Сделай Сам Свою Работу на 5

Классификация родовых травм





Лекция №1 ТЕМА 1.1. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ НОВОРОЖДЕННЫХ

Асфиксия. Родовые травмы. Энцефалопатия

 

Патология новорожденных является одной из актуальных проблем педиатрии. Неонатальному периоду жизни уделяется особое внимание, связанное с физиологическими особенностями новорожденного ребенка, своеобразно протекающей патологией и высокой смертностью. В структуре заболеваемости новорож­денных первое место по частоте занимают асфиксия и пораже­ния центральной нервной системы, затем идут врожденные по­роки развития, гемолитическая болезнь новорожденных, гнойно-­септические заболевания, пневмонии.

АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

Асфиксия новорожденного - синдром, характе­ризующийся отсутствием или отдельными нерегулярными и неэффективными дыхательными движениями ребенка при наличии сердечной деятельности. Нарушение газообмена сопровождается недостатком кислорода в крови (гипоксемия) и тканях (гипок­сия), накоплением избыточной углекислоты (гиперкапния) и недоокисленных продуктов обмена с развитием ацидоза. При ас­фиксии нарушается функция жизненно важных органов: цен­тральной нервной и сердечно-сосудистой систем, печени.



Классификация:

I. По причине возникновения различают:

1. Асфиксию плода, в основе которой лежит расстройство кровообращения

2. Асфиксию новорожденного, в основе которой лежит расстройство

дыхания.

II. По времени возникновения:

1. Первичную, возникающую после перевязки пуповины

2. Вторичную, возникающую в последующие часы и дни жизни новорожденного.

Первичная асфиксия (гипоксия) наблюдается у новорожден­ного при рождении. Гипоксия, которая появляется у ребенка спустя некоторое время после рождения, получила название вторичной.

К факторам риска развития асфиксии плода и новорожденно­го относят:

1) в антенатальном (внутриутробном) периоде - дли­тельные гестозы беременных, угрозу прерывания беременности, многоводие или малое количество околоплодных вод, перено­шенную или многоплодную беременность, кровотечения и ин­фекционные заболевания во 2-3-м триместрах беременности, тяжелые соматические заболевания матери, задержку внутриут­робного развития плода;



2) в интранатальном периоде (во время родов) - аномальные предлежания плода, преждевременную отслойку плаценты, преждевременные роды, длительный безводный период, затяж­ные роды, несоответствие головки плода размерам малого таза матери, выпадение, узлы и обвитие пуповины, использование акушерских щипцов; болезни сердца, легких и мозга у плода;

лекарственные средства, используемые беременной (ан­тидепрессанты, резерпин, сульфат магния, адреноблокаторы).

Вторичная (приобретенная) гипоксия может развиться вследствие аспирации, пневмопатий, родовой травмы головного и спинного мозга, неэффективности реанимационных мероприя­тий при лечении первичной асфиксии, врожденных пороков сердца, легких и мозга.

Клиническая картина первичной асфиксии. Состояние новорожденного оценивается по шкале Вирджинии Апгар по пя­ти наиболее важным клиническим признакам

Симптомы 0 баллов 1 балл 2 балла
Частота сердцебиений Пульс отсутствует Замедление (менее 100 в 1 мин) Более 100 в 1 мин
Дыхательные движения Отсутствуют Редкие, нерегулярные, отдельные судорожные вдохи Хорошие, громкий крик
Мышечный тонус Вялый Конечности несколько согнуты Активные движения
Реакция на носовой катетер или рефлекс на раздражение подошв отсутствуют Гримаса Кашель, чихание
Цвет кожи Общая бледность или цианоз Тело розовое, конечности синюшные Весь розовый, красный

 

 

Состояние оценивается суммой баллов и баллами по каждому признаку в отдельности. Здоровые новорожденные имеют об­щую оценку 8-10 баллов.



По классификации ВОЗ различают две степени асфиксии: умеренную - суммарная оценка составляет 6-5 баллов и тяже­лую 4-1 балл.

Умеренная степень асфиксии характеризуется не резко выра­женным цианозом кожных покровов, четкими, но замедленными сердечными сокращениями, редким и поверхностным дыханием, удовлетворительным мышечным тонусом, сохраненной реакци­ей на введение носового катетера (или на раздражение стопы).

При тяжелой степени асфиксии наблюдается состояние глу­бокого торможения. Кожные покровы у новорожденных блед­ные, слизистые оболочки цианотичные, дыхание отсутствует, тоны сердца глухие, резко замедленные (до 60-80 ударов в 1 мин), аритмичные. Тонус мышц и рефлексы значительно сни­жены или полностью исчезают.

Оценка признаков живорождения. Она проводится сразу по­сле рождения ребенка. Признаками живорождения являются: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные движения мышц. При отсутствии всех четырех признаков живорождения ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если у ребенка имеется хотя бы один из признаков живорождения, ему необходимо незамедли­тельно (!) оказать первичную и реанимационную помощь, не дожидаясь окончания 1-й минуты жизни, когда будет проведена первая оценка по шкале Апгар. Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от выраженности само­стоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений и цвета кожи.

Оценку по шкале Апгар проводят в конце 1-й и 5-й минут жизни для определения степени тяжести асфиксии и эффектив­ности реанимационных мероприятий. В дальнейшем, если тре­буется продолжение реанимационных мероприятий, оценку по­вторяют каждые 5 минут до 20-й минуты жизни.

Осложнения асфиксии

Ранние (в первые часы и сутки жизни)-отек мозга, кровоизлияние в мозг, сердечная недостаточность, легочная гипертензия, нарушение функции почек и печени, анемия)

Поздние–инфекционные (пневмония, сепсис, менингит), неврологические (гидроцефальный с-м, энцефалопатия)

Лечение

Первичная реанимация в ро­дильном зале. Цель - достигнуть воз­можно большей оценки по шкале Апгар к 5-20-й минуте жиз­ни.

Реанимационная помощь базируется на строгом соблюдении общепринятых реанимационных принципов, сформулирован­ных П. Сафаром (1980) как АВС-правило, где:

А - airway - освобождение, поддержание свободной про­ходимости воздухоносных путей;

B - breath - дыхание, обеспечение вентиляции - искус­ственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВВЛ);

C - cordial, circulation - восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.

Принцип А заключается:

1) в обеспечении правильного положения новорожденного (головной конец кровати должен быть приспущен на 15°, по­ложение ребенка - со слегка запрокинутой головой);

2) отсасывании содержимого изо рта, носа и в некоторых случаях - из трахеи (аспирация околоплодными водами);

3) проведении эндотрахеальной интубации и санации ниж­них отделов дыхательных путей.

Принцип В включает:

1) проведение тактильной стимуляции (при отсутствии крика в течение 10-15с после рождения ребенок переносится на реанимационный стол);

2) использование струйного потока кислорода;

3) проведение вспомогательной или искусственной венти­ляции легких (если необходимо) с помощью мешка Амбу и маски или мешка и эндотрахеальной трубки, начиная с подачи воздушно-кислородной сме­си (Fi02 - 20-21%). Правильно подобранная маска плотно прилегает к лицу, закрывает рот, нос и край подбородка, но не закрывает глаза.

Принцип С включает:

1) непрямой массаж сердца;

2) введение медикаментов.

Для определения объема первичной реанимации новорож­денных традиционно пользуются оценкой состояния ребенка по шкале Апгар. Наиболее информативным является опреде­ление параметров, составляющих «кардиореспираторный» компонент шкалы: число сердечных сокращений, характер дыхания, цвет кожных покровов.

При оценке: ЧСС - 2 балла, дыхание - 2 балла, цвет кожи - 1 балл - проведения реанимации не требуется.

При оценке: ЧСС - 2 балла, дыхание - 1 балл, цвет кожи - 1 балл - необходимо после тщательной санации верхних ды­хательных путей провести вспомогательную вентиляцию лег­ких с помощью маски 20-21% кислородом в течение 2-5 мин.

При оценке: ЧСС - 2 (1) балла, дыхание - 1 балл, цвет кожи - 0 баллов необходимо провести контрольную санацию трахеобронхиального дерева (ТБД) под контролем прямой ларингоскопии, оценить харак­тер содержимого в катетере. При отсутствии содержимого или скудном количестве аспирата можно проводить масочную вентиляцию. Наличие обильного количества околоплодных вод, крови, зеленое окрашивание содержимого требует сана­ции ТБД и решения вопроса об интубации трахеи и проведе­нии ИВЛ. Наличие густого мекония в ТБД, затрудняющего эффективную санацию, требует проведения лаважа (инстиляции) ТБД теплым физиологическим раствором из расчета 0,2 - 0,5 мл/кг и проведения ИВЛ. Кратность проведения лаважа легких определяется характером полученных промывных вод (без примеси мекония).

При оценке: ЧСС - 1 (2) балл, дыхание - 0 баллов, цвет кожи - 0 баллов - необходима интубация трахеи, санация ТБД и взятие ребенка на ИВЛ.

Оценка ЧСС и тактика действия заключаются в сле­дующем.

Ø При ЧСС менее 60-80 уд./мин требуется проведение за­крытого массажа сердца и вентиляции легких. При увеличе­нии ЧСС следует продолжить вентиляцию. Для сохранения адекватной циркуляции усилия, прилагаемые при проведе­нии закрытого массажа легких, должны быть такими, чтобы ЧСС была 120 уд./мин. Соотношение вентиляции и непрямого массажа 1 : 3.

Ø В случае отсутствия эффекта в течение 10 с на фоне про­водимых реанимационных мероприятий (ЧСС 80-60 уд./мин) и подачи 100% кислорода непрямой массаж сердца и вентиля­ция должны быть продолжены. В этой ситуации показаны:

1) интубация трахеи и проведение искусственной вентиля­ции легких;

2) введение медикаментов через эндотрахеальную трубку, в которую помещен специальный катетер, выходящий на 1 см ниже окончания интубационной трубки:

0,01% раствор адре­налина - 0,1-0,3 мл/кг (1 мл 0,1% раствора адреналина раз­вести в 9 мл 0,9% раствора хлорида натрия),

при отсутствии эффекта через пупочный катетер - 0,01% раствор адреналина или атропина (ликвидирует сину­совую брадикардию) в дозе 0,1-0,3 мл/кг. При достижении ЧСС более 80-100 уд./мин закрытый массаж сердца прекра­щается. Вентиляцию продолжают до тех пор, пока ЧСС не достигнет 100 уд./мин и у новорожденного не появится само­стоятельное дыхание.

Ø Если ЧСС остается менее 100 уд./мин, следует:

1) повто­рить введение адреналина, при необходимости это можно де­лать каждые 5 мин, но не более 3 введений;

2) ввести препара­ты, восполняющие ОЦК, если есть признаки гиповолемии (бледность кожных покровов на фоне ингаляции 100% кисло­рода, слабый пульс при хорошем сердечном ритме, артери­альная гипотония, мышечная гипотония, симптом «белого пятна» в течение 3 с и более, падение ЦВД, отсутствие эффек­та от проводимых реанимационных мероприятий) или острой кровопотери. Дозировка выбранного препарата (5% раствор альбумина, 5% раствор глюкозы, 0,9% физиологический рас­твор, 6% раствор инфукола) составляет 10-15 (20) мл/кг в вену пуповины в течение 5-10 мин, у недоношенных - в тече­ние 30-60 мин;

3) при отсутствии эффекта - введение преднизолона из расчета 1-2 мг/кг или гидрокортизона - 5-10 мг/кг.

4) 4% раствор бикарбоната нат­рия в дозе 2-4 мл/кг внутривенно в течение 2 мин в 5-кратном разведении на 0,9% физиологическом растворе при подтвержденном декомпенсированном метаболическом ацидозе.

Реанимационные мероприятия проводятся с обязательным соблюдением температурного режима в реанимационной ком­нате (26-28 °С), контроля температуры тела ребенка (от 36,4 до 37,0 °С), а также сатурации кислорода с помощью пульсоксиметра.

Реанимационные мероприятия в родзале прекращаются, если в течение первых 20 мин после рождения на фоне прово­димых адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность.

Лечение в постреанимационном периоде включает не­сколько этапов.

Ø Уход. Ребенку необходимо обеспечить термонейтральное окружение. Новорожденные, родившиеся в состоянии тяже­лой асфиксии, должны выхаживаться в кувезах, при умерен­ной асфиксии возможно выхаживание в кроватках (в первые сутки с дополнительным обогревом), необходимо исключить звуковые и болевые раздражители.

Ø Вскармливание. Первое кормление начинают с пробы на толерантность к пище (физиологическим раствором в объеме разового кормления). После перенесенной умеренной асфик­сии энтеральное кормление начинают обычно через 6-12 ч, при тяжелой асфиксии сроки индивидуальны.

Ø Оксигенотерапия. Проводится различными методами (на­зальные катетеры, маска, кислородная палатка, ИВЛ).

Ø Плановая инфузионная терапия. При необходимости ее оптимально начинать через 40-50 мин после рождения.

Обычный объем инфузионной терапии 10% раствором глюкозы в 1-е сутки составляет 60-80 мл/кг и обеспечивает минимальную физиологическую потребность в воде и калори­ях в первые 2-3 суток жизни.

Ø Медикаментозная терапия. Основные группы препара­тов, используемых в остром постгипоксическом (постреани­мационном) периоде:

антигипоксанты и противосудорожные препараты (20% раствор ГОМК - 50-100 мг/кг; 0,5% раствор седуксена - 0,2-0,4 мг/кг, фенобарбитал - 5-20 мг/кг • сут);

антиоксиданты (5, 10% масляный раствор витамина Е - 0,2 мл/кг, 0,1 мл/кг соответственно; аевит - 0,1 мл/кг; 0,25% раствор цитохрома С или цитомака - 1 мл/кг);

корригирующие метаболические расстройства (4% рас­твор бикарбоната натрия) рассчитывают индивидуально;

кардиотоники для восстановления центральной и перифе­рической гемодинамики, 0,5% раствора дофамина, 4% раствора допмина дозу препаратов рассчитывают индивидуально;

при стойкой артериальной гипотензии возможно назначение гидрокортизона в дозе 1 мг/кг каждые 8 ч;

мочегонные препараты назначают с целью купирования отека головного мозга. Используют салуретики (1% раствор лазикса - 1-2 мг/кг, верошпирон - 2-4 мг/кг • сут);

гемостатические препараты, необходимо назначение витамина К - 1-2 мг/кг; по показаниям - свежезамороженная плазма - 10-15 мл/кг, ангиопротекторы - 12,5% раствор дицинона, этамзилата - 10-15 мг/кг.

К концу раннего неонатального периода для реабилитации ЦНС назначаются:

ноотропные препараты, нормализующие процессы ней- рометаболизма и кровообращения в ЦНС: фенибут, пантогам до 100 мг/сут в 2 приема (седативный эффект) или пирацетам - 50-100 мг/кг • сут, пикамилон - 1,5-2,0 мг/кг • сут в 2 при­ема, аминалон - по 0,125 мг 2 раза в сутки, энцефабол - 20-40 мг/кг • сут;

препараты, улучшающие мозговое кровообращение (при отсутствии внутричерепных кровоизлияний) - трентал, кавинтон, винпоцетин - 1 мг/кг, танакан - 1 кап./кг 2 раза в сутки.

Программа мониторингового наблюдения. Несколько раз в сутки проводят контроль массы тела ребенка. Увеличение массы тела на фоне инфузионной терапии является опасным. С первых часов жизни определяют почасовой диурез новорожденного. Он должен составлять в первые сутки 0,3-0,5 мл/кг • ч, на 2-3-е су­тки - 1,5-2 мл/кг • ч. Желательно к 5-6-му часу жизни ребенка добиться диуреза. Контроль частоты дыхания, сердечных со­кращений, артериального давления позволяет предупредить пе­регрузку сосудистого русла жидкостью. Новорожденному ре­бенку показано биохимическое исследование сыворотки крови, системы гемостаза, мочи.

 

РОДОВАЯ ТРАВМА

Под родовой травмой новорожденного понима­ют его травматизацию в процессе родов. Родовая травма ЦНС диагностируется у 8-10% новорож­денных. В клинической практике для обозначе­ния перинатальной патологии мозга ранее приме­нялся термин «перинатальная энцефалопатия», а в последние годы для новорожденных с конца 1-й недели жизни — гипоксически-ишемическая энце­фалопатия (ГИЭ) (для детей первых дней жизни сохраняются термины «гипоксия» и «асфиксия»). Повреждения головного и спинного мозга обнаруживают в качестве основного или сопутствующего заболевания у 80% умерших новорожденных.

Классификация родовых травм

Травма нервной системы (центральной и периферической)

Травма мягких тканей (родовая опухоль, кефалогематома)

Травма костной системы (переломы, вывихи)

Травма внутренних органов (сдавления, разрывы)

Этиология.Основная причина родо­вой травмы ЦНС — острая или длительная гипоксия плода, которая может появиться во внутриутробном периоде, в родах и после рожде­ния ребенка.

Возникают в результате:

- Патологии и осложнений родового акта (несоответствии величины плода размерам таза матери, патологических предлежаниях, стремительные, затяжные роды, асфиксия, недоношенность)

- Акушерских вмешательств и оперативного воздействия.

Внутричерепная родовая травма в связи с тяжестью прогноза занимает особое место среди родовых травм. Она может появиться как у детей, подвергшихся грубым меха­ническим воздействиям во время родов, так и у родившихся в относительно нормальных родах или рожденных путем кесарева сечения.

Под термином «перинатальное повреждение ЦНС (родовая травма ЦНС, внутричерепная родовая травма)» подразумеваются глубокие патоморфологические из­менения, прежде всего в головном мозге в виде крово­излияний (внутричерепные кровоизлияния) и деструкций ткани (гипоксически-ишемическая энцефалопа­тия). Внутричерепные кровоизлияния (ВЧК) по происхождению делятся на травматические и гипоксические.

Различают внутричерепные кровоизлияния:

эпидуральные — между твердой мозговой оболочкой и костями черепа;

субдуральные — под твердую мозговую оболочку;

субарахноидальные — в мягкую мозговую оболочку;

внутримозговые — в вещество мозга;

внутрижелудочковые — в желудочки головного мозга.

Основными причинными факторами ВЧК могут быть:

Ø родовой травматизм (не всегда акушерский!);

Ø перинатальная гипоксия и обусловленные ее тяжелыми формами гемодинамические (особенно выраженная артериальная гипотензия) и метабо­лические нарушения;

Ø перинатальные нарушения коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза;

Ø внутриутробные вирусные и микоплазменные инфекции, вызывающие как поражение стенки сосудов, так и печени, мозга;

Ø нерациональные уход и ятрогенные вмешательства (ИВЛ с жесткими параметрами, быстрые внутривенные вливания, неконтролируемая чрезмерная кислородотерапия, отсутствие обезболивания при проведе­нии болезненных процедур, небрежные уход и выполнение травмирую­щих ребенка манипуляций, лекарственная полипрагмазия.

Клиническая картина. Наиболее типичными проявлениями любых ВЧК у новорожденных являются: 1) внезапное ухудшение общего состояния ребенка с развитием различных вариантов синдрома угнетения, приступов апноэ, иногда с периодически возникающими признаками гипервозбудимости; 2) изменения характера крика и потеря коммуникабельности (при осмотре); 3) выбухание большого родничка или его напряжение; 4) аномальные движения глазных яблок; 5) нарушение терморегуляции (гипо- или гипертермия); 6) вегетовисцеральные расстройства (срыгивания, патологическая убыль массы тела, метеоризм, неустойчивый стул, тахипноэ, тахикардия, расстройство периферического кровообращения); 7) двигательные расстройства; 8) судороги; 9) расстройства мышечного тонуса; 10) прогрессирующая постгеморрагическая анемия; 11) метаболические нарушения (ацидоз, гипогликемия, гипербилирубинемия); 12) присоединение соматических заболеваний, ухудшающих течение и прогноз родовой травмы головного мозга (пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, менингит, сепсис, надпочечниковая недостаточность и др.).

Лечение. Новорожденным с ВЧК необходимы охранительный режим: уменьшение интенсивности звуковых и световых раздражителей, максимально щадящие осмотры, пеленания и выполнения различных процедур, сведение до миниму­ма болезненных назначений, «температурная защита», предупреждающая как охлаждение, так и перегревание, участие матери в уходе за ребенком. Ребенок не должен голодать. Кормят детей в зависимости от состояния — либо паренте­рально, либо через постоянный транспилорический или разовый зонд. Причем в первые дни ВЧК не только высасывание из груди, но и кормление из буты­лочки — чрезмерная нагрузка для ребенка. При парентеральном питании очень важен ритм, предотвращающий перегрузку объемом и гипертензию, но, с дру­гой стороны, не допускающий и гиповолемию, гипотензию, обезвоживание, гипервязкость.

Необходимо мониторирование основных параметров жизнедеятельности. По показаниям – хирургическое лечение. Медикаментозное лечение – см. лечение ГИЭ.

Профилактика прежде всего состоит в предотвращении преждевременного рождения ребенка и, по возможности, в предупреждении, раннем выявлении и активном лечении всех тех состояний, которые являются факторами высоко­го риска ВЧК.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) — повреждение головного мозга, обусловленное перинатальной гипоксией, приводящее к двигательным нарушениям, судорогам, расстройствам психического развития. Занимает 1-е по частоте место среди поражений головного мозга и всех пато­логических состояний новорожденных, особенно у недоношен­ных детей. Клиническая симптоматика у новорожденных и детей раннего возраста зависит от количества поврежденных нервных клеток и существенно — от сопутствующих расстройств: легоч­ных, сердечно-сосудистых и метаболических.

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.