БОЛЬНЫХ. МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

Чаще всего работа врача-стоматолога организуется в две смены с чередованием утро-вечер через день. Для выполнения предусмотренных нормативов врач обычно принимает за смену 8-12 пациентов, при этом одна треть из них должны быть первичными, т.е. поступать к врачу по направлению из регистратуры или смотрового кабинета, если он имеется в структуре поликлиники. На первые часы работы обычно назначают более сложных больных, например, с пульпитами, периодонтитами. Если в кабинете ведётся смешанный приём, то хирургических больных назначают на утренние часы. Больных, нуждающихся в косметическом лечении (реставрации), назначают на приём в дневное время, чтобы врач мог определить цвет зубов при естественном освещении. При повторном назначении пациентов необходимо учитывать их возраст, состояние здоровья, режим работы.

Основным документом для учёта работы врача-стоматолога является медицинская карта стоматологического больного, состоящая из паспортной части, которая оформляется в регистратуре при первичном обращении пациента в поликлинику, и медицинской части, которая заполняется непосредственно врачом.

Паспортная часть. Каждой медицинской карте присваивается порядковый номер, который регистрируется в компьютере или, при его отсутствии, в специальном журнале. Графы с указанием фамилии, имени, отчества, полной даты рождения, пола, адреса и места работы больного могут быть заполнены только при наличии документа, подтверждающего личность пациента (паспорта, военного билета или удостоверения личности военнослужащего).

Медицинская часть. Существуют различные формы записи клинической картины. Однако заполнение карты должно соответствовать определённым стандартам. Карта должна быть:

· неусложнённой – понятной для врача и персонала с точным указанием заболеваний;

· полной – отражать картину проведённого лечения и изменений как стоматологического, так и общего состояния;

· доступной для получения нужной информации о проводимом лечении;

· регулярной – заполнение должно соответствовать дате приёма.

Графу «диагноз» заполняют только после полного обследования больного. Допускается его последующее уточнение, расширение или даже изменение с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развёрнутым, описательным, только стоматологическим и соответствовать международной классификации стоматологических болезней.

Жалобы записывают со слов больного или родственников, они должны наиболее полно отражать стоматологический статус пациента.

В графу «перенесённые и сопутствующие заболевания» вносят данные как со слов пациента или родственников, на что необходимо сделать ссылку, так и из официальных медицинских документов (выписки из медицинских карт, консультативные заключения, справки, листки нетрудоспособности).

В графе «развитие настоящего заболевания» указывают время появления первых признаков заболевания, их причины, динамику развития, проводимое ранее лечение и его результаты.

При описании результатов внешнего осмотра обращают внимание на состояние области височно-нижнечелюстного сустава, поднижнечелюстных и околоушных слюнных желёз, лимфатических узлов.

Осмотр полости рта начинают с оценки твёрдых тканей зубов и тканей пародонта, что отмечают в зубной формуле. Зубная формула отражает наличие кариозных полостей, корней зубов, ортопедических конструкций, состояние пародонта, степень его атрофии и степень подвижности зубов. Под зубной формулой записывают дополнительные данные относительно зубов, альвеолярных отростков и др.

При каждом обращении пациента и проведении ему лечебных мероприятий необходимо разборчиво и подробно вести «дневник», отражающий жалобы больного на момент обращения, объективный статус, диагноз и перечень лечебно-профилактических мероприятий. Завершают записи отметкой об объёме выполненной работы, фамилией и подписью врача.

В каждом лечебном учреждении может заполняться только одна медицинская карта, в которой делают записи все специалисты, чтобы сохранить преемственность при лечении больного.

В медицинской карте должны быть следующие вкладыши:

· листок уточнённых диагнозов, в который вносят только впервые установленные диагнозы (кроме инфекционных заболеваний, которые фиксируют при каждом случае);

· листок для отметок осмотра на онкопатологию;

· листок для учёта R-нагрузок;

· листок для результатов микрореакций.

Поскольку в карте представлены данные о практической деятельности врача, она является юридическим документом и может быть использована в судебном разбирательстве при рассмотрении спорных вопросов между пациентом и врачом (медицинским учреждением). Кроме диагноза и перечня проведённых лечебных мероприятий, в ней должны быть указаны также лекарственные препараты (наименование и доза), осложнения.

При проведении платного лечения обязательным является также заполнение других документов, имеющих юридическую силу (договор об информированном добровольном согласии пациента на планируемые диагностические или лечебные процедуры).

Медицинская карта стоматологического больного не выдаётся на руки пациентам, хранится в регистратуре 5 лет, а затем сдаётся в архив со сроком хранения 75 лет.

Послетекстовые задания

Задание 10. Определите, какие из предложенных утверждений соответствуют содержанию текста.

1. Работа врача-стоматолога организуется в две смены с чередованием утро-вечер через день.

2. На первые часы работы обычно назначают наименее сложных больных.

3. Медицинская карта стоматологического больного выдаётся на руки пациентам.

4. Медицинская карта является юридическим документом и может быть использована в судебном разбирательстве.

Задание 11. Прочитайте предложения. Слова и словосочетания, данные в скобках, употребите
в нужном падеже и с нужным предлогом.

1. Врач обычно принимает … (смена) 8-12 пациентов.

2. Если больные нуждаются … (косметическое лечение), их назначают на приём в дневное время.

3. Жалобы записывают … (слова) больного или родственников.

4. При описании результатов внешнего осмотра обращают внимание … (состояние) области височно-нижнечелюстного сустава, поднижнечелюстных и околоушных слюнных желез, лимфатических узлов.

5. Медицинская карта может быть использована в судебном разбирательстве … (рассмотрение) спорных вопросов между пациентом и врачом.

Задание 12. Используя информацию текста о медицинской части медицинской карты стоматологического больного, раскройте содержание каждой графы.

Задание 13. Основываясь на информации текста, дайте ответы на вопросы.

1. Как организуется работа врача-стоматолога?

2. Каких больных назначают на первые часы работы?

3. Из каких частей состоит медицинская карта стоматологического больного?

4. Кто заполняет паспортную часть медицинской карты? Медицинскую часть?

5. Какие вкладыши должны быть в медицинской карте?

6. Почему медицинская карта является юридическим документом?

7. Где и сколько времени хранится медицинская карта стоматологического больного?

Задание 14. Используя материал текста, расскажите:

о ходе осмотра пациента;

об основных требованиях к заполнению медицинской части карты стоматологического больного.

Задание 15. Прочитайте текст ещё раз и расскажите об организации приёма стоматологических больных.

Занятие № 3

Тема речевого общения:

Санитарно-гигиенические требования к организации стоматологических

Поликлиник, отделений

И кабинетов

Предтекстовые задания

Задание 1. Прочитайте слова, нужные для полного понимания текста. Значение незнакомых слов определите по словарю. Запишите и запомните новые для себя слова.

Амальгама, глазурованный, люминесцентный, инвентарь, панель, бесперебойный, монтаж, карниз, отделка.

Задание 2. Запишите конструкции, обратите внимание на форму зависимых слов.

Задание 3. Прочитайте терминологические словосочетания, которые вы встретите в тексте. Выделите главный компонент словосочетания. Дополните схему, указав стрелкой зависимость слов.

1. П + С

санитарные правила, противопожарная безопасность, аварийное энергоснабжение, вытяжной шкаф, универсальная установка, стерильный материал, предстерилизационная очистка, стоматологический инструментарий, гласперленовый стерилизатор, телефонная связь

2. С + С Р.п.

техника безопасности, кондиционирование воздуха, источник освещения, размещение пациентов, наличие транспорта, листок нетрудоспособности

3. С + ПР.п. + С Р.п.

организация стоматологических поликлиник, наличие приточно-вытяжной вентиляции, монтаж импортных установок, скопление воздушной пыли, дезинфекция стоматологического инструментария, оказание первой помощи

Задание 4. Прочитайте имена существительные, назовите глаголы, от которых они образованы.

Требование, открытие, обеспечение, освещение, размещение, функционирование, использование, скопление, хранение.

Задание 5. Разберите по составу данные сложные слова. Это поможет вам лучше понять их значение.

Водоснабжение, электроэнергия, энергоснабжение, общеобменный, воздухообмен, легкооткрывающийся, внутриучрежденческий, водоэмульсионный, легковоспламеняющийся.

Задание 6. Замените в данных словосочетаниях выделенные слова антонимами:

горячееводоснабжение,

естественное освещение,

дневноевремя,

утренниечасы,

мягкий инвентарь,

наличие универсальной установки,

живые цветы.

Задание 7. Составьте из слов левой и правой колонок словосочетания по модели:

Образец: авария энергоснабжение

аварийное энергоснабжение

Задание 8. Прочитайте текст. Подготовьтесь к выполнению послетекстовых заданий.

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: