ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Аллергические реакции

Истинные аллергические реакции на местные анестетики регис­трируют редко (см. табл. 12.4). Необходимо дифференцировать их с общетокси­ческими реакциями.

Местные анестетики эфирного ряда могут вызвать аллергические реакции за счет продукта их метаболизма — парааминобензойной кислоты. Кроме этого, аллергичес­кие реакции на местные анестетики этой группы могут возникать у больных с повы­шенной чувствительностью к сульфаниламидам или тиазидным диуретикам.

Местные анестетики амидного ряда, в сущности, не обладают аллергической активностью. Растворы анестетиков, которые содержат метилпарабен в качестве стабилизатора, могут вызвать аллергические реакции у части пациентов, имею­щих повышенную чувствительность к парааминобензойной кислоте.

Таблица 12.4. Относительная токсичность местных анестетиков

Местные реакции гиперчувствительности на местные анестетики могут про­являться местной эритемой, уртикарной сыпью, отеком или дерматитом.

Системные реакции гиперчувствительности при использовании местных ане­стетиков возникают редко и могут проявляться генерализованой эритемой, кож­ной сыпью в виде волдырей и отеков, а также бронхоспазмом, гипотензией и сердечно-сосудистым коллапсов.

При развитии сосудистого коллапса немедленно прекращают введение анес­тетика, проводят оксигенацию 100 % кислородом, при необходимости интубиру-ют больного и проводят ИВЛ. Артериальную гипотензию лечат инфузиями сба­лансированных растворов кристаллоидов или коллоидов с применением внутривен­но 0,05—0,1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида (норадреналина, изопротеренола). Внутривенно вводят стероидные гормоны — гидрокортизон (0,250—1 г) или метилпреднизолон (1-2 г). Антигистаминные препараты, например, пипольфен (0,5—1 мг/кг внутривенно) используют в качестве препаратов второго ряда.

Профилактику аллергических реакций на местные анестетики осушеетвляют путем предварительного тестирования на переносимость препарата и комплекса предупредительных мероприятий: вечером перед операцией и утром в день опера­ции назначают дифенгидрамин (пипольфен) в дозе 0,5-1,0 мг/кг и шшетидин (150-300 мг) или ранитидин (1—2 мг/кг); за сутки до операции назначают предни-золон в дозе 1 мг/кг или 50 мг для взрослых через каждые 6 ч, до 4 доз.

Системное токсическое действие

Системная токсичность обычно является результатом ошибочного внут-рисосудистого введения местных анестетиков или вследствие его передозировки. Внут-рисосудистое введение местных анестетиков чаще происходит при проведении блокад периферических нервов в зонах непосредственной близости к большим кровеносным сосудам (аксиллярным и вертебральным артериям, венам эпидурального пространства)-

Для снижения риска развития системного токсического действия местных анестетиков проводят аспирационную пробу перед введением, для тест-дозы ис­пользуют растворы с адреналином, а также применяют рациональные малые объемы местных анестетиков для получения нервного блока.

Тканевая токсичность при использовании местных анестетиков развивается редко.

Токсическое действие на ЦНС

Местные анестетики оказывают нейротоксическое действие при оши­бочном введении в субарахноидальное пространство больших объемов или концентри­рованных растворов. Развиваются симптомы головокружения, скандируемой речи, звона в ушах, металлического привкуса во рту, нарушения зрения, онемения языка'и губ, судорожных подергиваний мышц, потери сознания, судорог и комы. Токсичность местных анестетиков на ЦНС усиливают гиперкапния, гипоксия, ацидоз.

При первых признаках токсического эффекта проводят ингаляцию кислородом. Если возникли судороги с нарушением или затруднением дыхания, то применяют противо-судорожные препараты: бензодиазепины, например мидозолам в дозе 1—2 мг внутривенно или барбитураты, например тиопентал-натрий в дозе 50-200 мг. Для облегчения инту­бации трахеи используют сукцинилхолин (дитилин), который ликвидирует повышен­ную мышечную активность и понижает риск развития метаболического ацидоза.

12.8.4. Токсическое действие на сердечно-сосудистую
систему

Сердечно-сосудистая система является более стойкой к токсическому действию местных анестетиков, чем ЦНС. Клинические проявления токсического дей­ствия проявляются снижением сократительной способности миокарда, проводимости и периферического сосудистого тонуса. Например, внутрисосудистая инъекция бупи-вакаина или этидокаина может привести к развитию сердечно-сосудистого коллапса, который зачастую рефрактерен к терапии по причине высокой степени связывания местных анестетиков с белками миокарда и гладкой мускулатуры сосудов.

Лечение проводят с помощью оксигенотерапии и мероприятий, направлен­ных на возобновление кровообращения и микроциркуляции: восполняют ОЦК, применяют вазопрессоры, включая препараты для инотропной поддержки сердца. Желудочковую тахикардию лечат с помощью кардиоверсии. Аритмии, возникно­вение которых было предопределено токсическим действием местных анестети­ков на миокард, тяжело поддаются лечению, но со временем их излечивают, если осуществляют адекватную поддержку гемодинамики. При лечении желудочковой тахикардии, которая возникла в результате внутрисосудистого введения бупивака-ина, бретилиум эффективнее, чем лидокаин. Проведение сердечно-легочной реа­нимации продолжают до тех пор, пока симптомы кардиотоксического эффекта пойдут на убыль за счет перераспределения местных анестетиков [1, 2J.

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

По многочисленным статистическим данным регионарная анес­тезия составляет 15—45 % в общем объеме анестезиологических пособий. Регионарная анестезия является экономичным решени­ем в амбулаторной хирургии, которая удовлетворяет интересы анестезиолога, хирурга и пациента. Вид регионарной анестезии и ее технику выбирают исходя из характера оперативного вмеша­тельства (длительности, положения больного на операционном столе, ожидаемой кровопотери, уровня мышечной релаксации), требований анестезиолога, хирурга, интересов пациента, сложно­сти данной методики.

Предоперационную оценку состояния больного перед прове­дением регионарной анестезии осуществляют так же, как и перед проведением общей анестезии. Во время предоперационного ос­мотра особое внимание уделяют оценке неврологического статуса, а также осмотру места пункции и зоне предполагаемого блока для своевременной диагностики потенциальных сложностей манипу­ляции или другой патологии. При сборе анамнеза делают акцент на состоянии системы свертывания крови и при необходимости проводят дополнительные лабораторные исследования.

Пациента знакомят со всеми деталями будущей процедуры по анестезиологическому обеспечению: успокаивают, заверяют, что он не будет чувствовать боли и при необходимости проведут общую анестезию, если регионарная будет недостаточной или оператив­ное вмешательство продлится более предполагаемого времени.

Во время проведения всех разновидностей регионарной ане­стезии проводят стандартный мониторинг ЭКГ, АД, ЧСС, ЧДД и показателя сатурации кислорода. Обеспечивают адекватный ве­нозный доступ, подачу кислорода, проверяют аппаратуру для про­ведения ИВЛ, интубации трахеи и готовят лечебные препараты для поддержки показателей гемодинамики.

Для анестезиолога всегда актуально совершенствование про­фессиональных навыков проведения регионарной анестезии. Чтобы успешно оперировать в условиях регионарной анестезии, хирург должен ощущать себя комфортно в присутствии бодрствующего пациента, работать аккуратно и быстро. Пациент должен быть контактен, спокоен и готов к сотрудничеству.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: