Глава 3. ВЫВЕДЕНИЕ ИЗ АНЕСТЕЗИИ

Период выведения из анестезии начинается задолго до оконча­ния самой операции. Главная задача, которую следует решать при этом, заключается в том, чтобы к моменту последнего шва или окон­чания наложения сложной повязки (выполнения пункции и катетери­зации подключичной вены, эпидурального пространства и других ма­нипуляций) было восстановлено не только сознание, но и нормальное функционирование всех систем, особенно дыхания и кровообращения. Решая эту задачу, анестезиолог последовательно, с учетом длительно­сти действия используемых во время анестезии средств, отказывается от тех или иных ее компонентов (нейролепсии. миорелаксации. аналге-зин. ИВЛ и пр.). Необходимо иметь в виду, что во время правильно проводимой анестезии функционирование организма происходит в относительно благоприятных условиях. Пробуждение приводит к напряжению адап­тационных систем, их перегрузка может вызвать срыв компенсации. Поэтому выведение из анестезии к концу операции завершают только при неосложненном ее течении, стабильной гемодинамике и отсутст­вии дыхательной недостаточности. В конце любой анестезии необходимо выполнить следующие мероприятия. Во-первых, следует еще раз оценить состояние системы кровооб­ращения и адекватность восполнения кровопотери. Артериальное давление должно быть нормальным, частота сердечных сокращений, в том числе и после экстренных операций, не должна превышать 100 уд/мин, ЦВД - 15 см вод.ст. Гематокрит должен быть не ниже 0.26-0.2S л/л.

Во-вторых, необходимо убедиться в способности легких обеспе­чить нормальный газообмен. Дыхание должно выслушиваться над всеми отделами; при наличии секрета или крови в трахео-бронхиальном дереве проводят (если трахея интубирована) санацию его стерильным катетером, после чего расправляют легкие созданием избыточного давления на выдохе или за счет подачи удвоенного дыха­тельного объема. Кожные покровы, видимые слизистые и ногтевые пластинки не должны быть цианотичными, Sa0? по пульсоксиметру должна быть не менее 94%, а содержание 002 в выдыхаемом воздухе -не более 6,5-7 об.%. В-третьих, очистить полость рта и носа от слюны и слизи, эва­куировать содержимое желудка, если в начале анестезии в него стави­ли зонд; проверить целостность зубов. В-четвертых, определить тонус мышц. степень восстановления •эащитных рефлексов - глоточного, кашлсвого, Трахеяльного. Порядок завершения ингаляционной анестезии при спонтанном дыхании; 1 ) прекратить подачу анестетика; 2) удалить воздуховод, при повышении мышечного тонуса и раз­витии возбуждения пациент может зажать его зубами; наличие же воз­духовода в ротовой полости при восстановлении глоточных рефлексов приведет к рвоте со всеми вытекающими из этого последствиями; 3) обеспечить ингаляцию кислорода через маску аппарата инга­ляционного наркоза в течение не менее 4-5 мин (особенно, если прово­дилась ингаляция закиси азота, поступление которой из крови в аль­веолы при наличии в них только атмосферного воздуха может привес^ ги к так называемой диффузионной гипоксии). Следуетпомнить, что больной сразу после пробуждения плохо ориентируется в окружающей обстановке, поэтому он легко может упасть с операционного стола или каталки. В этой связи необходимо снимать фиксирующие лямки только непосредственно перед прекла-дыванием его на каталку. Кроме того. врач или сестра должны посто­янно находиться рядом с ним до момента доставки больного в палату и помещения его на кровать. Вывозить больного из операционной разрешается только при полном восстановлении у него сознания. Порядок завершения неингаляционнон анестезин с ИВЛ: 1) при использовании рекомендованных выше методик анестезии последнее введение фентанила осуществляют за 30-40 мин. а антидепо-ляризующего миорелаксанта - за 40-50 мин до конца операции: при появлении самостоятельного дыхания добиваются синхронизации его с работой аппарата ИВЛ кратковременной гипервентиляцией или пе­реходом на вспомогательную вентиляцию легких мешком (мехом) ап­парата ингаляционного наркоза либо использованием специальных режимов вспомогательной вентиляции; 2) за 3-5 мин до конца операции прекращают подачу закиси азо­та и переходят на вентиляцию кислородом в течение 5 мин; если ИВЛ осуществляли в режиме гипервентиляции, осуществляют кратковре­менную (3-5 мин) и умеренную гиповентиляцию для того. чтобы в крови накопилась углекислота;

^ufb'f ios

3) удаляют из желудка зонд, если к этому есть основания, одно­временно отсасывая содержимое из ротовой полости: 4) после окончания действия использованного для выключения сознания препарата оценивают степень восстановления сознания-, если больной по просьбе открывает глаза, его просят выполнить другие пробы тетрады Гейла (пожать руку, достать кончик носа пальцем ру­ки, поднять голову и удержать ее в приподнятом положении в течение 2-3 сек., задержать дыхание); 5) при недостаточном мышечном тонусе (больной не может под­нять и удержать голову) продолжают искусственную либо вспомога­тельную вентиляцию легких до полного окончания действия миоре-лаксантов или проводят декураризацию; ее начинают с введения 0,5-1.0 мл 0,1% раствора атропина для предупреждения мускариноподоб-ного эффекта антихолинэстеразных средств; дождавшись учащения пульса (обычно через 2-3 мин), вводят прозерин в дозе 2-3 мг очень медленно при постоянном контроле частоты пульса; 6) отсасывают слюну и слизь из полости рта; 7) при появлении собственных дыхательных движений переводят больного с ИВЛ на спонтанное дыхание в режиме PS - поддержки дав­лением с постепенным снижением давления (например: 1—>0,5—>0.2 кРа), сохраняя при этом достаточный дыхательный объем (5-7 мл/кг) без тахинноэ при достаточной минутной вентиляции и оксигенации, 8) если больной в сознании и выполняет пробы тетрады Тейла, при ингаляции 25-30% кислородно-воздушной смеси в течение 5-10 минут отсутствует тахипноэ при достаточной минутной вентиляции (около 90 мл/кг) и оксигенацки (Sa02=95-100%.). нет гипертермии, ста­бильная в пределах нормы гемодинамика, больного можно экстубиро-вать после распускания манжеты интубанионной трубки и на фоне сделанного больным глубокого вдоха для большего раскрытия голо­совой щели; 9) после экстубации следует заставить больного покашлять и сделать несколько максимально глубоких вдохов, еще раз отсосать слюну и мокроту из ротовой полости. Следуетпомнить, что: а) если самостоятельное дыхание отсутст­вует, проводить декураризацию нельзя; 6) при быстром введении про-зерина возрастает вероятность развития побочных реакций: бради-кардии, бронхо- и ларингоспазма, резко увеличивается секреция слюнных и потовых желез; в) у пациентов пожилого и старческого возрастов, а также у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы лучше обеспечить продленную вентиляцию легких, чем при­бегать к декураризации. После окончания анестезии анестезиолог еще раз проверяет эф­фективность самостоятельного дыхания (измеряет дыхательный объем и частоту дыхания, частоту пульса, уровень артериального давления, контролирует Sa02), обеспечивает транспортировку больного в отде­ление, записывает в историю болеэин данные о состоянии пациепта с указанием времени доставки и передает больного врачу отделения. В ближайшем периоде после анестезии, особенно первые два ча­са, больной должен находиться под тщательным наблюдением лаже

при отсутствии каких-либо нарушений со стороны систем дыхания и кровобращения. Именно в этот промежуток времени наиболее часто развиваются осложнения, связанные с остаточным действием средств. использованных во время анестезии (депрессия дыхания вплоть до его остановки, западение языка с нарушением проходимости верхних ды­хательных путей, рекураризация), а также выявляются проблемы, обу­словленные недостаточным гемостазом во время операции. Повыше­ние артериального давления при дрожи или болевом синдроме может способствовать возобновлению и усилению кровотечения, образова­нию гематом. В этой связи необходимо внимательно следить не только за общим состоянием больного, но и за тем. как функционируют дре­нажи. Те или иные расстройства газообмена у больных наблюдаются после любой анестезии. Поэтому, если позволяет уровень артериаль­ного давления, приподнимают головной конец кровати, чтобы облег­чить пациенту диафрагмальное дыхание: проводят ингаляцию кисло­рода через носоглоточные катетеры (4-6 л/мин): согревают больного до нормальной температуры и устраняют постнаркозную дрожь (внутривенно медленно вводят 3-5 мл 25% раствора сульфата магния). Следуетпомнить, что: а) депрессия дыхания при использовании во время анестезии препаратов типа дипидолора может развиться не только в течение первых 2 ч, но и значительно позже (до 6 ч); б) при введении в эпидуральное пространство морфина пик угнетения дыха­ния приходится обычно на 6-12 ч.

Порядок перевода больного на самостоятельное дыхание после продленной искусственной вентиляции легких В ряде случаев сразу по окончании анестезии перевести больного на самостоятельное дыхание не всегда представляется возможным. После применения продленной и, тем более, длительной ИВЛ перевод необходимо осуществлять следующим образом. 1. Концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси по мере улуч­шения газообмена в легких следует дискретно (по 5-10%) снизить до 25-30%. После этого можно постепенно отойти от использования PE­EP. На всех этапах оксигенация артериальной крови должна быть дос­таточной (Sa02=96-100%, РаОз не менее 80 мм рт.ст.). 2. Далее перевод больного на спонтанное дыхание надо осущест­влять через вспомогательную вентиляцию легких (ВВЛ) с постепенным снижением аппаратной поддержки при отсутствии тахипноэ и дыха­тельного дискомфорта. Для этого можно использовать различные ре­жимы ВВЛ, выбор которых зависит от длительности предшествующей ИВЛ, степени нарушения гомеостаза у больного и функциональных возможностей аппарата ИВЛ. 3. Прогнозирование успешности перевода на спонтанную венти­ляцию можно провести по следующим критериям {табл. 3. 1).

i^i

Примечание. 1. Максимально возможное количество баллов при оценке дыхательных факторов - 27, недыхательных факторов - 48. 2.Если сумма баллов по двум градациям (дыхагельные я недыхательныс факторы) меньше 55, перевод больного с ИВЛ на спонтанное дыхание должен быть успешным. При большем количестве баллов цероятность возвращения к- ИВЛ чрезвычайно высока.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: