Субкомпенсированная кровопотеря

Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 Следующая

Хирургическое лечение:

· перевязка маточных сосудов,

· перевязка подвздошных сосудов,

· шов Линча,

· баллонная тампонада, эмболизация маточных сосудов

· обязательное дренирование

Декомпенсированная кровопотеря

Хирургическое лечение: экстирпация матки

ИТТ

Кристаллоиды: Стерофундин 1л изотонический,

исключить 10% (5%) раствора глюкозы

+ (1,5:1)

Коллоиды: препараты модифицированного

Желатина (гелофузин 750 мл.), ГЭК 130

(волювен, венофундин)

СЗП: донорская СЗП, криопреципитат (клиника ДВС)

Отмытые

эритроциты: гемотрансфузия Hb < 70 г/л

Задача №18

Своевременные роды у повторнобеременной, первородящей в сроке 40 нед. длятся 12 часов. Воды излились 3 часа назад. Схватки стали редкими и слабыми. Сердцебиение плода меняется от 100 до 90 ударов в минуту. Открытие шейки матки полное. Головка плода в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок справа и сзади, большой слева и спереди, выше малого. Размеры таза 25-28-3-20, ВДМ 34 см, ОЖ 102 см

Задание.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза.

3. Изложите ваши представления о патогенезе выявленных Вами синдромов при этом осложнении.

4. Укажите необходимые для постановки заключительного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования.

5. Изложите основные положения стандартов лечения данной патологии.

6. Метод родоразрешения

7. Возможные осложнения для плода.

1. Беременность 2, 40нед, роды 1, 2 период родов. Продольное положение, головное предлежание, 2 позиция, задний вид. Вторичная слабость родовой деятельности. Острая гипоксия плода 2ст.

2.Нормальное течение 1 периода – длительность схваток 95-120 с (к концу первого периода схватки становятся длиннее) интервал между схватками 60-110с.

Раскрытие шейки матки до 4 см 0.35 см/час (5 часов), от 4 до 8 см 1,5-2 см/час(1,5-3 часа), до полного раскрытия 1-1,5 см/час (1-2часа)

Во время родов выделяют 4 вида аномалий родовой деятельности: 1) первичная слабость родовой деятельности; 2) вторичная слабость родовой деятельности – ослабление нормальной родовой деятельности; 3) чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов; 4) дискоординированная родовая деятельность.

Этиология – нарушение биохимичекских процессов в матке, в следствие неправильной нервной и гуморальной регуляции – нарушается формирование доминанты родов.

Клинигеские факторы, обусловливающие возникновение аномалий родовых сил, делят на 5 групп:

1) акушерские (преждевременное излитие околоплодных вод, диспропорция между размерами головки плода и размерами родового канала, дистрофические и структурные изменения в матке, ригидность шейки матки, перерастяжение матки в связи с многоводием, многоплодием, аномалии расположения плаценты, тазовые предлежания плода, поздний гестоз);

2) факторы, связанные с патологией репродуктивной системы (инфантилизм, аномалии развития половых органов, возраст женщины старше 30 лет и моложе 18 лет, нарушения менструального цикла, нейроэндокринные нарушения, искусственные аборты, операции на матке, миома, воспалительные заболевания женских половых органов);

3) общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, ожирение различного генеза, диэнцефальная патология, анемия;

4) факторы, исходящие от плода (гипотрофия плода, внутриутробные инфекции плода, анэнцефалия и другие пороки развития, перезрелый плод, иммуно-конфликтная беременность, фетоплацентарная недостаточность);

5) ятрогенные факторы (необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих средств и методов, неумелое обезболивание родов, несвоевременное вскрытие плодного пузыря, грубые исследования и манипуляции).

Каждый из этих факторов может действовать как самостоятельно, так и в различных сочетаниях.

3 Патогенез вторичной слабости – задний вид, истощение в родах, несоответствие головки плода и таза.

Патогенез острой внутриутробной гипоксии плода – прижатие пуповины или ее обвитие, острый тромбоз сосудов пуповины, вся патология пуповины.

6 Экстренное родоразрешение в течение 10 мин – операция кесарева сечения!

Задача №19

Повторнобеременная, первородящая женщина с крайне отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (2 медаборта, осложнённые острым эндометритом в 2005 г., самопроизвольные роды в 2006 г., осложнённые плотным прикреплением плаценты, по поводу которого проводилось ручное отделение плаценты, в связи с кровопотерей 800 мл – проводилась плазмотрансфузия свежезамороженной плазмой), поступила в конце 1 периода родов, произошли самопроизвольные роды живым, доношенным мальчиком без асфиксии массой 4450 г. Вес роженицы 65 кг, рост 167 см, АД при поступлении 110/60. При прорезывании теменных бугров введён 1 мл метилэргометрина. Через 10 минут после рождения ребёнка самостоятельно отделилась плацента, выделился послед-цел, с последом выделилось 300 мл сгустков крови, матка гипотонична, при наружном массаже – дополнительно 200 мл крови. АД 90/60, пульс 110 ударов в мин., исходные показатели красной крови: гемоглобин 98 г/л; эритроциты 3,2 млн.

Задание.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза.

3. Изложите ваши представления о патогенезе послеродового осложнения.

5. Изложите основные положения стандартов лечения данной патологии.

6. Возможные осложнения для матери.

1. Беременность 4 40 недель. Роды 2. ОАГА. Послеродовое гипотоническое кровотечение.

2. С-мы: кровотечение, гипотония матки, отсутствие эффекта от наружного массажа матки, АД 90/60, пульс 110.

3. Из-за ОАГА (2 медаборта, роды, осложненные плотным прикреплением плаценты) произошла гипотония мышц матки, значительно снизился ее тонус и уменьшилась сократительная способность.

4. Доп. Необходимо отслеживать показатели крови Ht, Hb, Er, общий белок, электролиты, показатели гемостаза: фибриноген, ПТИ, ТВ, АПТВ, АТIII, Д-димер, РФМК, почасовой диурез.

5. Стандарты лечения: Консервативный этап. Опорожнить мочевой пузырь. Ввести 5-10 Ед окситоцитна, 1мл эргометрина в/в, простогландины – сайтотек 800-1000мг ректально. Ручное обследование матки (т.к. наружный массаж уже был не эффективен). Параллельно инфузионная терапия (инд А=110/90=1,2 – 20-30% ОЦК, IIст ГШ: 1,5 : 1=кристаллоиды : коллоиды =1 л стерофундин : 750 гелофузин, оцениваем показатели крови и при возникновении ДВС-синдрома необходимо введение СЗП 15-20 мл/кг.). Промежуточный этап. Сдавление брюшной аорты, в/маточный гемостатический баллон.

Хирургический этап. Если не помогло:н/срединная лапаротомия. Зажимы на магистральные сосуды, если кровотечение прекратилось - поперечный шов на заднюю губу шейки матки по Лосицкой (z-обр шов через все слои), если нет - перевязка маточной и яичниковой артерии, экстирпиция матки.

6. Экстирпация матки.

Задача 20

В 11 клиническую больницу доставлена повторнобеременная женщина 35 лет с желанной, IY беременностью, с жалобами на боли внизу живота, мажущими кровянистыми выделениями, с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (первичное бесплодие 4 года, 3 самопроизвольных выкидыша в сроках гестации 9-12 недель, в 2005, 2006 и 2007: все беременности- замершие, проводилось выскабливание полости матки. Отец умер от инфаркта в возрасте 42 лет, бабушка – по отцовской линии умерла от инсульта в 63 года, у матери – варикозная болезнь). При поступлении – АД 110/70, пульс 86 уд. в 1 мин., матка увеличена до 12 нед, тонус повышен; шейка матки укорочена до 2 см, наружный зев закрыт, выделения – кровянистые, мажущие.

Задание.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Укажите основные критерии сформулированного Вами диагноза.

3. Изложите ваши представления о возможных причинах возникшего осложнения беременности.

5. Изложите основные положения стандартов лечения данной патологии.

6. Ошибки в ведении данной пациентки на амбулаторном этапе?

7. Возможные осложнения беременности и их профилактика.

1. Беременность 4. УСВ. ОАГА. СПП. Невынашивание (3 самопроизвольных выкидыша в сроках 9-12 недель).

2. Боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения, тонус матки повышен, шейка укорочена до 2см (в норме 3-3,5).

3. Причиной данного состояния: генетические (аномальный кариотип родителей, плода), эндокринные (патология ЩЖ, гиперпролактинемия, СД, недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогения), иммунологические, инфекционные, патология матки, но скорее всего в данном случае это наследственная тромбофилия (осложненный семейный анамнез). Во время беременности происходит физиологическая гиперкоагуляция, для предупреждения кровопотери в родах, а на фоне тромбофилии, концентрация гиперкоагуляционных факторов возрастает, что приводит к тромбообразованию в различных органах, но чаще всего в сосудах плаценты, плод гибнет и развивается привычная потеря беременности.

4. Для исключения инфекции – посев на флору, исследовать гормоны ( ФСГ, ЛГ, пролактин, прогестерон, тестостерон, 17-ОН-прогестерон), гемостазиограмма, мутации в генах гемостаза и фолатного цикла.

5. Стандарты лечения: необходима госпитализация для сохранения беременности. Лечебно-охранительный режим. MgB6 2т 3р/день, гестагены (дюфастон 10 мг 2р/день, утрожестан), витаминные комплексы (витрум, элевит), фолиевая кислота 2мг/сут, при мутациях фолатного цикла 5мг/сут, НМГ при мутациях генов гемостаза – клексан 40 мг/сут профилактическая доза.

6. Необходимо было выявить причину бесплодия в течение 4 лет (бесплодием считается брак без беременности в течение года). После первого выкидыша необходимо было проверить гены гемостаза и фолатного цикла, проверить иммунологические причины невынашивания (повышение Nкиллеров).

7. Возможное осложнение – прерывание беременности. Необходимо выполнение всех рекомендаций.

Задача №21

В приёмный покой 11 клинической больницы машиной «скорой помощи доставлена женщина 23 лет с жалобами на боли в правой подвздошной области, иррадиирующие в прямую кишку, кровянистые обильные выделения. Последняя менструация началась 2 дня назад, после трёхнедельной задержки. Нарушений менструального цикла ранее не отмечает. Живёт регулярной половой жизнью в течение трёх лет, в анамнезе медаборт 2 года назад, осложнённый острым аднекситом, по поводу которого лечилась 10 дней в стационаре. 2 года ничем не предохраняется. При поступлении состояние удовлетворительное, кожные покровы розовые. АД 115/90; пульс 98 ударов в мин., живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины положительны в нижних отделах. При бимануальном исследовании шейка матки укорочена до 2 см, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 4-5 нед беременности, мягковатая. Придатки утолщены с обеих сторон, справа резкая болезненность, правый и задний своды нависают, болезненны. Выделения тёмно-кровянистые, умеренные.

Задание.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Изложите ваши представления о причинах и патогенезе выявленного Вами заболевания.

3. Укажите необходимые для постановки заключительного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования.

4. Изложите основные положения стандартов лечения данной патологии.

5. Тактика ведения, основные положения интенсивной терапии.

6. Реабилитация, прогноз.

1. Внематочная беременность. Трубный аборт.

2. В анамнезе медаборт с развитием аднексита, хр. воспалительный процесс в яичнике и трубе приводит к сращению складок слизистой трубы, образуются мелкие полости и лакуны, просвет суживается, изменяется иннервация маточных труб, нарушается двигательная активность труб, снижается способность нервных рецепторов воспринимать воздействие эстрогенов и прогестерона.

3. Доп.исследования: пункция брюш полости через задний свод влагалища (кровь) – диф диагностика с остр аппендицитом, УЗИ, диагностическая лапароскопия.

4. Лечение: Учитывая молодой возраст, отсутствие детей, необходимо по возможности сохранить трубу, трубное кесарево сечение. Адекватно восполнить кровопотерю, лучше проводить реинфузию собственной крови, полученную из брюшной полости, если она находится там не более 5часов. Интраоперационно после извлечения плодного яйца, ввести тонкий проводник и вводить лидазу, гидрокортизол, АБ.

5. Профилактировать развитие геморрагического шока ИА=0,85. Вводить кристаллоиды – стерофундин до 1000мл.

6. Санаторно-курортное лечение. Рассасывающая терапия – вобэнзим, физиолечение: электрофорез в первую фазу с медью, во вторую с цинком, УЗ с гидрокортизоном.

Прогноз благоприятный. Но имеется вероятность повторения внематочной беременности. Необходимо адекватно пролечит хронический инфекционный процесс в яичниках.

Задача №22

В приёмный покой 11 клинической больницы реанимобилем доставлена женщина 28 лет в тяжёлом состоянии с жалобами на головокружение, острые боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, кровянистые обильные выделения. Последняя менструация началась сегодня, после двухнедельной задержки. Боли беспокоят в течение суток, усилились с кровянистыми выделениями. Нарушений менструального цикла ранее не отмечает. Живёт регулярной половой жизнью в течение десяти лет, в анамнезе одни самопроизвольные роды, 4 медаборта, последний 6 мес. назад, осложнённый острым метроэндометритом. От беременности ничем не предохраняется. При поступлении состояние тяжёлое, кожные покровы бледные. АД 70/40; пульс 128 ударов в мин. слабого наполнения, живот подвздут, резко болезненный в гипогастрии. Симптомы раздражения брюшины положительны в нижних отделах живота.

Задание.

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

2. Изложите ваши представления о причинах и патогенезе выявленного Вами заболевания.

4. Изложите основные положения стандартов лечения данной патологии.

5. Тактика ведения, основные положения интенсивной терапии.

6. Реабилитация, прогноз.

1.Внематочная беременность. Разрыв маточной трубы. Геморрагический шок,стадии декомпенсации. (инд.Альтговера 1,82,обьем кровопотери более 50%,более 2,500мл)

2.Причинами развития внематочной беременности могут быть воспалительные изменения в маточных трубах, приводящие к нарушению движения труб, образованию спаек в просвете трубы или утолщению слизистой оболочки трубы. Также к её развитию могут привести гормональные нарушения, опухоли или пороки развития внутренних половых органов, а также половой инфантилизм. Основу патогенеза эктопической беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки, обусловливающие ее имплантацию вне полости матки. При трубной беременности (наиболее распространенная форма заболевания) внедрение бластоцисты в эндосальпинкс завершается формированием плодовместилища из оболочек маточной трубы: слизистая оболочка покрывает плодное яйцо со стороны просвета трубы, образуя внутреннюю капсулу плодовместилища; мышечная и серозная оболочки составляют его наружную капсулу. Процесс формирования плодовместилища полностью отражает ироничное высказывание: «Плодное яйцо роет себе в стенке трубы не только гнездо, но и могилу». Неизбежный трагический финал – прерывание трубной беременности – обеспечивается двумя факторами:
- неприспособленностью маточных труб к дальнейшему прогрессированию беременности, поскольку эндосальпинкс, в отличие от эндометрия, лишен трубчатых желез и дифференцировки на базальный и функциональный слои; достаточно тонкая мышечная оболочка маточных труб не способна выдержать воздействие прогрессирующего трофобласта;
- разрушительным действием эктопического трофобласта, пролиферативная активность которого значительно выше, чем при маточной беременности.

3. Мировой «золотой» стандарт диагностики эктопической беременности:
1) Анализ крови на хорионический гонадотропин (ХГ) человека (бета-субъединицы), при котором выявляют несоответствие количества этого гормона должному при данном сроке маточной беременности.
2) УЗИ констатирует отсутствие в полости матки трофобласта и обнаруживает его вне полости.

При осмотре: живот вздут, мало участвует в акте дыхания (больная щадит живот), пальпация и перкуссия живота резко болезненны, при перкуссии определяется притупление в отлогих местах живота, при пальпации определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
При гинекологическом исследовании: все манипуляции резко болезненны, отмечается нависание влагалищных сводов, при пальпации заднего свода — резкая болезненность, матка несколько увеличена, мягкая, болезненная, движения шейки матки также резко болезненные, в области придатков пальпируется тестоватой консистенции одностороннее образование. Для подтверждения диагноза используются лапароскопия или пункция брюшной полости через задний свод влагалища (получают кровь — темную, не сворачивающуюся). Диагностика остальных типов внематочной беременности представляет значительные трудности. Диагноз нередко ставится при лапароскопии или во время операции.

4.лечение:1)операция(лапаротомия,так как ГШ,нижнесрединным продольный разрез,сальпингэктомия) 2)восстановление кровопотери 3)реабилитация репродуктивной функции.

5. Протокол ИТ.Стартовый препарат Гипер НАЕS – 250,0

Кристаллоиды : коллоиды – 1,0 : 1,5 (30,0-50,0 мл/кг)

СЗП – 30,0-50,0 мл/кг

Инотропная / вазопрессорная поддержка (дофамин, дофамин / адреналин), не рекомендована доза дофамина > 10,0 мкг/кг/мин.

Глюкокортикоиды (Целестон – 24,0 мг/сутки)

Антибактериальная терапия (Меронем – 3,0-4,0 г/сутки)

Ингибиторы протонной помпы (Лосек – 40,0 мг/сутки)

Анестезиологический компонент: общая анестезия + ИВЛ, индукция – кетамин, базис-наркоз (фентанил / кетамин), миоплегия (тракриум)

ИВЛ, опасность развития отека легких (IPPV, Vt – 6,0 мл/кг, PEEP – 4-8 мбар)

Острая гиповолемия Шок Инфузия:Введение кристаллоидов > 1.0 л+ГиперХАЕС(7,2% NaCl 250 мл)

+До 30 мл/кг ГЭК 130/0,42 130/0,40 (Венофундин,Волювен)+ СЗП 30.0-50,0 мл/кг+Перфторан 20-30 мл/кг+Отм. эритроциты

5.Реабилитация должна включать следующие направления:
-антианемическая терапия;
- физиотерапия (улучшение кровотока и метаболизма клеток, усиление фагоцитоза и ферментативной активности, улучшение процессов репарации);
- восстановление двухфазного менструального цикла (гормональная терапия), восстановление нарушений в системе гипоталамус—гипофиз—яичники;
- поддержка нормобиоценоза влагалища;
- иммуномодуляция;
- репродуктивное планирование (контрацепция, запланированная беременность).

Задача №23

В приёмный покой 11 клинической больницы реанимобилем доставлена женщина 32 лет в тяжёлом состоянии с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, незначительные кровянистые выделения, температуру до 39,6 в течение шести часов, озноб. Наблюдалась по беременности в женской консультации, срок гестации 17-18 нед. Живёт регулярной половой жизнью с 19 лет, в анамнезе одни самопроизвольные роды, 5 медабортов. От беременности ничем не предохраняется. При поступлении состояние тяжёлое, кожные покровы бледные. АД 80/40; пульс 128 ударов в мин. слабого наполнения, температура 37,8. Живот подвздут, резко болезненный в гипогастрии. Симптомы раздражения брюшины положительны в нижних отделах живота. ВДМ 17 см, ОЖ 82 см. Дно матки болезненно. При влагалищном исследовании – шейка матки укорочена до 2 см, наружный зев свободно проходим для 2,5 см. Выделения кровянистые, в незначительном количестве, с запахом.

Задание.

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

2. Изложите ваши представления о причинах и патогенезе выявленного Вами заболевания.

4. Изложите основные положения стандартов лечения данной патологии.

5. Тактика ведения, основные положения интенсивной терапии.

6. Реабилитация, прогноз.

1.Беременность 17 недель. 7 беременность. ОАГА. Начавшийся аборт. Пельвиоперитонит. Инфекционно-токсический шок 2 степени.

2.Начавшийся аборт.причина-инф.+5 мед абортов в анамнензе.

Пельвиоперитонит— воспаление брюшины малого таза — развивается вторично при поражении матки, маточных труб и яичников. Преимущественный путь проникновения микроорганизмов в полость брюшины — через маточные трубы. Кроме того, инфекция может поступать лимфогенным и гематогенным путями, а также контактным (например, при аппендиците). У пациентки ипп+5 мед абортов.

Выделяют:

серозно-фиброзный
гнойный пельвиоперитонит.

Первый из них имеет более благоприятное течение и тенденцию к ограничению процесса пределами малого таза. Этому способствует развитие спаек между париетальными листками брюшины малого таза, маткой, придатками матки, а также сальником, петлями тонкой кишки, сигмовидной кишкой и мочевым пузырем. При гнойном пельвиоперитоните отграничение процесса происходит гораздо медленнее, сопровождается затеканием гноя в дугласово пространство и образованием дуглас-абсцессов.

ИТШ Патогенез инфекционно-токсического шока на уровне мелких сосудов
В кровь поступает большое количество микробных токсинов (способствовать этому может разрушение бактериальных клеток при антибиотикотерапии)
Это приводит к резкому выбросу цитокинов, адреналина и других биологически активных веществ.
Под действием биологически активных веществ наступает спазм артериол и посткапиллярных венул.
Это приводит к открытию артерио-венозных шунтов.
Кровь, сбрасывающаяся по шунтам, не выполняет транспортную функцию, что приводит к ишемии тканей и метаболическому ацидозу.
Далее происходит выброс гистамина, одновременно снижается чувствительность сосудов к адреналину.
В результате наступает парез артериол, в то время как посткапиллярные венулы находятся в состоянии повышенного тонуса. Кровь депонируется в капиллярах, это приводит к выходу жидкой ее части в межклеточное пространство
Часто инфекционно-токсическому шоку сопутствует ДВС синдром, наличие которого усугубляет нарушения микроциркуляции При этом в сосудах образуются микротромбы, развивается сладж-феномен (своеобразное склеивание эритроцитов), что приводит к нарушению реологических свойств крови и еще большему ее депонированию В фазу гипокоагуляции при ДВС синдроме появляется склонность к кровотечениям

Патогенез инфекционно-токсического шока на уровне систем органов
Из-за депонирования крови в капиллярах и выхода ее жидкой части в межклеточное пространство, возникает сначала относительная, а затем и абсолютная гиповолемия, уменьшается венозный возврат к сердцу.
Уменьшение перфузии почек приводит к резкому падению клубочковой фильтрации, это, а также развившийся отек, приводят к развитию острой почечной недостаточности.
Аналогичные процессы в легких приводят к развитию «шокового легкого», возникает острая дыхательная недостаточность.

Клинические проявления инфекционно-токсического шока
Различают 4 фазы или степени инфекционно-токсического шока.
Ранняя фаза (1 степень)артериальная гипотензия может отсутствовать
тахикардия, снижение пульсового давления
шоковый индекс до 0,7 - 1,0
признаки интоксикации: боли в мышцах, боли в животе без определенной локализации, сильная головная боль
нарушения со стороны центральной нервной системы: подавленность, чувство тревоги, или возбуждение и беспокойство
со стороны мочевой системы: снижение темпа мочевыделения: менее 25 мл/ч
Фаза выраженного шока (2 степень)
критически падает АД (ниже 90 мм рт. ст.)
пульс частый (более 100 уд/мин), слабого наполнения
шоковый индекс до 1,0 - 1,4
состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, влажная, акроцианоз
дыхание частое
заторможенность и апатия
Фаза декомпенсированного шока (3 степень)
дальнейшее падение АД
дальнейшее увеличение частоты пульса
шоковый индекс около 1,5
состояние микроциркуляции, определяемое визуально: нарастает общий цианоз
появляются признаки полиорганной недостаточности: одышка, олигурия, иногда появляется желтуха
Поздняя стадия шока (4 степень)
шоковый индекс более 1,5
общая гипотермия
состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, землистого оттенка, цианотичные пятна вокруг суставов
усугубляются признаки полиорганной недостаточности: анурия, острая дыхательная недостаточность, непроизвольная дефекация, нарушения сознания (кома)

3. Мониторинг витальных функций: ЦВД, АД, пульс, ЧДД, почасовой диурез, ЭКГ

Рентгенография лёгких

Исследование глазного дна.

Акушерский мониторинг: УЗИ, КТГ, доплерометрия МППК.

Лабораторное обследование

7. Определение степени гиповолемии (ОЦК, ОЦП, гематокрит)

8. Оценка состояния гемостаза и микроциркуляции (тромбоциты. фибриноген, протромбиновый индекс, антитромбин III, РКМФ, ГАТ, свободный Нв, d-димер)

9. Исследование гемопоэза и состояния иммунитета (железо сыворотки, трансферрин. Лейкоцитарная формула (лейкоциты, лимфоциты), содержание Т-клеток)

10.Определение функций жизненно важных органов: печени, почек, поджелудочной железы и т.д. (общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфотаза, мочевина, остаточный азот, креатинин, электролиты и сахар крови, общий анализ крови, общий анализ мочи. Определение степени эндотоксикоза: ЛИИ, определение средних молекул.

4,5 лечение,тактика начавшийся аборт.пельвиоперитонит. При тяжелой клинической картине (сепсис, инфекционно-токсический шок) выполняют экстирпацию матки с трубами и дренирование брюшной полости. Одновременно назначают антибактериальные препараты с широким спектром действия, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию, объем которой зависит от тяжести воспалительного процесса и потому определяется индивидуально.

Цели терапии при инфекционно-токсическом шоке
Восстановление микроциркуляции
Детоксикация
Нормализация гемостаза
Коррекция метаболического ацидоза
Коррекция функций других органов, предупреждение и купирование острой дыхательной, почечной и печеночной недостаточности
Проводится не последовательно, а параллельно!!!
Инфузионная терапия при инфекционно-токсическом шоке
Кристаллоидные растворы чередуют с коллоидными.
Механизм действия. Кристаллоидные растворы способствуют «разведению» токсинов, что приводит к уменьшению их концентрации в крови. Коллоидные растворы способствуют привлечению жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло (уменьшение интерстициального отека, устранение гиповолемии, улучшение реологических свойств крови) и детоксикации организма.
Дозы. Объем вливаемых кристаллоидных растворов (0,9% раствор NaCl, лактосоль) составляет около 1,5 литров для взрослых. Объем вливаемых коллоидных растворов (альбумин, реополиглюкин) - не более 1,2 - 1,5 литров для взрослых. Дозировка коллоидных растворов для детей - 15 - 20 мл/кг. Общий объем вливаемой жидкости - до 4 - 6 л для взрослых; для детей - не более 150 - 160 мл/кг в сут (включая оральную регидратацию). Сигнал к снижению скорости инфузионной терапии - повышение центрального венозного давления выше 140 мм водного столба. Введение плазмы противопоказано из-за возможности образования иммунных комплексов, которые могут ухудшить микроциркуляцию.
Введение глюкозо-инсулиновой смеси (детоксикация).
Для уменьшения метаболического ацидоза - 300 - 400 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия.
Введение жидкости сопровождается введением лазикса!!!
Фармакотерапия инфекционно-токсического шока
Лекарственные препараты вводят внутривенно, в резинку инфузионной системы, параллельно с проведением инфузионной терапии кристаллоидными растворами.
Глюкокортикостероиды.
Механизм действия - способствуют восстановлению кровообращения.
Дозы - преднизолон 10 - 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона, при положительной динамике дальнейшее введение глюкокортикостероидов повторяют через 6 - 8 часов, при отсутствии положительной динамики, при инфекционно-токсическом шоке 3 - 4 степени - повторные введения через 15 - 20 мин.
Гепарин.
Начинают применять в фазу гиперкоагуляции ДВС синдрома.
Способы введения и дозы - в/в, сначала одномоментно, а затем капельно по 5 тыс ЕД под контролем времени свертывания крови (не более 18 мин).
Ингибиторы фибринолиза (контрикал).
Показания к применению - инфекционно-токсический шок 3 - 4 степени.
Особенности применения - сочетать с введением гепарина.
Дозы - для контрикала 20 тыс ЕД.
Допамин.
Цель применения - восстановление почечного кровотока.
Дозы - 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 18 - 20 кап/мин.

Пентоксифиллин (трентал).
Цель применения - улучшение микроциркуляции, повышение неспецифической резистентности организма, нормализация гемостаза.
Сосудорасширяющие препараты - папаверин, дибазол.
Сердечные гликозиды - при необходимости.
Витаминотерапия (особенно аскорбиновая кислота).
Для лечения основного заболевания возможно применение антибиотиков, которые обладают бактериостатическим действием. Антибиотики с бактерицидным действием будет способствовать развитию инфекционно-токсического шока.
Другие лечебные мероприятия при инфекционно-токсическом шоке
Ингаляция через носовые катетеры увлажненного кислорода со скоростью 5 л/мин.
Придание больному положения с приподнятыми до 15о ногами.
Катетеризация мочевого пузыря для постоянного контроля за диурезом (мочеотделение 0,5 - 1 мл/мин свидетельствует об эффективности терапии).
После стабилизации гемодинамики возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации, гипербарической оксигенации.
После выведения больного из состояния инфекционно-токсического шока - продолжать интенсивную терапию при возможности возникновения дыхательное, печеночной и почечной недостаточности!

Лечение пельвиоперитонита Больной назначают строгий постельный режим, покой, холод на низ живота, антибиотики широкого спектра действия или препараты фторхинолонового ряда в сочетании с метронидазолом. Инфузионно-детоксикационная терапия осуществляется в объеме, соответствующем тяжести состояния пациентки. При образовании дуглас-абсцесса показано опорожнение путем пункции или кольпотомии с последующим введением в полость антибиотиков.

Задача №24

На приём в женскую консультацию обратилась пациентка с жалобами на острые боли внизу живота, появившиеся после менструации, повышение температуры до 38. Состояние удовлетворительное, кожные покровы розовые. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. АД – нормотония, пульс 96 уд. в 1 мин. При бимануальном исследовании – матка нормальной величины, область придатков резко болезненна с обеих сторон. Выделения из цервикального канала – гноевидные.

Задание.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Укажите основные классификационные критерии сформулированного Вами диагноза.

3. Изложите ваши представления о патогенезе выявленных Вами симптомов при этом заболевании.

4. Проведите дифференциальную диагностику в отношении данной патологии. Укажите необходимые для постановки заключительного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования.

5. Изложите основные положения стандартов лечения данного заболевания.

6. Осложнения и их профилактика

Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 Следующая

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: