Если возникает кровотечение в последовом периоде, то первая задача акушера - определить есть ли признаки отделения плаценты.

Операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

1) Рука вводится в полость матки. Профессор Акининц предложил метод - одевается стерильный рукав на руку и закрываются пальцы при введении во влагалище ассистенты натягивают рукав к себе и таким образом уменьшается инфицирование.

2) Рука должна попасть между стенкой матки и плодными оболочками, чтобы затем пилящими движениями доходят до плацентарной площадки отделяют ее от стенки и выделяют послед.

3) Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

4) Повторно оценить кровопотерю. Если кровопотеря до операции 300-400, то во время операции она увеличивается за счет травматических повреждений.

5) Возместить кровопотерю.

6) Продолжить внутривенно введение утеротоников.

При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения нет (по классическим законами ждут 2 часа). В современных условиях правило: отделять плаценту через 30 минут после рождения плода если нет признаков отделения плаценты при отсутствии кровотечения. Проводится: операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

Дальнейшая тактика зависит от результата операции:

1) Если кровотечение остановилось в результате операции то надо:

- оценить кровопотерю

- возместить кровопотерю и далее действовать как при нормальных родах

2) Если кровотечение продолжается вследствие приращения, прикрепления плаценты и т.п. то это кровотечение переходит в ранний послеродовый период.

До операции ручного отделения плаценты ни по каким данным нельзя поставить дифференциальный диагноз плотное прикрепление или истинное приращение плаценты. Дифференциальный диагноз только при операции.

При плотном прикреплении рука может отделить децидуа от подлежащей мышечной ткани

при истинном приращении это невозможно. Нельзя усердствовать так как может развиться очень сильное кровотечение.

При истинном приращении надо удалять матку - ампутация, экстирпация в зависимости от расположения плаценты акушерского анамнеза и т.д. это единственный способ остановить кровотечение.

Если кровотечение не остановилось после всех вышеперечисленных манипуляций – это уже Кровотечение в раннем послеродовом периоде (основная причина - гипотоническое состояние матки)

См. соответствующие задачи – там по тактике и лечению должно все быть.

5. Профилактика кровотечений.

Прогнозировать кровотечение можно и надо по группами риска:

- экстрагенитальная патология

- осложнения беременности

- гестоз (хроническая стадия ДВС)

- многорожавшие

- крупный плод, многоводие, многоплодие

- слабость родовой деятельности в процессе родов

Для этого требуется обследование женщины во время беременности:

- анализ крови на тромбоциты

- коагуляционный потенциал крови

- квалифицированное ведение родов

Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде:

Введение утеротоников в зависимости от группы риска.

Минимальная группа риска: женщины не отягощенные соматическим анамнезом. Кровотечение может быть, так как роды - стрессовая ситуация, а реакция у организма может быть разная. Введение утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин, питуитрин, гифотоцин 3-5 ЕД ( 1 Ед = 0.2 мл)

Группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцин который начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение 30-40 минут после родов. Или по схеме: метилэргометрин 1 мг в 20 мл физиологического раствора (5% раствор глюкозы) внутривенно струйно в момент прорезывания головки.

В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения окситоцина + одномоментное введение метилэргометрина.

Нарушение гемостаза в родах выявляют следующим образом:

проба по Ли-Уайту ( из вены в пробирку берут кровь и смотрят когда свернется кровь).

Можно определить свертывающий потенциал на предметной стекле по методы Фолиа: 2-3 капли из пальца и определяется через сколько минут свернется кровь.

Нормы.

Первый период родов 3-5 минут.

Второй период родов 1-3 минут.

Третий период 1-3 минут.

Норма по Ли-Уайту.

Первый период 6-7 минут.

Третий период 5 минут.

Ранний послеродовый период 4 минуты.

Женщина входящая в группу риска должна быть до вступления в роды быть обеспечена кровезамещающими препаратами и кровью.

Задача №13

Беременность 1 - 40 недель. Роженице 32 года. В анамнезе – первичное бесплодие в течение 8 лет, трубно-перитонеальное и ановуляторное, производилось две лапароскопии, настоящая беременность индуцирована клостилбегитом. Роды начались 10 часов назад. Схватки каждые 15-20 минут по 10-15 секунд, слабые. Таз 26-28-32-20 см. ВДМ 38 см, ОЖ -100 см. При влагалищном исследовании установлено: шейка матки сглажена, открытие 2 см. Головка плода прижата ко входу в малый таз.

Задание.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза.

3. Метод родоразрешения

4. Возможные осложнения для матери и плода.

5. Как Вы оцениваете действия персонала женской консультации и родильного дома?

Ответ

Беременность 1, 40 недель. Роды 1 период. Первичная слабость родовой деятельности. (раскрытие зева 2 см за 10 часов, редкие слабые схватки.)

Нормальное течение 1 периода – длительность схваток 95-120 с (к концу первого периода схватки становятся длиннее) интервал между схватками 60-110с.

Раскрытие шейки матки до 4 см 0.35 см/час (5 часов), от 4 до 8 см 1,5-2 см/час(1,5-3 часа), до полного раскрытия 1-1,5 см/час (1-2часа)

Во время родов выделяют 4 вида аномалий родовой деятельности: 1) первич­ная слабость родовой деятельности; 2) вторичная слабость родовой деятельно­сти – ослабление нормальной родовой деятельности; 3) чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов; 4) дискоординированная родовая деятельность.

Этиология – нарушение биохимичекских процессов в матке, в следствие неправильной нервной и гуморальной регуляции – нарушается формирование доминанты родов.

Клинигеские факторы, обусловливающие возникновение аномалий родовых сил, делят на 5 групп:

1) акушерские (преждевременное излитие околоплодных вод, диспропорция между размерами головки плода и размерами родового канала, дистрофические и структурные изменения в матке, ригидность шейки матки, перерастяжение матки в связи с многоводием, многоплодием, аномалии расположения плаценты, тазовые предлежания плода, поздний гестоз);

2) факторы, связанные с патологией репродуктивной системы (инфанти­лизм, аномалии развития половых органов, возраст женщины старше 30 лет и моложе 18 лет, нарушения менструального цикла, нейроэндокринные нарушения, искусственные аборты, операции на матке, миома, воспалительные заболевания женских половых органов);

3) общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, ожирение различного генеза, диэнцефальная патология, анемия;

4) факторы, исходящие от плода (гипотрофия плода, внутриутробные инфек­ции плода, анэнцефалия и другие пороки развития, перезрелый плод, иммуно-конфликтная беременность, фетоплацентарная недостаточность);

5) ятрогенные факторы (необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих средств и методов, неумелое обезболивание родов, не­своевременное вскрытие плодного пузыря, грубые исследования и манипу­ляции).

Каждый из этих факторов может действовать как самостоятельно, так и в различных сочетаниях.

В данном случае предполагается роль влияния клостилбегита (антиэстроген, стимулирует овуляцию) - эстрогены сенсибилизируют миометрий к действию адреналина и окситоцина, их уровень повышается в конце беременности; и анамнестическое указание на первичное ановуляторное бесплодие, те нарушение гормонального статуса и регуляции.

Метод родоразрешения - Кесарево сечение, тк роды начались 10 часов назад, адаптационные способности плода и роженицы истощаются. КС провести можно, тк головка только прижата ко входу в малый таз.

Осложнения- мать – гипотония матки, нарушение инволюции матки, развитие инфекционных процессов.

Для плода – декомпенсация фпн, инфицирование (особенно если воды излились).

Тактика непавильная – правильно было бы опеделить женщину в группу риска по развитию СРД (возраст, бесплодие, лечение клостилбегитом), проводтть мониторинг родовой деятельности (ктг, влаг иссл), СРД определяют через 2-3 часа от начала род деятельности при правильном мониторировании.

При первичной слабости родовой деятельности следует начи­нать лечение как можно раньше. Чтобы создать благоприятный фон для дей­ствия родостимулирующих средств, роженице вводят эстрогены (эстрадиола дипропионат, этинилэстрадиол), аскорбиновую кислоту, витамин В_г кальция хлорид, рибоксин, фосфолипиды (эссенциале), спазмолитики (например, соче­тание центральных и периферических н-холинолитиков — спазмолитин и ган-глерон).

При многоводии или маловодий на фоне раскрытия шейки матки 3—4 см вскрывают плодный пузырь. Эта манипуляция может способствовать усилению родовой деятельности.

Дальнейшая терапия определяется конкретной акушерской ситуацией: утом­лена или бодра роженица, в какое время суток происходят роды.

Если роженица утомлена, рожает ночью, ей предоставляется кратковремен­ный сон (отдых). Для этой цели используют натрия оксибутират, который вводится внутривенно из расчета 50 мг на 1 кг массы тела роженицы. Натрия оксибутират обладает антигипоксическим действием. При выраженном боле­вом синдроме введению натрия оксибутирата предшествует введение промедо­ла или пипольфена в средних дозах. Обычно сон продолжается 2—3 ч. После пробуждения нередко хорошая родовая деятельность устанавливается спон­танно. При отсутстии самостоятельного усиления схваток проводится родости-муляция.

Если роженица бодра, хорошо спала ночью, а роды происходят в дневное время, то родостимулирующая терапия назначается сразу. В современном акушер­стве предпочтение отдается сокращающим матку средствам, вводимым внутри­венно. Действие таких препаратов наступает быстро, а сила и частота схваток хорошо программируются. Наибольшее распространение в акушерстве нашли ок­ситоцин и простагландины.

Окситоцин является гормоном задней доли гипофиза. Его основным фар­макологическим свойством является способность вызывать сильные сокраще­ния мускулатуры матки. Для внутривенного введения 5 ЕД (1 мл) окситоцина разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают с 6— 9 кап/мин, затем каждые 10 мин число капель увеличивают на 5 (но не более 40 кап/мин'). Если эффекта нет, то не следует продолжать вливание препарата более 2 ч.

Для лечения первичной слабости родовой деятельности можно использовать трансбуккальную форму окситоцина — дезаминоокситоцин. Таблетки (25 ЕД) каждые 30 мин вводят за щеку; при недостаточном эффекте дозу дезаминоокси-тоцина увеличивают вдвое.

Простагландины — биогенные физиологически активные вещества, явля­ющиеся «местными» гормонами, активно влияют на сократительную актив­ность гладкой мускулатуры. В акушерстве нашли применение простагландины

^E2^MF2a-

Внутривенное введение простагландина Е₂ (1 мг) и F_2a (5 мг) осуществляют капельным путем, предварительно разведя в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают введение с 6—8 кап/мин и доводят до 30 кап/мин в зависимости от получаемого эффекта. Простагландин Е₂ используют в латентную, а простагландин F- — в активную фазу I периода родов.

Окситоцин (2,5 ЕД) можно комбинировать с простагландином F_2a (2,5 мг). Тогда их действие потенцируется, поэтому дозы снижают вдвое.

Роды ведут под кардиомониторным контролем. Каждые 3—4 ч проводят профилактику гипоксии плода, назначают спазмолитические средства и обезбо­ливающие препараты (промедол); при длительном (более 12 ч) безводном про­межутке добавляют антибактериальные препараты.

Применение сокращающих матку средств продолжается на протяжении всего родового акта и заканчивается через 30—40 мин после рождения после­да.

Слабость родовой деятельности, не поддающаяся коррекции, является показа­нием для оперативного родоразрешения. У ряда рожениц кесарево сечение произво­дят сразу, как только установлен диагноз первичной слабости родовой деятельно­сти, без попыток консервативного лечения, которое им противопоказано. В эту группу входят женщины с узким тазом, рубцами на матке и Рубцовыми изменени­ями на шейке матки, при наличии крупного плода, при неправильных положениях и предлежаниях, гипоксии плода, отягощенном акушерском анамнезе и старшем возрасте первородящей.

Задача №14

После длительных родов в домашних условиях (18часов) роженица доставлена в родильный дом в состоянии шока. С АД 70/40, пульс 138 уд. в 1 мин. При обследовании установлено: размеры таза 23-26-29-18 см, части плода определяются ясно при пальпации брюшной стенки. Сердцебиение плода отсутствует. Рядом с плодом пальпируется плотное тело, верхний полюс стоит на уровне пупка. Из влагалища кровяные выделения в умеренном количестве.

Вопросы.

1. С каким диагнозом поступила роженица? Какие осложнения у неё возникли в родах?

2. Какова тактика её ведения?

3. Какие необходимы обследования необходимо выполнить?

4. Метод родоразрешения?

5. Возможные осложнения в ходе родоразрешения и их профилактика?

6. Возможные осложнения в послеродовом периоде и их профилактика.

Беременность Х, роды Х. Общеравномерно суженный таз. Клинически узкий таз. Совершившийся разрыв матки. Геморрагический шок 3 (кровопотеря более 40% - индекс Альговера 2).

Тактика – реанимационные противошоковые мероприятия в 3 сосуда подогретые растворы, согреть женщину

Введение кристаллоидов > 1.0 л+ГиперХАЕС (7,2% NaCl 250 мл)

+До 30 мл/кг ГЭК 130/0,42 130/0,40 (Венофундин,Волювен)

+ СЗП 30.0-50,0 мл/кг + Перфторан 20-30 мл/кг + Отм. Эритроциты

Интубационный наркоз

Чревосечение нижнесредин лапаротомия – ревизия БП, удаление мертвого плода, ревизия матки и сосудов, прилежащих органов. Перевязка сосудов, опер пауза – восполнение оцк, до нормализации АД, экстирпация матки, дренирование БП.

Обследования – опред группы крови, ОАК, функция печени, почек, мочевой катетер.

Осложнения – ДВС (переливание СЗП), тромбоэмболия – бинтование ног, фраксипарин, эмболия околоплодными водами (леч кислород, кардиотоники, ГКС, антигистаминные, гепарины, антибиотики), ранение мочевого пузыря (опрожнение перед операцией).

Послеродовый период – инфекционные осложнения, ТЭЛА. Классификация. В нашей стране принята следующая классификация разрывов матки.

I. По времени происхождения.

1. Разрыв во время беременности.

2. Разрыв во время родов.

П. По патогенетигескому признаку.

1. Самопроизвольные разрывы матки:

а) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоро­вой стенке матки);

б)гистопатические (при патологических изменениях стенки матки);

в) механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия и из-
менений стенки матки)

2. Насильственные разрывы матки:

а) травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии пере-
растяжения нижнего сегмента или случайная травма);

б)смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

III. По клинигескому тегению.

1. Угрожающий разрыв. – бурная род деятельность, беспокойное поведение женщины, гипертонус матки (матка «на дыбы»), симптом песочных часов – истончение нижнего сегмента, контракционное кольцо поднимается выше, резкое истончение и болезненность ниженго сегмента, схватки очень болезненные, боль не купируется адекватным обезболиванием.

2. Начавшийся разрыв- то же, появление кровянистых выделений.

3. Совершившийся разрыв – отсутствие схваток, шок, матка неправильной фомы, через ПБС пальпируются части плода.

IV. По характеру повреждения.

1. Трещина (надрыв).

2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).

3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

V. По локализации.

1. Разрыв дна матки.

2. Разрыв тела матки.

3. Разрыв нижнего сегмента.

4. Отрыв матки от сводов.

Задача №15

Роды вторые в срок длятся 16 часов, роженица 28 лет находится в роддоме с началом родовой деятельности. Настоящая беременность вторая, срок 39-40 нед. Первые роды закончились два года назад рождением мертвого плода. Воды излились за 3 часа до начала родовой деятельности, безводный промежуток 19 часов. Таз 24-26-29-17 см. ВДМ 36 см, ОЖ 98 см. Сердцебиение плода не выслушивается. Судорожные схватки. Матка в промежутках между схватками не расслабляется. Контракционное кольцо выше пупка, отмечается резкая болезненность нижнего сегмента матки. Открытие шейки матки полное. Головка плода малым сегментом во входе в таз. Признак Вастена положительный.

Вопросы.

1С каким диагнозом поступила роженица? Какие осложнения у неё возникли в родах?

2Какова тактика её ведения?

3Метод родоразрешения?

4Возможные осложнения в ходе родоразрешения и их профилактика?

5Возможные осложнения в послеродовом периоде и их профилактика.

6Ошибки, допущенные при ведении беременной в женской консультации и ведении родов

Ответ

Беременность Х, роды 2. Общесуженнй плоский таз 3 степени.Клинически узкий таз. Раннее излитие околоплодных вод. Возможная антенатальная гибель плода. Угрожающий разрыв матки.

Тактика:Выключение родовой деятельности (гинипрал 10 мкг – 2мл в/в, потом через инфузомат 0,3 мкг/мин ), наркоз, кесарево сечение (? Стерилизация по Кохеру – перевязка мат труб – у Пасман в лекции при угр разрыве).

Осложнения в ходе операции – травма мочевого пузыря (опрожнение мочевого пузыря), тэла (выявление тромбофилий, бинтование ног, управляемая гемодилюция), эмболия околоплодными водами (разрез не по плацентарной площадке).

Осложнения в ходе послеоперационного периода – гипотония матки (введение сокращающих препаратов с извлечением плаценты – метилэргометрин, окситоцин, движение в кровати), инфекционные осложнения – метроэндометрит, параметрит, метротромбофлебит (тяжи по краям матки), перитонит, парез кишечника, сепсис - интраоперационное введение антибиотиков (амоксиклав, метронидазол,при перитоните макипим, сльперазон, тиенам, меронем), образование свищей, грыж – тщательное ушивание, ТЭЛА (фраксипарин с 3 дня после операции, раннее вставание)

Ошибки – беременную необходимо было отнести к группе риска в связи с общесуженным плоским тазом, госпитализировать в отделение пат беременности до родов для проведения УЗ пельвиометрии, определения размеров плода, выработки тактики родов – плановое кесарево сечение. Заготовка аутоплазмы, профилактика инфекционных осложнений.

Задача №16

Беременность 32 недели, вторая. Возраст роженицы – 28 лет. Первая беременность закончилась абортом три года назад при сроке беременности 12 нед. При обследовании беременной: головка плода над входом в таз, сердцебиение плода ясное. Установлена резус-отрицательная принадлежность крови, титр антител 1:216.

Задание.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза.

3. Изложите ваши представления о патогенезе выявленных Вами синдромов при этом осложнении.

4. Укажите необходимые для постановки заключительного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования.

5. Изложите основные положения стандартов лечения данной патологии.

6. Метод родоразрешения

7. Возможные осложнения для плода.

Задание.

Сформулируйте предварительный диагноз.

Беременность II 32 недели. Резус-конфликт.

Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза. Резус-отрицательная группа крови. Возможность сенсибилизации матери к Rh0 антигену после аборта. Наличие высокого титра анти-резус антител.

Изложите ваши представления о патогенезе выявленных Вами синдромов при этом осложнении.

Иммунологическая несовместимость крови матери и плода При беременности может возникать иммунологическая несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, реже по системе АВ0 и еще реже по некоторым другим (система Келл, Даффи, Лютеран, Льюис, система Рр) факторам крови. В результате такой несовместимости возникает гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: