Выбор режим а искусственной вентиляции легких

Режим ИВЛ во время анестезии устанавливают в зависимости от характера патологического процесса, положения больного на опера­ционном столе; степени нарушения гемодинамики и газообмена, функциональных возможностей аппарата. Наиболее часто при проведении анестезии используют режим контролируемой механической вентиляции с прерывистым положи­тельным давлением на вдохе (CMV IPPV). Аппараты нового поколе­ния ("Фаза-5", "Сервовентилятор", "Энгстрем-Эрика" и др.) на этом режиме автоматически через каждые 8 мин или на 100-м вдохе подают больному двойной дыхательный объем для предупреждения развития ателектазов. Такой режим в отечественной и иностранной литературе обозначается аббревиатурой CMV+SIGH. При проведении ИВЛ в режиме CMV+SIGH в зависимости от модели используемого аппарата особое внимание уделяют подбору следующих параметров: а) частоты дыхательных циклов аппарата: б) дыхательного объема и минутной вентиляции легких: в) отношения времени вдоха, ко времени выдоха (продолжительности вдоха в "п от всего дыхательного цикла); г) продолжительности плато на вдохе ( в ''и от времени вдоха); д) давления в конце выдоха (PEEP) и создаваемому при этом давлению в системе "легкие-аппарат"; е) концентрации ки­слорода во вдыхаемой смеси в % (FiO^). При отсутствии расстройств гемодинамики, газообмена и лцкво-рообращения подбор параметров вентиляции наиболее прост. Объем минутной вентиляции легких в этом случае устанавливают, исходя из расчета: а) для аппаратов типа "Энгстрем-Эрика" - 55 мл/кг массы боль­ного; б) для аппаратов "Фаза-5", "Хиролог-СВ-Альфа" - 60 мл/кг: в) для аппаратов типа "РО" - 65-70 мл/кг. Частота дыхательных циклов аппарата должна составлять 10-13 в минуту. В целом ИВЛ не-

обходимо проводить в режиме нормовентиляции (РетСОз по капно-графу должно быть в пределах 5.0-6,3 об%) и достаточной оксигена-ции (SaOz по пульсоксиметру 95-100%). ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (fetco:^, 5-5.0 об.%) за счет увеличения частоты и дыхательного объема можно про­водить лишь при наличии показаний (например, в целях кратковре­менного снижения мозгового кровотока). Продолжительность выдоха должна составлять 2/3 всего дыха­тельного цикла. Использовать плато на вдохе без особых показаний не надо, также как и положительное давление в конце выдоха (PEEP). В оптимальном варианте давление на вдохе не должно превышать 25 см вод. ст. Если оно больше 30 см вод. ст., возникает угроза сдавления ле­гочных капилляров с прекращением газообмена. Концентрация ки­слорода во вдыхаемой смеси обычно не превышает 30-40%, При наличии у больного нарушений гемодинамики со снижени­ем артериального давления, особенно больше 40 мм рт.ст. от исходно­го, выраженного отека головного мозга не следует использовать уве­личенный дыхательный объем. PEEP, а также инвертированное отно­шение продолжительности вдоха к выдоху. Наблюдаемые при этом повышение среднелегочного давления и гипокапния могут усугубить расстройства гемодинамики. Затруднение же оттока крови от мозга будет способствовать усилению его отека. В данной ситуации следует уменьшить дыхательный объем (vt), увеличить частоту дыхания, ис­пользуя для профилактики ателектазов режим CMV+SIGH. При проведении однолегочной вентиляции необходимо умень­шать величину дыхательного объема на 30-40%, поддерживая расчет­ный объем минутной вентиляции за счет увеличения частоты дыхания. Если больной до анестезии находился на длительной ИВЛ, ему следует обеспечить те параметры вентиляции, которые были подобра­ны ранее в процессе интенсивной терапии. При расстройствах газообмена, обусловленных возникающими во время анестезии отеком легких или ателектазом, надо установить режим CMV+SIGH, продолжительность вдоха в дыхательном цикле (Ti) установить в пределах 35-60%, а плато на вдохе (Тр) - 15-30%. Если при максимальных значениях Ti и Тр гемодинамика нарушаться не бу­дет, можно использовать еще и PEEP с постепенным повышением дав­ления от+5 до+15 см вод.ст. (под контролем за гемодинамикой). В ряде ситуаций (операции на гортани, трахее, бронхах, некото­рые вмешательства в челюстно-лицевой области, лапароскопические операции и т.п.) может быть применена высокочастотная' струйная вентиляция легких (ВчИВЛ). Альвеолярную вентиляцию легких при ВчИВЛ рассчитать крайне сложно, она зависит от многих факторов: конструктивных особенностей аппарата, диаметра, длины инжектора и эндотрахеального катетера, соотношения их диаметров, растяжимо-

, 83

сти и сопротивления воздухопроводных путей и др. Адекватную окси-генацию и нормокапнию можно обеспечить при минутном объеме вентиляции (MOB), равном 200 мл/кг, частоте дыхательных циклов 100-200 в минуту, соотношении вдоха к выдоху 1:2-1:4. При сопутст­вующей легочной патологии MOB необходимо увеличить на 1.5-20" п. Объективными критериями, свидетельствующими о состоянии газо-об.мена во время ВчИВЛ, являются показатели пульсоксиметрии и капнографии. Контроль за адекватностью ИВЛ во время синестезии осуществ­ляется на основании оценки: - состояния кожных покровов (цвет, влажность и пр.). - напряжения 02 в артериальной крови (отношение между вели­чиной напряжения и FiO^ должно быть не менее 2), - насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (95-100% по пульсоксиметру); - концен грации СО? в конечно-выдыхаемом воздухе (РЕтС02^5.0-6,3 об.%); - напряжения СО? в артериальной крови (не более 45 мм p'i.ст.).

2.5. Методика анестезин диэтиловым эфиром

Перед началом анестезии аппарат ингаляционного наркоза не­сколько раз "продувают" кислородом, заполняют эфирницу эфиром из только что открытого флакона. Накладывают маску на лицо больно­го, закрепляют ее специальными лямками (оголовьем) и дают возмож­ность привыкнуть к дыханию через маску. Следует помнить, что при подаче эфира концентрация его паров во вдыхаемом воздухе может быть доведена до 10-16 îá.%, что приведет к снижению содержания кислорода в подаваемой больному газо-наркотической смеси до 15".«. Кроме того, эфирная анестезия вызывает повышение потребления ки­слорода на 10-15'>'о. В этой связи с самого начала анестезии целесооб­разно подключать кислород, скорость подачи ею должна оыть не ме­нее 1 л/мин. Быстрое насыщение вдыхаемого воздуха парами эфира вызывая чувство удушья и кашель. Не исключено развитие ларинго-бронхоспазма. Поэтому эфир начинают подавать с 1 об." и. постененно (в течение 2-5 мин) увеличивая дозу до 10-12 об."'о. У некоторых физи­чески крепких людей иногда требуется создавать и более высокую концентрацию паров эфира (16-18 îá.%). Через 3-5 мин после начала подачи эфира в максимальной дозе наступает стадия аналгезии с. поте­рей сознания, еще через 3-8 мин - стадия возбуждения (длится 1-5 мин).

О наступлении первого уровня хирургической стадии (Illi) сви­детельствуют прекращение возбуждения, расслабление мышц лица и шеи, сужение зрачков и некоторое замедление их реакции на свет. по­степенная нормализация дыхания, пульса, артериального давления. Оптимальная глубина эфирного наркоза - 1111-2. Клиническими признаками перехода в 1112 стадию являются приближение размера зрачков к нормальному, уменьшение или полное исчезновение реак­ции их на свет, ровное и глубокое дыхание, стабильные и близкие к нормальным показатели пульса и артериального давления. Расслабле­ние мышц распространяется до верхнего отдела брюшной стенки. Расширение зрачка должно настораживать, так как это будет свидетельствовать о наступлении llh стадии наркоза, за которой мо­гут наступить агональная стадия и летальный исход (рис.2.15). Для

третьего уровня хирургической стадии характерны также бледность или цианоз кожных покровов, пояное расслабление мышц, поверхно­стное дыхание с преобладанием диафрагмального, тахипноэ до 30 ды­хательных циклов в минуту, учащение пульса и снижение артериаль­ного давления. Поэтому при достижении Illi стадии дозу эфира сни­жают до 3-4 об.%, регулируя его подачу с учетом клинических призна­ков. Миорелаксацию при необходимости обеспечивают введением миорелаксантов. По окончании операции подачу эфира прекращают, больного переводят на дыхание воздухом, обогащенным кислородом. Анестезия эфиром вне сочетания с другими средствами не прово­дится уже давно. Обычно индукцию анестезии обеспечивают тиопен-талом натрия или другими средствами, а эфир подключают лишь по­сле интубации в условиях миорелаксации и искусственной вентиляции легких. Сначала концентрация паров его поддерживают около 8-10 îá.%, а затем по мере углубления ее снижают до 2-4 îá.%. Следуетпомнить, что: а) эфир взрывоопасен, особенно в смеси с кислородом (нельзя применять электрокоагуляцию!): 6) при введении в анестезию возможны ларингоспазм и бронхоспазм из-за раздражаю­щего действия паров эфира (постепенно повышать его концентрацию во вдыхаемой смеси, дав больному адаптироваться к его запаху), а также остановка сердца вследствие saro-âàãàëüíîãî рефлекса (обязательно проводить атропинизацию!), в) в стадиях возбуждения и пробуждения возможна рвота (опорожнять желудок перед анестези-еи!).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: