Глава 22. Эндокринная патология

Организация эндокринных функций и общая эндокринопатия

Гормоны представляют собой эндогенные органические сигнальные молекулы системного действия. Они синтезируются в специализированных клетках желез внутренней секреции – эндокриноцитах и в нейроэндокринных клетках – апудоцитах, которые имеются практически во всех органах. Апудоциты производят короткоживущие пептиды, выполняющие функции, как гормонов, так и медиаторов. По химическому строению гормоны являются либо пептидами и производными аминокислот, либо стероидами – производными холестерина. В пептид – аминокислотную группу входят: катехоламины, тиреоидные гормоны, инсулин, глюкагон, АКТГ, СТГ и другие. Стероид - холестериновыегормоны представлены половыми гомонами, гормонами надпочечников и витамино-гормоном D.

Секреция гормонов из клеток – производителей в кровь происходит в различных режимах. У ряда гормонов она осуществляется в виде относительно постоянного потока - базальной секреции (например, паратирин, пролактин, тиреоидные гормоны). У других она происходит в микроимпульсном режиме – порционно (например, АКТГ, СТГ), а у некоторых (например, инсулин) сочетаются оба способа.

В более долговременном плане, поступление гормонов в кровь подчиняется определенным биоритмам. Например, циркадному (околосуточному) биоритму, зависящему от смены инсоляции в цикле день – ночь подчиняется секреция гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы: кортиколиберин - АКТГ – глюкокортикоиды. В результате выброс конечных гормонов – глюкокортикоидов максимален к 7 – 8 часам утра и минимален к 20 часам вечера. Существуют ритмы короче суточных – ультрадианные и более длительные – инфрадианные. Так инфрадианной околомесячной биоритмике подвержена секреция гонадотропинов и половых гормонов. Суммарный результат биоритмики гормональной секреции определяет гормональный фон, от которого зависят околомесячные и сезонные изменения в физической, психоэмоциональной и интеллектуально-поведенческой деятельности человека.

Нарушения естественных биоритмов секреции гормонов – дизритмии являются важными факторами риска возникновения и развития нейроэндокринной патологии. Так, искажение нормального циркадного ритма АКТГ характерно для патогенеза болезни Иценко - Кушинга, а нарушение 15 минутной пульсирующей секреции инсулина – для патогенеза сахарного диабета. Знание гормональных биоритмов имеет решающее значение для осуществления наиболее безопасной фармакотерапии гормонами. Их применение на пике секреции минимизирует подавление собственной гормональной продукции, существенно снижая риск атрофии эндокринных желез и развития синдрома отмены.

Передачу сигналов управления гормоны реализуют через гормональные рецепторы клеток-мишеней. Гормоны – стероиды взаимодействуют с ядерными рецепторами клетки, вызывая либо экспрессию, либо репрессию ее генов. В результате активируется или подавляется синтез внутриклеточных ферментов. Гормоны пептидной группы взаимодействуют с рецепторами наружной клеточной мембраны и осуществляют прямую рецепторзависимую активацию ферментных каскадов. В итоге происходят изменения интенсивности и направленности клеточного метаболизма, необходимые организму в данный момент. Если эффекты гормонов реализуются на удалении от места их продукции, то такую регуляцию называют эндокринной, если в рядом расположенных клетках – паракринной, а если в клетке – продуценте, то - аутокринной.

После осуществления тканевого действия гормоны инактивируются или выделяются с мочой в неизменном виде. Инактивация происходит в клетках-мишенях, гепатоцитах печени и почечном эпителии реакциями синтеза (связывания с глюкуроновой, серной кислотами), окисления, восстановления или гидролиза. Гормоно-иммунные комплексы удаляются фагоцитами.

Наиболее важные процессы гомеореза (например, поддержание гомеостаза гликемии) регулируются, как правило, группой гормонов. В результате образуются сложные, многоконтурные системы контроля, создающие себе большой запас «прочности» и обеспечивающие точную и быструю «настройку» регулируемого процесса. Ключевым моментом в физиологии эндокринной системы является ауторегуляция синтеза и секреции гормонов. В большинстве случаев она осуществляется по механизму отрицательной обратной связи, когда конечный гормонсистемы подавляет продукцию пусковых гормонов. В значительной мере этот механизм поддерживается аффинностью гормональных рецепторов, которая изменяется в соответствии с избытком или недостатоком содержания гормонов в крови.

Представления об обратных связях в ауторегуляции эндокринной системы заложили основу для разделения эндокринных заболеваний на первичные и вторичные эндокринопатии. При первичных эндокринопатиях патологический процесс локализуется непосредственно в самой железе. При вторичных эндокринопатиях он находится в пределах гипоталамо-гипофизарного нейросекреторного аппарата, а дисфункция периферической эндокринной железы является его следствием.

Все эндокринопатии проявляются в двух вариантах – гипофункциональном и гиперфункциональном.

Гипофункциональные эндокринопатии вызываются следующими причинами:

- некрозом гормонпродуцирующих клеток эндокринной железы в ходе инфекционного процесса, массивной острой кровопотери, тромбоза сосудов, аутоиммунной агрессии, злокачественного опухолевого роста;

- дистрофическими изменениями в гормонпродуцирующих клетках гипоксического или ишемического генеза;

- наследственной ферментопатией энзима, необходимого для синтеза гормона;

- дефицитом компонентов, из которых образуется гормон и недостаточной активацией прогормона в гормон;

- снижением аффинитета периферических рецепторов к гормонам;

- недостаточностью механизмов контроля отрицательной обратной связи;

- атрофией самих клеток-мишеней для гормонов.

Гиперфункциональные эндокринопатии возникают в результате:

- гиперплазии (доброкачественной опухоли) гормонпродуцирующих клеток;

- аутоиммунной стимуляции гормонпродуцирующих клеток;

- образования избытка гормонов в опухолях - апудоцитомах помимо основной железы;

- чрезмерной и несвоевременной активации прогормонов в гормоны;

- передозировки гормонов;

- рецепторной гиперчувствительности к гормонам.

Патология гипоталамуса

Гипоталамус представляет собой отдел промежуточного мозга, расположенный в сердцевине лимбической системы и являющийся ее главным выходным информационным каналом. Его нейроны обеспечивают формирование эмоционального и поведенческого ответа лимбических структур, а вегетативные центры контролируют гомеостаз температурного режима организма, режимов аппетита и насыщения, жажды и диуреза, артериального давления. Гипоталамус обменивается сигналами с вышележащими отделами ЦНС, а книзу через нервные проводники и портальную систему сосудов соединяется с гипофизом, служащим его главным «интерфейсом» во взаимодействии с периферическими эндокринными железами. Таким образом формируется гипоталамо-гипофизарный нейросекреторный комплекс, интегрирующий и координирующий работу нервного и эндокринного аппарата.

Часть продуктов гипоталамической нейросекреции – нейропептиды обеспечивают местную паракринную регуляцию. Так, ангиотензин II в латеральных ядрах гипоталамуса участвует в формировании чувства жажды, нейропептид Y в аркуатном ядре стимулирует аппетит и пищевое поведение, а опиоидные нейпептиды подавляют формирование болевого чувства и активируют положительные эмоции, умеряя стресс.

Другие нейропептиды обеспечивают трансгипофизарную регуляцию, стимулируя (либерины, рилизинг-факторы) или ингибируя (статины, ингибитинг-факторы) секреторную деятельность аденогипофиза. Секреция либеринов и статинов контролируется также нервными механизмами посредством медиаторов: дофамина, норадреналина, ацетилхолина, ГАМК и др. Сложные механизмы регуляции гипоталамической нейросекреции действуют так, что исключают одновременное усиление продукции противоположно действующих факторов. При гипоталамической патологии, напротив, этот принцип часто нарушается и является решающим в ее этиологии.

Патогенез гипоталамопатий зависит от топики повреждения и соответствующих нарушений секреции регуляторных БАВ. Наиболее часто он проявляется в виде следующих синдромов:

- синдром нарушения пищевого гомеостаза развивается при повреждении вентромедиального гипоталамуса с последующими нарушениями продукции регуляторов аппетита и голода. В часности, гиперпродукция нейропептидаY, эндорфинов и энкефалинов, ГАМК и дофамина стимулирует голод и полифагию, вызывая ожирение и агрессивное поведение. Гиперпродукция нейротензина, тиреолиберина, серотонина и соматостатина, наоборот, стимулирует реакцию насыщения и может стать причиной гипоталамической анорексии и кахексии;

- синдром расстройства водно-содевого гомеостаза характерны для повреждения центра жажды латерального гипоталамуса и проявляются в виде первичной гиподипсии – отсутствии жажды при гипернатриемии. Повышение реактивности ангиотензинергической рецепции центра жажды проявляются в виде первичной «психогенной» полидипсии – неутолимой жажды, которая может привести к водному отравлению – внутриклеточному отеку;

- несахарный диабет (несахарное мочеизнурение) возникает при повреждении супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса, что сопровождается дефицитом АДГ, полиурией, гипернатриемией и внутриклеточной дегидратацией, которая может завершиться гиперосмолярной комой;

- синдром расстройства терморегуляции в виде острой гипертермии развивается при диэнцефальной травме и инсультах из-за извращения работы гипоталамического терморегулятора, с активацией термогенеза. При повреждении заднего гипоталамуса возникает пойкилотермия, а при высокой чувствительности к противосудорожным препаратам – возможна пароксизмальная гипотермия – аритмия;

- извращение сна и бодрствования в виде гиперсомнии развиваются при поражении заднего гипоталамуса, а при повреждении переднего подбугорья возникает бессонница. Обширные острые поражения гипоталамуса ведут к коме;

- вегетативные расстройства в виде подбугровых функциональных «вегето-сосудистых» дистоний или диенцефального эпилептического синдрома;

- расстройства эсмоционально-поведенческих и когнитивных функций. При поражении медиального гипоталамуса и сосцевидных телец характерны нарушения памяти, и даже слабоумие. При повреждении латерального гипоталамуса характерны - безудержная гневливость и агрессия, садомазохистское поведение, дурашливость;

- собственно нейроэндокринные гипоталамические расстройства, связанные с нарушением продукции либеринов и статинов и проявляющиеся в виде дисфункций гипофиза.

Эти синдромы гипоталамических нарушений часто комбинируются и синонимично трактуются невропатологами как диэнцефальные синдромы, а эндокринологами как гипоталамические эндокринопатии. Обратимые, начальные проявления гипоталамических дисфункций обозначаются ими как «вегетативная дистония» и «астено-невротический синдром».

Патология эпифиза

Эпифиз или шишковидная железа – орган, паренхима которого состоит из пинеалоцитов, относящихся к нейроэндокринной APUD – системе, производящей гормон мелатонин и ряд неидентифицированных нейропептидов. Его известная функция «внутренних часов» обеспечивает координацию гормональной секреции с природной фотопериодичностью.

Световой сигнал от сетчатки передается норадренергическими волокнами n. pinealis и, стимулируя β - адренорецепторы пинеалоцитов, активирует в них биосинтез серотонина. Одновременно тормозится активность специфического эпифизарного фермента – гидроксииндол - ортометилтрансферазы, катализирующего превращение серотонина в мелатонин. Серотонин, в свою очередь, стимулирует деятельность гипоталамо-гипофизарного нейросекреторного аппарата, приводя организм в состояние режима бодрствования. В темноте, наоборот, фермент активируется, стимулируя переход серотонина в мелатонин, который стимулирует гипногенные нейроны, вызывая наступление сна. Как оказалось, активность гидроксииндол - ортометилтрансферазы существенно меняется не только от уровня инсоляции, но и под действием различных диапазонов техногенного электромагнитного излучения, вызывая сбои в координирующей деятельности эпифиза в отношении аденогипофиза. Общий патогенез функциональных эпифизарных нарушений дополняют расстройства синтеза неидентифицированных пептидов, вносящих разлад в деятельность гипоталамо-гипофизарного секреторного аппарата и других эндокринных желез. Их последствия проявляются в виде болезней «цивилизации».

Так, нарушения естественного суточного светового режима приводят к сбою цикла «сон – бодрствование» и возникновению расстройств сна, болезни смены часовых поясов, депрессий и психозов. Микроволновое излучение бытовой техники подавляет продукцию мелатонина и регулируемую им секрецию опиоидных нейропептидов. В вою очередь, нехватка опиоидов постулирует снижение активности клеточной антиоксидантной системы и противоопухолевого иммунитета, ослабление положительных эмоций. В итоге нарушается психика и сон, повышается риск канцерогенеза в молочной и предстательной железах. Установлена прямая корреляция между временем, поведенным за компьютером и частотой ювенильного (юношеского) сахарного диабета. В этом случае нехватка мелатонина активизирует инсулярный аппарат и со временем истощает его.

22.3.1.Гипопинеализм, как специфическая патология, обычно развивается в раннем возрасте почти исключительно у лиц мужского пола. В 50% случаев она вызывается прорастающей в подбугорье герминомой - тератомой из зародышевых клеток, которые не мигрировали в гонады. Опухоль сдавливает соседние ткани, вызывая их атрофию и нарушение функций: прогрессирующее снижение зрения, несахарный диабет, гипогонадизми гидроцефалию. В ряде случаев герминома вырабатывают хорионический гонадотропин, который вызывает преждевременное половое созревание и ускорение роста.

В 25% случаев при гормоннеобразующих опухолях – астроцитомах и глиоцитомах формируется синдром гипергенитализма или макрогенитосомии (синдром Пелицци). Его патогенез связан со снижением продукции мелатонина, что тормозит активность гипоталамических гонадолиберин-сдерживающих центров. Макрогенитосомия гораздо чаще встречается у мальчиков (95%) и проявляется ранним (до 10 лет) половым созреванием. Патология сопровождается ускоренным ростом мускулатуры и скелета, но из-за влияния андрогенов и раннего окостенения, высокого роста не бывает. Преждевременное половое созревание иногда наблюдается и при врожденной аплазия (гипоплазии) эпифиза.

22.3.2.Гиперпинеализмразвивается в результате опухолей (пинеалом) из гормонпродуцирующих клеток, секретирующих избыток гонадостатинов. В результате формируется симптомокомплекс: евнухоидный вид и половая инфантильность, высокий рост и длинные конечности, ожирение и инсулинорезистентность.

Патология аденогипофиза

Дисфункция аденогипофиза заключается в снижении (гипопитуитаризм) или повышении (гиперпитуитаризм) продукции тропинов и, соответственно, в усилении или ослаблении деятельности регулируемых ими периферийных эндокринных желез.

22.4.1.Гипопитуитаризм бывает частичным (угнетена продукция нескольких тропинов) или тотальным (пангипопитуитаризм).

Парциальный гипопитуитаризмпроявляется в виде гипофизарного нанизма и гипогонадотропного гипогонадизма.

Гипофизарный нанизм (гипофизарная карликовость) – первичная форма задержки роста, связанная с гипопродукцией соматотропина (СТГ). Рост, как правило, тормозится уже на 2 – 4 году жизни и окончательно не превышает 90 – 120см. Если нет сопутствующего дефицита других тропинов, то задержка роста и прибавка в весе носят пропорциональный характер и практически не сказываются на общем состоянии организма. В настоящее время истинный гипофизарный нанизм лечится рекомбинантным СТГ.

Гипогонадотропный гипогонадизм(адипозо-генитальная дистрофия) возникает при гипопродукции гонадотропинов и является вторичным заболеванием. Патология чаще встречается у мальчиков и обычно проявляется в 10-13-летнем возрасте в виде недостаточности развития половой сферы - гипогенитализма, ожирения по женскому типу и увеличения молочных желез – гинекомастии. Вторичные половые признаки ослаблены: гипоплазия мошонки и полового члена, часто неопущение яичек в мошонку - крипторхизм. У девочек, помимо избыточной массы тела и недоразвития вторичных половых признаков, не формируются овариальный и маточный циклы.

Принципы терапии базируются на заместительной гормональной терапии: у мальчиков – хориогонином и тестостероном, у девочек – синестролом и прогестероном. В диете ограничивают углеводы и жиры. При патологически повышенном аппетите - булимии назначают препараты, подавляющие чувство голода – анорексигенны.

Тотальный пангипопитуитаризм характеризуется дефицитом гипофизарных гормонов, развиваясь, как правило, в определенной последовательности: СТГ – ГТГ – АКТГ – ТТГ.

Дефицит СТГ у детей вызывает снижение темпов роста, а у взрослых симптомов его недостаточности может вообще не быть (иногда гипогликемия натощак, атрофия мышц, а из-за нехватки гипофизарного эритропоэтина – гипопластическая анемия).

Дефицит ГТГ характеризуется недостаточной стимуляцией секреции половых гормонов и проявляется вторичнымгипогонадизмом: выпадением волос на лобке и под мышками, понижением полового влечения - либидо, импотенцией и бесплодием, а у женщин еще и отсутствием менструации – амеореей.

Дефицит АКТГхарактеризуется недостаточной стимуляцией секреции гормонов надпочечников – катехоламинов, глюко- и минералокортикоидов. Он проявляется снижением стрессустойчивости, повышенной утомляемостью, снижением аппетита и похудением. Гипонатриемия субъективно ощущается вкусовой тягой к «солененькому».

Дефицит ТТГ характеризуется недостаточной стимуляцией секреции гормонов щитовидной железы – трийодтиронина и тироксина, вызывая вторичный гипотиреоз и ожирение.

Дефицит других тропинов не столь постоянен, но, тем не менее, дополняет картину расстройств. Так, уменьшение продукции МСГ вызывает депигментацию кожи, дефицит АДГ - развитие несахарного диабета, а недостаток опиоидных пептидов – депрессии. Тяжесть пангипопитуитаризма варьирует от минимальной с характерной гипогликемией натощак и пониженной стрессустойчивостью, до тяжелой общей гипоталамо-гипофизарной недостаточности, с исходом в кому. При остром тяжелом течении гипопитуитарная кома сочетает признаки гипотиреоидной и гипокортикоидной ком, проявляясь в виде ступора, адинамии, судорог, гипогликемии, гипонатриемии и гипотермии.

Клинически выраженные формы пангипопитуитаризма, связанные с определенной этиологией рассматриваются как самостоятельные болезни (синдромы), например, синдромы Симмондса и Шихена.

Болезнь Симмондса - тотальное выпадение функции передней доли гипофиза, наблюдаемое при гибели 95% его гормонпродуцирующих клеток. Этиологическими факторами синдрома являются опухоли, тромбоз и эмболия кавернозного синуса, кровоизлияния в гипофиз при черепно-мозговых травмах и эклампсии беременных, инфекционные поражения этого отдела мозга (сифилис и др.). В патогенезе и клинической картине доминируют явления вторичного гипокортицизма, дефицита СТГ и ТТГ в виде анорексии, обезвоживания, обессоливания, гипотермии, анемии и исхудания. Характерна картина прогерии – преждевременного старения. Прогноз неблагоприятен при прогрессирующей опухолевой деструкции гипофиза и более благоприятен (в плане выздоровления) при его инфекционно-токсических поражениях.

Синдром Шихена – хронический послеродовой пангипопитуитаризм. В этиологии синдрома лежит острое нарушение кровоснабжения аденогипофиза, вызванное массивной кровопотерей, ДВС, коллапсом и шоком в ходе патологических родов. Циркуляторное расстройство не вызывает острого тотального некроза железы, однако каким то образом провоцирует ее аутоиммунное поражение. Развивается аутоиммунный гипофизит, довершающий деструкцию гипофиза в подостром и даже хроническом режимах. В патогенезе и клинической картине доминируют явления дефицита пролактина и гонадотропинов. Имеются явные признаки гипотиреоза и менее выраженные гипокортицизма.

22.4.2.Гиперпитуитаризм чаще бывает парциальным. Он возникает в результате аденомы (гиперплазии) гормонпродуцирующих клеток гипофиза: пролактиномы, соматотропиномы и адренокортикотропиномы.

Пролактинома сопровождаются гиперпродукцией пролактина, вызывающего персистирующую лакторрею – аменорею у женщин и бесплодие у мужчин.

Соматотропинома сопровождается гиперпродукцией СТГ и возникновением макросомий в виде гигантизма и акромегалии.

Гигантизм развивается в период полового созревания. Для него характерен не соответствующий возрасту пропорционально усиленный рост скелета, нарушения высшей нервной деятельности, внутренних органов и эндокринных желёз. С нейропсихической точки зрения гиганты недоразвиты, у них отмечаются проявления ребячливости, спутанности сознания, меланхолии, идеи преследования и, в большинстве случаев, посредственные умственные способности. Со стороны внутренних органов наибольшие функциональные отклонения наблюдаются в сердечнососудистой системе в виде брадикардии, гипотонии и вазомоторных расстройств (синюшность и похолодание конечностей). Эндокринные нарушения чаще всего проявляются в виде гипогенитализма, редко - гипофизарного диабета и ожирения.

Акромегалия чаще развивается в возрасте 20-40 лет, когда нормальное формирование скелета и внутренних органов окончено. Она характеризуется непропорциональным увеличением костей черепа и конечностей, носа, губ, языка, ушных раковин, а также внутренних органов. Гиперпродукция СТГ повышает митотическую активность клеток организма и синтез инсулина, обеспечивающего анаболические реакции во вновь образующихся клетках. У 20-30% акромегаликов такая стимуляция, в конце концов, приводит к истощению инсулярного аппарата поджелудочной железы и развитию так называемого гипофизарного диабета. Другие эндокринные нарушения чаще всего проявляются в виде расстройств щитовидной и половых желёз. У женщин отмечается исчезновение менструаций, бесплодие и маскулинизация - огрубление голоса и оволосение по мужскому типу. У мужчин вслед за преходящим периодом повышенной половой активности наблюдается снижение потенции и либидо, атрофия семенников и полового члена. Заболевания щитовидной железы (в виде гипер- или гипотиреоза) встречаются чаще у женщин. Высшая нервная деятельность у больных акромегалией часто нарушена - снижены умственные способности, отмечаются психическая заторможенность или маниакальные состояния. Характерны головная боль, парезы и параличи глазодвигательного нерва. Периферические поражения нервов обусловлены сдавливанием их разрастающейся костной тканью.

Лечение акромегалии и гигантизма направлено на ликвидацию опухолевого гипофизарного симптомокомплекса (рентгенотерапия), эндокринного периферического синдрома (половые гормоны, противодиабетические средства и др.) и нарушений деятельности внутренних органов по показаниям (кардиотонические, гипертензивные препараты и др.).

Адренокортикотропинома характеризуется гиперпродукцией АКТГ, вызывающего повышенную стимуляцию коры надпочечников и увеличение продукции ею стероидных гормонов (см. раздел 22.5.1).

Патология надпочечников

Надпочечники производят около 60 стероидных, катехоламиновых и пептидных гормонов. Активация коры надпочечников осуществляется АКТГ гипофиза, завершаясь усилением синтеза глюкокортикостероидов и андрогенов. Синтез минералокортикоидов стимулируется главным образом ангиотензином II и, в меньшей степени, адренокортикотропином. Хромаффиноциты мозгового вещества надпочечников вырабатывают катехоламины – гормоны адаптации (стресса): адреналин, дофамин и норадреналин. Синтез катехоламинов контролируется кортикостероидами и пептидом нейротензином, а их выброс из секреторных гранул при стрессе инициируется симпатической стимуляцией Н-холинорецепторов хромаффиноцитов. В корковом и мозговом веществе надпочечников образуются опиатные пептиды: нейротензин, мет-энкефалин и β-эндорфин, обеспечивающие организм физиологическим выходом из стресса. Надпочечники являются жизненнонеобходимыми эндокринными железами: «Вся человеческая жизнь – от появления на свет, до предсмертной агонии – происходит под знаком высочайшей активности этих небольших органов, суммарный вес которых всего лишь около 8 грамм».

Дисфункциинадпочечников достаточно распространены и наблюдаются у 1,5% населения планеты. Они включают как первичные врожденные и приобретенные нарушения в самих железах, так и вторичные эндокринопатии, возникающие при расстройствах их регуляции. Они могут быть тотальными или парциальными, и проявляться в виде гипер- и гипофункций.

22.5.1.Тотальный гиперкортицизм чаще всего вызвается гиперстимуляцией надпочечников АКТГ (синдром Иценко-Кушинга) и является вторичной патологией. В меньшей степени (15 – 30%) она носит первичный характер и вызвана гормонально активной опухолью самой железы – глюкокортикостеромой. В этом случае болезнь развивается на фоне низкой продукции АКТГ и называется АКТГ – независимым синдромом Иценко – Кушинга. Примерно у 55% больных опухоль доброкачественна и превалирует у женщин. Злокачественные глюкокортикостеромы относительно чаще встречаются у мужчин. У подростков и молодых людей АКТГ - независимый синдром Иценко – Кушинга иногда обусловлен образованием адренокортикостимулирующих аутоантител, вызывающих двустороннюю гиперплазию коркового вещества надпочечников.

Поскольку обе формы болезни сопровождаются гиперпродукцией одних и тех же стероидных гормонов, то и их патогенез во многом схож. Его главной особенностью является резкое усиление в печени глюконеогенеза избытком глюкокортикоидов. Следствием этого в крови нарастает гипергликемия, стимулирующая секрецию инсулина β – клетками pancreas. Со временем у лиц с недостаточными резервами β – клеток наступает их истощение в виде гипопродукции инсулина и развивается стероидный диабет (до 30%). Его особенностью является высокая резистентность к лечению инсулином.

Чрезмерная активация глюконеогенеза сопровождается вовлечением в процесс большого количества аминокислот, ослабляя белковый синтез и зависящую от него регенерацию. Из-за снижения ее темпов кожа, мышцы, кости и другие ткани атрофируются. Кожа становится тонкой, сухой, через неё просвечивают сосуды, придающие ей багрово-красную окраску. Атрофические процессы в мышцах обусловливают резкую их слабость, что является одним из ранних симптомов болезни. Плохо заживают раны. Снижение содержания оссеина в костях нарушает формирования их белкового каркаса. Одновременно кости декальцинируются, становятся остеопорозными и склонными к переломам. Иммунодепрессивное действие глюкокортикоидов провоцирует кожные бактериальные и грибковые инфекции.

Нарушения липидного обмена проявляются в своеобразном неравномерном распределении жира на лице («лунообразное» лицо), шее, животе (в виде «фартука»). В крови повышается уровень свободных жирных кислот, холестерина и атерогенных липопротеидов, провоцирующих атеросклероз.

Увеличение продукции надпочечниками половых стероидов по принципу обратной связи подавляет гормональную активность половых желёз, вызывая их атрофию, инволюцию половых органов, снижение либидо и бесплодие.

Увеличение продукции альдостерона - гиперальдостеронизм проявляется гипернатриемией, гипокалиемией и внутриклеточным алкалозом. Из-за увеличения реабсорбции воды, возрастает ОЦК и, как следствие, развивается гипертензия. Её итогом является формирование сердечной (левожелудочковой) и почечной недостаточности.

Лечение болезни Иценко-Кушинга предусматривает нормализацию гипоталамических нарушений, секреции АКТГ, глюкокортикоидов и нарушений обмена. Применяют облучение гипоталамо-гипофизарной области. В начальной стадии заболевания используют медикаменты, блокирующие продукцию гипофизарных гормонов. Симптоматическое лечение включает нормализацию электролитного обмена назначением калийсберегаюших диуретиков. При аменорее у молодых женщин назначается циклическая гормональная терапия половыми гормонами. Диетотерапия направлена на ограничение жиров, углеводов, натрия и воды.

22.5.2.Парциальный гиперкортицизм проявляется в виде первичного или вторичного гиперальдостеронизма.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) в 85% случаев развивается в результате доброкачественной гормональноактивной опухоли коры надпочечников - альдостеромы. Альдостеромы могут иметь также эктопическую локализацию: яичники, кишечник, щитовидная железа. Так как избыток альдостерона не подавляет продукцию АКТГ, то секреция других надпочечниковых гормонов не страдает. Синдром Конна в два чаще возникает у женщин, преимущественно в возрасте 30-50 лет.

Патогенез заболевания определяет избыточная, не зависящая от активности системы ренин-ангиотензин, продукция альдостерона. Гормон стимулирует реабсорбция натрия и воды, вызывая гипернатриемию и увеличение ОЦК. Избыток натриевых ионов повышает чувствительность α-адренорецепторов миоцитов сосудов и β-адренорецепторов миокардиоцитов к катехоламинам. Суммарно эти прямые и опосредованные эффекты альдостерона сопровождаются формированием артериальной гипертензии – главнейшего проявления первичного гиперальдостеронизма. Особенно сильно возрастает диастолическое АД, повышающее нагрузку на миокард левого желудочка и угрожающее возникновением сердечной недостаточности. Наряду с повышенной реабсорбцией натрия в дистальных канальцах прогрессивно усиливается выведение калия и развивается гипокалиемия. Ее следствиями являются сильные головные боли, тяжелые тахиаритмии, атония кишечника, нарастающая мышечная слабость. Со стороны почек наблюдается развитие калиопенической нефропатии, которая проявляется ночной полиурией и полидипсией. Гипокалиемия сопровождается развитием выделительного алкалоза, снижающего уровень ионизированного кальция в крови, что вызывает тетанические судороги. Отеки при синдроме Конна возникают лишь после развития осложнений: сердечной и почечной недостаточности.

Вторичный гиперальдостеронизм характеризуется гиперпродукцией альдостерона, стимулированной компонентами системы ренин-ангиотензин. Поскольку эта система активируется при сердечнососудистой, лёгочной, печёночной и почечной патологии, то и гиперальдостеронизм является их осложнением. Компоненты ренин-ангиотензинового каскада подавляют эффективность натрийуретических гормонов (предсердного и гипоталамического), что наряду с гипертензией обеспечивает формирование генерализованных отеков.

Лечебные мероприятия при синдроме Конна заключаются в удалении опухоли. При вторичном гиперальдостеронизме назначают средства, ингибирующие образование ангиотензина II и синтез альдостерона. Показаны натрийуретики, а для коррекции гипокалиемии - препараты калия.

22.5.3.Тотальный гипокортицизм может быть первичным (при поражении коры надпочечников) и вторичным (при гипопродукции кортиколиберина и АКТГ или хроническом введении экзогенных кортикостероидов).

Первичный гипокортицизм (хроническая недостаточность коры надпочечников) известна как болезнь Аддисона или бронзовая болезнь. Она встречается сравнительно редко и развивается в возрасте от 20 до 50 лет. Наиболее частыми её причинами являются атрофия коркового слоя желёз аутоиммунного генеза (80% случаев) или двусторонний туберкулёз надпочечников (20% случаев). Достаточно длительно болезнь находится в латентной фазе, пока не погибнет не менее 90% адренокортикоцитов, после чего она проявляется.

Патогенез заболевания связан со снижением продукции глюко - и минералокортикоидов и, в меньшей степени, половых гормонов. Компенсаторно повышается продукция АКТГ, который, обладая меланоцитстимулирующим эффектом, вызывает своеобразную «бронзовую» гиперпигментацию кожи и слизистых.

Дефицит глюкокортикоидов тормозит в печени и мышцах глюконеогенез и гликогеногенез. В результате развивается стойкая гипогликемия натощак, способная вызвать кому со смертельным исходом. У детей возможна спонтанная гипогликемия даже после приема пищи. Дефицит гликогена и глюкозы в миоцитах вносит существенный вклад в развитие мышечной слабости и адинамии. Нарушения белкового обмена храктеризуются снижением синтеза печеночных протеинов и развитием гипопротеинемии. В целом мышечная масса уменьшается, что во многом связано с нехваткой андрогенов, тормозящей анаболические процессы в миоцитах. В адипоцитах ткани ослабевает липогенез и усиливается липолиз, что вызывает уменьшение жировых запасов и усугубляет похудение.

Гипоальдостеронемия приводит к усиленному выведению натрия и воды с мочой, вызывая гиповолемию. У больных при водной нагрузке гипонатремия усугубляется, а почки оказываются не в состоянии экскретировать воду. У них легко развивается «водное отравление» из-за внутриклеточной гипергидратации и по этой причине оно абсолютно соль – зависимо: исключение поваренной соли из рациона неизбежно заканчивается смертельным исходом. Электролитные сдвиги, помимо гипонатриемии, характеризуются гиперкалиемией, приводящей к тяжелым нарушениям сердечного ритма - брадиаритмиям. Для болезни Аддисона характерна гипотензия из-за гиповолемии, снижении чувствительности α-адренорецепторов сосудов к катехоламинам и брадиаритмий. Она протекает с частыми обострениями в виде гипотонического криза и ортостатического коллапса, а при стрессировании может закончиться смертельным шоком.

Вторичный гипокортицизм – «аддисонизм» характеризуется практически нулевой продукцией АКТГ. По этой причине отсутствует гиперпигментация и, более того, кожа может светлеть («белый аддисонизм»). Надпочечниковая недостаточность часто ограничивается гип

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: