|
|
ТАКТИКА ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ГЕСТОЗАХ Гестоз тяжелой степени - ИТ в течение 2-3-х суток, при стабилизации состояния - пролонгирование беременности в условиях ОРИТ в течение неделиЗадача №1 В родильный дом поступила женщина со сроком беременности 32-33 нед. Жалобы на головную боль, отеки, боли в области эпигастрия, дома отмечает рвоту «кофейной гущей» Из анамнеза: состоит на диспансерном учёте в женской консультации с 8 нед. Исходное А/Д - 100/60. Общая прибавка веса за беременность 17 кг; из обменной карты – с 15 нед. патологическая прибавка веса, с 25 недель отмечается появление отёков, от предложенной ранее госпитализации пациентка отказывалась. В течение всего дня поступления отмечает интенсивную головную боль, что заставило её обратиться в службу «скорой помощи» .Объективно: нижние конечности, передняя брюшная стенка, лицо отечны. А/Д - 150/120 мм.рт.ст. ; 160/130 мм рт.ст. При исследовании глазного дна обнаружен отёк околодисковой сетчатки. Дефицит выделяемой жидкости 30%. Белок мочи-0,99 г/л, в моче- единичные зернистые и гиалиновые цилиндры. Вопросы.1.С каким диагнозом поступила беременная в родильный дом? Как можно оценить её состояние, исходя из перечисленных симптомов? 2. Каковы ведущие патогенетические синдромы её возникшего осложнения? 3. Какова тактика ведения данной пациентки? 4. В каком отделении следует наблюдать такую больную? 5. Какие основные обследования необходимо предпринять для выбора тактики? 6. Сроки и метод родоразрешения – чем они определяются? 7. Основные направления интенсивной терапии, каким лекарственным препаратам в настоящее время отдаётся предпочтение? 8. Возможные осложнения со стороны матери и плода и их профилактика. Ответы на задачу 1 1.Беременность 1 32-33 нед, роды 1. Преэклампсия. HELLP-синдром? Состояние тяжелое. 2 Синдром внутричерепной гипертензии. Синдром артериальной гипертензии. Анасарка. Генерализованное поражение сосудистого эндотелия; генерализованный сосудистый спазм, синдром системного воспалительного ответа; хронический ДВС с коагулопатией потребления, иммунодефицит, тяжёлая антиоксидантная недостаточность. 3.Госпитализация в ОРБ. Преэклампсия - ИТ в течение 2-4-х часов, при отсутствии эффекта экстренное родоразрешение. При стабилизации состояния и купировании симптомов преэклампсии - ИТ в течение суток в условиях ОРИТ 4В операционно-родовом блоке. 5Мониторинг: анестезиологический (центральный катетер, катетер в мочевом пузыре); мониторинг пульса, АД, ЧДД. лабораторный Выявление явных и скрытых отёков, ЦВД Контроль почасового и суточного диуреза Исследование глазного дна, неврологический статус Акушерский мониторинг: УЗИ, КТГ, доплерометрия МППК. Лабораторное обследованиеОпределение степени гиповолемии (ОЦК, ОЦП, гематокрит) Оценка состояния гемостаза и микроциркуляции (тромбоциты. фибриноген, протромбиновый индекс, антитромбин III, РКМФ, ГАТ, свободный Нв, d-димер)Исследование гемопоэза и состояния иммунитета (железо сыворотки, трансферрин. Лейкоцитарная формула (лейкоциты, лимфоциты), содержание Т- клеток) Определение функций жизненно важных органов: печени, почек, поджелудочной железы и т.д. (общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфотаза, мочевина, остаточный азот, креатинин, электролиты и сахар крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, пробы по Нечипоренко) Определение степени эндотоксикоза: ЛИИ, определение средних молекул. 6Состоянием матери (СПОН) и плода, сроком беременности, степенью готовности родовых путей 7Интенсивная терапия тяжелых и атипичных форм гестозов рассматривается как этап подготовки к родоразрешению! Основные задачи интенсивной терапии: – стабилизация функций витальных органов; – оптимизация гемодинамики; – компенсация лабораторных тестов; – профилактика акушерских и анестезиологических осложнений. - Мировой стандарт в лечении тяжелых гестозов, преэклампсии, включает два основных направления: онко-осмотерапия (коррекция ОЦК, инфузия растворов гидроксиэтилированных крахмалов); - cульфат магния в почасовой инфузии или внутривенно капельно. АЛГОРИТМ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ГЕСТОЗА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ, ПРЕЭКЛАМПСИИ 1. Мониторинг. 2. Лечебно-охранительный режим «Bed rest» – наркотические анальгетики, бензодиазепины (мидазолам, дормикум – 15 мг + 20,0 мл NaCl 0,9% инфузоматом со скоростью 0,03-0,2 мг/кг/час). 3. Коррекция гиповолемии и ликвидация артериолоспазма (V – 10,0-15,0 мл/кг массы) в режиме нормоволемической гемодилюции 50,0-100,0 мл/час: – 6% ГЭК 130/0,42 – 500 мл (венофундин, волювен); – 6% ГЭК 200/0,5 – 250-500,0 мл (10,0 мл/кг массы) (HES 6%, рефортан 6%, стабизол); – Кристаллоиды (KMg аспарагинат). 4. Антигипертензивная терапия: – сульфат Mg – 1-2-4 г/ч в/в инфузоматом, (10,0-20,0 мл/ч х 4 р/сут., суточная доза – 24-30 г). Эффекты сульфата магния: – миогенный вазодилататор – миорелаксирующий эффект; – противосудорожный эффект; – седативный эффект; – снижает возбудимость и проводимость в миокарде; – увеличивает выброс простациклина; – бронходилятирующий эффект; – увеличивает маточный и почечный кровоток; – антиагрегантный эффект. Контроль: – ПД более 30 мл/ч; – ЧДД более 14-16; – коленные рефлексы сохранены. 4. Антигипертензивная терапия при неэффективности сульфатом магния: – блокаторы Са+2 каналов – верапамил 2,5-5,0 мг х 3-4 р./сут. инфузоматом; – периферические вазодилататоры (изокет, перлинганит) – по строгим показаниям (отек легких, высокие цифры ЦВД); – базовая антигипертензивная терапия. Базовая антигипертензивная терапия: – антагонисты Са+ (коринфар-ретард); – ингибиторы АПФ (эналаприл); – b-блокаторы (эгилок, нормодипин); – a-метилдопа (допегид) – антигипертензивный препарат с центральным механизмом регуляции АД. 5. Диуретики при тяжелых гестозах применяются по строгим показаниям. Показания к применению: – ОПН; – анасарка (ОЦК восполнен). 6. Эфферентные методы лечения – мембранный среднеобъемный плазмаферез 40-60% ОЦП. Осложнения тяжёлого гестоза и преэклампсии Фетальные осложнения: - задержка внутриутробного роста; - преждевременные роды; - отслойка плаценты. Осложнения со стороны матери: --тромбоэмболия; - отек легких; - церебральное и печеночное кровотечение; - коагулопатия; - эклампсия; - гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов и тромбоцитопения (HELLP-синдром). Опасные осложнения преэклампсии, сопровождающиеся высокой летальностью: - аспирационный синдром; - HELLP-синдром, субкапсулярные гематомы и разрывы печени; - эклампсия; - острая почечная недостаточность; - гипертоническая энцефалопатия и кровоизлияния в головной мозг; - ДВС-синдром и геморрагический шок; - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; - синдром острого легочного повреждения.
Задача №2 Повторнородящая, 43 года. В анамнезе трое срочных самопроизвольных родов (дети живы); и пять медицинских абортов. По поводу настоящей беременности нигде не наблюдалась. Поступила в родильное отделение ЦРБ с отошедшими околоплодными водами, длительность безводного периода 18 часов? Со слов роженицы - схватки начались 8 часов назад. Состояние при поступлении –средней степени тяжести. Лицо гиперемировано, температура 38,6 С, пульс 110 уд/мин., ЧДД – 22 в мин., АД 115/75. Данные наружного акушерского исследования: ВДМ – 40 см, ОЖ 105 см; размеры таза 27-28-32-18. Положение плода продольное, предлежит головка – неплотно прижата ко входу в малый таз, поперечный размер головки 13 см. Сердцебиение плода не прослушивается. Признак Вастена – положительный, размер Цангемейстера – 19 см, высота стояния контракционного кольца – 12 см, круглые связки не пальпируются Общий анализ крови при поступлении: Hb 108г/л; Эр.3,2 млн., тромбоциты 256 тыс., лейкоциты 15,6 тыс., СОЭ 42; формула: э-1, п/я- 14, с/я 71, лимф.11, мон.3 Внутреннее исследование: открытие шейки матки полное, края шейки определяются; швы головки плода широкие, роднички очень большие, при прощупывании головка эластической консистенции, cd=10,5 см. Подтекают густо окрашенные меконием воды, во влагалище- непульсирующая петля пуповины. Вопросы. 1. С каким диагнозом поступила роженица? Какие осложнения у неё возникли в родах№ 2. Какова тактика её ведения? 3. Какие необходимы обследования необходимо выполнить? 4. Метод родоразрешения? 5. Возможные осложнения в ходе родоразрешения и их профилактика? 6. Возможные осложнения в послеродовом периоде и их профилактика. Ответы на вопросы задачи 2 1. Беременность IX,40 нед.Роды 4. ОАГА. Простой плоский таз 1ст. Клинически узкий таз – несоотвествие размеров головки плода размерам таза матери III cт Преждевременное излитие околоплодных вод. Выпадение петель пуповины. Гидроцефалия плода.Интранатальная гибель плода. Острый хорионамнионит в родах. СИРС. 2. Госпитализация в ОРБ. Подготовка к краниотомии и ручному отделению плаценты в течение 30-40 мин. 3. Определение ЦВД, группы крови, биохимических анализов, ОАМ, почасового диурез, прокальцитонинового теста. Иметь запас СЗП и одногруппной Эр-массы. Катетеризация периферической и центральной вены, проведение инфузионной (в объёме 1200-мл) препаратами ГЭК 6%, солевыми растворами и антибактериальной терапии меронем 2 г или максипим 2г 4. Плодоразрушающая операция. 5. Гипотония матки, травмы мягких тканей родовых путей, коагулопатическое (гипотоническое) кровотечение, сепсис. 6. Гнойно-септические и тромбоэмболические осложнения, с целью их профилактики – цефалоспорины IY (максипим 4 г в сутки с метронидазолом и низкомолекулярные гепарины – клексан 80 мг в сутки 5-7 дней.
Задача №3 Повторнобеременная, нигде не наблюдалась, доставлена в приёмный покой с жалобами на слабость, одышку в покое, схваткообразные боли внизу живота. Из анамнеза: три года назад – самопроизвольные срочные роды доношенным ребёнком без асфиксии массой 3400, ребёнок здоров. Считала себя здоровой женщиной, на диспансерном учёте у терапевта не состояла. Со слов, в первой половине беременности перенесла грипп с высокой температурой, по поводу которого никуда не обращалась, лечилась домашними средствами. Одышка и сердцебиение стали беспокоить в течение последних двух месяцев. Объективно: схватки через 10-15 мин.по 10-20 сек., отмечается цианоз губ, "румянец" на щеках, одышка в покое, ЧДД до 26 в мин. Пульс 124 уд. в мин. При пальпации грудной клетки определяется симптом "кошачьего мурлыканья", границы сердца увеличены вверх на 1 см., вправо на 3 см. Аускультативно выслушивается ритм "перепела", жёсткое дыхание и единичные влажные хрипы над всей поверхностью лёгких. АД - 110/90 мм.рт.ст. Акушерское исследование: ВДМ – 34 см, ОЖ – 98 см, размеры таза 25-28-31-20. Положение плода продольное, предлежит головка – прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 166 уд. в 1 мин., приглушено, ритмичное. Вопросы. 1. О какой патологии сердечно-сосудистой системы у роженицы можно думать? 2. Какой ведущий синдром в момент поступлении? Диагноз? 3. В какое отделение следует госпитализировать беременную? 4. При каких условиях можно производить акушерское влагалищное исследование для уточнения акушерской ситуации? 5. Коков план обследования роженицы и тактика ведения? 6. Метод родоразрешения 7. Какие возможны осложнения, связанные с экстрагенитальной патологией, в ходе I,II и III периода родов, назовите меры их профилактики. 8. Профилактика осложнений в послеродовом периоде Ответы на вопросы к задаче №3 1. Приобретённый порок сердца (ревматической этиологии)- митральный стеноз III-IУ. 2. Ведущий синдром – острая левожелудочковая сердечная недостаточность, усугубившаяся с началом родовой деятельности, развивающийся отёк лёгких. Диагноз. Беременность II 38 нед. Роды II, 1 период. Ревматизм (активный?). Митральный стеноз III-IУ.ст. НК IIБ. Хроническая гипоксия плода.СЗРП ? 3. Беременную следует госпитализировать в ОРБ. 4. Под внутривенным обезболиванием 5. Обследование: экстренные консультации: терапевта, кардиолога, кардиохирурга. Мониторинг витальных функций: ЦВД, АД, пульс, ЧДД, почасовой диурез, ЭКГ Рентгенография лёгких Исследование глазного дна. Акушерский мониторинг: УЗИ, КТГ, доплерометрия МППК. Лабораторное обследование Измерение температуры тела каждые 3ч. Салициловая проба(уменьшается или нет температура.) 1. Определение степени гиповолемии (ОЦК, ОЦП, гематокрит, 2. СРБ(для опредения активности септического эндокардита)) 3. Оценка состояния гемостаза и микроциркуляции (тромбоциты. фибриноген, протромбиновый индекс, антитромбин III, РКМФ, ГАТ, свободный Нв, d-димер) 4. Исследование гемопоэза и состояния иммунитета (железо сыворотки, трансферрин. Лейкоцитарная формула (лейкоциты, лимфоциты), содержание Т-клеток) Лейкоциты – до 9,5, СоЭ меньше 35(3триместр), ЛИИ< 2 5. Определение функций жизненно важных органов: печени, почек, поджелудочной железы и т.д. (общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфотаза, мочевина, остаточный азот, креатинин, электролиты и сахар крови, общий анализ крови, общий анализ мочи. Определение степени эндотоксикоза: ЛИИ, определение средних молекул. 6. Болезненность суставов? 6. Метод родоразрешения –при активном ревматическом (септическом процессе, гипоксии плода – кесарево сечение в присутствии кардиолога, кардиохирурга. При нарастании клиники отёка легких – митральная комиссуротомия. 7. 1 период – боль, страх на схватку, как следствие повышение АД на 15-20мм, тахикардия. 2период – резкое увеличение ОСВ, за счет увеличения ЧСС и ЦВД (норма не больше 120мм вод.ст.) 3период – развитие отека легких, коллапс за счет митрального стеноза ППС Послеродовый период – наблюдение 6ч в ОРБ, 8. НМГ для предупреждения ТЭЛА, антибиотики для профилактики гнойных осложнений.
Задача №4 . Повторнобеременная, 38 лет, в анамнезе – 1 самопроизвольные физиологические роды в возрасте 24 лет (масса плода 3200), 5 медицинских абортов, два последних с повторным выскабливанием, осложнённым эндометритом, в 2006, 2007 – замершие беременности при сроке 8-9 нед. Настоящая беременность IХ, желанная, наблюдается в женской консультации с 8 нед., всего сделала 8 посещений. I триместр осложнился угрозой прерывания беременности, в 8-9 нед. Отмечает кровянистые выделения, в связи с чем лечилась в гинекологическом отделении. В 22 нед. при УЗИ вновь отмечено повышение тонуса матки, утолщение плаценты до 40 мм. В связи с плацентитом назначена антибактериальная терапия амоксиклавом. В 26 нед. Диагностирован СЗРП (ВДМ – 23 см, ОЖ – 78 см), при допплерометрии – нарушение МПК III cт. От предложенной госпитализации в стационар категорически отказалась, доставлена через день машиной «скорой помощи» с жалобами на повышение температуры до 38,5, озноб, подтекание околоплодных вод в течение трёх часов. Объективно: состояние тяжёлое. Кожные покровы бледные, лицо гиперемировано. АД 110/80 ; пульс 104 уд. в мин., частота дыхательных движений - 24 в мин. Сердцебиение плода не прослушивается. Тонус матки периодически повышается. ВДМ 24 см, ОЖ 80 см. Подтекают воды, окрашенные кровью. Влагалищное исследование. Шейка матки расположена сакрально, длина portio vaginalis 3 cм, края плотные, наружный зев пропускает 1 поперечный палец с трудом. Предлежит головка – прижата ко входу в малый таз. Плодный пузырь отсутствует. При влагалищном исследовании выделилось 50 мл тёмной крови со сгустками. Задание. 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза. 3. Изложите ваши представления о патогенезе выявленных Вами синдромов при этом заболевании. 4. Проведите дифференциальную диагностику в отношении данной патологии. Укажите необходимые для постановки заключительного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования. 5. Изложите основные положения стандартов лечения данного заболевания. 1Предварительный диагноз: Беременность (IX) 27 нед (I период), роды 2 ОАГА, Фетоплацентарная недостаточность декомпенсированная, ПОНРП ?. СЗРП, нарушение маточно-плацентарного кровотока III. Преждевременное излитие околоплодных вод. Интранатальная гибель плода. Острый хорионамнионит. 2Генерализованное поражение сосудистого эндотелия. Гиповолемия. СС Тактика: КТГ для подтверждения гибели плода, затем кесарево сечение для извлечения, потом меронем 2 г в сутки, или максипин 2 г в сутки.Мониторинг: анестезиологический (центральный катетер, катетер в мочевом пузыре); мониторинг пульса, АД, ЧДД. лабораторный. Лабораторное обследованиеОпределение степени гиповолемии (ОЦК, ОЦП, гематокрит) Оценка состояния гемостаза и микроциркуляции (тромбоциты.фибриноген, протромбиновый индекс, антитромбин III, РКМФ, ГАТ, свободный Нв,d-димер)Исследование гемопоэза и состояния иммунитета (железо сыворотки, трансферрин. Лейкоцитарная формула (лейкоциты, лимфоциты), содержание Т- клеток) Определение функций жизненно важных органов: печени, почек, поджелудочной железы и т.д. (общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфотаза, мочевина, остаточный азот, креатинин, электролиты и сахар крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, пробы по Нечипоренко)
Задача №5 . Роженица 38 лет. Роды 4-ые. При поступлении АД 110/70, пульс 86 уд. в 1 мин., вес 65 кг. Родоразрешена в родильном стационаре живой девочкой, весом 2400 г, длиной 44 см: крик сразу громкий. Через 10 мин. самостоятельно отделился и выделился послед. Плацента цела, оболочки рваные, в остатках оболочек видны сосуды, прерывающиеся в месте разрыва. Матка гипотонична. Кровянистые выделения одномоментно в количестве 400 мл, кровотечение продолжается. АД 90/60,пульс 108 в мин. Задание. 6. Сформулируйте предварительный диагноз, какие дополнительные методы обследования необходимы? 7. Изложите ваши представления о патогенезе выявленного Вами осложнения 8. Изложите основные положения стандартов лечения данного осложнения.
1. Беременность 4, 38нед, роды 4Гипотония матки, раннее послеродовое кровотечение. Дополнительная долька плаценты. 3Пошаговая терапия послеродового кровотечения: - пособия (ручное обследование полости матки, бимануальная компрессия матки) - введение утеротоников (окситоцин, метилэргометрин, простагландин F2a) - сайтотек 800-1000 мг ректально - промежуточные мероприятия между консервативным и хирургическим этапами (внутриматочный гемостатический баллон, сдавление брюшной аорты) Утеротоники: - Окситоцин 10 МЕ в/м или 20-40 МЕ в/в на 1000 мл физ. р-ра со скоростью 40-60 кап. в 1 мин - Метилэргометрин 0,2 мг в/м (нельзя при гипертензии!) - Простенон 250 мкг в/м или в миометрий каждые 15 мин до 8 доз - Миролют (мизопростол, сайтотэк) 800-1000 мкг ректально однократно Обследования: Определение степени гиповолемии (ОЦК, ОЦП,гематокрит) Оценка состояния гемостаза и микроциркуляции (тромбоциты.фибриноген, протромбиновый индекс, антитромбин III, РКМФ, ГАТ, свободный Нв, d-димер)Исследование гемопоэза и состояния иммунитета (железо сыворотки, трансферрин. Лейкоцитарная формула (лейкоциты, лимфоциты), содержание Т-клеток) Определение функций жизненно важных органов: печени, почек, поджелудочной железы и т.д. (общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфотаза, мочевина, остаточный азот, креатинин, электролиты и сахар крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, пробы по Нечипоренко) Необходимо ручное обследование послеродовой матки и удаление остатков плаценты. После опорожнения мочевого пузыря кладут холод на живот, приступают к наружному массажу матки через переднюю брюшную стенку. Одновременно вводят внутривенно 5 ЕД (1мл) окситоцина, 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы.
Задача №6 У роженицы с беременностью 38 нед., осложнённой гестозом (АД при поступлении 140/100, исходное 90/60, отёки III степени) во время родовой деятельности появились резкие боли в животе. Матка напряжена, между схватками не расслабляется. При пальпации на передней стенке матки у дна определяется болезненная припухлость. Незначительные кровянистые выделения из влагалища. Сердцебиение плода не выслушивается. Пульс 120 уд/мин., АД – 80/60 мм.рт.ст. Влагалищное исследование. Шейка матки сглажена, края толщиной 0,4 см, открытие маточного зева 3,5-4 см, предлежит головка- прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, слева спереди малый родничок. Плодный пузырь вскрыт- излилось 150 мл тёмно окрашенных кровью вод. Вопросы.1.С каким диагнозом поступила беременная в родильный дом? Как можно оценить её состояние, исходя из перечисленных симптомов? 2. Каковы ведущие патогенетические синдромы её возникшего осложнения? 3. Какова тактика ведения данной пациентки? 4. В каком отделении следует наблюдать такую больную? 5. Какие основные обследования необходимо предпринять для выбора тактики? 6. Сроки и метод родоразрешения – чем они определяются? 7. Основные направления интенсивной терапии, каким лекарственным препаратам в настоящее время отдаётся предпочтение? 8. Возможные осложнения со стороны матери и плода и их профилактика.
1ds при поступлении: Беременность 38 нед, поздний гестоз. ПОНРП. Интранатальная смерть плода. 2 Состояние тяжелое 3генерализованное поражение сосудистого эндотелия. Синдром артериальной гипертензии 3 госпитализация в ОРБ 4 операция кесарева сечения. Матка Кювелера? Интраоперационная пауза для решения вопроса сохранения матки. Тактика – реанимационные противошоковые мероприятия , растворы, введение кристаллоидов > 1.0 л+ГиперХАЕС (7,2% NaCl 250 мл) +До 30 мл/кг ГЭК 130/0,42 130/0,40 (Венофундин,Волювен)+ СЗП 30.0-50,0 мл/кг + Перфторан 20-30 мл/кг + Отмытые эритроциты Интубационный наркоз Лечение При угрожающем и начавшемся разрыве матки необходимо срочно прекратить родовую деятельность с помощью глубокого эфирного наркоза (наркоз следует начинать немедленно). Роженица с угрожающим и начавшимся разрывом матки нетранспортабельна. Родоразрешение проводится на месте. Выбор оперативного метода родоразрешения зависит от акушерской ситуации (кесарево сечение, плодоразрушающая операция). Совершившийся разрыв матки требует немедленного чревосечения без предварительного удаления плода. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с шоком и коллапсом. Объем хирургического вмешательства зависит от давности разрыва, признаков наличия инфекции, состояния разорванных тканей матки, локализации разрыва (ушивание матки, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки).
Задача №7 Беременность первая. Роды срочные, продолжаются более 2-х суток. Температура у роженицы 38,50С, выделения из половых путей гноевидные, окрашены меконием. Из влагалища наружу свисает петля непульсирующей пуповины. Размеры таза:27-28-32-17. При внутреннем исследовании: Открытие маточного зева полное, определяются отёчные края шейки матки. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, отклонён резко кпереди, на 2,5 см. Симптом Вастена положительный. Размер Цангемейстра 19 см. Вопросы 1.С каким диагнозом поступила беременная в родильный дом? Как можно оценить её состояние, исходя из перечисленных симптомов? 2. Каковы ведущие патогенетические синдромы её возникшего осложнения? 3. Какова тактика ведения данной пациентки? 4. В каком отделении следует наблюдать такую больную? 5. Какие основные обследования необходимо предпринять для выбора тактики? 6. Сроки и метод родоразрешения – чем они определяются? 7. Основные направления интенсивной терапии, каким лекарственным препаратам в настоящее время отдаётся предпочтение? 8. Возможные осложнения со стороны матери и плода и их профилактика. 1 Беременность 1, 40нед. Роды 1. Головное предлежание. Высокое стояние головки.Простой узкий таз. Клинический узкий таз. Выпадение петель пуповины. Антенатальная гибель плода. Асинклитическое вставление головки. Острый хорионамнионит в родах. СИРС. 2.СИРС 3. Госпитализация в ОРБ и подготовка к плодоразрушаюшей операции. 5Мониторинг: анестезиологический (центральный катетер, катетер в мочевом пузыре); мониторинг пульса, АД, ЧДД. лабораторный Выявление явных и скрытых отёков, ЦВД Контроль почасового и суточного диуреза Исследование глазного дна, неврологический статус Лабораторное обследованиеОпределение степени гиповолемии (ОЦК, ОЦП, гематокрит) Оценка состояния гемостаза и микроциркуляции (тромбоциты. фибриноген, протромбиновый индекс, антитромбин III, РКМФ, ГАТ, свободный Нв, d-димер)Исследование гемопоэза и состояния иммунитета (железо сыворотки, трансферрин. Лейкоцитарная формула (лейкоциты, лимфоциты), содержание Т- клеток) Определение функций жизненно важных органов: печени, почек, поджелудочной железы и т.д. (общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфотаза, мочевина, остаточный азот, креатинин, электролиты и сахар крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, пробы по Нечипоренко) Определение степени эндотоксикоза: ЛИИ, определение средних молекул. 4. Пытаемся стабилизировать состояние в течение 4-6ч и проводим плодоразрушающую операцию, если стабилизации нет решение вопроса об удалении матки с плодом, как очага инфекции. Следим за гемостазом – опасаемся ДВС. Проба Ли Уайта!
Задача №8 В отделении патологии беременных находится женщина,29 лет, с диагнозом: Беременность I 36-37 нед. Гестоз средней степени тяжести. В последние сутки самочувствие больной ухудшилось. К гипертензии, отекам, протеинурии присоединились головная боль, ощущение тяжести в области лба и затылка, появилось расстройство зрения в виде мелькания мушек перед глазами. Женщина возбуждена. Данные акушерского исследования: ВДМ 32 см, ОЖ 94 см, размеры таза – 25-28-31-20. Положение плода продольное, предлежит головка- прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в 1 мин. Родовой деятельности нет. Воды не отходили. Задание. 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза. 3. Изложите ваши представления о патогенезе выявленных Вами синдромов при этом заболевании. 4. Проведите дифференциальную диагностику в отношении данной патологии. Укажите необходимые для постановки заключительного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования. 5. Изложите основные положения стандартов лечения данного заболевания.
6. Сроки и метод родоразрешения 1. Беременность 1, 36-37 нед. Роды1. Сочетанный гестоз тяжелой степени тяжести. Классический вариант. Преэклампсия. СЗРП ? 2. Синдром внутричерепной гипертензии. Синдром артериальной гмпертензии. Отечный синдром. Протеинурический синдром Генерализованное поражение сосудистого эндотелия; генерализованный сосудистый спазм. Критерии преэклампсии - систолическое давление > 160 мм рт. ст. или диастолическое давление > 110 мм рт. ст. САД выше 120 мм рт. ст. быстро нарастающая протеинурия (> 3 г/24 часа) олигурия < 400 мл/24 часа симптомы поражения мозга или зрительные расстройства отек легких или цианоз 3. преэклампсия - это мультисистемное наследственное расстройство эндотелиальных клеток иммунологической или другой этиологии отмечается в 5% беременностей. Оно проявляются головной болью, головокружением, нарушением зрения, заторможенностью, шумом в ушах, тошнотой, рвотой и свидетельствуют о судорожной готовности женщин. 4. Эпилепсия. Проведение пробы с реланиумом, седуксеном. ОНМК, опухоль. 5. АЛГОРИТМ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ГЕСТОЗА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ, ПРЕЭКЛАПСИИ 1. Мониторинг 2. Лечебно-охранительный режим “Bed rest” – наркотические анальгетики, бензодиазепины (мидазолам, дормикум – 15 мг + 20,0 мл NaCl 0,9% инфузоматом со скоростью 0,03-0,2 мг/кг/час) 3. Коррекция гиповолемии и ликвидация артериолоспазма (V - 10,0-15,0 мл/кг массы) в режиме нормоволемической гемодилюции 50,0-100,0 мл/час: • 6% ГЭК 130/0,42 – 500 мл (венофундин, волювен) • 6% ГЭК 200/0,5 - 250-500,0 мл (10,0 мл/кг массы) (HES 6%, рефортан 6%) • Кристаллоиды (KMg аспарагинат) 4. Антигипертензивная терапия • Блокаторы Са +2 каналов - верапамил 2,5- 5,0 мг х 3-4 р/сут. инфузоматом • Периферические вазодилататоры (изокет, перлинганит) - по строгим показаниям (отек легких, ЦВД) • Базовая антигипертензивная терапия- Сульфат Mg - 1-2-4 г/ч в/в инфузоматом, (10,0-20,0 мл/ч х 4 р/сут., суточная доза – 24-30 г) – Миогенный вазодилататор - миорелаксирующий эффект – Противосудорожный эффект – Седативный эффект – Снижает возбудимость и проводимость в миокарде – Увеличивает выброс простациклина – Бронходилятирующий эффект – Увеличивает маточный и почечный кровоток – Антиагрегантный эффект Контроль: - ПД более 30 мл/ч - ЧДД более 14-16 - коленные рефлексы сохранены
5. Диуретики Показания к применению • ОПН • Анасарка (ОЦК восполнен) 6. Эфферентные методы лечения • мембранный среднеобъемный плазмаферез 40-60% ОЦП 6. Наблюдение в ОРБ до 4 часов. Задача №9 Первая беременность, роды в срок. Регулярная родовая деятельность продолжается 3 часа, схватки через 5-6- мин. по 35 сек. Размеры таза 25-28-31-20; ВДМ -35 см, ОЖ -98 см. АД при поступлении – 140/110, 130/100, выраженные отёки голеней и передней брюшной стенки; протеинурия 1г/л. При поступлении – сердцебиение плода 168 уд. в мин., приглушено, ритмичное, КТГ – 6 баллов по Fisher. Внезапно появились резкие боли в животе, обморок, падение АД до 80/40, пульс 120 уд. в 1 мин. Матка плотная, между схватками не расслабляется. Выбухание контуров матки по правому ребру и резкая болезненность в этой области. Сердцебиение плода не выслушивается. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки 2 см, плодный пузырь цел. Головка плода малым сегментом во входе в таз, незначительные кровяные выделения. Задание. 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза. 3. Изложите ваши представления о патогенезе выявленных Вами синдромов при этом заболевании. 4. Проведите дифференциальную диагностику в отношении данной патологии. Укажите необходимые для постановки заключительного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования. 5. Изложите основные положения стандартов лечения данного заболевания. 6. Метод родоразрешения 7. Перечислите возможные дальнейшие осложнения и методы их профилактики 1. Беременность 1, 39-40нед. Роды 1. Продольное положение, головное предлежание. 1период родов. Гестоз тяжелой степени тяжести, классический вариант. ФПН. СЗРП 1-2ст. острая внутриутробная гипоксия плода 1ст., ПОНРП, геморрагический шок 2-3ст. Интранатальная гибель плода. ДВС 1-2ст. 2Критерии гестоза тяжелой степени – протеинурия 1г\л – 3б, САД – 1б, ДАД – 2б, срок появления гестоза - ?, ВЗР – 0б, фоновые заболевания - ? До 7 б — легкая ст., 8-11 б - средняя ст., 12 б и более - тяжелая ст. 3 гестоз, как острое повреждение эндотелия мелких артериальных сосудов, а также мембран форменных элементов крови, в результате чего нарушаются реологические и коагуляционные свойства крови.
Определение степени эндотоксикоза: ЛИИ, определение средних молекул ТАКТИКА ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ГЕСТОЗАХ Гестоз тяжелой степени - ИТ в течение 2-3-х суток, при стабилизации состояния - пролонгирование беременности в условиях ОРИТ в течение недели 
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: ©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|
антагонисты Са+ (коринфар-ретард, нормодипин)