Сделай Сам Свою Работу на 5

ЛЕЙКОЗЫ - СИСТЕМНЫЕ ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВЕТВОРНОЙ ТКАНИ

Лейкозы (лейкемия) характеризуются системным прогрессирующим разра­станием кроветворных клеток опухолевой природы — лейкозных клеток. Снача­ла опухолевые клетки разрастаются в органах кроветворения (костный мозг, селезенка, лимфатические узлы), затем гематогенно выселяются в другие орга­ны и ткани, образуя лейкозные (лейкемические) инфильтраты по ходу интер-стиция вокруг сосудов, в их стенках; паренхиматозные элементы при этом под­вергаются дистрофии, атрофии и погибают. Инфильтрация опухолевыми клетка­ми может быть диффузной (например, лейкозная инфильтрация селезенки, печени, почек, брыжейки), что ведет к резкому увеличению органов и тканей, или очаговой — при образовании опухолевых узлов, прорастающих капсулу органа и окружающие ткани. Обычно опухолевые узлы появляются на фоне диффузной лейкозной инфильтрации, однако они могут возникать первично и быть источником развития диффузной лейкозной инфильтрации.

Для лейкозов весьма характерно появление лейкозных клеток в крови.

Безудержное разрастание лейкозных клеток в органах и тканях, «навод­нение» ими крови приводят к анемии и геморрагическому синдрому, тяжелым дистрофическим изменениям паренхиматозных органов. В результате подавле­ния иммунитета при лейкозе развиваются тяжелые язвенно-некротические из­менения и осложнения инфекционной природы сепсис.

Этиология и патогенез.Вопросы этиологии лейкоза и опухолей нераздели­мы, так как опухолевая природа лейкозов не вызывает сомнений. Лейкозы — полиэтиологические заболевания. В возникновении их могут быть повинны различные факторы, способные вызвать мутацию клеток кроветворной системы.

Среди мутагенов следует назвать вирусы, ионизирующее излучение, ряд химических веществ.

Роль вирусов в развитии лейкоза показана в экспериментах на живот­ных. У человека она доказана для острого эндемического Т-лимфоцитарного лейкоза (ретровирус HTLV-I), волосато-клеточного лейкоза (ретровирус HTLV-II) и для лимфомы Беркитта (ДНК-вирус Эпстайна—Барра).



Известно, что ионизирующее излучение способно вызывать разви­тие лейкоза (радиационные, или лучевые, лейкозы), причем частота мутаций зависит непосредственно от дозы ионизирующей радиации. После атомного взрыва в Хиросиме и Нагасаки заболеваемость острым лейкозом и хроническим миелозом среди облученных возросла примерно в 7,5 раз.

Среди химических веществ, с помощью которых может быть индуци­рован лейкоз, большое значение имеют дибензантрацен, бензпирен, метилхо-лантрен, т. е. бластомогенные вещества.


Патогенез лейкозов связывают с активацией клеточных онкогенов (прото-онкогенов) при воздействии различных этиологических факторов, что ведет к нарушению пролиферации и дифференцировки кроветворных клеток и их зло­качественной трансформации. У человека зарегистрировано усиление экспрес­сии ряда протоонкогенов при лейкозах; ras (1-я хромосома) — при различных лейкозах; sis (22-я хромосома) — при хроническом лейкозе; туе (8-я хромо­сома) — при лимфоме Беркитта.

Значение наследственных факторов в развитии лейкозов подчер­кивается нередко семейным характером заболевания. При изучении кариотипов лейкозных клеток обнаруживаются изменения в наборе их хромосом — хромо­сомные аберрации. При хроническом миелоидном лейкозе, например, постоянно обнаруживается уменьшение аутосомы 22-й пары хромосом лейкозных клеток (Ph'-хромосома, или филадельфийская хромосома). У детей при болезни Дауна, при которой также обнаруживается Ph'-хромосома, лейкоз встречается в 10—15 раз чаще.

Таким образом, мутационная теория патогенеза лейкозов может считаться наиболее вероятной. При этом развитие лейкозов (правда, не всех) подчинено правилам опухолевой прогрессии [Воробьев А. И., 1965]. Смена моноклоновости лейкозных клеток поликлоновостью лежит в основе появления бластных клеток, выселения их из костного мозга и прогрессирования заболе­вания — бластного криза.

Классификация.Учитывая степень увеличения в крови общего числа лейко­цитов, в том числе и лейкозных клеток, различают лейкемические (десятки и сотни тысяч лейкоцитов в 1 мкл крови), сублейкемические (не более 15 000— 25 000 в 1 мкл крови), лейкопенические (число лейкоцитов уменьшено, но лейкозные клетки обнаруживаются) и алейкемические (лейкозные клетки в кро­ви отсутствуют) варианты лейкоза.

В зависимости от степени дифференцировки (зрелости) опухоле­вых клеток крови и характера течения (злокачественное и доброкачест­венное) лейкозы делят на острые и хронические.

Для острого лейкоза характерны пролиферация недифференцированных или малодифференцированных, бластных, клеток («бластные» лейкозы) и зло­качественность течения, для хронического лейкоза — пролиферация дифферен­цированных лейкозных клеток («цитарные» лейкозы) и относительная добро­качественность течения.

Руководствуясь гисто (цито) генезом лейкозных клеток, вы­деляют гисто(цито) генетические формы как острого, так и хронического лейко­за. Гистогенетическая классификация лейкозов в последнее время претерпела значительные изменения в связи с новыми представлениями о кроветворении. Принципиальным отличием новой схемы кроветворения [Чертков И. Л., Во­робьев А. И., 1973] является выделение классов клеток-предшественников раз­ных ростков кроветворения.

Считают, что стволовая лимфоцитоподобная плюрипотентная клетка костного мозга является единственным камбиальным элементом для всех ростков гемопоэза. Ретикулярная клетка потеряла значение «материнской», это не гемопоэтическая, а специализированная стромальная клетка кост­ного мозга. Стволовая кроветворная клетка относится к I классу полипотентных клеток-предшест­венников. II класс представлен частично детерминированными полипотентными клетками-предшест­венниками миело- и лимфопоэза. III класс составляют унипотенГные клетки-предшественники В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, лейкопоэза, эритропоэза и тромбоцитопоэза. Клетки-предшественники первых трех классов не имеют морфологических признаков, которые позволили бы отнести их к опре­деленному ростку гемопоэза. IV класс образуют пролиферирующие клетки — прежде всего бласты (миелобласт, лимфобласт, плазмобласт, монобласт, эритробласт, мегакариобласт), которые имеют характерную морфологическую, в том числе и цитохимическую, характеристику (содержание ряда ферментов, гликогена, гликозаминогликанов, липидов). V класс представлен созревающими и VI — зрелыми клетками гемопоэза.


На основании современных представлений о кроветворении среди острых лейкозов выделяют следующие гистогенетические формы: недифференциро­ванный, миелобластный, лимфобластный, монобластный (миеломонобластный), эритромиелобластный и мегакариобластный. Недифференцированный острый лейкоз развивается из клеток-предшественников первых трех классов, лишен­ных морфологических признаков принадлежности к тому или иному ряду крове­творения. Остальные формы острого лейкоза происходят из клеток-предшест­венников IV класса, т. е. из клеток-бластов.

Хронические лейкозы в зависимости от ряда созревающих клеток гемопоэза, из которых они возникают, разделяются на: 1) лейкозы миелоцитарного проис­хождения; 2) лейкозы лимфоцитарного происхождения; 3) лейкозы моноцитар-ного происхождения. К хроническим лейкозам миелоцитарного проис­хождения относят: хронический миелоидный лейкоз, хронический эритромие-лоз, эритремию, истинную полицитемию. К хроническим лейкозам лимфоци­тарного ряда относятся: хронический лимфолейкоз, лимфоматоз кОжи (бо­лезнь Сезари) и парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь; первичная макроглобулинемия Вальденстрема; болезнь тяжелых цепей Франклина). К хроническим лейкозам моноцитарного происхождения причисляют моноцитарный (миеломоноцитарный) лейкоз и гистиоцитозы (гистиоцитоз X) (см. классификацию опухолей кроветворной и лимфатической тканей).

Патологическая анатомияимеет определенное своеобразие, касающееся как острых, так и хронических лейкозов, имеется и определенная специфика их многообразных форм.

Острые лейкозы

Диагноз острого лейкоза ставят на основании обнаружения в костном моз­ге (пунктат из грудины) властных клеток. Иногда их количество может состав­лять 10—20%, но тогда в трепанате подвздошной кости обнаруживают скопле­ние из многих десятков бластов. При остром лейкозе как в периферической кро­ви, так и в миелограмме находят так называемый лейкемический провал (hiatus leucemicus) — резкое повышение числа бластов и единичные зрелые элементы при отсутствии переходных созревающих форм.

Острые лейкозы характеризуются замещением костного мозга молодыми бластными элементами и инфильтрацией ими селезенки, печени, лимфатических узлов, почек, головного мозга, его оболочек, других органов, степень которой различна при разных формах лейкоза. Форма острого лейкоза устанавливается на основании цитохимических особенностей бластных клеток (табл. 11). При лечении острого лейкоза цитостатическими средствами нередко развиваются аплазия костного мозга и панцитопения.

Острые лейкозы у детей имеют некоторые особенности. По сравнению с острыми лейкозами у взрослых они встречаются значительно чаще и характери­зуются более широким распространением лейкозной инфильтрации как в крове­творных, так и в некроветворных органах (за исключением половых желез). У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются лейкозы с узловатыми (опухолевид­ными) инфильтратами, особенно в области вилочковой железы. Чаще встречает­ся острый лимфобластный (Т-зависимый) лейкоз; миелобластный лейкоз, как и другие формы острого лейкоза, обнаруживается реже. Особыми формами острого лейкоза у детей являются врожденный лейкоз и хлоролейкоз.

Острый недифференцированный лейкоз.Он характеризуется инфильтра­цией костного мозга (рис. 130), селезенки, лимфатических узлов и лимфоидных образований (миндалины, групповые лимфатические и солитарные фолликулы), слизистых оболочек, стенок сосудов, миокарда, почек, головного мозга, мозго­вых оболочек и других органов однородного вида недифференцированными


Таблица 11. Цитохимическая характеристика различных форм лейкоза

 

Форма Реакции на питательные вещества Реакции на ферменты  
острого лейкоза гликоген (ШИК- реакция) гликоза- миногли- каны липиды (черный судан) пероксидаза кислая фосфатаза а-нафтил-эстераза хлорацетат-эстераза
Недиффе- Отрица- Отрица- Отрица- Отрица- Отрица- Отрица- Отрица-
ренцирован- тельная тельная тельная тельная тельная тельная тельная
ный              
Миелобласт- Положи- То же Положи- Положи- Положи- Слабопо- Положи-
ный тельная   тельная тельная тельная ложитель- тельная
Промиело- Резко по- Положи- То же Резко по- Слабополо- ная То же Резко по-
цитарный ложитель­ная тельная   ложитель­ная жительная   ложитель­ная
Лимфобла- Положи- Отрица- Отрица- Отрица- Иногда Отрица- Отрица-
стный тельная в виде глы-бок тельная тельная тельная положи­тельная тельная тельная
Монобласт- Слабополо- То же Слабопо- Слабополо- Высокопо- Поло- То же
ный жительная   ложитель­ная жительная ложитель­ная житель­ная  
Миеломо- Положи- » » То же Высокопо- Положи- То же Слабопо-
нобластный тельная диффузная     ложитель­ная тельная   ложитель­ная
Эритроми- Положи- » » Реакции зависят от принадлежности бластных элементов
елобластный тельная   к тому или иному ряду (миелобласты, монобласты, недиф-
      ференцированные бласты)    
Плазмобла- Выделяется по характе: шой морфологии клеток и наличию парапротеина в сыворот-
стный ке крови        
Мегакари- Выделяется по характе эной морфологии клеток    
областный              

клетками гемопоэза. Гистологическая картина этой лейкозной инфильтрации очень однообразна. Селезенка и печень увеличиваются, но незначительно. Кост­ный мозг плоских и трубчатых костей красный, сочный, иногда с сероватым оттенком. В связи с лейкозной инфильтрацией слизистой оболочки полости рта и ткани миндалин появляются некротический гингивит, тонзиллит — некротиче­ская ангина. Иногда присоединяется вторичная инфекция, и недифференциро­ванный острый лейкоз протекает как септическое заболевание.

Лейкемическая инфильтрация органов и тканей сочетается с явлениями геморрагического синдрома, развитие которого объясняется не только разруше­нием лейкозными клетками стенок сосудов, но и анемией, нарушением тромбо-цитообразования в результате замещения костного мозга недифференцирован­ными клетками гемопоэза. Кровоизлияния различного характера возни­кают в коже, слизистых оболочках, внутренних органах, довольно часто в голов­ном мозге (см. рис. 130). Больные умирают от кровоизлияния в мозг, желудочно-кишечных кровотечений, язвенно-некротических осложнений, сепсиса.

Разновидностью недифференцированного острого лейкоза является хлоролейкоз, который встречается нередко у детей (обычно мальчиков до 2—3 лет). Хлоролейкоз проявляется опухолевы­ми разрастаниями в костях лицевого черепа, реже — в других костях скелета и совсем редко — во внутренних органах (печень, селезенка, почки). Опухолевые узлы имеют зеленоватый цвет, что послужило основанием для такого названия этого вида лейкоза. Окраска опухоли связана с при­сутствием в ней продуктов синтеза гемоглобина — протопорфиринов. Узлы опухоли состоят из ати­пичных недифференцированных клеток миелоидного ростка.

Острый миелобластный лейкоз (острый миелолейкоз).Эта форма острого лейкоза проявляется инфильтрацией костного мозга, селезенки, печени, почек, слизистых оболочек, реже лимфатических узлов и кожи опухолевыми клетками


! 6

Рис. 130. Острый лейкоз.

а — костный мозг, состоящий из однородных недифференцированных клеток; б — кровоизлияние в лобной доле головного мозга.

типа миелобластов. Эти клетки имеют ряд цитохимических особенностей (см. табл. 11): содержат гликоген и суданофильные включения, дают положитель­ную реакцию на пероксидазу, а-нафтилэстеразу и хлорацетатэстеразу.

Костный мозг становится красным или сероватым, иногда он приобретает зеленоватый (гноевидный) оттенок (пиоидный костный мозг). Селезен­ка и печень в результате лейкознои инфильтрации увеличиваются, но больших размеров не достигают. То же можно сказать и о лимфатических узлах. Весьма характерна инфильтрация властными клетками не только костного мозга, селе­зенки и печени, но и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, в связи с чем возникают некрозы в полости рта, миндалинах, зеве (рис. 131), желудке. В почках встречаются как диффузные, так и очаговые (опухолевые) инфильтра­ты. В '/3 случаев развивается лейкемическая инфильтрация легких («лейкозный пневмонит»), в 'Д случаев—лейкозная инфильтрация оболочек мозга («лей­козный менингит»). Резко выражены явления геморрагического диатеза. Крово­излияния наблюдаются в слизистых и серозных оболочках, в паренхиме внутрен­них органов, нередко в головном мозге. Умирают больные от кровотечений, яз­венно-некротических процессов, присоединившейся инфекции, сепсиса.

В последние годы активная терапия (цитостатические средства, у-облуче-ние, антибиотики, антифибринолитические препараты) существенно изменила картину острых недифференцированного и миелобластного лейкозов. Исчезли обширные некрозы в полости рта и зеве, стали менее выраженными явления геморрагического диатеза. Вместе с тем в результате увеличения продолжитель­ности жизни больных острым лейкозом чаще стали встречаться такие внекостно-мозговые поражения, как «лейкозный пневмонит», «лейкозный менингит» и т. д. В связи с терапией цитостатическими средствами участились случаи язвенно-некротического поражения желудка и кишечника.


Рис. 131.Некротическая ангина при остром миелобластном лейкозе.

Рис.132. Опухолевые разрастания в области вилочковой железы при остром лимфобласт-ном лейкозе.

Острый промиелоцитарный лейкоз.Его отличают злокачественность, бы­строта течения и выраженность геморрагического синдрома (тромбоцитопения и гипофибриногенемия). Для лейкозных клеток, инфильтрирующих органы и тка­ни, характерны следующие морфологические особенности: ядерный и клеточный полиморфизм, наличие в цитоплазме псевдоподий и гранул гликозаминоглика-нов (см. табл. 11). Почти все больные этой формой острого лейкоза погибают от кровоизлияния в мозг или желудочно-кишечных кровотечений.

Острый лимфобластный лейкоз.Встречается значительно чаще у детей (в 80% случаев), чем у взрослых. Лейкемическая инфильтрация выражена наибо­лее резко в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, лимфатическом аппарате желудочно-кишечного тракта, почках и вилочковой железе. Костный мозг губчатых и трубчатых костей малиново-красный, сочный. Селезенка резко увеличивается, становится сочной и красной, рисунок ее стерт. Значительно уве­личиваются и лимфатические узлы (средостения, брыжеечные), на разрезе ткань их бело-розовая, сочная. Такой же вид имеет и вилочковая железа, кото­рая достигает иногда гигантских размеров. Нередко лейкозный инфильтрат вы­ходит за пределы вилочковой железы и прорастает ткани переднего средостения, сдавливая органы грудной полости (рис. 132).

Лейкозные инфильтраты при этой форме лейкоза состоят из лимфобластов, характерной цитохимической особенностью которых является наличие вокруг ядра гликогена (см. табл. 11). Лимфобласты относятся к Т-системе лимфопоэза, чем можно объяснить как быстрое расселение бластов в Т-зависимых зонах лимфатических узлов и селезенки, так и увеличение их размеров одновременно с лейкозной инфильтрацией костного мозга. Выражением прогрессии лейкоза следует считать лимфобластные инфильтраты метастатической приро­ды, появляющиеся за пределами лимфатической ткани. Особенно часто такие инфильтраты встречаются в оболочках и веществе головного и спинного мозга, что называют нейролейкозом.


Острый лимфобластный лейкоз хорошо поддается лечению цитостатически-ми средствами. У 90% детей удается получить стойкую, нередко длительную (5—10 лет) ремиссию. Без терапии течение этой формы, как и других форм острого лейкоза, прогрессирует: нарастает анемия, развивается геморрагиче­ский синдром, появляются осложнения инфекционной природы и т. д.

Острый плазмобластный лейкоз.Эта форма острого лейкоза возникает из клеток-предшественников В-лимфоцитов, способных к продукции иммуногло­булинов. Эту способность сохраняют и опухолевые плазмобласты. Они секрети-руют патологические иммуноглобулины — парапротеины, поэтому острый плаз­мобластный лейкоз относится к группе парапротеинемических гемобластозов. Плазмобластную лейкозную инфильтрацию находят в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, печени, коже и других органах. Большое число плазмо-бластов обнаруживается и в крови.

Острый монобластный (миеломонобластный) лейкоз.Он мало чем отлича­ется от острого миелобластного лейкоза.

Острый эритромиелобластный лейкоз (острый эритромиелоз ди Гульельмо).Это редкая форма (1—3% всех острых лейкозов), при которой в костном мозге происходит разрастание как эритробластов и других ядросодержащих клеток эритропоэза, так и миелобластов, монобластов и недифференцирован­ных бластов. В результате угнетения кроветворения возникают анемия, лейко-и тромбоцитопения. Селезенка и печень увеличиваются.

Острый мегакариобластный лейкоз.Одна из наиболее редких форм острого лейкоза, для которой характерно присутствие в крови и костном мозге наряду с недифференцированными бластами также мегакариобластов, уродливых мегакариоцитов и скоплений тромбоцитов. Число тромбоцитов в крови увеличи­вается до 1000—1500 • 109/л.

Врожденный лейкоз, выявляющийся в течение первого месяца после рождения, представляет исключительную редкость. Обычно он встречается в форме миелобластного лейкоза, течет крайне быстро, со сплено- и гепатомегалией, увеличением лимфатических узлов, выраженной диффузной и узловатой лейкозной инфильтрацией многих органов (печень, поджелудочная железа, желудок, почки, кожа, серозные оболочки). Выраженная лейкозная инфильтрация по ходу пупочной вены и портальным трактам печени свидетельствует о гематогенном распространении процесса от матери к плоду, хотя матери больных врожденным лейкозом детей редко страдают лейкозом. Обычно дети умирают от проявлений геморрагического синдрома.

Хронические лейкозы

Хронические лейкозы миелоцитарного происхождения

Эти лейкозы разнообразны, однако основное место среди них занимают хро­нический миелоидный лейкоз, хронический эритромиелоз, эритремия и истинная полицитемия.

Хронический миелоидный лейкоз (хронический миелоз).Этот лейкоз про­ходит две стадии: моноклоновую доброкачественную и поликлоновую злокачест­венную. Первая стадия, которая занимает несколько лет, характеризуется нарастающим нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом до миелоцитов и про-миелоцитов, увеличением селезенки. Клетки костного мозга в этой стадии лей­коза морфологически и по способности к фагоцитозу не отличаются от нормаль­ных, однако они содержат так называемую Ph-хромосому (филадельфийскую), возникающую в результате делеции хромосом 22-й пары. Во второй стадии, которая длится от 3 до 6 мес (терминальная стадия), моноклоновость сменяется поликлоновостью. В результате этого появляются бластные формы (миело-бласты, реже эритробласты, монобласты и недифференцированные бластные клетки), число которых нарастает как в костном мозге, так и в крови (власт­ный криз). Отмечаются быстрый рост числа лейкоцитов в крови (до несколь-


Рис. 133. Хронический миелоидный лейкоз.

а — увеличение селезенки (масса 2800 г); б — лейкозные стазы и тромбы в сосудах сердца.

ких миллионов в 1 мкл), увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов, лейкозная инфильтрация кожи, нервных стволов, мозговых оболочек, появля­ется тромбоцитопения, развивается геморрагический синдром.

При вскрытии умерших от хронического миелоидного лейкоза в терми­нальной стадии особенно выраженные изменения находят в костном мозге, крови, селезенке, печени, лимфатических узлах. Костный мозг плоских костей, эпифизов и диафизов трубчатых костей сочный, серо-красный или серо-желтый гноевидный (пиоидный костный мозг). При гистологическом исследова­нии костного мозга обнаруживаются промиелоциты и миелоциты, а также власт­ные клетки. Встречаются клетки с изменениями ядер (уродливые ядра) и цито­плазмы, явлениями пикноза или кариолиза. В костной ткани иногда отмечаются признаки реактивного остеосклероза. Кровь серо-красная, органы мало­кровны.

Селезенка резко увеличена (рис. 133), иногда занимает почти всю брюшную полость; масса ее достигает б—8 кг. На разрезе она темно-красного цвета, иногда обнаруживаются ишемические инфаркты. Ткань селезенки вытес­няет лейкозный инфильтрат в основном из клеток миелоидного ряда, среди ко­торых видны бласты; фолликулы атрофичны. Нередко находят склероз и гемо-сидероз пульпы. В сосудах встречаются лейкозные тромбы.

Печень значительно увеличена (ее масса достигает 5—6 кг). Поверх­ность ее гладкая, ткань на разрезе серо-коричневая. Лейкозная инфильтрация обычно наблюдается по ходу синусоидов, значительно реже она видна в пор­тальных трактах и капсуле. Гепатоциты в состоянии жировой дистрофии; иногда отмечается гемосидероз печени.


Лимфатические узлы увеличены значительно, мягкие, серо-крас­ного цвета. В той или иной степени выражена лейкозная инфильтрация их ткани; она наблюдается также в миндалинах, групповых и соли тарных лимфатических фолликулах кишечника, почках, коже, иног­да головном мозге и его оболочках (нейролейкемия). Большое чис­ло леикозных клеток появляется в просвете сосудов, они образуют лейкозные стазы и тромбы (см. рис. 133) и инфильтрируют сосудистую стенку. В связи с этими изменениями сосудов нередки как инфаркты, так и геморрагии. До­вольно часто при хроническом миелоидном лейкозе находят проявления аутоинфекции.

Родственную хроническому миелолейкозу группу составляют остеомиело-лейкоз и миелофиброз, при которых наряду с признаками миелоидного лейкоза отмечается замещение костного мозга костной или соединительной тканью. Про­цесс характеризуется длительным доброкачественным течением.

Терапия цитостатическими средствами ведет к изменениям морфологии хронического миелолейкоза. Наряду с подавлением очагов лейкозной инфиль­трации и развитием на их месте фиброза отмечаются омоложение клеточных форм, появление метастатических очагов и опухолевых разрастаний либо апла­зия костного мозга и панцитопения.

Хронический эритромиелоз— редкая форма лейкоза. Это опухоль красного и белого ростков кроветворной ткани, при которой в костном мозге, селезенке и печени разрастаются эритрокариоциты, миелоциты, промиелоциты и бласты. Большое число этих клеток обнаруживается и в крови. Отмечается резко выра­женная спленомегалия. В ряде случаев присоединяется миелофиброз (форма Вагана хронического эритромиелоза).

Эритремия.Встречается обычно у пожилых и характеризуется увеличением массы эритроцитов в кровяном русле, плеторой. Увеличивается также число тромбоцитов и гранулоцитов, появляются артериальная гипертония, склонность к тромбозам, спленомегалия. В костном мозге происходит разрастание всех ростков, но преимущественно эритроцитарного. Процесс долго течет доброка­чественно, но обычно заканчивается трансформацией в хронический миелолей-коз с появлением очагов лейкозной инфильтрации в органах.

Патологоанатомическая картина эритремии достаточно ха­рактерна. Все органы резко полнокровны, часто в артериях и венах образуются тромбы. Жировой костный мозг трубчатых костей становится красным. Резко увеличивается селезенка. Возникает гипертрофия миокарда, особенно левого желудочка. В костном мозге, селезенке и печени в ранней стадии эритремии обнаруживаются очаги экстрамедуллярного кроветворения с большим числом мегакариоцитов, а в поздней стадии, при трансформации процесса в миелоидный лейкоз,— фокусы лейкозной инфильтрации.

Истинная полицитемия(болезнь Вакеза — Ослера) близка эритремии.

Существует также хронический мегакариоцитарный лейкоз, который встречается исключи­тельно редко.

Хронические лейкозы лимфоцитарного происхождения

Эти формы разделяются на две группы: первую составляют хронический лимфолейкоз и примыкающий к нему лимфоматоз кожи (болезнь Сезари), вто­рую — парапротеинемические лейкозы.

Хронический лимфолейкоз.Встречается обычно у лиц среднего и пожилого возраста, в ряде случаев у членов одной семьи, развивается из В-лимфоцитов и отличается длительным доброкачественным течением. Содержание лейкоцитов в крови резко увеличивается (до 100 • 109/л), среди них преобладают лимфо­циты. Лейкозные инфильтраты из опухолевых лимфоцитов наиболее выражены


Рис. 134. Хронический лимфолейкоз.

а — костный мозг, опухолевые лимфоциты; б — пакеты увеличенных лимфатических узлов вдоль аорты.

в костном мозге, лимфатических узлах, селезенке, печени, что ведет к увеличе­нию этих органов. Опухолевые В-лимфоциты вырабатывают крайне мало имму­ноглобулинов. В связи с этим гуморальный иммунитет при хроническом лимфо-лейкозе резко угнетен, у больных часто возникают осложнения инфекционной природы. Для этой формы лейкоза характерно развитие и аутоиммунных реак­ций, особенно аутоиммунных гемолитических и тромбоцитопенических со­стояний.

На фоне доброкачественного течения хронического лимфолейкоза воз­можны властный криз и генерализация процесса, что приводит в ряде случаев к летальному исходу. Однако чаще больные умирают от инфекции и осложнений аутоиммунного характера.

На вскрытии основные изменения находят в костном мозге, лимфати­ческих узлах, селезенке, печени и почках.

Костный мозг плоских и трубчатых костей красного цвета, но в отличие от миелойдного лейкоза в диафизах трубчатых костей среди красного костного мозга встречаются участки желтого цвета. При гистологическом исследовании в ткани костного мозга обнаруживаются очаги разрастания опухолевых клеток (рис. 134). В крайних случаях вся миелоидная ткань костного мозга вытесня­ется лейкозным лимфоцитарным инфильтратом и остаются сохранными лишь небольшие островки миелойдного кроветворения.

Лимфатические узлы всех областей тела резко увеличены, слива­ются в огромные мягкие или плотноватые пакеты (см. рис. 134). На разрезе они сочные, бело-розовые. Увеличиваются размеры миндалин, групповых и солитар-ных лимфатических фолликулов кишечника, которые также представляют собой сочную бело-розовую ткань. Увеличение лимфатических узлов и лимфа­тических образований связано с лейкозной их инфильтрацией, которая ведет к резкому нарушению структуры- этих органов и тканей; нередко лимфоциты инфильтрируют капсулу лимфатических узлов и окружающие их ткани.


Рис. 135. Лейкозная
инфильтрация пор-

тальных трактов пе­чени при хроническом лимфолейкозе.

Селезенка достигает значительных размеров, масса ее увеличивается (до 1 кг). Она мясистой консистенции, красного цвета на разрезе; фолликулы сохранены или теряются в пульпе. Лейкозный лимфоцитарный инфильтрат охватывает прежде всего фолликулы, которые становятся крупными и слива­ются. Затем лимфоциты разрастаются в красной пульпе, стенках сосудов, трабекулах и капсуле селезенки.

Печень увеличена, плотновата, на разрезе светло-коричневая. Нередко с поверхности и на разрезе видны мелкие серо-белые узелки. Лимфоцитарная инфильтрация происходит главным образом по ходу портальных трактов (рис. 135). Гепатоциты в состоянии белковой или жировой дистрофии.

Почки увеличены, плотноваты, серо-коричневого цвета. Лейкозная ин­фильтрация их бывает столь резко выражена, что структура почек на разрезе не выявляется.

Лейкемическая инфильтрация отмечается также во многих органах и тка­нях (средостение, брыжейка, миокард, серозные и слизистые оболочки), причем она бывает не только диффузной, но и очаговой с образованием различных размеров узлов.

Описанные изменения, свойственные хроническому лимфолейкозу, допол­няются инфекционными осложнениями, например пневмонией, и проявлениями гемолитических состояний — гемолитической желтухой, диапедезными кровоиз­лияниями, общим гемосидерозом.

Следует иметь в виду, что, помимо генерализованного поражения лимфати­ческих узлов, умеренного увеличения селезенки и печени при хроническом лимфолейкозе, встречаются случаи резкого увеличения лишь определенных групп лимфатических узлов (например, средостения, брыжеечных, шейных, паховых). В таких случаях возникает опасность сдавления соседних органов (например, сдавление сердца, пищевода, трахеи при поражении лимфатических узлов средостения; сдавление воротной вены и ее разветвлений с развитием портальной гипертензии и асцита при поражении лимфатических узлов бры­жейки и ворот печени).

Лимфоматоз кожи, или болезнь Сезари.Это своеобразная форма хрониче­ского лимфолейкоза, которая характеризуется инфильтрацией опухолевыми Т-лимфоцитами прежде всего кожи. Со временем в процесс вовлекается костный мозг, в крови увеличивается содержание лейкоцитов, появляются характерные клетки (клетки Сезари), увеличиваются периферические лимфатические узлы, селезенка.


Рис. 136.Миеломная клетка. Резко расши­ренные канальцы эн-доплазматической сети (ЭС) заполнены скоп­лениями белка — па-рапротеина.

Я — ядро. Электронограм-ма. X 23 000.

Парапротеинемические лейкозы.Эта группа объединяет опухоли, исходя­щие из клеток В-лимфоцитарной системы (предшественники плазматических клеток), с функцией которых, как известно, связаны реакции гуморального им­мунитета. Главной особенностью парапротеинемических лейкозов, которые на­зывают также злокачественными иммунопролиферативными заболеваниями, является способность опухолевых клеток синтезировать однородные иммуно­глобулины или их фрагменты — парапротеины (Pig-патологические, или моно-клоновые, иммуноглобулины). Патология иммуноглобулинов определяет как клиническое, так и морфологическое своеобразие парапротеинемических лейко­зов, к которым относят миеломную болезнь, первичную макроглобулинемию (Вальденстрема) и болезнь тяжелых цепей (Франклина).

Наибольшее значение среди парапротеинемических лейкозов имеет миелом­ная болезнь.

Миеломная болезнь — довольно распространенное заболевание, описанное впервые О. А. Рустицким (1873) и Калером (1887). В основе заболевания лежит разрастание опухолевых клеток лимфоплазмоцитарного ряда — миеломных клеток (рис. 136) как в костном мозге, так и вне его. Миеломатоз костного мозга ведет к разрушению костей.

В зависимости от характера миеломных клеток различают плазмоцитарную, плазмобластную, полиморфно-клеточную и мелкоклеточную миеломы [Стру-ков А. И., 1959]. Полиморфно-клеточную и мелкоклеточную миеломы относят к низкодифференцированным опухолям. Миеломные клетки секретируют пара-протеины, которые обнаруживаются в крови и моче больных, а также в самих миеломных клетках. В связи с тем что при миеломной болезни в сыворотке крови и в моче биохимически обнаруживают различные виды патологических иммуно­глобулинов, различают несколько биохимических вариантов миеломы (А-, D-, Е-миелома, миелома Бенс-Джонса). Обнаруживаемый в моче белок Бенс-Джонса является одним из видов парапротеина, секретируемого миелом­ной клеткой, он свободно проходит клубочковый фильтр почек, так как обладает крайне малой молекулярной массой.

Обычно миелома протекает по алейкемическому варианту, но возможно и наличие в крови миеломных клеток.

Морфологически в зависимости от характера миеломных инфильтра­тов, которые обычно локализуются в костном мозге и костях, различают диффуз­ную, диффузно-узловую и множественно-узловую формы миеломной болезни.


Рис. 137.Миеломная болезнь.

а — позвоночник на распиле — кровоизлияния в межпозвоночные диски; б — рентгенограмма того же поз­воночника: остеопороз; в — гистологическая картина; инфильтрация миеломными клетками; г — кости черепа с множественными, как бы штампованными дефектами костного вещества; Л — пазушное рассасы­вание костной балки; е — парапротеинемический нефроз, скопление белковых масс в просвете канальцев почки; ж — миеломатоз ребер.



©2015- 2019 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.