Воспалительные заболевания органов малого таза

(ВЗОМТ) — инфекции верхнего отдела женской половой системы. К ВЗОМТ относят • Эндометрит • Сальпингит • Оофорит • Миометрит • Пельвиоперитонит.

Статистические данные.Частота наблюдения: 1–2% сексуально активных женщин. В России ежегодно более чем у половины женщин, обращающихся в женские консультации, диагностируют ВЗОМТ; 50% из них необходимо лечение в стационаре. Преобладающий возраст — 16–25 лет.

Этиология• ЗППП • ВМС • ВЗОМТ — полимикробные инфекции •• Neisseria gonorrhoeae •• Chlamydia trachomatis •• Эндогенные аэробные бактерии: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Streptococcus •• Эндогенные анаэробные бактерии: Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus •• Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum •• Actinomyces israelii • Гранулематозный сальпингит •• Туберкулёзный сальпингит — 10–11% пациенток с ВЗОМТ •• Лепрозный сальпингит •• Актиномикоз развивается вторично после острого аппендицита, заболеваний ЖКТ или применения ВМС •• Сальпингит, обусловленный наличием инородного тела (применение гидрофобного контрастного вещества для гистеросальпингографии; введение во влагалище крахмала, талька, минерального масла) • Негранулематозный сальпингит возникает вторично на фоне любой другой бактериальной инфекции брюшной полости: острый аппендицит, дивертикулит, болезнь Крона, холецистит.

Патогенез •ВЗОМТ обычно предшествует колонизация влагалища и шейки матки условно-патогенной флорой • Бессимптомное носительство может продолжаться месяцы и годы • Под действием провоцирующего фактора бактерии проникают через полость матки в просвет маточных труб • Процесс обычно двусторонний.

Провоцирующие факторы • Менструация. Кровь и отторгнутый эндометрий — хорошая питательная среда. 60% случаев острых ВЗОМТ начинается сразу после менструации • Половой акт. Сокращения миометрия способствуют развитию восходящей инфекции • Ятрогенные причины (медицинский аборт, расширение цервикального канала и кюретаж, введение ВМС, гистеросальпингография, введение в полость матки радиоактивных веществ с лечебными целями).

Патоморфология• Эндосальпингит •• Гиперемия, отёк, расстройства микроциркуляции с последующим разрушением клеток слизистой оболочки маточных труб и их бахромок бактериальными токсинами •• Процесс обычно двусторонний, хотя возможно поражение маточной трубы только с одной стороны •• Воспаление распространяется на мышечную и серозную оболочку •• Возможны проникновение инфекции в брюшную полость через абдоминальный конец маточной трубы и поражение покровного эпителия яичников и прилегающей брюшины • Оофорит •• Развитие процесса на поверхности яичников •• Последующее инфицирование зернистых оболочек фолликулов с образованием микроабсцессов внутри яичников • Пельвиоперитонит развивается при распространении инфекционного процесса по всей брюшной полости либо прямым, либо лимфогенным путём • Перигепатит со спайками в правом верхнем квадранте живота (синдром ФитцХью–Кёртиса) • Туберкулёзное поражение •• Макроскопически: маточная труба в виде «кисета», увеличена, расширена, маточный конец закрыт, бахромки отёчны и увеличены •• Микроскопически: эпителиоидная реакция в туберкулёзных бугорках, продуктивное воспаление с наличием гигантских клеток, рубцевание • Лепра: гигантские клетки Лангерханса, эпителиоидные клетки • Актиномикоз •• Макроскопически: воспаление, некроз придатков •• Микроскопически: актиномикозные серные гранулы, радиальные булавовидные нити с утолщением на конце (актиномицеты), инфильтрация моноцитами, гигантские клетки • Шистосомоз •• Макроскопически: неспецифическое воспаление труб, яичников •• Микроскопически: гранулематозные образования, гигантские клетки.

Клиническая картина

• Симптомы ВЗОМТ относительно неспецифичны, что часто приводит к ошибкам в диагностике.

• Симптомы часто обостряются во время или сразу после менструации •• Боль в нижней части живота •• Боль в области придатков •• Лихорадка •• Тошнота и рвота •• Дизурия •• Выделения из влагалища с неприятным запахом •• Опухолевидные образования в области придатков матки.

• При туберкулёзном сальпингите •• В анамнезе лёгочный туберкулёз •• Случаи туберкулёза в семье •• Неинтенсивные боли в нижней части живота •• Бесплодие •• Аменорея •• Уплотнения в околошеечной, околовлагалищной и околоматочной областях.

Лабораторные исследования • У 50% женщин с острым ВЗОМТ количество лейкоцитов превышает 10´10⁹/л • СОЭ повышена у 75% женщин с подтверждённым диагнозом ВЗОМТ.

Специальные исследования • Окраска мазка шеечной слизи по Граму • При торпидном или хроническом течении заболевания прибегают к провокации с последующим взятием мазков из всех предполагаемых очагов через 24, 48 и 72 ч (см. Инфекция гонококковая) • УЗИ помогает в диагностике объёмных образований придатков, нормальной или эктопической беременности • Определение концентрации b-ХГТ помогает исключить эктопическую беременность (низкое содержание в ранние сроки) • Кульдоцентез • Лапароскопия.

Дифференциальная диагностика •Эктопическая беременность • Разрыв кисты яичника • Острый аппендицит • Эндометриоз • Воспалительные заболевания кишечника • Некроз фибромиомы • Спонтанный аборт • Дивертикулит.

ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализации •Сомнения в диагнозе • Необходимость исключения острой хирургической патологии • Тяжёлое состояние больной (рвота, дегидратация, гипертермия или признаки перитонита) • Беременность • Неэффективность амбулаторного лечения.

Амбулаторное лечение.Антибактериальная терапия с учётом чувствительности микрофлоры. Наиболее часто применяют следующие препараты: • Бензилпенициллин (натриевая соль) 4800 000 ЕД в/м двукратно • Ампициллин 3,5 г/сут в/м.

Стационарное лечение •На начальных этапах — консервативная терапия •• Антибиотики в высоких дозах ••• Доксициклин по 100 мг в/в капельно 2 р/сут ••• Цефокситин по 2 г в/в 4 р/сут ••• Клиндамицин по 600 мг в/в капельно 4 р/сут ••• Гентамицин 2,0 мг/кг/сут в/в ••• Метронидазол — 1,0 г в/в 2 р/сут •• При клиническом улучшении — поддерживающая терапия гентамицином (1,5 мг/кг в/в 3 р/сут) •• Лечение продолжают до исчезновения симптомов (около 7–14 дней) •• Критерий излеченности гонореи — отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3 менструальных циклов •• Лечение туберкулёзного сальпингита — см. Туберкулёз • Хирургическое лечение показано при неэффективности антибиотикотерапии в течение 48–72 ч •• Кольпотомия с последующим дренированием тазовых абсцессов •• Лапаротомия с односторонней сальпингоофорэктомией, тотальной абдоминальной гистерэктомией, двусторонней сальпингоофорэктомией и дренированием полости малого таза.

Осложнениявозникают у 25% женщин с острой формой ВЗОМТ • Гидросальпинкс • Пиосальпинкс • Частичная непроходимость маточных труб • Полная непроходимость маточных труб и бесплодие • Эктопическая беременность • Околотрубные и периовариальные спайки • Трубно-яичниковые абсцессы • Разрывы абсцессов, приводящие к перитониту и сепсису.

Прогноз• Смертность низкая • В запущенных случаях может развиться септический шок с летальным исходом • При туберкулёзе прогноз благоприятный, но очень часто наступает бесплодие.

Профилактика •Пероральные контрацептивы (например, этинилэстрадиол+гестоден, этинилэстрадиол+диеногест, этинилэстрадиол+ципротерон) предохраняют от ВЗОМТ по следующим причинам: •• Уменьшение кровопотери при менструации •• Изменение характеристики слизи шейки матки, препятствующее проникновению бактерий • Барьерные методы контрацепции (диафрагма, презерватив, губка) • Cпермициды обладают бактерицидным действием • ВМС повышают риск развития ВЗОМТ (5,21 случая на 100 женщин в год).

Сокращение• ВЗОМТ — воспалительное заболевание органов малого таза.

МКБ-10 • N70 Сальпингит и оофорит • N71 Воспалительные болезни матки, кроме шейки матки • N72 Воспалительные болезни шейки матки • N73 Другие воспалительные болезни женских тазовых органов • N74* Воспалительные болезни женских тазовых органов при болезнях, классифицированных в других рубриках

Задача №25

У пациентки 25 лет через 6 часов после медицинского аборта, произведенного при сроке беременности 10-11 недель, появились боли внизу живота, озноб, головокружение, повышение температуры до 39. Доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение. Состояние при поступлении расценено как средней тяжести, АД 90/60, пульс 110 уд. Помещена в палату гинекологического отделения, начата антибактериальная терапия гентамицином и пенициллином внутривенно. Во время инфузии антибиотиков у больной отмечено падение АД до 60/40, снижение температуры до 35, нарастание тахикардии до 136. В анализе крови- лейкоцитоз 19,6 тыс., тромбоцитов 118 тыс., формула крови- ю-1, палочкоядерных лейкоцитов 13, сегмент.-76, лимфоцитов-6, мон.-4, СОЭ 54, гемоглобин 85 г/л.

Задание.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза.

3. Изложите ваши представления о патогенезе выявленных Вами синдромов при этом заболевании.

4. Проведите дифференциальную диагностику в отношении данной патологии. Укажите необходимые для постановки заключительного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования.

5. Изложите основные положения стандартов лечения данного заболевания.

6. Прогноз для жизни и репродуктивной функции

7. Ошибки на разных этапах ведения больной.

Задание.

Сформулируйте предварительный диагноз.Инфекционно-токсический шок, четвёртая степень (Поздняя стадия).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: