и ИВЛ любым доступным способом (массаж и дыхание при работе вдвоем - 5 : 1, а одним врачом - 15 : 2). Ингаляции 100% кислорода. Интубация трахеи (не дольше 30 с, не прерывать СЛР более чем на 30 с).
3. Катетеризация центральной или периферической вены.
4. Адреналин по 1 мг каждые 3 - 5 мин проведения СЛР.
5. Дефибрилляция последовательно с нарастающей мощностью - 200, а затем 360 Дж.
6. Массаж сердца и ИВЛ 1 мин, дефибрилляция 360 Дж и последовательное введение препаратов в/в:
1. Лидокаин 1,5 мг/кг
2. Повторить инъекцию лидокаина
3. Прокаинамид 1 г
4. Пропафенон 280 мг
7. Мониторировать жизненно важные функции.

При желудочковой тахикардии без остановки гемодинамики показаны - лидокаин 1 -1,5 мг / кг в/в медленно, далее каждые 5 минут в 1/2 дозы до эффекта или дозы 3 мг / кг. При неэффективности - ЭИТ последовательно 200 - 360 Дж, при неэффективности прокаинамид, пропафенон или амиодарон.

Имеет смысл выделять тахи- и бради- зависимые формы желудочковой тахикардии. Урежение или учащение основного ритма в таких случаях приводит к исчезновению аритмии. При желудочковой тахикардии для профилактической терапии препаратами выбора являются b-блокаторы (Пропранолол, Атенолол, Надолол, Метопролол, Соталол) и Амиодарон. Альтернативой медикаментозного лечения является имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Препараты 1 класса (флекаинид, хинидин, пропафенон, дизапирамид, прокаинамид и т.д.) при наличии ИБС для длительной антиаритмической терапии не рекомендуются. Сейчас в лечение желудочковых нарушений ритма (даже ишемического генеза) активно внедряются методы радиочастотной катетерной аблации. Однако эффективность этого метода и его значение остаются до конца не изученными.

Желудочковая тахикардия спортсменов (триггерная) - отдельный вид желудочковой тахикардии, прогностически относительно благоприятный. Для его диагностики необходимо исключение ишемической болезни сердца (коронарография, сцинтиграфия с таллием). Лечение подбирают индивидуально, в зависимости от частоты возникновения приступов. Единичный приступ такой тахикардии может больше ни разу не повториться.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных в палатах;

- разбор курируемых больных;

- работа с историями болезни;

-демонстрация практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.

- решение тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия;

- внеаудиторная работа по теме занятия

5.4. Итоговый контроль знаний:

1. Классификация нарушений сердечного ритма и проводимости

2. Дифференциальная диагностика желудочковой, наджелудочковой и узловой экстрасистолии

3. Какие группы препаратов используются для лечения желудочковой экстрасистолии?

4. Чем отличается мерцание предсердий от трепетания предсердий?

5. Тактика врача при трепетании предсердий.

6. Основные показания для проведения антиаритмической терапии

7. В чем заключаются принципы дифференцированной терапии нарушений сердечного ритма?

8. Осложнения антиаритмической терапии

9. Какие известны способы оценки эффективности антиаритмической терапии и индивидуального подбора антиаритмических препаратов?

10. В каких случаях для купирования нарушений сердечного ритма используется электроимпульсная терапия?

11. Принципы лечения наджелудочковых тахикардий?

12. Принципы лечения брадиаритмий?

13. Какие препараты используются для лечения брадиаритмий?

14. Каковы принципы лечения параксизмальных нарушений сердечного ритма?

15. Какие показания для оперативного лечения нарушений сердечного ритма?

Ситуационные задачи по теме.

Задача№1

Больной, 62 года, вызвал СМП по поводу одышки в покое, впервые появившейся несколько часов назад. В течение 30 лет курит по 10 сигарет в день.

Объективно: цианоз губ. В легких в задне-нижних отделах незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 28 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны аритмичные, разной звучности, шумов нет. АД 95/65 мм рт.ст. ЧСС 160 в минуту. Пульс 124 в минуту. Дефицит 36 в минуту. Печень у края реберной дуги.

1) Какое нарушение ритма следует предполагать и почему? Его переносимость?

2) Что ожидается на ЭКГ?

3) Причины нарушения сердечного ритма и проводимости

4)Внешние факторы, замедляющие функцию синусового узла

5) Классификация ФП

Задача№2

Больной 28 лет. В течение 2 лет отмечаются приступы пароксизмальной тахикардии на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайтаю. Приступы купируются рефлекторными способами. В течение последнего месяца приступы участились, их возникновение связывает с эмоциональными перегрузками.

Объективно: состояние удовлетворительное. Границы сердца не расширены, тоны ясные ритмичные. Пульс 72 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст.

1) Какой вид пароксизмальной тахикардии предполагается у больного?

2) Вероятная причина?

3) Дополнительные методы исследования?

4) Лечебная тактика в момент приступа?

5) Причины нарушения сердечного ритма и проводимости

Задача№3

Больная 35 лет, вызвала СМП на дом в связи с жалобами на сердцебиение. В анамнезе – на протяжении 5 лет 3-4 приступа сердцебиения, продолжительностью до 30 минут, проходившие самостоятельно. К врачу не обращалась.

При осмотре состояние удовлетворительное. Признаков НК нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 150 в минуту. АД 110/60 мм рт.ст. Врачом СМП клинически приступ расценен как пароксизм наджелудочковой тахикардии, начато в/в введение новокаинамида. После введения полной дозы – резкое ухудшение состояния: слабость, бледность, холодный пот, тошнота. ЧСС 300 в минуту. АД 80/40 мм рт.ст.

1) Ваше мнение о природе наджелудочковой тахикардии?

2) Причина внезапного ухудшения состояния на фоне проводимого лечения?

3) Ваши действия?

4) Причины нарушения сердечного ритма и проводимости

5) Внешние факторы, замедляющие функцию синусового узла

Задача№4

Больная 32 лет вызвала СМП по поводу сердцебиения, головокружения, слабости. Приступ сердцебиения возник впервые, около 2 часов назад, на фоне эмоционального стресса.

При осмотре признаков НК нет. Тремор пальцев рук. Границы сердца не изменены. Тоны сердца громкие. Пульс 200 в минуту, ритмичный. АД 140/90 мм рт.ст. Мочеиспускание частое, б/болезненное.

На ЭКГ: ритм правильный, 200 в минуту, зубец З во II и III отведениях – отрицателен. Желудочковый комплекс обычной формы.

1) Какой вид тахикардии?

2) С чего начать купирование приступа?

3) Препараты выбора для лечения данного состояния?

4) Причины нарушения сердечного ритма и проводимости

5) Внешние факторы, замедляющие функцию синусового узла

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия.

В соответствии с методическими указаниями для внеаудиторной работы по теме следующего занятия.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: