ХИМИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

По химическому строению местные анестетики являются произ­водными ароматического ряда с частичным замещением амино­групп эфирными (прокаин, кокаин, хлорпрокаин, тетракаин, или дикаин) или амидными (лидокаин, мепивакаин, бупивакаин, эти-докаин, ропивакаин) связями. Значение рН растворов местных анестетиков приближено к физиологичному. В организме челове­ка местные анестетики могут существовать в виде ионизирован­ных и неионизированных соединений. Степень ионизации моле­кул местных анестетиков имеет большое значение, так как неио-низированные формы лучше растворяются в липидах, что облегчает их доступ к нервным окончаниям. Местные анестетики эфирного и. амидного рядов клинически отличаются механизмами метабо­лизма и побочными эффектами.

При фармакологическом производстве местных анестетиков для повышения их химической стабильности рН растворов за-кисляют (рН < 7). Обычно растворы местных анестетиков имеют рН 6, а с содержанием сосудосуживающих препаратов — рН 4. При снижении рН раствора местного анестетика снижается кон­центрация его неионизированных молекул, что предопределяет медленное начало развития анестезии. Иногда во флаконы с ра-

створами местных анестетиков добавляют антимикробные добавки, поэтому для предупреждения потенциально нейротоксического действия при спиналыюй, эпи дуральной и каудальной анестезии используют растворы местных анестетиков, не содержащие антимикробных добавок.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Основная точка приложения действия местных анестетиков — мембрана нейрона. Механизм действия местных анестетиков заключается в бло­кировании нервного импульса путем вмешательства в процессы генерации потен­циала действия. Они уменьшают проницаемость клеточной мембраны для ионов натрия, что сопровождается деполяризацией мембраны. Одним из важнейших путей блокирования натриевых каналов является вытеснение местными анестетиками ионов кальция из рецепторов, расположенных на внутренней поверхности мемб­раны. Изменяя потенциал действия в мембранах нервных клеток, местные анесте­тики не приводят к выраженному изменению потенциала покоя.

Физико-химические свойства местных анестетиков, предопределяющие разви­тие нейроблокады: растворимость в жирах обеспечивает легкое проникновение через клеточную мембрану и, соответственно, силу действия; высокая степень связыва­ния с белками обеспечивает более длительный анестетический эффект; константа диссоциации определяет скорость диффузии через клеточные мембраны нейро­нов и зависит от рН (при физиологичных значениях рН 50 % МА находится в организме в ионизированной форме и 50% — в неионизированной), то есть пре­параты с низкой константой диссоциации оказывают более быстрое местноанес-тетическое действие.

Действие местных анестетиков на различные типы нервных волокон (табл. 12.2) неодинаково. Как правило, мелкие нервные волокна более чувствительны к дей­ствию анестетиков, чем крупные; миелинизированные волокна блокируются лег­че, чем немиелинизированные, потому что для этого необходима блокада лишь в местах перехватов Ранвье.

Таблица 12.2. Классификация нервных волокон

Путем тщательного подбора местного анестетика и концентрации его раство­ра селективно блокируют болевую и температурную чувствительности (волокна А-дельта и С) без существенной двигательной блокады (волокна А-альфа). Селек­тивность блокады зависит от разновидности нервных волокон, из которых состо­ит периферический нерв. Блокада протекает от периферии нерва к центру.

Последовательность блокады периферических нервов: блок симпатических во­локон нервных корешков, потеря болевой и температурной, проприоцептивной, тактильной чувствительности и ощущения давления, паралич двигательной ак­тивности.

МЕТАБОЛИЗМ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Эфирные связи легче разрываются плазменной холинэстеразой. Период полужизни эфиров в плазме очень короткий и составляет около минуты. Продуктом распада эфиров является парааминобензойная кислота.

Амидные связи разрываются путем деалкилирования с последующим гидроли­зом преимущественно в печени, поэтому пациенты с тяжелой патологией печени более склонны к возникновению побочных реакций в случае использования амид-ных местных анестетиков. Период полувыведения амидных местных анестетиков составляет приблизительно 2—3 ч.

Влияние патофизиологических факторов на действие местных анестетиков: сни­жение сердечного выброса уменьшает объем распределения и плазматический клиренс местных анестетиков, повышает их концентрацию в плазме и потенци­альную токсичность; патология печени способствует увеличению токсичности амид­ных местных анестетиков по причине замедления их метаболизма; почечная пато­логия минимально влияет на метаболизм местных анестетиков; пациенты со сни­женной активностью псевдохолинэстеразы (беременные, новорожденные) склонны к токсическому действию местных анестетиков, особенно с эфирными связями в химическом строении.

КОМБИНИРОВАНИЕ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Смеси местных анестетиков потенциально имеют лучшие характери­стики, чем каждый отдельно, например, комбинации хлорпрокаин-бупивакаин или лидокаин-бупивакаин вызывают быстрый и длительный анестетический эффект, но анестетическая сила других комбинаций местных анестетиков непредсказуема и явля­ется предметом дискуссий среди клиницистов. Системная токсичность комбинаций местных анестетиков состоит из суммы токсических эффектов каждого отдельно.

АДЪЮВАНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Для снижения системного действия, токсического эффекта и про­лонгирования эффекта местных анестетиков их часто используют в комбинации с вазоконстрикторами (адъювант — любое вещество, используемое в соединении с другим для повышения активности последнего).

Адреналин, или эпинефрин. Добавляют к местным анестетикам с целью увеличе­ния длительности анестезии, которая зависит от разновидности регионарного блока и концентрации местного анестетика, а также для снижения системной токсичнос­ти, увеличения проявления блока и снижения кровотечения из хирургической раны.

В клинике используют обычные растворы местных анестетиков с добавлением адреналина до концентрации 1:200 000, что соответствует 0,1 мл или 2 каплям 0,1 % раствора адреналина в 20 мл местного анестетика. Максимальная доза адреналина не должна превышать 10 мкг/кг для детей и 200-250 мкг для взрослых. Адреналин не используют для блокад периферических нервов в местах со слабым коллатеральным кровообращением (пальцы рук, ног, пенис), а также при проведении внутривенной регионарной блокады. С осторожностью добавляют адреналин к местным анестетикам в случаях использования этой смеси для регионарной анестезии у больных с тяжелыми заболеваниями венечных артерий, аритмиями, тяжело контролируемой артериальной гипертензией, тиреотоксикозом и маточно-плацентарной недостаточностью.

Фенилэфрин, или мезатон. Обладает такими же эффектами, как адреналин. Для пролонгации анестетического эффекта спинальной анестезии к раствору ме­стных анестетиков добавляют 5 мг фенилэфрина.

Натрия бикарбонат. Добавление к растворам местных анестетиков повышает рН и концентрацию неионизированной свободной фракции анестетика. Повышение со­держания неионизированной фракции увеличивает скорость диффузии и развития нейроблокады. Обычно 1 мэкв натрия бикарбоната (приблизительно 1 мл 4 % раство­ра натрия бикарбоната) добавляют к каждым 10 мл лидокаина или мепивакаина.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: