Лекция №8,9 ТЕМА 1.6. ЛЕЧЕНИЕ РАХИТА. ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРВИТАМИНОЗА Д. ЛЕЧЕНИЕ СПАЗМОФИЛИИ.

Рахит (D - дефицитный рахит) - это заболевание, характеризующееся нарушением фосфорно-кальциевого обмена, процессов костеобразования.

Классификация рахита:

I. Витамин - D - дефицитный рахит.

II. Витамин D - резистентный рахит.

Семейная гипофосфатемия (фосфат-диабет) - наиболее часто встречающаяся форма рахита (доминантный, сцепленный с Х-хромосомой). У матерей некоторых больных отмечаются клинические признаки болезни в виде костных деформаций или небольшого роста, у других выявляют лишь гипофосфатемию натощак.

Клиника кроме выше изложенного у ребенка значительно искривляются кости ног, под влиянием массы тела в возрасте, когда он начинает ходить, появляется переваливающаяся походка, отмечается низкий рост. При отсутствии лечения длина тела взрослого человека не превышает 130-160 см.

Рентгенологические признаки заключаются в расширении и разрушении метафизов.

Лабораторные исследования: уровень кальция в сыворотке не изменяется или слегка снижен (90-94 мг/л), умеренно снижен уровень фосфатов (15-30 мг/л) и повышена активность щелочной фосфатазы. Экскреция фосфатов с мочой значительна.

III. Витамин - D - зависимый рахит, или псевдодефицитный (гипокальциемический витамин - Д - резистентный рахит)-проявляется в возрасте 3-6 месяцев у детей, получавших витамин D в целях предупреждения рахита. Связано это с генетической резистентностью рецепторов органов - мишеней к кальцийтриолу (метаболиту витамина Д, способствующему усвоению кальция). Эта форма заболевания особенно часто встречается у лиц, состоящих в браке II степени родства.

Клиника заболевания та же, отмечается также гипоплазия зубной эмали, у части больных тотальная алопеция (облысение). Лабораторные исследования: уровни кальция и фосфатов низкие, а активность щелочной фосфатазы не повышена.

IV. Вторичный рахит (сопутствующий при болезнях почек, желчевыводящих путей, синдроме мальабсорбции)

Этиология D - дефицитного рахита:

1.Пренатальная: юный возраст матери, гиповитаминоз Д у матери, малый интервал между беременностями, болезни беременности.

2. Постнатальная:

а) Алиментарные нарушения:

нерациональное питание и режим беременной

искусственное вскармливание неадаптированными смесями, одностороннее вскармливание (углеводное, вегетарианское), несвоевременное введение прикормов

б) Недостаточная двигательная активность малыша

в) Недоношенность и хронические заболевания ЖКТ (мальабсорбция, энтероколиты) у ребенка

г) Высокая скорость роста скелета у ребенка

д) Дефицит солнечного облучения

е) Неблагоприятные социально-бытовые условия (многодетная семья, малообеспеченная)

Степени тяжести рахита характеризуются:

I степень - изменениями, характерными для начального периода (со стороны ЦНС)

II степень – умеренными изменениями костной системы и внутренних органов

III степень – резко выраженными изменениями костной системы и внутренних органов

Течение рахита:

Клинические признаки периодов рахита.

I. Начальный период - изменения со стороны ЦНС (с 2-3-х месяцев жизни): беспокойство, вздрагивания, поверхностный сон. Потливость, кисловатый запах пота, зуд, облысение затылка.

II. Период разгара:

1. Поражение костной системы:

а) черепа, зубов: -позднее закрытие и размягчение краев большого родничка, краниотабес (размягчение затылочной кости), уплощение затылка, квадратный череп (теменные, лобные бугры), олимпийский лоб (лобные бугры);

-запаздывание прорезывания зубов, кариес, неправильный прикус

б) Грудной клетки: деформации: грудь сапожника (западающая), куриная грудь (выпирающая); реберные четки (в месте перехода хряща в кость), гаррисонова борозда (западение на уровне прикрепления диафрагмы), развернутая апертура (увеличение окружности грудной клетки)

в) Конечностей (трубчатых костей): «браслетки» (утолщение в области лучезапястного, голеностопного суставы; «нити жемчуга» (утолщения на фалангах пальцев); О-, Х-образные искривления нижних конечностей

г) Позвоночника, таза: рахитический кифоз (деформация позвоночника в поясничном отделе); рахитический таз (деформация, уменьшение размеров таза).

2. Изменения мышечной системы: общая мышечная гипотония; «лягушачий живот» (гипотония мышц брюшного пресса и мускулатуры кишечника), с-м «перочинного ножа» (повышенная подвижность суставов, ребенок легко достает стопой затылок).

3. Изменения функции внутренних органов: НС - утомляемость, задержка физического, нервно-психического развития. ССС - тахикардия, систолический шум. Дыхат. с-ма - одышка, апноэ, пневмонии из-за гипотонии дыхательных мышц. ЖКТ - срыгивания рвота, метеоризм, неустойчивый стул, увеличение печени, селезенки.

III. В период реконвалесценции: ослабление и обратное развитие всех предыдущих с-мов рахита.

IV. B периода остаточных явлений: остаются деформации костной системы.

Диагностика:

1) анализ крови – гипокальциемия, ацидоз, повышение щелочной фосфатазы;

2) анализ мочи - проба Сулковича отрицательная или слабо положительная;

3) рентгенологическое исследование - остеопороз (разрежение кости).

Лечение.

Режим назначают соответственно возрасту ребенка с обеспечением макси­мального пребывания на свежем воздухе. Большое значение в режиме имеет организация бодрствования ребенка, больного рахитом. Для обес­печения нагрузки на кости и для профилактики костных деформаций в период бодрствования ребенка надо выкладывать на манеж (это может быть и лист фане­ры размером площади кроватки). С учетом возраста ребенка нужно побуждать его к двигательной активности, используя игрушки. Если ребенок самостоятель­но не сидит, то не надо его сажать, так же как и ставить на ножки, если он не умеет стоять. Детям, имеющим указанные навыки, не следует долго сидеть и стоять (про­филактика костных деформаций).

Большое значение имеют мероприятия по стимуляции психомоторного развития и стимуляции положительных эмоций с учетом основных возрастных линий развития. Одежда ребенка не должна стеснять его движений. Купать ре­бенка необходимо ежедневно.

Диета. Оптимальным является грудное вскармливание, так как в груд­ном молоке имеется наилучшее соотношение между кальцием и фосфором, со­держатся все необходимые макро- и микроэлементы. Ребенку с проявления­ми рахита с целью уменьшения ацидоза назначают диету с преобладанием щелочных валентностей: преимущественно овощные и фруктовые блюда. Прикорм в виде овощного пюре вводят с 5 мес; кашу готовят на овощном отваре или используют каши быстрого приготовления, не требующие варки, содержащие микроэлементы; витамины, обогащенные железом. Рекомендуют­ся гречневая, рисовая, овсяная каши. В овощном пюре использовать кабачки, цветную и белокачанную капусту, тыкву, морковь, репу и в меньшем объеме картофель.

С овощами ребенок кроме солей дополнительно получает тирозин и цистин, необходимые для правильного развития. Особое место в питании отво­дится продуктам, содержащим полноценные белки, незаменимые аминокис­лоты (мясо, рыба, яичный желток, творог, зеленый горошек). Яичный жел­ток ребенку, больному рахитом, можно назначить с 5 мес по '/₄, с 7 мес по '/₂ круто вареный, растертый. Прикорм мясным фаршем назначается на 1-1,5 мес раньше, чем здоровому ребенку. При искусственном вскармливании исполь­зовать современные адаптированные смеси.

1)Препараты витамина Д:

а) Витамин Д3:

-водные растворы «АкваДетрим», «Вигантол» (в 1 капле - 500 МЕ);

-масляные растворы Девисол (5 капель 400 МЕ), Вигантол (в 1 капле - 667 МЕ), Видеин (в 1 капле - 500 МЕ), видехол (в 1 капле - 500 МЕ), холекальциферол в (1 капле 4000 МЕ) 0,125%;

-драже и таблетки Видеин (по 500, 1000, 5000, 10000 МЕ)

б) Витамин Д2: эргокальциферол 0,125% масляный (в 1 капле -100 МЕ), 0,5% спиртовой р-р (в 1 капле – 5000 МЕ),

Лечебные дозы витамина Д (дают 1 -2 раза в день в течение 45 дней):

- начальный период: суточная доза 1300-2000 МЕ

- период разгара: суточная доза 3000-4000 МЕ

После лечебного курса продолжается профилактическая дача витамина Д по 400-500 МЕ в течение 2-х лет, кроме летних месяцев.

1)У детей на искусственном вскармливании адаптированными смесями учитывают при подборе дозы витамина Д его содержание в смеси. Лечение препаратами витамина Д проводитсяпод контролем пробы Сулковича(исследование кальция в моче, при повышенном содержании кальция моча мутнеет)). Исследование проводят до начала назначения ребенку витамина D в лечебной дозе и через каждые 7-10 дней в процессе терапии.

2)После терапии витамином Д курс УФО 20-25 дней

3) Препараты кальция (кальция глюконат) по 0,5 г и фосфора (кальция глицерофосфат) по 0,05-0,2 г на прием 2-3 раза в день, цитратная смесь или сока лимона.

4) Проводится лечебный массаж и ЛФК, детям с повы­шенной нервной возбудимостью назначают проведение хвойных ванн — 5 мл хвойного экстракта на 10 л воды. Можно использовать ванны с морской солью по 2 столовых ложки на 10 л воды. Ванны назначаются через день, на курс 12-15.

Спазмофилия -это заболевание, характеризующееся гипокальциемией, склонностью к судорогам, связанной с рахитом (у детей в 6-18 мес.)

Причины - большие дозы витамина Д весной.

Клиника:

I. Латентная (скрытая):

Симптом Хвостека – сокращение мышц лица «рыбий рот» при поколачивании щеки между углом рта и скуловой дугой происходит;

Симптом Труссо - «рука акушера» при сдавливании в средней трети плеча;

Симптом Люста – подошвенное сгибание стопы при поколачивании ниже колена.

II. Явная:

Ларингоспазм - спазм голосовой щели, проявляющийся шумным, хриплым вдохом («петушиным криком») и апноэ; длится от нескольких секунд до 1-2-х минут, возникает у детей 1-го полугодия жизни

Карпопедальный спазм – «рыбий рот», «рука акушера», подошвенное сгибание стопы; длится от нескольких минут, часов до нескольких дней; чаще у детей 1-го года жизни

Эклампсия - общий приступ судорог с потерей сознания, длится от нескольких секунд до 20-30 минут; чаще у детей 1-го полугодия жизни.

Диагностика:

1) анализ крови – алкалоз;

2) анализ мочи - проба Сулковича отрицательная или слабо положительная;

Лечение.

При ларингоспазме необходимо создать доминантный очаг возбуждения в мозге пу­тем раздражения слизистой оболочки носа (дуют в нос, щекочут, подносят нашатырный спирт), кожи (укол, похлопывание и обливание лица холодной водой), вестибулярного анализатора («встряхивание» ребенка), изменения положения тела.

При судорогах внутримышечно седуксен (0,1 мл 0,5% раствора на 1 кг массы тела) или магния сульфат (0,5 мл/кг 25% раствора), ГОМК (0,5 мл/кг 20% раствора) и обязательно одновременно — внутривенно кальция глюконат (1-2 мл/кг 10% раствора), ингаляции кислоро­да.

Ребенка госпитализируют после исчезновения судорог.

Ребенка, вскармливаемого искусственно, желательно перевести на кормление сцеженным молоком от донора. При невозможности этого надо максимально ограничить содержание коровьего молока в рационе (из-за большого количества фосфатов) и увеличить количество овощного прикорма.

У грудных детей потребность в кальции 50-55 мг/кг в сутки. 10% растворы кальция глюконата и хлорида содержат в 1 мл соответственно 9 мг и 36 мг кальция. В лактате кальция содержится 13% иона кальция. Из препаратов кальция внутрь назначают 5% раствор кальция глюконата или кальция лактат или 1-2% раствор кальция хлорида с молоком. Использование для приема внутрь более концентрированных растворов кальция хлорида может вызвать сильное раздражение слизистой желудка и даже ее изъязвление.

Спустя 3-4 дня после судорог больным явной спазмофилией следует назначать витамин D3 по 2000-4000 ME 2 раза в день.

Для создания ацидоза назначают 10% раствор аммония хлорида (по 1 чайной ложке 3 раза в день).

Кальциевую терапию и ограничение коровьего молока необходимо продолжать до полного исчезновения симптомов скрытой спазмофилии. Надо максимально ограничивать или выполнять очень осторожно все неприятные для ребенка процедуры (осмотр зева, уколы и т. д.), которые могут вызвать тяжелый приступ ларингоспазма.

Гипервитаминоз Д -это заболевания, характеризующиеся гиперкальциемией, токсическими изменениями в органах.

Причины - передозировка препаратов витамина Д.

Клиника:

1.Острый гипервитаминоз Д развивается при приеме больших доз витамина Д в течение короткого времени (2-10 недель), характеризуется выраженной клинической картиной.:

а) Симптомы кишечного токсикоза:

- снижение аппетита до анорексии;

- упорная рвота, снижение массы тела

- с-мы обезвоживания (жажда, сухость кожи, слизистых, снижение эластичности кожи, тургора).

б) Симптомы нейротоксикоза:

- беспокойство, сменяющееся вялость

- потеря сознания, судороги

2.Хронический гипервитаминоз Дразвивается при приеме умеренных доз витамина Д (но превышающих физиологические) длительное время (6-8 месяцев), характеризуется менее яркой клинической картиной.

Диагностика:

1) анализ крови – гиперкальциемия, ацидоз;

2) анализ мочи - проба Сулковича положительная;

3) рентгенологическое исследование - повышенная плотность кости.

Лечение.

Из рациона больных необходимо исключить продукты, содержащие много кальция (творог), не давать цельного молока, каши готовить на овощном от­варе. Растительные продукты питания и пища, богатая неочищенными злака­ми, связывают витамин D в кишечнике и способствуют его удалению.

Лечение зависит от тяжести состояния ребенка. При поступлении больно­го в стационар в тяжелом состоянии назначают:

- интенсивную дезинтоксикационную терапию в режиме форсированного диуреза: внутривенные вливания альбумина, 5% раствора глюкозы с раствором Рингера, кокарбоксилазы, ви­тамина С;

-внутрь преднизолон (по 1-2 мг/кг в сутки с постепенным снижением дозы, курс рассчитан на 10-14 дней). Механизм действия глюкокортикоидов при гипервитаминозе D: уменьшают абсорбцию кальция в кишечнике и мобилизацию кальция из кости, ускоряют выведение кальция из организма.

-антагонист витамина D — витамин А (5000-10 000 ME в сутки),

-фенобарбитал, витамин Е, миакальцик (синтетический тиреокальцитонин по 5-10 ЕД/кг внутривенно капельно 1 раз в сутки 3-4 дня при выраженной гиперкальциемии), 3% раствор хлори­да аммония (по 1 чайной ложке 3 раза в сутки), сернокислую магнезию (15% раствор по 5-10 мл 3 раза в день).

-для связывания витамина D и кальция в кишечнике назначают внутрь альмагель, ксидифон (10-15 мг/кг 2 раза в день) (регулятор обмена кальция).

Базисный уход при рахите, спазмофилии:

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: