Диагностические критерии (АРА- американская ревматологическая ассоциация)

1 – начало до16 лет

2 – пор 1 и больше суст,к сопровожд припухлостью / выпотом / двумя из след симптомов:

- болезненность

- повыш местно темп

- нар функции

3 – длительность суст изменений не менее 6 нед

4 – исключение всех других ревматологич заб

Восточно-европейские критерии диагностики (применяют в россии)

· Клинические признаки

1 – артрит, длится 3 мес и более

2 – артрит второго сустава, к возник ч/з 3 мес и позже после первого (чаще пор тазобедрен)

3-Симметрич пор мелких суст (кистей, стоп)

4 – выпот в суст.пол

5 – контрактура сустава

6 – теносовит/ бурсит

7 – мышечная атрофия, чаще региональная

8 – утрен.скованность

9 – ревматоидное пор.глаз

10 – ревматоидные узелки

· R

11 – остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиозов

12 – сужение суст щели, костн эрозии, анкилоз суставов

13 – нар роста костей

14 – пор шейного отдела позвоноч

· Лаборатория

15 – РФ

16 – «+» биопсия синовиал.об

При обнаружении 3 из 16 признаков (при обязательном наличии артрита) ставится диагноз «вероятного» ЮРА

4 из 16 – «определенного» ЮРА

8 из 16 – « классического» ЮРА

Лечение

Стабилизация пат.проц

· НПВП

- найз

- диклофенак, вольтарен

-кетонал с 14 лет

-аспирин

· ГКС

- преднизолон перорально

- метипред в/в

· Базисная

- метотрексат (золотой стандарт!)

- сульфосалазин

- депенициламин = купренил

- хинолины (плаквенил, делагил, резохин)

- левамизол = декарис

- препараты золота = хризотерапия (исп только если есть РФ)

Предотвращение его обострения

Реабилитация функциональных нар суст, к возник в рез болезни

Сиптоматич

- сист.энзимотерапия (п/восп, мембраностабилизир дейст). Курс 6-9 мес. Флобэнзим, вобэнзим.

Алгоритм лечения олигоартикулярного варианта

1 – НПВП

2 – ч/з 6 мес,

-если помогло, то отменить.

- Если не помогло (персистенция), то + в/суст ГКС(гидрокортизон, дексаметазон, дипроспан, кеналог- на травме сказали, что гадость)

3 – ч/з 6 мес.

- если не помогло, тоеще раз в/суст ГКС

- если трансф в полиартикуляр, то + метотрексат (его отменяют, через 2 года, если больше не было обострений) + еще раз в/Суст ГКС

Алгоритм лечения полиартикулярного варианта

1 – НПВП + пульст-тер метипредом (в/в капельно 1г ежедневно или ч/з день лучше в 2 ч ночи или в 6-7 утра (если амбулаторно) или в/суст ГКС

2 – ч/з 6 мес

- если помогло, то отмена НПВП

-если нет, то повтор пульс-тер или в/Суст ГКС + метотрексат или перорально преднизолон

3 – через 2 года отменить метотрексат

- если не помогло, то комбинационная терапия: метотрексат, потом гидрохлорохин, потом сульфосалазин

4 – если не помогло, то введ стволовых кл

Алгоритм лечения системного варианта

1 – НПВП + в/Суст метипред + Ig в/в (сандо-, пентаглобулин, пантогам)

2 – ч/з 6 мес: убир НПВП или трансф в поли-/олигоартикулярный.

Лекция №10

8.10.2009

«Пиелонефрит. Гломерулонефрит»

ПИЕЛОНЕФРИТ

Это неспецифич микробно-воспалит заб с преимущ лок пат.проц в тубуло-интерстициальн части и в ЧЛС почки. М.б 1-сторонний.

· Первич – микробно-воспалит процесс в почечной паренхиме, когда не удается выявить отчетливых причин, способствующих фиксации м/о в тубуло-интерстициальной ткани почек.

· Вторич – микробно-воспалит проц в почечной ткани, когда выявляют причины, способствующие развитию воспалит реакц. (В процессе д/ки находят морфо/метаболич нар в почках).

А) обструктивный

Причины обструкции:

1- Врожден

- эмбриопатии

-аномалии развития почек (удвоение,подковообразная)

- аномально отходящие КС сдавливают мочеточник

- врожденный гидронефроз

- гипо/аплазия почки

2- Приобрет (при органич или функциональн обструктивной уропатии)

- МКБ

- тумарозные обр

Б) нет (связ с нар обменного хар-ра)

- уратурия

- оксалурия

- ИДС

- тубулопатия

- пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Этиологич факторы

1 – бактерии (E.Coli чаще всех, Клебсиелла, Протей, стафилококки)

2 – вирусы (только способствуют при бактериальн инфекции). ЕСНО, Коксаки, аденовирусы.

- вирусы и бактерии проникают лимфо- или гематогенным путем.

Пути проникновения инфекции

1– восходящий (осн)

2– гематоген

3-Лимфоген (из пейер бляшек, л/у кишечника)

Предрасполагающие факторы и патогенез

1. – анатомические аномалии развития органов мочевой сист

2- Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

3- Нейроген дисфункция моч.пуз

4- Стеноз уретры

5- Наличие клапанов уретры, участков почечного дисэмбриогенеза

6- Дисметаболические нефропатии

7- Ферментативная неполноценность эпителия лоханки и канальцев

8- Гипо/аплазия

9- Дисметаболич аплазия

10- ИДС (↓ фагоцитоз)

11- Септические процессы

· → ↓ фагоцитоза и нарушение уродинамики, микрообструкция мочевых путей→

· Проникновение инфекции из моч.пуз в мочеточники → лоханки → почечную паренхиму

· Фиксация м/о в почеч.тк, затруднение элиминации бактериальных АГ →

· Обр ИК и оседание на баз.мембр канальцев→

· Развитие микробно-воспалит процессов в почеч.паренхиме

Синдромы

· Интоксикации (повыш темп)

· Мочевой (в ОАМ: ↑ ЛЦ, есть бактерии)

· Дизурический (боль в пояснице, м.б абдоминальная, м.б болезнен учащенное м/исп).

Классификация (М.Я.Студеникин, А.Г.Думнова, 1982г)

· В зав от предшествующих аномалий мочевой сист:

- первич

- вторич

А-обструктивный

Б-нет (при тубулопатии и дизметаболич)

· по течению:

1 – острый (до 6мес)

2 – хронич (больше 6 мес). Вторичный почти всегда хрон.

· виды течения

1 – волнообраз рецидив

2 - Малосиптомное (незначит измен в ОАМ, нет клиники)

3 – латентно

· степени активности пиелонефрита (Г.П.Шульцев)

неактивная фаза ( экстраренальных признаков нет, клинико-лабораторная ремиссия)

I – минимальная (мочевой синдр выявляется только при провокации или при колич анализе по Нечипоренко)

II – умерен (мочевой синдр в ОАМ, умеренные обменные процессы. Симптомы интоксикации)

III – максимальная (выраж интоксик, много экстраренальн проявл, обменные сдвиги, мочевой синдр ↑↑ ЛЦ)

· фазы по активности почечного процесса

1 – неактивная

- клинико-лабораторная ремиссия (хр)

- вылечили (остр)

2- активная

- острый период и подострый период ( при остром течении)

- период обострения и период обратного развития симптомов (при хронич течении)

· функция почек:

- сохранена

- нарушена (ОПН/ ХПН)

Беспокойство, темп до 40, отказ от еды, причины:

1– вирусы и бактер заб дых путей

2- отит

3-п/нефрит (дизурия)

Клиника у детей раннего и старшего возраста

Диф.диагностич критерии о.цистита и п/нефрита

Лечение

Этиотропное – А/б

в стационар попад с умерен или выр степенью акт-ти.

· При выс степени акт-ти и остром течении:

1 – если в последние 1-1,5 мес не принимал никаких а/б → парентерально а/б.

Препарат выбора – аминопенициллины(аугментин, амоксиклав)

2 – если в последние 1-1,5 мес принимал а/б или если аллергия →

Цефалоспорины-2 (цефуроксим)

· При хронике:

Цефалоспорины-3 (цефтриаксон)

· Тяж формы:

Резерв – карбапенемы.

Оценка эфф-ти а/б на 2-е сут

Если а/б с бактерицид дейст (как макролиды), то дополнит выброс токсинов → усилен инфузион тер)

Ступенчатый подход:

1 – подбрали и колят парентер в теч 5-7 дней, если «+» динамика →

2 – тот же а/б перорально

3 – уросептики перорально (нитроксамин, нитрофуран ит.д) Их исп в теч 1 мес.

а/б в амбулаторных усл:

- умер/минимальн степень → перорально

- латент → уросептики перорально

- макролиды не исп, т.к к ним быстрее развив устойч. Их исп только при хламидийной и уреаплазмен инфекции.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

· О.первичный – диффузн 2-сторон токсико-иммунологич поверждклубочков, проявл нар почечного к/тока, хар-ся олиго- и анурией,гематурией, протеинурией,↑АД, отеками, текущее циклически, обычно заканчивающееся выздоровлением в течени е года.

· Хр.первичный – затянувшийся больше года острый, хар-ся стойким клинико-морфологич субстратом, протекает с обострениями и ремис с возможным исходом во вторично сморщенную почку или ХПН

Факторы риска

-бактериальн инфекц (особенно БГСА)

- вирусы (в т.ч гепатит В)

- вирусно-бактер инф

- переохлажд

- наличие хрон очагов инфекции

- вакцинация, введ Ig и др белковых преп

- проявление ч/з 7-14-21 день после инфекции

Классификация по течению

· Острый (до 1 года)

· Подострый злокачественный (по аутоим типу, наслед предрасп, высокая степень акт-ти, ч/з 0,5-1,5 года → ХПН)

· Хронич

·

Синдромы острого

· Нефритич

· Нефротич

· Смешан+ экстрарен проявл(гипертензия, отечный, мочевой)

·

Периоды острого

1 – начальных проявлений (дебют клинич, ренальн и экстраренальн проявл.)

2 – обратного развития (все в норме)

3 – хронизации, ее причины – наслед факторы (в осн повыш обр ИК или ↓ фагоцитар акт-ти)

Периоды хронического

1 – начальный

2 – частичная ремиссися

3 – полная ремис

Диагноз: о.г/н с нефритич синдромом. Начальный период. Функция почек сохранена.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: