Осложнения во время проведения спинальнои анестезии

Артериальная гипотензия является самым частым осложнением спи-нальной анестезии особенно существенным у больных с гиповолемией. Внутривенное введение 500—1000 мл раствора Рингера-лактата перед проведением спинальнои ане-

стезии снижает риск развития артериальной гипотензии. Во время проведения сли-нальмоп анестезии больному осуществляют подачу кислорода через кислородную маску В случае развития артериальной гипотензии больному приподнимают ноги, внутри­венно вводят 5-10 мг эфедрина или проводят внутривенную инфузию мезатона

В результате блокады симпатических волокон, которые иннервируют сердце может развиться брадикардия, которую лечат внутривенным введением атропина в дозе 0,4-1,2 мг (0,4-1,2 мл 0,1 % раствора атропина сульфата). Больные со сни­женными сердечными резервами требуют осторожного переливания больших объе­мов внутривенных растворов, так как во время восстановления сосудистого тону­са происходит перераспределение жидкости из периферических сосудистых от­резков в центральные с увеличением преднагрузки и возможным развитием отека легких.

Парестезиимогут возникать во время пункции или введения местного анесте­тика по причине прямой травмы спинальных нервов или интраневрального введе­ния препарата.

Во время спинальной пункции иглой могут быть повреждены вены эпиду-рального пространства с развитием изолированной гематомыэпидурального про­странства или гематомы с примесью ЦСЖ. Если вытекающая из пункционной иглы ЦСЖ быстро не очищается от крови, то иглу необходимо вынуть и осуще­ствить повторную пункцию.

Диспноэ обычно является осложнением высокой спинальной анестезии и воз­никает в результате блокады двигательных волокон, которые иннервируют мыш­цы грудной клетки и брюшной полости, принимающие участие в обеспечении дыхательных движений. В таких случаях больного успокаивают и контролируют адекватность вентиляции.

Апноэ может стать следствием снижения мозгового кровообращения в резуль­тате выраженной гипотензии или прямой блокады сегментов С3—С₅ ("тотальная спинальная блокада") с нарушением функции диафрагмального нерва. В этих слу­чаях немедленно проводят ИВЛ через маску, ларингеальную маску или интубаци-онную трубку.

Тошнотаи рвотаво время спинальной анестезии возникает в результате арте­риальной гипотензии и чрезмерной стимуляции блуждающего нерва. Лечение вклю­чает нормализацию АД, ингаляцию кислорода и внутривенное введение атропина. Возможно осторожное внутривенное введение дроперидола, если позволяют по­казатели АД.

Послеоперационные осложнения спинальной анестезии

Послепункционная головная больусиливается в сидячем и верти­кальном положениях и уменьшается в положении лежа. Боль локализуется в обла­сти затылка, отдает в заднюю часть шеи и может сопровождаться звоном в ушах, нарушением зрения в виде расплывчатости предметов и двоения. Головная боль возникает через 24-48 часов после операции и является результатом вытекания ЦСЖ через пункционное отверстие твердой мозговой оболочки в эпидуральное пространство и, соответственно, снижения давления ЦСЖ, что вызывает смеще­ние сосудов и нервов менингеальных оболочек. Средняя частота возникновения послепункционной головной боли составляет приблизительно 5-10%'. частота возникновения повышается у молодых пациентов, при использованиитолстых игл и после многократных попыток пункции субарахноидального пространства.

При своевременной диагностике послепункционную головную боль сначала лечат консервативно постельным режимом, внутриненными инфузиями изотони­ческих растворов и применением аналгетиков. Назначают 300 мг кофеина внутрь или внутривенно капельно в течение двух часов вводят 500 мг кофеина бензоата, растворенного в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Если головная боль интенсивная и длится более суток, то используют эпидуральную кровяную заглушку. Для этого в стерильных условиях из периферической вены предплечья делают забор 10-15 мл крови и вводят в эпидуральное пространство. В 95 % слу­чаев первичное лечение бывает успешным.

Менингиты и арахноидиты возникают редко, но риск их развития необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики причин возникнове­ния головной боли.

Частота случаев болей в спине после проведения спинальной анестезии не отличается от частоты возникновения боли после проведения общей анестезии. Считают, что причиной возникновения этого осложнения является выравнивание физиологичного поясничного лордоза после мышечной релаксации в результате растяжения капсул суставов, связок и мышц. Лечение консервативное: покой и использование аналгетиков.

Причиной задержки мочи могут явиться сенсорная или моторная блокады. Анестезиолог должен помнить о риске развития такого осложнения, особенно у больных с сопутствующими симптомами нарушения проходимости мочевыводя-щих путей или в случаях, когда пациенту провели объемную инфузионную тера­пию в процессе оперативного вмешательства.

Неврологические повреждения наблюдают исключительно редко. Они являют­ся результатом прямой травмы пункционной иглой, токсического действия хими­ческих соединений, вирусов или бактерий, результатом ишемии, которая разви­лась по причине экстрадуральной гематомы. Возможна прямая травма нерва в результате хирургического вмешательства или неудобного положения на операци­онном столе. Неврологические повреждения диагностирует невропатолог в ран­ний послеоперационный период; ранняя диагностика имеет определяющее значе­ние для результатов лечения.

Инфицирование в процессе проведения спинальной анестезии наблюдают край­не редко, но возможно развитие менингита, арахноидита или абсцесса эпидураль-ного пространства. Своевременно назначают консультацию невропатолога для диагностики и начала специфического лечения [3].

Эпидуралышя анестезия

Эпидуральная анестезия — разновидность региональной анесте­зии, которую обеспечивают введением в эпидуральное пространство местноанес-тезирующих средств. Анестезия при этом обусловлена блокадой спинномозговых корешков на уровне эпидурального пространства, блокадой спинальных нервов в паравертебральном пространстве и непосредственным действием местноанестези-рующих средств (см. раздел 12) на спинной мозг.

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии

Абсолютные противопоказания: отсутствие согласия больного, наличие инфек­ции кожных покровов в месте предполагаемой пункции, сепсис (септицемия, бак­териемия), коагулопатия, аллергия на местные анестетики, повышенное внутри­черепное давление.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ИНТЕРАКЦИЯ И ПОЛИПРАГМАЗИЯ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Огромный выбор лекарственных средств, принадлежащих к различным фармакологическим группам, с одной стороны, по­зволил врачам обеспечивать индивидуальный подход в лечении каждого пациента, с другой — столкнул их с проблемой полипраг-мазии, или полифармации, — одновременного назначения боль­ному нескольких лекарственных средств. Анестезиологи не стали исключением. Сама по себе полипрагмазия не является осложне­нием, но ее использование значительно повышает риск некото­рых осложнений. Например, интраоперационная медикация яв­ляется одной из наиболее частых причин периоперационных ос­тановок кровообращения и летальных исходов, при этом отрицательная интеракция (от англ. interaction — взаимодействие) играет не последнюю роль [1].

Фармакологический ответ может разниться, когда одновремен­но применяются два и более лекарственных средства (табл. 14.1).

Таблица 14.1. Терминологические дефиниции лекарственной интеракции

Пример аддитивной интеракции — потенцирование эффекта миорелаксантов ингаляционными анестетиками; пример синер-гической интеракции — взаимодействие бензодиазепинов и опи-оидов; пример антагонистической интеракции — между ингиби­торами холинэстеразы и недеполяризующими миолрелаксантами. Конкурентная интеракция, характерная для недеполяризуюших миорелаксантов, основана на конкурентном воздействии на одни и те же рецепторы.

14. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ИНТЕРАКЦИЯ И ПОЛИПРАГМАЗИЯ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Таким образом, интеракция бывает как потенциально выгодной, так и опас­ной. В зависимости от предполагаемого механизма интеракцию лекарственных средств классифицируют на фармацевтическую, фармакодинамическую и фарма-кокинетическую [2].

Механизмы лекарственной интеракции:

1. Фармацевтическая интеракция (интеракция in vitro) — химическая или фи­зическая несовместимость. Развивается до применения пациентом лекарственных препаратов вследствие окислительно-восстановительных реакций, изменения рН раствора, образования солей, гидролиза или реакций полимеризации (химическая интеракшш). Пример фармацевтической интеракции — реакция преципитации при смешивании растворов тиопентал-натрия и векурония. Иногда химическая интер­акция происходит без визуальных изменений характера раствора, что делает ее еще более опасной. Химическая отрицательная интеракция может произойти между ингаляционным анестетиком (галотаном, севофлюраном) и абсорбентом.

Для предотвращения случаев фармакологической интеракции не следует сме­шивать препараты, если отсутствует уверенность в их химической и физической совместимости. Пример отсутствия отрицательной интеракции — сочетанное при­менение в растворе дроперидола и фентанила, натрия оксибутирата и тиопентал-натрия.

2. Фармакокинетическая интеракция — нарушение абсорбции вследствие из­
менений рН в ЖКТ, моторики кишечника, связывания и хелации лекарственных
препаратов, токсического эффекта на пищеварительный канал, изменения регио­
нального кровотока и др. Некоторые лекарственные средства могут влиять на ки­
шечную абсорбцию, изменяя время начала действия и силу эффекта других лекар­
ственных препаратов. Например, опиоиды замедляют начало действия лекарствен­
ных средств, принятых per os.

До момента попадания в системный кровоток лекарственное средство может пройти несколько фаз биотрансформации: в фазе 1 могут произойти процессы оксидации, восстановления и гидролиза; в фазе 2 лекарственный препарат может метаболизироваться с образованием водорастворимых молекул, глюкуроновой кислоты, глютатиона или сульфатных групп. Оксидация — наиболее важный про­цесс фазы 1. Он катализируется цитохромом Р450 (СУР450). СУР450 подразделя­ется на классы, подклассы и специфические изозимы: СУР1, СУР2, СУРЗ уча­ствуют в метаболизме лекарств и других ксенобиотиков; СУР4, СУР5 и СУР7 выполняют эндогенную функцию [7]. Многие субстраты или ингибируются или индуцируются СУР энзимами. Например, совместное применение с мидозаламом ингибиторов или индуцеров СУР-энзимов может изменять концентрационно-вре-менную кривую в 400 раз [8].

3. Дистрибуция — распределение лекарственного средства (соединение с бел­
ками плазмы с последующим перераспределением) зависит от многих факторов. В
частности сердечный выброс и различия в региональной перфузии влияют на аль­
веолярную концентрацию газов и концентрацию в крови внутривенных анестети­
ков. Существенным моментом является связывание лекарственного препарата с
клетками крови и белками. Поскольку лишь несвязанная фракция препарата яв­
ляется фармакологически активной, то увеличение концентрации этой фракции
может значительно усиливать его фармакологический эффект.

4. Элиминация лекарственного препарата. Интеракция лекарственных препа­
ратов может увеличивать или уменьшать скорость метаболизма лекарственных

средств. Энзимная индукция может значительно снижать концентрацию препара­та. Некоторые препараты стимулируют метаболизм лекарств (рифампицин, бар битураты, фенитоин, карбамазепин). Курение и значительные дозы алкоголя мо­гут усилить индукцию печеночных микросомальных энзимов (иногда в течение нескольких дней или недель).

Недавние исследования показали, что многие пищевые продукты и пищевые добавки могут оказывать влияние на фармакокинетику лекарственных средств Например, грейпфрутовый сок является ингибитором СУРЗА4 и значительно уве­личивает концентрацию зависимых СУРЗА4 субстратов — триазолама, амиодаро-на, нисолдипина, фелодипина.

Практически невозможно оценить интеракцию всех лекарственных препара­тов, которые одновременно применяются у одного больного во время анестезии и после операции. В литературе подобных сообщений немного. Как правило, незна­чительные изменения в фармакодинамике или фармакокинетике лекарственного средства по причине интеракции чаще клинически незначимы. Интеракцию мож­но считать существенной, если эффект применения препарата(ов) значительно меньше ожидаемого или развился токсический эффект.

Для анестезиолога важно знание и понимание принципиальных механизмов интеракции, что позволит спрогнозировать и, если необходимо, предотвратить нежелательную интеракцию. Помимо понимания общих факторов риска, фунда­ментальные знания базовой и клинической фармакологии и их клиническое воп­лощение предотвращают серьезные или фатальные осложнения, вызываемые вза­имодействием лекарственных средств.

Риск неблагоприятной интеракции возрастает по экспоненте с количеством назначаемых препаратов [6]

Полипрагмазия, как катализатор цепной реакции, лавинообразно провоцирует комплекс последующих проблем, в частности — увеличивает количество ошибок при введении лекарственных препаратов в интра- и послеоперационной медикации, а эти осложнения, как известно, являются классическими медицинскими ошибками.

Пакистанские исследователи Khan, и Hoda [3] сделали обзор критических слу­чаев, связанных с ошибочным применением лекарств во время операции, сооб­щения о которых поступили из основного операционного отделения клиническо­го госпиталя в одной из развивающихся стран с января 1997 по декабрь 2002 года. В течение этого периода было осуществлено 44 874 назначения препаратов, зарегис­трировано 768 критических случаев, из которых 165 (21 %) были связаны с оши­бочным применением медикаментов. Наиболее частыми ошибками в применении лекарственных средств были неправильные дозировки препаратов и последующие побочные эффекты и негативные реакции, а также неумышленная подмена шпри­цов. В целом 76 % ошибок были классифицированы как таковые, которые можно было предупредить, 56 % ошибок произошло по вине конкретного человека, 19 % — вследствие системной оплошности, 10 % ошибок привели к ситуациям высокого риска и большинство из них были связаны с применением миорелаксантов. Чаше анестезиологи вводят ненужные препараты, чем не вводят необходимые.

Систематически используя обзор литературы, Jensen и соавторы [4] разрабо­тали рекомендации для минимизации ошибок при внутривенном применении ле­карственных средств во время анестезии, основанные на принципах доказатель-

ной медицины. На первый взгляд азбучные и доступные рекомендации являются результатом систематизации наиболее распространенных ошибок врачей и спел него медицинского персонала. Элементарные превентивные меры позволяют зна" чительно уменьшить количество досадных оплошностей:

• необходимо систематически принимать контрмеры с целью уменьшения ко­
личества ошибок при применении лекарственных средств во время анестезии-

• прежде чем вводить лекарственное средство, необходимо детально и старательно
прочитать обозначение лекарственного средства на каждой ампуле или шприце;

• четкость обозначений на ампулах и шприцах должны быть оптимизированы
согласно утвержденным стандартам, шприцы необходимо всегда маркировать;

• обозначения должны быть проверены вторым человеком или устройством
прежде, чем лекарственное средство приготовят и введут.

Таблица 14.1. Потенциальная интеракцияпрепаратов, часто используемых в периоперационный период

Таким образом, знание фармакологических свойств применяемых для меди-кации лекарственных средств и возможностей их отрицательной интеракции с тяжелыми осложнениями позволяет уменьшить инцидентность таких ситуаций. Необходимо рационально минимизировать медикацию во время операции и в послеоперационном периоде и использовать только препараты, действительно необходимые больному; гипотетическая польза профилактических лекарственных средств должна быть максимально оправдана.

С каждым годом увеличивается, в том числе и в Украине, количество жалоб и судебных исков к анестезиологам по финансовой компенсации осложнении, свя занных с анестезией. Например, в Дании законность требования на финансовую компенсацию основывается на определенных критериях, разработанных незави симой Страховой Ассоциацией Пациентов (PIA). Hove L.D. и соавторы [Ь\ изучи

ли документацию пациентов, которым выдали финансовую компенсацию вслед­ствие ущерба, вызванного анестезиологической процедурой. Согласно исследова­нию, с 1996 по 2002 год было предъявлено 18 917 финансовых исков к медицинс­ким работникам: 916 случаев были связаны с обезболиванием, из них 374 иска были удовлетворены. В этот же период в Дании общее количество обезболиваю­щих процедур составило около 400 000 ежегодно. Наиболее частыми первичными причинами финансовой компенсации были повреждения нерва во время (эпиду-ральной, спинальной, блокаде периферического нерва) региональной анестезии (132 случая), II место в рейтинге причин финансовой компенсации заняли по­вреждения, связанные с положением тела во время анестезии (100 случаев), III место — осложнения внутрисосудистых катетеризации или инъекций (39 слу­чаев), IV место — повреждение зубов во время ларингоскопии и поддержания проходимости дыхательных путей (31 случай). После анестезии функция мозга у 12 пациентов ухудшилась, вероятно, в результате перенесенной длительной пери-операционной гипотензии и гипоксемии. Зафиксирован 21 случай смертельного исхода. Средняя сумма финансовой компенсации составила 21 500 евро (0,3 % общей суммы от всех случаев). В 13 случаях осложнения анестезии вызвали тя­желую инвалидность, поэтому компенсация достигла 150 000 евро. По данным авторов, приблизительно у 2 из 10 000 пациентов, получающих анестезию, могут развиться осложнения, которые дают им право получения финансовой компенсации.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: