Тромбоцитопатии и тромбоцитопении

Нормальный гемостаз обеспечивается взаимодействием двух самостоятельных систем свертывания крови: плазменной, в виде прокоагулянтных белков плазмы и клеточной - тромбоцитарной. Нарушения тромбоцитарного гемостатического звена могут носить качественный - тромбоцитопатии или количественный - тромбоцитопениихарактер и могут стать причиной кровотечений.

17.3.2.1. Тромбоцитопатии. Эта патология может быть наследственной и приобретенной.

Из наследственных тромбоцитопатий - гемофилий наиболее распространенной является болезнь Виллебранда. Патология обусловлена дефицитом плазменного фактора Виллебранда (ФВ), что затрудняет адгезию тромбоцитов с коллагеном и другими белками внеклеточного матрикса, обнажающимися при повреждении эндотелия сосудов. В результате тормозится процесс агрегации тромбоцитов, а через него и весь последующий каскад тромбообразования. Заболевание характеризуется склонностью к кровоизлияниям, которые легко провоцируются антиагрегантами, хирургическими и стоматологическими вмешательствами. Лечение болезни Виллебранда осуществляется внутривенным введением свежезамороженной донорской плазмы, содержащей ФВ или его коммерческого аналога. В ряде случаев эффективен десмопрессин, мобилизирующий эндогенный ФВ из эндотелиального депо.

Часть наследственных тромбоцитопатий обусловлена дефектами тромбоцитарных гранул, тормозящими секрецию проагрегантов - АДФ и др. В результате формируется геморрагический диатез, легко провоцируемый хирургическими и стоматологическими процедурами. Лечение этих нарушений неспецифично и заключается в периливании тромбоцитарной массы. В качестве профилактической меры используют десмопрессин.

Приобретенные тромбоцитопатии наиболее часто развиваются при подавлении костномозгового гемопоэза и являются его частным случаем. Они могут возникать как осложнение лекарственной терапии аспирином и другими НПВС, ингибирующими циклооксигеназный каскад синтеза простагландинов, дефицит которых тормозит дегрануляцию факторов агрегации – АДФ, серотонина, ионов Са. Аспириновый блок необратим и продолжается в течение пяти суток - времени жизни тромбоцитов. Другие НПВС тормозят секрецию проагрегантов на 24 часа. По этой причине на эти сроки следует отложить проведение хирургических и других инвазивных процедур после отмены препарата.

Принципы терапии приобретенных тромбоцитопатий заключаются в лечении основного заболевания, отмене НПВС; введении проагрегантов: растворов АДФ, инфекундина, мембранола.

17.3.2.2. Тромбоцитопении.Формально тромбоцитопения регистрируется при снижении количества тромбоцитов в крови <150 тыс./мкл, однако спонтанные кровотечения возникают лишь при их содержании - 20 тыс./мкл и менее. Различают тромбоцитопению распределения и разведения, продуктивную тромбоцитопению итромбоцитопению потребления.

Тромбоцитопения разведения развивается при возмещении массивной кровопотери большими объемами солевых растворов и плазмозаменителей (до 2 литров и более).

Тромбоцитопения распределения развивается при спленомегалии, когда селезеночный пул тромбоцитов может увеличиться до 90%, против 30% в норме.

Продуктивная тромбоцитопения возникает в результате подавления костномозгового гемопоэза лучевой и цитостатической химиотерапией, вирусами (ВИЧ, гепатит С, Эпштейна – Барр). Она сопутствует мегалобластной анемии и другим миелодиспластическим и миелопролиферативным синдромам. В самостоятельной форме она возникает крайне редко и проявляется в виде амегакариоцитарной тромбоцитопении.

Тромбоцитопения потребления (ИТП) обусловлена, главным образом, аутоиммунной деструкцией тромбоцитов в острой форме у детей и – хронической у взрослых.

Хроническая ИТП ассоциируется с системными аутоиммунными заболеваниями (системная красная волчанка, гемолитическая анемия Эванса), однако она нередко возникает и при применении ряда лекарств (гепарин, хинин и хинидин, препараты золота, дигоксин, рифампицин, сульфаниламиды и др.). В этих случаях тромбоцитопения развивается на пике сенсибилизации через 2 – 3 недели после приема препаратов. Тромбоциты фагоцитируются слезеночными и другими макрофагами, а возникший тромбоцитарный дефицит частично компенсируется костным мозгом, усиливающим продукцию мегакариоцитов и, так называемых, стрессовых тромбоцитов. Стрессорные тромбоциты крупнее нормальных и обладают большей гемостатической эффективностью, что и объясняет отсутствие угрожающих кровотечений без провоцирующих воздействий. У больных чаще всего возникают петехии, легкая кровоточивость десен, усиливается меноррагия. Возникновение геморрагических пузырьков на слизистых и носовое кровотечение, как правило, являются предвестниками обострения болезни и обильной кровопотери.

Острая ИТП вызывается вирусной инфекцией, а сенсибилизация обусловлена адсорбцией на мембранах тромбоцитов иммунных комплексов, содержащих вирусные антигены. Поскольку вирусы из организма рано или поздно удаляются, заболевание у 80% больных проходит спонтанно.

Принципы терапии ИТП заключаются в устранении причинных факторов болезни (лечение основной патологии, отмена лекарств), предотвращении «потребления» тромбоцитов в процессах агрегации и тромбообразования (трансфузия тромбоцитов, пересадка костного мозга, антиагреганты, антикоагулянты) и подавлении аутоагрессии (иммуносупрессоры). Иммуносупрессивная терапия глюкокортикоидами не всегда эффективна - примерно у 80% взрослых с ИТП возникают рецидивы при снижении дозы стероидов. В таких случаях приходится прибегать к спленэктомии.

Глава 18. Болезни сердечнососудистой системы

Артериальное давление и его регуляция

Артериальное давление(АД) является важнейшим системным показателем сердечнососудистой системы и зависит от состояния трех ее компонентов: сердечного выброса, тонуса артериальных сосудов и объема циркулирующей крови. Функциональный гомеорез этих компонентов поддерживается центральными и местными прессорными и депрессорными нейрогуморальными механизмами (Рис.25).

Механизмы гомеореза АД

Рис.25

Мгновенные адаптивные изменения АД реализуются прессорными и депрессорными нервными вегетативными механизмами и составляют систему его пропорциональной регуляции. Афферентный отдел пропорциональной системы представлен барорецепторами дуги аорты и каротидных синусов.

При снижении АД сигналы от них поступают в продолговатый мозг и активируют нейроны сосудодвигательного центра, которые инициируют эфферентную норадренергическую стимуляцию α-адренорецепторовмиоцитов артерий, вызывая их сужение. Одновременная катехоламиновая активация β1-адренорецепторовмиокарда повышает его инотропизм и частоту сердечных сокращений, увеличивая минутный выброс сердца. Срабатывание этих механизмов обеспечивает возвращение пониженного АД к норме.

При повышении АД афферентные сигналы активируют центральные α-адренорецепторы нейронов кардиоингибирующего центра, которые мгновенно подавляют высокочастотную нейрональную активность сосудодвигательного центра. В результате от них на периферию подаются низкочастотные сигналы, стимулирующие β2-адренорецепторымиоцитов артерий, что вызывает их расширение. Одновременно эфферентная холинергическая импульсация нейронов кардиоингибирующего центра активирует М-холинорецепторы миокарда, тормозя пейсмейкерную активность синусового узла и сердечный ритм. Так обеспечивается развитие депрессорного эффекта и возвращение повышенного АД к норме.

Долгосрочная прессорная регуляция АД реализуется интегральной ренин-ангиотензин-альдостероновой гуморальной системой. Ее сенсорный аппарат представлен юкстагломерулярными клетками (ЮГ-клетки) клубочков нефронов, которые активируются разными входными сигналами: чрезмерной β-адренергической сосудорасширяющей стимуляцией артериол клубочков, системным снижением АД, уменьшением ОЦК, ΡgЕ2, гипонатриемией и гиперкалиемией. В ответ ЮГ-клетки секретируют в кровь протеолитический фермент ренин, который инициирует каскад реакций, завершающихся образованием в эндотелии сосудов (главным образом легочных) мощного вазоконстрикторного фактора - ангиотензина II (из ангиотензина I под действием ангиотензинпревращающего фермента). Поступая в кровь, ангиотензин II активирует ангиотензиновые АТ- рецепторы сердца и миоцитов, запуская их сократительные механизмы. Помимо этого он активирует симпатоадреналовую систему, центр жажды и секрецию надпочечниками альдостерона. Последний стимулирует реабсорбцию Νа и вместе с ним воды в канальцевой системе нефрона, увеличивая ОЦК и повышая АД.

Противовесом прессорного ангиотензинового механизма интегративной системы является депрессорный, реализуемый плазменным пептидом брадикинином. Реакция образования прессорного ангиотензина ΙΙ и разрушения депрессорного брадикинина катализируется одним и тем же ангиотензинпревращающим ферментом (АПФ), определяя состояние обоих механизмов: при высокой активности АПФ превалирует прессорный эффект, а при низкой – депрессорный.

Важными депрессорными механизмами являются:

- система вазодилататорных и натрийуретических почечных простагландинов А и Е;

- система гипоталамического- и предсердных натрийуретических пептидов;

- система оксида азота.

Повышение активности прессорных механизмов и/или снижение эффективности депрессорных лежат в основе формирования артериальной гипертензии.

Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь (ГБ, первичная артериальная гипертензия, эссенциальная артериальная гипертензия) – хроническое заболевание, обусловленное первичными и разнообразными рассогласованиями прессорных и депрессорных механизмов регуляции АД. Ею болеют 20 – 30% населения экономически развитых стран, причем на ее долю приходятся 90 – 95% всех случаев артериальной гипертензии. Остальные 5-10% составляют вторичные, симптоматические гипертензии, сопутствующие основному заболеванию: тиреотоксическому зобу, гломерулонефриту, феохромоцитоме, болезни Конна и др.

Согласно ВОЗ показатели АД в покое оцениваются следующим образом:

- АД=100/60 мм рт.ст. – 139/89 мм рт.ст. – норма (последний показатель более характерен для пожилого возраста);

- АД=140/90 мм рт.ст. - 159/94 мм рт.ст. – пограничная гипертензия (группа риска ГБ, хотя такой подъем АД у молодых людей часто совпадает с началом I стадии болезни);

- АД=160/95 мм рт.ст. и выше - гипертоническая болезнь.

Основу этиологии ГБ составляет сочетание ряда факторов риска: наследственной предрасположенности к гипертензии, атеросклероза, психоэмоционального перенапряжения и избыточного употребления с пищей натрия хлорида. Два последних фактора играют провоцирующую роль, демаскируя скрытый наследственный субстрат патологии.

Наследственная предрасположенность, на основании последних исследований, состоит в аномальной сборке мембранных белков, выстилающих натриевые и кальциевые каналы нейронов сосудодвигательного центра и миоцитов артерий. Такие дефекты мембранных каналов создают условия для повышенного поступления в клетки ионов Νа и Cа, что вызывает «частичную деполяризацию» их мембран. В клинически непроявленной форме эти нарушения компенсируются повышенной активностью мембранных АТФ-аз, работающих на пределе своих функциональных возможностей. В результате в эффекторных клетках и структурах создаются благоприятные условия для реализации активирующей сигнализации. В часности:

-повышается реактивность нейронов сосудодвигательного центра к слабым афферентным стимулам;

- в симпатических терминалях повышается готовность к синаптическому выбросу норадреналина и ослаблению его «обратного захвата»;

- повышается чувствительность β адренорецепторови АТ-рецепторов миокарда к катехоламинам и ангиотензинуII;

- в мембранах миоцитов артериол повышается чувствительность α-адренорецепторов и АТ-рецепторов;

- повышается готовность контрактильного аппарата миоцитов артерий к тоническому сокращению.

На этом высокореактивном фоне провокационные факторы легко истощают компенсаторные АТФ-азные механизмы и переводят латентную патологию в проявленную форму.

Патогенез ГБ представляет собой стадийный процесс, характеризующийся прогрессирующим нарастанием АД и полиорганных морфофункциональных нарушений (Рис. 26).

Стадии ГБ

Рис. 26

Патогенез ГБ в I стадию болезни обусловливается возросшей активностью симпатоадреналовой системы и стимуляцией катехоламинами адренергических рецепторов эффекторных органов. Активация β1-адренорецепторов миокардиоцитов инициирует высокую пейсмейкерную активность клеток синусового узла, частый сердечный ритм и увеличенный минутный выброс крови. Активация a1-адренорецепторов миоцитов артериол запускает механизм их сокращения и сужения просвета, а β2-адренорецепторов – расслабления и расширения. В системном, суммарном итоге катехоламиновой стимуляции сосудов превалирует эффект сужения, хотя сосуды мозга, коронаров, почек, скелетных мышц расширяются - в них больше β2-адренорецепторов.

В результате формируется гиперкинетическийтип кровообращения с характерным увеличенным минутным выбросом сердца и ускоренным артериальным кровотоком. Возникает гипертензия, преимущественно систолического типа с повышением АД до160/95 – 179/104 мм рт.ст. Вклад в формирующуюся гипертензию интегративной прессорной системы пока еще невелик. Стадия характеризуется отсутствием органических изменений в органах и относительной легкостью лекарственной коррекции (рис.27).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: