Анатомия желчной и панкреатической экскреции

Рис.42

- злоупотребление крепким алкоголем, особенно в сочетании с жирной пищей. Жиры и алкоголь стимулируют секрецию pancreas, а алкоголь – еще и сокращение сфинктера Одди;

Такого рода обструкции панкреатического оттока сопровождаются гипертензией и разрывом мелких панкреатических протоков, излиянием их секрета в паренхиму железы и активацией в ней проферментов, предположительно лизосомальными гидролазами.

Острый панкреатит нередко осложняет кишечные паразитарные инвазии (например, аскаридоз), вирусные и др. инфекции (например, микоплазма пневмонии). Его могут вызвать лекарственные препараты (мочегонные тиазидового ряда, фуросемид, эстрогены, тетрациклин, прокаинамид, сульфаниламиды и др.), травмы и опухоли железы. Есть предположение, что одним из важнейших факторов в этиологии острого панкреатита, является врожденный дефицит ингибиторов протеиназ, содержащихся вместе с проферментами в секретируемых гранулах.

Патогенез острого панкреатита, несмотря на различия возможных факторов альтерации, достаточно однотипен и обусловлен самоперевариванием тканей железы активированными ферментами. Аутолиз сопровождается воспалительными явлениями, пре6имущественно экссудативного и геморрагического характера. Некроз не ограничивается только тканями pancreas: перевариваются соседние и отдаленные ткани органов, так ферменты распространяются гематогенно. В лёгких возникают ателектазы, абсцессы и свищи. В сосудистом русле активируется свёртывающая система крови, запуская развитие тромбогеморрагического синдрома (ТГС, ДВС). Активизирующаяся протеиназами калликреин-кининовая система, вызывает резкое расширение периферических микрососудов и повышение их проницаемости. Артериальное давление катастрофически падает (коллапс) и развивается тяжелый шок, который нередко заканчивается летально. После острого периода болезни (если больной его переживает), вокруг очагов некроза развиваются репаративные процессы - фиброз и кальцификация, образуя полости - кистоиды. По тяжести течения различают лёгкую, тяжёлую и молниеносную формы острого панкреатита.

Лёгкая форма характеризуется незначительной некротизацией железы и локализацией процесса механизмами воспалительной реакции. Клиническая картина напоминает острый гастрит. Примерно 75% случаев острого панкреатита протекают в лёгкой форме и проходят бесследно в течение нескольких дней.

Тяжёлая форма обусловлена более обширным некрозом и развитием геморрагического воспаления. Как правило, она встречается у мужчин 40-60 лет, тучных, хороших едоков и любителей выпить. Тяжёлая форма панкреатита даёт высокую летальность уже при первом приступе.

Молниеносная форма с самого начала характеризуется массивными некрозами, бурным и крайне неблагоприятным течением.

Принципы терапии острого панкреатита заключаются в немедленном внутривенном введении ингибиторов протеолитических ферментов поджелудочной железы. Одновременно проводится борьба с шоком (анальгетики, вазоконстрикторы, дезинтоксикационные мероприятия). В целях профилактики инфекции используют антибиотикотерапию. При возникновении диабета ограничивают применение глюкозы и назначают инсулин.

20.8.2. Хронический панкреатит. Патология представляет собой прогрессирующее заболевание с рецидивирующими явлениями локального некроза, серозного воспаления и фиброза тканей pancreas и сопровождающаяся экзокринной дисфункцией.

Классификация.В настоящее время общепринятой классификации хронического панкреатита не существует. Тем не менее, на основании клинической симптоматики и функционального состояния поджелудочной железы принято выделять следующие клинические формы болезни:

1.Хронический рецидивирующий панкреатит (встречается наиболее часто — 60 % случаев).

2.Хронический болевой панкреатит (с постоянными болями; встречается в 20 % случаев).

3.Псевдотуморозный хронический панкреатит (гиперпластическая форма; обнаруживается в 10 — 15 % случаев).

4.Латентный (безболевой) хронический панкреатит (встречается в 5— 10 % случаев).

Принципиальных этиологическихотличий от острого панкреатита не установлено, однако большее значение придается периодически возникающим нарушениям панкреатического сокооттока, дуоденально – панкреатическомурефлюксу и локальной активации проферментов.

Наиболее часто (80%) эти явления провоцируются алкоголизацией. Многочисленные исследования показали, что злоупотребление алкоголем сопровождается увеличением содержания трипсиногена и уменьшением – его ингибиторов в панкреатическом соке, что повышает риск активации проферментов в гранулах зимогенов. Этому же способствует алкогольное подавление секреции гидрокарбонатов и снижение рН. Подавляется так же секреция специфического белка и цитратов, препятствующих связыванию кальция с белками экссудата и образованию камней. Доза алкоголя, вызывающая подобные структурно-функциональные нарушения не установлена и, по-видимому, имеет значение лишь длительность его употребления. Среди других причин следует отметить дуоденит и отек фатерова сосочка, спазм или сдавление сфинктера Одди, желчнокаменную болезнь.

Патогенез хронического панкреатита связан с периодической локальной активацией проферментов, локальным панкреанекрозом, воспалением и фиброзом погибших участков железы (Рис. 43).

Патогенез хронического панкреатита

Рис.43

Некроз клеток протоков и центроацинарных клеток постепенно распространяется по ацинусу, приводя к образованию кист в поджелудочной железе. Поликистоз и фиброз pancreas сопровождаются снижением экзокринной функции органа. Синдром мальабсорбции полного развития достигает при снижении секреции ферментов на 90% и отличается от такового при патологии тонкой кишки. Отличие состоит в незначительном снижении всасывания углеводов, витаминов (кроме витамина В12), железа, кальция, других электролитов и воды. Превалируют мальабсорбция липидов и белка, сопровождаясь стеатореей и креатореей. Клинические проявления болезни начинаются с приступа боли, обычно на третьем или четвертом десятилетии жизни. В последующие два года они повторяются, и их частота возрастает, особенно при продолжающемся употреблении алкоголя. Наконец, формируется хронический болевой синдром, и синдром мальабсорбции с диареей, стеатореей, креатореей, снижением массы тела.

Принципы терапии хронического панкреатита заключаются в отказе от алкоголя, восстановлении панкреатического оттока и применении ферментсодержащих препаратов.

Глава 21. Болезни мочевыделительной системы

Общая характеристика нефропатий.

Заболевания почек – нефропатии диагностируются у 6% людей и имеют склонность к затяжному прогрессирующему течению. Их тяжесть и высокая летальность связаны с многочисленными гомеостатическими и адаптационными нарушениями, сопровождающими дефекты экскреторной и инкреторной функций почек.

Экскреторные нарушения характеризуются расстройствами мочеобразования, водно-электролитного обмена и КЩС, задержкой в организме токсических метаболитов.

Инкреторные нарушения связаны с расстройствами синтеза и секреции ряда БАВ, влияющих на деятельность, как самих почек, так и других органов и систем организма. Так, например, гиперсекреция ренина юкстагломерулярными клетками, запускает каскад реакций гиперпродукции ангиотензина II и формирования системной артериальной гипертензии, а гипосекреция эритропоэтина – анемии.

Этиология нефропатий связана с первичным или вторичным поражением разных структур почек: всего нефрона, отдельно клубочков и канальцев, а также чашек и лоханок.

В зависимости от альтерации гломерулярного или тубулярного аппарата нефрона нарушаются функции специфичные для этих отделов (Рис.44).

Функции нефрона

Рис.44

Гломерулопатии– характеризуются альтерацией клубочкового аппарата, снижением капиллярной фильтрации первичной мочи (N = 130 мл/мин), уменьшением объема конечной мочи – олигурией или анурией и увеличением ОЦК. Сопутствующее ухудшение почечного очищения плазмы крови сопровождается накоплением в организме токсичных метаболитов белкового обмена - азотемией.

Весьма значительно (в 7 – 50 раз) может уменьшиться скорость выведения лекарственных веществ и их метаболитов, что создает опасность лекарственной интоксикации и требует корректировки доз и интервалов введения препаратов.

Для объективной оценки состояния очистительной функции почек используется показатель почечного клиренса креатинина. Креатинин не связывается с белками плазмы крови, полностью фильтруется в почечных клубочках, не реабсорбируется в почечных канальцах и поэтому скорость его выведения отражает исключительно гломерулярную фильтрацию. Клиренс креатинина вычисляется по формуле:

,

где:

C - клиренс; U - концентрация креатинина в моче; V - объём мочи; P - концентрация креатинина в плазме крови.

Клиренс креатинина при лёгкой степени нарушения почечной фильтрации составляет 50-80 мл/мин, средней тяжести - 10-50 мл/мин, тяжёлой - менее 10 мл/мин.

Наиболее распространенными заболеваниями с преимущественным поражением гломерулярного аппрата являются гломерулонефрит и диабетический гломерулосклероз.

Тубулопатии – характеризуются альтерацией канальцевого аппарата нефрона и нарушениями концентрационной, реабсорбционной и секреторной функций почек.

Канальцевая транспортная система и мишени действия диуретиков

Они сопровождаются потерями для организма ряда важных субстратов (белки, глюкоза), расстройствами волно-электролитного обмена и КЩС.

Наиболее распространенными заболеваниями с примущественным поражением канальцев нефрона являются некротический нефроз и острая почечная недостаточность.

Тяжелее всего протекают заболевания, связанные с повреждением как гломерулярного, так и тубулярного отделов нефрона и приводящие к формированию хронической почечной недостаточности: хронический гломерулонефрит и хронический пиелонефрит.

Изолированное повреждение чашечно–лоханочной системы свойственно острому пиелонефриту и сопровождаяется явлениями микробной интоксикации.

Способствуют развитию почечной патологии нарушения обмена веществ, приводящие к образованию конкрементов в мочевыделительной системе – нефро- и уролитиаз. Конкременты нарушают отток мочи, повышают ее давление в чашечно-лоханочной системе и способствуют внедрению микроорганизмов ближайшие вены и лимфатические сосуды. С током крови или лимфы микробы заносятся в интерстиций или канальцы почек с последующим развитием в них инфекционного процесса.

Гломерулонефрит

По клиническому течению гломерулонефрит делят на острый, подострый (злокачественный) и хронический.

21.2.1.Острый гломерулонефрит (ОГН) – представляет собой диффузное или очаговое воспаление капилляров клубочка инфекционно - аллергического или аллергического генеза. Болезнь возникает преимущественно у взрослых (20 – 40 лет), а у детей до 2-х лет, как и у пожилых – крайне редко. Это объясняется сравнительно более высокой иммунной гиперреактивностью у взрослых, создающей риски аутоаллергии. Наиболее высокая заболеваемость ОГН отмечается с октября по март, т.е. в холодный и сырой период года.

Этиология инфекционно – аллергической формы ОГН, как правило, связана с инфекционным процессом внепочечной локализации (фолликулярная ангина, скарлатина, рожистое воспаление и др.), вызванным β-стрептококком группы А. В латентный для ОГН период (3 – 25 дней) иммунная система сенсибилизируется антигеном: образуются цитотоксические противострептококковые антитела и активированные иммуноциты. В силу того, что гликопротеиды капсулы возбудителя схожи с гликопротеидами мембран капилляров клубочков, сенсибилизация носит перекрестный характер и ориентирует иммунную систему на аутоагрессию. Ее инициирующим фактором является холод, что объясняет сезонный характер заболевания.

Аллергическая форма ОГН вызывается небактериальными аллергенами: гаптенами, в том числе лекарственными, чужеродными белками, рибосомами и ДНК разрушенных клеток и др. В ходе сенсибилизации они стимулируют синтез цитотоксических или преципитирующих антител. С последними они образуют свободноциркулирующие иммунные комплексы, которые по мере нарастания титра антител, становятся нерастворимыми и осаждаются на поверхности эндотелия клубочковых капилляров.

Патогенез ОГН реализуется в патофизиологическую стадию цитотоксическими (20 – 30%) или иммуннокомплекными (70 – 80%) механизмами аллергии. Повреждение базальных мембран и эндотелиоцитов капилляров гломерул носит двусторонний характер и осуществляется мембраноатакующими фрагментами комплемента и агрессивными факторами сенсибилизированных иммуноцитов: пероксидами, лизосомальными гидролазами и др. Альтерация сопровождается развитием аллергического воспаления в интерстиции фильтрующих мембран и тромбозом капилляров. Эти процессы резко ухудшают образование первичной мочи, проявляясь олигоурией (100 – 400 мл мочи/сутки) или анурией (<100 мл/сутки). Продолжительность олигоурии или анурии, при «благоприятном» течении патологии, обычно не превышает 3 дней. Удлинение их сроков, способствует увеличению ОЦК и опасному нарастанию азотемии, повышая риск неблагоприятного течения болезни.

Одним из центральных патогенетических механизмов ОГН является формирование артериальной почечной гипертензии, характеризующейся особо высоким повышением диастолического АД и уменьшением сердечного выброса. Гипертензия обусловлена активацией ренин-ангиотензиновой системы в ответ на снижение гломерулярной фильтрации и снижением активности депрессорной простагландиновой системы в ответ на ишемию почек. Высокая гипертензия может стать причиной острой сердечной недостаточности, инсульта и снижения остроты зрения.

Активация ангиотензинном-II секреции альдостерона и снижение синтеза натрийуретических простагландинов, способствуют еще большему увеличению ОЦК и гипертензии, а также образованию почечныхотеков. Существенный вклад в этот процесс вносит снижение онкотического давления в плазме, вызванного протеинурией. Почечные отеки характеризуются утренним проявлением и верхней локализацией - на лице и под глазами.

В зависимости от тяжести различают следующие клинические варианты ОГН:

Моносимптомный гломерулонефрит наиболее частая форма болезни (60 – 80%). Для него характерно локальное повреждение отдельных капилляров клубочков. Он проявляется, так называемым «мочевым синдромом»: а) протеинурией - появлением белка в моче (1 до 14 г/сутки); б) гематурией – появлением эритроцитов в моче; в) лейкоцитурией – появлением лейкоцитов в моче; г) цилиндрурией – появлением в моче канальцевых слепков – цилиндров: гиалиновых, реже - зернистых.

Развернутый гломерулонефрит характеризуется более распроостраненным повреждением капилляров клубочков и тяжелым проявлением: олигоурией, отёками, гипертензией и «мочевым синдромом». Развернутый ОГН может осложниться острой сердечной недостаточностью

21.2.2.Подострый (злокачественный) гломерулонефрит характеризуется диффузным повреждением капилляров клубочков и особо резко растущей гипертензией и отёками. При этом на фоне анурии быстро нарастает азотемия, развивается анемия. Анурия может сменяться олигурией и даже близким к норме диурезом, а затем возникать вновь. Злокачественный гломерулонефрит и тяжелый ОГН нередко осложняются эклампсией, острой сердечной и почечной недостаточностью.

Эклампсия представляет собой судорожный припадок с потерей сознания, вызванный острыми нарушениями мозгового кровообращения. В их основе лежат спазм артерий головного мозга, нарастающий отек мозга и повышение внутричерепного давления. Судорогам предшествует сильная головная боль и повышение артериального давления до 180/100 - 200/120 мм рт. ст. Судороги продолжаются от нескольких секунд до 2-3 мин и прекращаются так же внезапно, как и начались. При тяжёлой форме почечной эклампсии они могут повторяться и закончиться ишемическим или геморрагическим инсультом.

21.2.3.Хронический гломерулонефрит (ХГН) в 40-60% случаев является следствием невылеченного ОГН. Хронизации заболевания также способствует длительное структурное восстановлением (1,5 – 2 года) поврежденных капилляров нефрона. Если после истечении этого срока хотя бы незначительно сохраняется «мочевой синдром», отёки или гипертензия, то наличие ХГН несомненно.

Патогенез ХГН обусловлен прогрессированием аутоаллергического повреждения и воспаления не только в капиллярах клубочков, но в канальцах и интерстициальной ткани. Погибшие нефроны подвергаются фиброзному замещению, снижается функциональная активность органа, он деформируется и уменьшается в размере (вторично сморщенная почка). Патогенетические особенности формируют две основные клинические формы ХГН: гипертоническую и отечную.

Гипертоническая форма ХГН развивается в результате преимущественного поражения гломерулярного аппарата и резкого снижения процесса фильтрации. Для нее характерны высокая стойкая гипертензия, олигурия с протеинурией и гематурией. Со временем развивается анурия с азотемией, которая часто заканчивается азотемической (уремической) комой.

Отёчная форма ХГН возникает в случаях преимущественного поражения тубулярного отдела нефрона и сопровождается значительным нарушением процесса реабсорбции. Ее особенностью является массивная протеинурия (30 - 40г/сутки), которая довольно долго компенсируется усилением синтеза белков в печени (до 50г/сутки). Со временем развивается декомпенсация, которая сопровождается гипопротеинемией, снижением онкотического давления плазмы и перемещением сосудистой воды в в интерстиций, формируя генерализованный отек. Вместе с альбуминами плазмы теряются и g-глобулины (иммуноглобулины), снижая сопротивляемость больных к различным инфекциям. По этой причине отечная форма ХГН часто осложняется ОРЗ, пневмонией, фурункулёзом и др. болезнями.

Для ХГН характерно длительное многолетнее течение с периодами ремиссий и обострений. В периоды обострений прогрессирует специфическая для ГН симптоматика: гипертензия (170/130 - 190/130 мм рт. ст.), отеки и «мочевой синдром». Одновременно нарастает азотемия, возникают водно-электролитные расстройства и нарушения КЩС. В этой связи у больных появляются дополнительные жалобы на изменение цвета мочи («мясных помоев»), тошноту, рвоту, диспепсию, диарею, жажду, боли в области крупных и мелких суставов, снижение остроты зрения. Создается высокая вероятность развития хронической почечной недостаточности.

Основные принципы лечения гломерулонефрита следующие:

1. госпитализация всех больных с острым гломерулонефритом или обострением хронического в нефрологические отделения для обследования и лечения сроком от 30 до 60 дней;

2. диетотерапия с учётом ведущих симптомов заболевания;

3. применение антибактериальных препаратов мочевой группы;

4. для купирования аутоиммунного процесса - глюкокортикоиды;

5. для снижения АД - гипотензивные препараты;

6. при олигурии - мочегонные средства.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: