Токсические (лекарственные) нефропатии

Лекарственные нефропатии - синоним поражения почек медикаментами. Их относительно высокая частота среди других осложнений фармакотерапии обусловлена, главным образом, следующими причинами:

1. Обильным кровоснабжением почек. Составляя всего около 1/250 массы организма, почки за сутки 32 раза фильтруют весь объем крови и создают условия продолжительного контакта лекарственных веществ с функциональными структурами нефрона.

2. Особенностями лимфоснабжения почек. Почечная лимфа представляет собой смесь плазмы и первичной мочи. По этой причине концентрация лекарственных веществ в ней выше, чем просто в плазме крови.

3. Высокой метаболической активностью почек, осуществляющей биотрансформацию лекарственных веществ. В результате нередко образуются токсические метаболиты, способные повреждать структуры нефрона.

4. Интенсивной митотической активностью эпителия нефрона, создающей высокую степень его ранимости.

Большинство лекарственных нефропатий характеризуется подчёркнутой топографической селективностью: поражаются либо капилляры клубочков, либо канальцево - интерстициальная система. В ряде случаев, при особой агрессивности поражающего агента, возможны комбинированные поражения структур почки вплоть до полного разрушения органа. Лекарственные нефропатии сравнительно чаще и тяжелее протекают у детей и у пожилых. У первых - в связи с неполным развитием структур органа, а у вторых – из-за возрастных изменений, расстраивающих слаженность клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции, секреции и кровотока. Часто лекарственные нефропатии развиваются у людей с аномалиями почек, нарушающих отток мочи.

Этиопатогенетические механизмы поражения почек медикаментами заключаются в прямом токсическом действии, аутоаллергическом повреждении, или их сочетании. По-видимому, в различных случаях они отличаются и зависят от предшествовавшего состояния почки, от природы лекарственного вещества, дозы и способа его применения, от реактивности организма и т.д.

Прямое токсическое повреждение почечных структур происходит в результате токсичности самого лечебного средства или его метаболитов, разрушающих мембранные структуры организменных клеток по причине высокой локальной концентрации (например, антибиотики аминогликозиды, цефалоспорины). При этом варианте альтерации чаще поражается канальцевая система нефрона, сопровождаясь нарушениями реабсорбционной и концентрационной функций почек.

В ряде случаев прямое повреждение канальцевой системы нефрона осуществляется нерастворимыми метаболитами лекарств, которые к тому же могут закупоривать канальцы и вызывать анурию (например, ацетильные метаболиты сульфаниламидов).

Аутоаллергическому повреждению повреждение чаще всегоподвергаются капилляры клубочков и, как правило, являются следствием нарушений иммунного ответа, имеющихся у больного. В подавляющем большинстве случаев медикаменты и их метаболиты вызывают модификацию (главным образом за счёт денатурации) структур нефрона (преимущественно базальной мембраны клубочка), которые и атакуются иммунной системой. Иммунная атака осуществляется преимущественно иммунокомплексным и цитотоксическим механизмами. Реакции реагинового типа отмечаются сравнительно редко и часто сочетаются с картиной анафилактического шока.

Патогенези клинические проявления лекарственных нефропатий практически тождественна другим почечным заболеваниям (острому и хроническому гломерулонефриту, мочекаменной болезни).

Принципы лечения лекарственных поражений почек следующие:

1. Немедленная отмена препарата.

2. При иммунном генезе заболевания - глюкокортикоиды и антигистаминные средства.

3. Симптоматическая терапия (гипотензивные, кардиотонические, противоотёчные средства).

4. В тяжёлых случаях - гемодиализ с одновременной коррекцией водно-солевого баланса и кислотно-щелочного состояния.

Пиелонефрит

Пиелонефритпредставляет собой инфекционное заболевание почек с преимущественной локализацией патологического процесса в интерстициальной ткани и обязательным поражением чашечно-лоханочной системы. Обычно поражается одна почка, реже обе.

Этиология пиелонефрита. Пути проникновения «мочевой инфекции» в интерстициальную ткань почек следующие:

1. Нисходящий гематогенный и лимфогенный пути, когда возбудители инфекции с первично-внепочечной локализацией: кариесные зубы, хронический тонзиллит, фурункулез, холецистит и др. - через кровь или лимфу проникают в интерстиций почки, распространяясь затем в чашечно-лоханочной системе.

2. Восходящий путь, когда источником инфекции является уретрит и цистит, а возбудители из уретры и мочевого пузыря распространяются ретроградно, вовлекая в инфекционный процесс лоханочно-чашечную систему, а затем интерстициальную ткань почек. Восходящему пути инфекции способствуют факторы, нарушающие отток мочи: врожденная аномалия почек (удвоенная почка, карликовая почка, опущение почки и т.д.), гипертрофия простаты, конкременты в мочевыводящих путях.

Значительно чаще (в 2-5 раз) пиелонефрит встречается у женщин, чем у мужчин. Это связано с тем, что женская уретра короче, прямее и шире и уменьшает дистанцию для восходящего инфицирования мочевого пузыря, а затем и лоханки. Повышает риск пиелонефрита беременность: увеличенная матка может сдавливать мочеточники и мочевой пузырь, затрудняя его опорожнение, а «остаточная» моча служит питательной средой для патогенной микрофлоры и создает условие для пузырно – мочеточнико – лоханочного рефлюкса.

Нисходящее или восходящее инфицирование происходит на фоне низкой иммунной реактивности, а возбудителями болезни выступают кишечная палочка, стафилококки, вульгарный протей, энтерококки, стрептококки и миксты микроорганизмов. Острый пиелонефрит (продолжительность не более 4 недель) чаще вызывает стафилококк и его штаммы, а хронический (продолжительность – месяцы и годы) - кишечная палочка и вульгарный протей.

Патогенез острого пиелонефрита характеризуется развитием очагов гнойного воспаления в интерстиции лоханки и чашечек. В дальнейшем гнойники могут сливаться и, распространяясь на пирамидки, вызывать их разрушение. Из чашечно-лоханочной системы инфекция может распространиться на корковое вещество в виде мелких гнойничков. При неблагоприятном течении гнойники сливаются, образуя один большой гнойник (до 5 – 6 см) – карбункул. Его формирование сопровождается максимальным разрушением коркового вещества с располагающейся в нем канальцевой системы нефрона и тяжелой интоксикацией. Характерно, что клубочковый аппарат нефрона в патологический процесс вовлекается крайне редко. Регенерация поврежденных участков реализуется рубцеванием, а поскольку патология носит очаговый характер, то сморщивания почки не происходит. Двусторонний острый пиелонефрит может осложниться острой почечной недостаточностью.

Клиника острого пиелонефрита включает классическую триаду симптомов: боли в поясничной области, озноб с последующей высокой лихорадкой, расстройства мочеиспускания. Этому предшествует головная боль, слабость, недомогание, боли в мышцах и суставах. При массивном гнойном процессе может возникнуть бактериальный шок из-за поступления в кровь большого количества возбудителя. Больные при этом адинамичны, артериальное давление снижается до критических цифр (80/40 мм рт. ст.), появляется акроцианоз. Моча содержит большое количество лейкоцитов (лейкоцитурия), бактерий (бактериурия) и нередко – эритроцитов в виде микрогематурии или макрогематурии, что наблюдается при некрозе почечных сосочков.

Патогенез хронического пиелонефрита характеризуется диссеминированием инфекции в еще непораженные участки коркового и даже мозгового вещества почки. Его морфологической особенностью является очаговость и полиморфность альтерации почечной ткани: рядом с участками здоровой ткани располагаются свежие очаги воспалительной инфильтрации и зоны рубцовых изменений. В реализацию повреждения структур нефрона часто вовлекается цитотоксический и иммунокомплексный механизмы аутоаллергии. Вначале повреждаются и погибают дистальные, а затем и проксимальные отделы канальцев, нарушая процесс реабсорбции. По этой причине у больных долгое время сохраняется диурез с низкой плотностью мочи. Клубочки вовлекаются в патологический процесс лишь в поздней стадии заболевания, знаменуя нарушение процесса фильтрации и формирование хронической почечной недостаточности.

Принципы терапии пиелонефрита заключаются в применении антибактериальных препаратов «мочевой группы», общеукрепляющих и дезинтоксикационных средств, а также действий, устраняющих дефекты оттока мочи. Общее количество вводимой жидкости за сутки может достигать 3-х литров. Рекомендуется применять отвары шиповника, клюквенный морс, чай, минеральные воды («Ессентуки», «Боржоми», «Смирновская»). Учитывая то, что острый процесс может переходить в хроническую форму, всем больным, перенесшим острый пиелонефрит, необходимо проводить противорецидивное лечение. Противорецидивное лечение проводят также всем больным с хроническим пиелонефритом. Вне обострения больным показано санаторно-курортное лечение. Хороший эффект даёт физиотерапия: ванны (сероводородные, радоновые) и грязевые аппликации на поясничную область.

21.5. Нефролитиаз (мочекаменная болезнь)

Образование конкрементов в мочевыделительной системе довольно частое патологическое явление. Проходя по мочевыводящим путям - «рождаясь», они постоянно создают угрозу их повреждения и возникновения интенсивного и мучительного болевого приступа – почечной колики. Кроме того они создают благоприятные условия для инфицирования и последующего развития пиелонефрита.

По химическому составу различают фосфатные, оксалатные, карбонатные, уратные и, наиболее часто, смешанные конкременты. Очень редко встречаются ксантиновые и цистиновые камни.

Этиологияобразования конкрементов мочевыводящих путях связана с достаточно специфическими нарушениями метаболизма, активация которых часто провоцируются диетической перегрузкой теми или иными субстратами.

Оксалаты представляют собой нерастворимый щавелевокислый кальций. В форме микроскопических твердых частиц – микролитов они выводятся почками при разной печеночной патологии, которая сопровождается нарушением обмена аминокислоты глицина. Почечная экскреция оксалатов - оксалатурия возрастает при употреблении пищи с высоким содержанием щавелевой кислоты (шпинат, смородина, крыжовник, ревень и др.) и чаще встречаются у вегетарианцев, не употребляющих молоко и молочные продукты, богатые кальцием. Пища, содержащая кальций, уменьшает оксалатурию т.к. в кишечнике образуется нерастворимый и не всасываемый щавелевокислый кальций. Оксалатные микролиты являются исходным материалом для образования небольших, твердых и с острыми шипами конкрементов.

Фосфаты чаще всего состоят из смеси фосфорнокислого кальция, магния и аммония, образуя, так называемый, трипельфосфат. В их состав нереко входит углекислый кальций. Образование фосфатных конкрементов происходит лишь тогда, когда выведение фосфатов вместе с кальцием превышает нормальные показатели. Это имеет место при гиперпаратиреозе, деструкции и декальцифекации костей (миелома, метастазы опухолей, длительная иммобилизация), интоксикации витамином D, обильном поступлении кальция и щелочей с пищей. Фосфатныемикролиты – предшественники рыхлых, нетвердых и относительно гладких камней.

Ураты чаще всего представляют собой натриевую соль мочевой кислоты и образуются при повышенной ее почечной экскреции. Наиболее часто гиперуратурия наблюдается при подагре и ускоренном катаболизме нуклеиновых кислот – исходных субстратов мочевой кислоты при лейкемии, полицитемии и рентгенотерапии. Уратурии способствуют злоупотребления мясной диетой, алкогольными напитками (темное пиво, красное вино), чаем, кофе, шоколадом, икрой.

Цистиновые и ксантиновые конкременты возникают при врожденных метаболических нарушениях (цистин-лизинурия и дефицит ксантиноксидазы) и являются крайне редкой патологией.

Патогенезобразования конкрементов заключается в нарушении коллоидного состава мочи и, в частности, появлении в ней аномальных мукополисахаридов. Считают, что решающим моментом для их образования является спазм сосудов почки, обусловленный экстраренальными нейровегетативными причинами. Это характерно, например, для мигрени, функциональных мозговых кризов, эпилепсии и др. Количество мукополисахаридов также возрастает при инфекции мочевых путей. Они являются центрами кристаллизации солей и формирования конкрементов. При нарушении лимфатического оттока из почки они не удаляются, а откладываются на верхушке сосочка, постепенно увеличиваясь в размере. Эпителий под ними некротизируется, что усугубляет камнеобразование. Определённое значение в патогенезе болезни придаётся дефициту витамина А, при котором отмечается усиленная десквамация и снижение регенерации слизистой эпителия сосочков, чашечек и лоханок почек.

Патологоанатомические изменения и клиника заболевания зависят от локализации камней, их величины и состава. При локализации конкремента в лоханке наблюдается тотальноезатруднение оттока мочи, что благоприятствует присоединению инфекции и развитию пиелонефрита, как правило, с хроническим течением и осложнением в виде разлитого гнойного воспаления почки или гидронефроза. В этих случаях почка превращается в тонкостенный мешок, заполненный мочой. Если камень располагается в чашечке почки, то это сопровождается локальным затруднением оттока мочи, риском инфицирования и развития локального же пиелонефрита. «Рождаясь» камни могут повреждать слизистую мочевыводящих путей и спазм их гладкомышечных структур, вызывая болевой приступ – «почечную колику». Боль сопровождается болезненным нарушением мочеиспускания – дизурией и, нередко, гематурией. После «рождения» камня эта симптоматика исчезает.

Если камни достигают больших размеров, то они могут полностью заполнять пространство чашечек и лоханки (корраловые камни), вызывая атрофию почечной ткани. При двустороннем их расположении это приводит к развитию хронической почечной недостаточности.

Принципы терапии и профилактики мочекаменной болезни:

1. Коррекция метаболических нарушений, включая диетотерапию.

2. При «почечной колике» - устранение боли назначением анальгетиков и спазмолитиков. Хороший эффект достигается горячей ванной.

3. Ликвидация мочевой инфекции антибактериальными средствами.

4. Витаминотерапия витамином А.

5. Терапия минеральными водами (Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Арзни, Трускавец, Саирме).

6. Оперативное лечение при частых приступах «почечной колики», связанной с неспособностью «рождения» конкрементов.

Почечная недостаточность

Почечная недостаточность - патологический синдром, отражающий такое снижение почечных функций, которое сопровождается нарушениями гомеостаза водно-электролитного обмена и КЩС. Основным показателем, определяющим степень почечной недостаточности, является уменьшение массы действующих нефронов (МДН). При снижении МДН более чем в два раза, нарушаются все функции почек, и почечная недостаточность считается тотальной. Меньшая степень снижения МДН может проявляться преобладанием клубочковых или канальцевых нарушений и недостаточность считается изолированной. Клинически различают острую и хроническую почечную недостаточность.

21.6.1. Острая почечная недостаточность (ОПН) характериуется острыми гомеостатическими нарушениями, вызванными значительным и быстрым снижением клубочковой фильтрации (от 80мл/мин до 1мл/мин).

Этиология ОПН связана с повреждающим действием на клубочковый аппарат трех групп факторов: преренальных, ренальных и постренальных.

Преренальные факторы объединяют: А - все виды шока, сопровождающиеся сосудистыми нарушениями (травматический, ожоговый, септический, анафилактический, кардиогенный). Б – все формы патологии, сопровождающиеся резким снижением ОЦК (массивное кровотечение, профузный понос, неукротимая рвота, неправильное применение диуретиков).

Ренальные факторы объединяют все формы патологии, сопровождающиеся прямым повреждением гломерулярного аппарата (ишемия и тромбоз почечных сосудов, острый гломерулонефрит, нефротоксические яды – органические растоворители, соли тяжелых металлов, кетоновые тела и пр., печеночная недостаточность, пигменты гемоглобина при остром гемолизе эритроцитови т.д.).

Постренальные факторы объединяют все формы патологии, нарушающие мочевыведение: закупорка мочевыводящих путей камнем или опухолью.

Патогенез ОПН заключается в быстром развитии ишемического и токсического повреждения гломерулярного аппарата. Альтерация и снижение образования первичной мочи могут носить обратимый и необратимый характер. В первом случае они проявляются кратковременным расстройством фильтрации, а во втором – стойким и длительным. При обструкции мочевыводящих путей механизмом снижения фильтрации является повышение давленияв капсуле Шумлянского – Боумена (в ранние сроки ОПН – до 12 часов). В патогенезе ОПН выделяют четыре стадии: начальную, олигоанурии, полиурии и выздоровления.

Начальная (шоковая) стадия имеет продолжительность до 36 часов, характеризуется особенностями действия факторов альтерации и соответствующей спецификой клинических проявлений.

Олигоанурическая стадия наиболее ярко отражает развившиеся нарушения: снижение суточного диуреза до 500-100мл и менее, гиперазотемию (до 25-33 ммоль/л и более), водно-электролитные расстройства и нарастание ацидоза. В этот период больному угрожают отек головного мозга и легких, снижение инотропизма миокарда, возникновение брадиаритмий, гипотензия с переходом в гипертензию, анемия, судороги, кома. Большая часть больных погибает на высоте этой стадии ОПН. При эффективной терапии и/или благоприятном течении она обычно продолжается 5 – 10 дней и переходит в стадию восстановления диуреза и полиурии.

Стадия восстановления диуреза в начальной ее фазе (полиурии) характеризуется возрастанием диуреза до 2 - 3 литров, электролитными нарушениями: снижением в крови содержания калия, магния, сульфатов и фосфатов и сохранением азотемии. Она может продолжаться несколько недель и сопровождаться нарушениями сердечнососудистой деятельности.

Стадия выздоровления начинается с момента, когда у больного нормализуются содержание азота в крови, а также показатели состава мочи и почечного кровотока. Тем не менее, клубочковая фильтрация восстанавливается полностью лишь через 6 месяцев, а иногда только через 1-2 года. В этот период у больного имеется высокая степень риска присоединения «мочевой инфекции». Летальный исход от ОПН может наступить в I, II и III периодах заболевания.

Принципы терапии ОПН:

- устранение этиологического фактора ОПН в первый период патологии: противошоковые мероприятия, антидототерапия, гемодиализ;

- восстановление диуреза, нормализация водно-электролитных расстройств, ликвидация ацидоза во вторую и третью стадию патологии;

- поддержание деятельности всех систем организма во все стадии патологии;

- профилактика мочевой инфекции.

21.6.2.Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является неблагоприятным исходом хронического гломерулонефрита и пиелонефрита, артериальной гипертензии, диабетического гломерулосклероза и др. Основу ее патогенеза составляет прогрессирующее уменьшение МДН (50 – 10% и ниже) с нарастающим снижением клубочковой фильтрации (20 - 10% и ниже) и возрастанием азотемии (уремии), вызванной более 200 идентифицированными токсинами.

Начальная стадия патологии часто характеризуется полиурией, которая обусловлена резким ограничением реабсорбции воды в канальцевой системе нефрона. Это снижение концентрационной способности проявляется выделением мочи с низким удельным весом гипостенурией (изостенурией). Полиурия способна вызвать гиповолемию, внутриклеточную и внеклеточную дегидратацию, водно-электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипермагниемия) и соответствующие нарушения, прежде всего, сердечнососудистой системы.

Олигоанурическая (уремическая, терминальная) стадия ХПН характеризуется азотемией, некомпенсированным ацидозом и финально - уремической комой. Коме предшествует уремическая энцефалопатия, проявляющаяся сильнейшей головной болью, ухудшением зрения, сонливостью, депрессией, иногда эйфорией и готовностью к судорожному припадку. Жизненный прогноз при ХПН неблагоприятный.

Общие принципы лечения ХПН:

1. Внепочечное очищение крови (гемодиализ, гемосорбция, перитонеальный диализ);

2. Дезинтоксикационная терапия;

3. Коррекция нарушенного водно-солевого обмена;

4. Симптоматическая терапия;

5. Пересадка почки.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: