Обеззараживание медицинского инс грументария

Дезинфекция. После каждой анесгезии все использованные hhci-рументы погружают в 3"() раствор хлорамина на 60 минут или 4% рас­твор перекиси водорода на 90 мин. Перед дезинфекцией многоразовые шприцы разбирают, полость шл промывают этим же расгвором п\ ]ем насасывания его шприцем, специально выделенным для этой цели Де зинфицирующий раствор применяют однократно Де»ш41екцию мож но проводить кипячением в дистиллированной воде в течение 30 мин. паровым методом при температуре 110°С и давлении 0,5 ати или в с\ хожаровом шкафу при температуре 120°С продопжительнооью 4^ мин.

Предстерилпзацнонная очис/ка. После дезинфекции инстрхмен гы промывают проючной водой над раковиной в течение 30 мпн\т ю полного удаления запаха дезинфицирующего средства Затем замочи вакп в юрячем (50-55°С) моющем растворе в 1ечение 1 '•) мин при поп ном погружении изделий. Температура раствора в процессе замачива­ния не поддерживается После замачивании каждый инструменг мою1 в моющем растворе (моющего средства "Астра", "Лоюс". "Анна" - i0

мин, "Прогресс" - 5 мин, "Биолот" - 3 мин) при помощи ерша или ваг-но-марлевого тампона в течение 30 сек Вымытый инструментарий прополаскивают под прогочной водой, а за1ем 30-40 сек в дистилли­рованной воде. Промытые инструменты сушат в сушитьном шкаф;

г!ри температуре 85°С до полного исчезновения влаги

Качество очистки интрументов должна проверять старшая сест­ра отделения 2 раза в неделю путем постановки бензидиновой. орто-лидиновой, азопирамовой и амидопириновой проб. Контролю под вер[ают не менее 3-5 обработанных инструментов каждого наимено­вания. Наличие остаточных количеств моющих средств на инструмен-ia\ определяют путем постановки фенолфталеиновой пробы. В случае положительной пробы на кровь или моющее средство все изделия об­рабатываются повторно до получения отрицательного результата.

Прописи моющих растворов •

раствор №1 - раствор перекиси водорода 30% - 16 мл, моющее средст­во "Прогресс", "Айна", "Астра", "Лотос" - 5 г, вода питьевая - до 1 л;

раствор №2 - моющее средство "Биолот" - 5 г. вода питьевая до 1 л.

Следует помнить, что. а) моющий расгвор N1 можно использо­вать в ючение 1 сут с момент изготовления, если ei о цвет не изменил­ся, б) неизмененный раствор можно подо! ревать до б раз

Сгерилизация. Стерилизацию осуществляют паровым или воз­душным методом.

Паровой метод. Инструменты, детали аппаратов, изюговленные из коррозионностойких металлов, шприцы с надписью 200°С. перевя­зочный материал, изделия из резины (катетеры, зонды) стерилизуют в паровом стерилизаторе при давлении пара 2 кгс/см⁷, температуре 132°С продолжительностью 20 мин. Стерилизацию проводят з стерп-лизационных коробках в двойной мягкой упаковке из бязи, бумаги мешочной непропитанной, бумаги мешочной влагостойкой. Контроль стерилизации осуществляют при каждой закладке стерилизуемою ма­териала с использованием мочевины или никотинамида. Наборы тра-xeoci омические, для венесекций, для пункции плевральной полости, для катетеризации мочевого пузыря стерилизуют автоклавированием а затем запаивают в целлофановые пакеты и хранят их до 6 месяцев После истечения срока годности наборы с1ерели?укл снова В каждом пакете под оболочкой должна бьпь карточка с названием ei о. описью предмеюв. датой и фамилией сотрудника, проводившего стерилиза­цию.

Воздушный метод. Воздушная стерилизация рекомендуется для изделий из металла, стекла и силиконовой резины. Ее осуществляют в сухожаровых шкафах одним из двух режимов"

1 режим - температура 180°С, время стерилизации - 60 мин,

2 режим - температура 160°С, время стерилизации - 150 мин

Стерилизацию проводят в упаковке из бумаги мешочной непро­питанной, бумаги мешочной влагосгойкой или без упаковки Инстру-менгы в упаковке могут храниться 3 су г. а без упаковки должны ис­пользоваться немедленно. Бактериоло!ический кон1роль ?а качеством стерилизации осуществляю г 1 раз в месяц.

Глава 2. ПРОВЕДЕНИЕ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

2.7. Методика пункции и катетеризации периферических и центральных вен

Пуньция периферической вены. Для пункции наиболее доступны вены локтевого сгиба, кисги и тыльной поверхности стопы. Выше мес-га пункции накладывают резиновый Ж1ут с усилием. при котором со­храняется артериальный кровоток. Кожу в области пункции обраба­тывают спирюм, прокалывают ее иглой сбоку от вены и параллельно ей. фиксируя при этом кожу пальцем ниже места пункции Подводят кончик иглы к вене и прокалывают ее боковую стенку Игл) протви-гаюг по вене на 1-1,5 см, строго следя за тем, чтобы кончик иглы был несколько приподнят кверху Это предотвращает проко i задней стен­ки вены При правильной пункции происходит окрашивание кровью раствора в присоединенной к игле трубке.

Вены нижней конечности надо пункгировагь лишь в крайнем случае Следуетиметь в виду, что действие введенных в них препара­тов на системном уровне проявляется медленнее.

Способ категоризации периферической вены через и гчу толстой И! той пунктируют одну из локтевых вен, через просвет иглы осторож но, чтобы не повредить венозную клапанную систему, проводят Kaie-тер в подключичную вену. Иглу из вены удаляют, одновременно при­давливая категер марлевым шариком над местом пункции во избежа­ние его смещения и образования гематомы Ка гетер фиксируют, на локтевой сгиб накладывают давящую повязку

Показания для катетеризации центральной вены

а) недоступность периферической вены:

б) необходимость проведения длительной и интенсивной инф^ зионной и трансфузионной терапии в пред- или послеоперационном периоде;

в) продолжительные и травма! ичные операции с предполагае­мым большим объемом кровопотери'

г) потребность в монигорировании показателей ценгральнои ге модинамики (центральное венозное давление, давление в полостях сердца и др )

Перечень средств, используешь^ при h^icrcpif^ium

1) лекарственные препараты-

- раствор новокаина (тримекаипа или другого местною анесте тика) 0,25° о- 50 мл;

- раствор гепарина - 1 флакон;

- раствор йода спиртовой У i>.

- спирт 70%,

2) инсгрументарий:

- скальпель остроконечный стерильный. шприц стерильный 10 мл,

- иглы инъекционные стерильные (подкожные, впу фимышеч ные):

- игла для пункции ценграпьнои вены;

- игла хирургическая кожная стерильная с шелковой нитью:

- иглодержатель стерильный;

- пинцет стерильный;

- разовые внутривенные катетеры с проводником,

- банка стерильная,100 мл.

- стерильная пеленка размером 80х45 см с крутым вырезом диаметром 15 см для обкладывания операционного поля.

- перчатки хирур1ические,

- стерильный перевязочный магериал (марлевые шарики, салфе"! ки по ^) штук)

Общие правила пункции и катетеризации магистральной вены с использование'» техники по Сельдингеру (рис.2.1)

\ Давление крови в центральной вене, особенно при гиповоте-мии. может быть отрицательным. В этой связи во время пункции и ка­тетеризации существует риск засасывания в нее воздуха

Для профилактики воздушной зшюлии целесообразно • a) onycimb головной конец стола на Н)-30% или подия гь ножной конец;

б) попросить больного не дышать глубоко во время пункции ве ны и задержать дыхание в момент введения проводника в и1 лу,

в) при проведении ИВЛ создать постоянное положи юльное дав­ление в дыхагельном конгуре,

i) перед пункцией убеди1ься, насколько герметично соединяется шла со шприцем;

д) при производстве пункции в шприце должно быть 2-3 мл 0.9" i^ раствора натрия хлорида без воздушного пузыря;

е) при отсоединении шприца от шлы, находящейся в вене. сраз¹» же закрывать просвет шлы большим пальцем левой руки.

Рис 2 1 Техника калоризации подк 1ючичнон вены no С ель umifpy (по Чепкому Л П и Жалко В Ф -Титаренко 1983)

а введение в вену через иглу капронового или нейлонового проводника по-С-1С снятия шприца, если проводник не проходит в вену, нужно измсшпь поло/»^-пие иглы, расположить ее параллельно ключице, удаление шлы (проводник оста­ется в вене), б и в - введение катетера, i - извлечение проводника (каютер остаег<-я в вене)

2. Категоризацию вены производя г под местом ити общей ане-сюзией. Для месгной анестезии применяют 0.25° о расшор местною анестегика (новокаина, тримекаина) Для достижения хорошей ана ire зии обычно вводят 5-10 мл препарата и выжидаю! 2 3 мин, пока не на-сгупит эффект.

3. При пункции шлу проводят по направлению к вене, создавая небольшое отрицагельное давление в шприце О попадании в вену б)-дет свидете гьствовать появление в нем крови Во избежание повреж дения вены иглой нельзя допускать веерообразных движений ею в глу­бине тканей. При неудачной пункции шлу необходимо по шос-^ью из­влечь и начинать новое введение опять от кожи строго в одном на правлении.

4 Для уменьшения вероятное! и выхода ш ты из вены либо по­вреждения ею задней стенки сосуда иглу посте попадания в npoi-Bel

вены необходимо зафиксировать в одном положении После этою следует отсоединить шприц и ввести проводник на расстояние, равное длине иглы плюс 4-5 см, извлечь иглу, протереть проводник для удале­ния крови и только тогда заниматься щприием - вылить кровь, про-мыгь и заполнить наполовину раствором. Затем по проводнику ввести катетер в вену, не допуская при этом смещения проводника

5. При любом способе катетеризации конец ка гетера должен на­ходиться в верхней или нижней полой вене Нахождение ei о в перифе­рической, внутренней яремной или бедренной венах, в полости сердца может привести к различным тяжелым осложнениям фпебнгу. перфо­рации стенки сердца или нарушениям ею ригма Полому необходи­мо а) учитывать расстояние от места пункции на коже до центральной вены, продвигать катетер в глубь вены не более, чем на 2-3 см: б) после катетеризации проверять обратный ток крови - при подтягивании поршня шприца она должна поступать в негосвободно, в) проводи гь проверку положения катетера в вене введением контрастною вещества (кардиотраст, уротраст) с последующим производством ренггеновско-го снимка.

6 Катетер после постановки следуег надежно фиксировав к ко­же шелковой лигатурой. Для этого вокруг Kaierepa (cpa?\ над кожеп) обматывают узкую полоску лейкопластыря длиной 7-10 мм. Кож\ в непосредсгвенной близости от кагетера прошивают пг юй с шелково]! нигью, делая вкол не в сторону категера, a oi нею (чтобы случайно его не повреди гь) Нить завязываю г сначала на коже (два }зла). затем на катетере в зоне лейкопластыря (два узла) После этого оплетают ею катетер и снова завязывают над лейкопластырем (опять два узла)

7 Для профилактики инфекции во время категоризации необхо димо сгрого соблюдать правила асептики. Оперирующий должен быть в стерильных перчатках. Кожу обрабатывают 2% насюикой йода и 70% раствором спирта. Операционное поле обкладывают стерильной простыней или полотенцемПосле постановки катетера место пункции закрывают асептической наклейкой Ее следует менять через день. а при намокании - немедленно. При первых признаках инфицирования кожи или подкожной клетчатки вокруг кагетера, необходимо его \ц.^ тгь и использовать другую вену Инфузионную систему заменяют но вой через каждые 24 ч

8 При возникновении необходимости кратковременно (в прете tax 20-30 мин) прекрагить введение лекарственных средегв через каю iep (без отключения сис1емы для инфузии) для профтакшки тромбо образования следует тщательно отмыть его от крови, промыть и за полнить 3-5 мл 0,9% раствора хлорида натрия с гепарином (5000 ЕД гепарина на 100 мл раствора) Есзи кагегер не используется бо [ее ти­гельное время, систему убирают, Kaieiep закрываю 1 резиновой проб кои ("заглушкой"). После этого пункзируют пробк\ юнкои (подкожной) иглой и через нее промывакл кдтегер 2-3 мл 0.9° о раство­ра хлорида натрия со 100 ЕД гепарина.

Способы Кс{тегерпзаци1! подилючпчиоп пены Подключичную вену катеюризируют из под- и надключичного дос1упов {рис.2.2)

Подключичный ^доступ по Aubaniac. Предиоччигольное кагею-ризирова[ь правую вену. Пациенга укладь1ваю1 на спину, р^к-и выгя 1 ивают вдоль спины, голову поворачивают влево Под плечи подкта-дывают валик Место пункции находится на 1 см ниже ключицы на [инии разделяющей внугрспнюю и среднюю трет ее Направление пункции- в с[орон\ треугольника. образованного iрудипнои и кою чичной 1 оловками кивательнои мышцы и верхним краем ключицы строго параллельно фронтальной плоскости больно! о Доп\скае'[ся направлять иглу в сторону яремной вырезки, помесгив в нес в качесгве ориенгира указательный палец ле­вой руки Иглу проводят покати ключицы, поддерживая в шприце небольшое огрицагельное давление до появления крови Обычно глуби­на введения шлы сооавляет ^ 6 см

Другие дос1упы к подк гючич-нои вене огличаются 1лавиым обра­зом местом вкола иглы:

а) мето ».ика Gilles - игт\ вво­дят \ нижне1 о края ключицы, на уровне границы между медиачьнои и средней третями ключицы.

б) методика ^ilson ип\ вво дят лаюральнес середины ктючицы на 1 см кииз\ or нижнего края к гю-

ЧИ1ГЫ

Надключичныйдоступ по Yoffa Предпочтительнее катетеризи­ровать слева Больного укладывают на спин\ без валика Голов\ по ворачиваюг вгфаво Местом пункции является угол. образованный ключичной головкой кивательнои мышцы и верхним краем ключицы Направление вкола соответствует линии, идущей под углом в 45° к са-гигтальнои плоскости и под углом в 15° - к фронтальной плоскости Обычно вена располагается на глубине 1-1.5 см

Следуетпомнить, что при торакальных операциях, а гакже при ранениях и травмах груди проводить пункцию и кагетеризацию под­ключичной вены следует на стороне повреждения или операции

пункиия бедренной вены Больной лежит на спине, под ягодицы ему подкладывают подушку, бедро отводят и поворачивают немного кнаружи Под паховой связкой пальпируют бедренную артерию Пунктируют вену из точки, расположенной на 1 см медиальное бед ренной артерии и на 1 см ниже паховой связки Иглу направляют кра-ниально параллельно ходу вены под углом 20-30° к поверхнос^ бедра (рис 2 3) Обычно глубина залегания вены составляет 2-4 см

Возможные осложнения при катетеризации а) подключичной вены - пневмоторакс, пункция артерии, попадание катетера в плев­ральную полость, повреждение плечевою сплетения, [емагома: б) бед ренной вены - пункция арюрии, громбоз вены, фомбофиеби!

Наиболее надежным способом избежагь осложнения является

точное следование методике пункции и катетеризации вены 2.2.Введение в анестезию

Техника интубации трахеи

Интубацию трахеи осуществляют под контролем зрения с помо­щью ларингоскопа через рот (оротрахеальная) или нос (назотрахеальная). Успешное выполнение ее возможно лишь при обя­зательном соблюдении следующих условий; а) правильной укладки больного во время манипуляции; б) снижения глоточных и гортанных рефлексов (адекватная вводная анестезия); в) обездвиживания больно­го, расслабления жевательных и шейных мышц (миорелаксация).

При оротрахеальной интубации мо­ гут быть использованы два положения Джексона - классическое и улучшенное. При классическом положении (/л/с.?. 7(7) затылочная часть головы расположена на плоскости стола, голова запрокинута на­ зад, подбородок приподнят кверху и ниж­ няя челюсть выдвинута вперед. При этом образуется почти прямая линия, проходя­ щая от верхних резцов по оси гортани и трахеи. К недостаткам этого положения относят усиление натяжения мышц шеи и удлинение расстояния от зубов до голосо­ вой щели. Для устранения этих недостатоков Джексон предложил приподнимать голову подкладыванием подушки высотой 10-12 см, слегка запрокидывая голову назад ("улучшенное положение"). Ось гортани и Рис. 2.7. Положение ось глотки при этом соединяются, ось по-головы при интубации трахеи лости рта находится под тупым углом к (по. БунятянуА.А): осям гортани и глотки. Если оттянуть ниж- а - классическое поло- нюю челюсть вперед, все три оси образуют женис Джексона; б- улуч- почти прямую ЛИНИЮ (/Л/С. 2. 7^). шейное положение Джексона;

в - неправильное положение ^ Следует помнить, что при таком по­ложении максимально запрокидывать голову назад не надо. это за­трудняет интубацию. При неровных или отдельно торчащих зубах на зубы верхней челюсти накладывают прокладку (можно сделать из ис­пользованной интуба­ционной трубки). Методика орот' рахсальной интубации с использованием пря­мой ларингоскопии: а) взять ларинго­скоп в левую руку: б) раскрыть рот указательным и боль­шим пальцами правой руки (в правом углу рта указательный палец за­хватывает зубы верх­ней, большой палец кладется сверху указа-

/^

тельного и упирается в зубы нижней челюсти); в) ввести клинок ларингоскопа в рот строго по средней линии, оттесняя им язык влево и вверх; г) продвинуть клинок в полость рта, последовательно замечая сначала язычок мягкого неба, а затем надгортанник (рис. 2.8), д) при использовании прямого клинка его конец подвести под надгортанник, за­хватить его и вместе с корнем языка отда­вить кверху, открывая голосовую щель (рис. 2.9), при глубокой мышечной релакса­ции и отсутствии спонтанного дыхания го­лосовая щель имеет трапециевидную или треугольную форму, а вход в пищевод - ще-левидную; при использовании изогнутого клинка (типа Макинтоша) его конец завести в языко-надглоточную ямку (не захватывая надгортанник) и поднять им корень языка вместе с нижней челюстью; вместе с языком поднимается и надгортанник, после чего хо­рошо становится видна голосовая щель {рис .2.10), е) под контролем зрения ввести трубку в трахею и продвинуть ее вперед до исчезновения за голосовыми связками всей надувной манжеты; ж) провести контроль положения трубки слегка сдавив пальцами трахею для обеспечения герметичности дыха­ тельных путей; з) раздуть манжету трубки, избегая избыточного ее перераздувания (только для обеспечения герметичности); е) зафиксировать интубационную трубку, используя узкую полоску липкого пластыря (начинать от козелка одного уха и проводить по верхней гу­бе к козелку другого уха). Следуетпомнить, что: а) нельзя использовать клинок как рычаг с опорой на верхние резцы, поскольку это может привести к их повреж­дению (рис. 2'.11), б) при слишком глубоком введении клинка вместо надгортанника может быть виден вход в пищевод, в таком случае ла-

рингоскоп несколько извлекают до обнаружения надгортанника; в) с "Р^ выборе прямого или изогнутого -^^ клинка необходимо учитывать, что у ^^ __-^^"""^^ больных с длинной шеей легче вы-

больных с длинной шеей легче вы­полнить интубацию с помощью прямого клинка, а у лиц с толстой короткой шеей, большим языком. коротким деформированным над­гортанником - с помощью изогнуто­го.

При проведении назотрихс-альной интубации под контролем прямой ларингоскопии следует учесть следующие моменты. а) перед интубацией хорошо анестезировать носовой ход мест­ным анестетиком с добавлением ад­реналина для увеличения его про-

света;

б) при введении трубки в носовой ход ее срез должен быть обра­щен к носовой перегородке; в) ларингоскопия по вышеописанной методике проводится после прохождения трубки в носоглотку; г) для направления трубки в голосовую щель могут потребовать­ся длинный корнцанг или специальные щипцы Мэджилла (рис.2. 12). Для контроля за правильностью интубации необходимо'. а) сразу после введения трубки в трахею нажать на грудную клетку больного и убедиться, что при эгом из интубационной трубки выходит струя воздуха: б) подсоединить аппарат ИВЛ к интубационной трубке (при вдувании газовой смеси должна равномерно расширяться грудная клетка, а в фазе выдоха из интубационной трубки должна выходить струя воздуха): в) прослушать фонендоскопом наличие дыхательных шумов над всеми легочными полями, начиная с боковых отделов (по средней подмышечной линии), затем передних и области верхушек. Следуетпомнить, что: а) нельзя ограничиваться выслушиванием дыхания только по средней ключичной линии, так как здесь можно

выслушать проводные шумы при прохождении воздуха через пище­вод; б) при введении трубки в один из главных бронхов на противопо­ложной стороне дыхательные шумы не выслушиваются: в таком слу­чае трубку извлекать не стоит, необходимо лишь подтянуть ее на 1-1.5 см и вновь проконтролировать дыхание; в) при введении трубки в пи­щевод во время искусственного дыхания не всегда видна экскурсия надчревной области и не сразу появляется цианоз (особенно при со­путствующей анемии). При высокой вероятности трудной интубации необходимо зара­нее определить план действий. В подобной ситуации возможны сле­дующие варианты интубации: а) с помощью бронхоскопа; б) вслепую через нос без проводника или по предварительно введенному провод­нику; в) вслепую через рот по предварительно ретроградно введенно­му проводнику; г) вслепую по пальцу. Интубацию через нос вслепую осуществляют под местной или сочетанной (терминальная + препараты общего действия: 10 мг седук­сена и 0,05-0,1 мг фентанила, 10 мг седуксена и 100 мг кетамина в/в) анестезией с обязательным сохранением спонтанного дыхания. После введения трубки в носоглотку дальнейшее ее продвижение осуществ­ляют, ориентируясь по дыхательным шумам. При попадании в трахею. как правило, возникает кашель. В этот момент, если сознание еще не было выключено, сразу следует ввести общий анестетик (например, кетамин в дозе 100 мг), затем, убедившись, что трубка стоит в нужном месте - миорелаксант деполяризующего действия. Если в трахею по­пасть не удалось, интубационную трубку полностью не удаляют, а лишь подтягивают ее в ротоглотку, используя при необходимости в качестве воздуховода. Данную манипуляцию можно выполнить и в два этапа, сначала введя в трахею проводник (типа тонкого желудочного зонда или труб­ки от системы для переливания крови с оплавленным концом во избе­жание травмирования слизистой трахеи) и лишь затем по нему - инту­бационную трубку. После попадания в трахею проводника через него вводят 2 мл 2% раствора лидокаина для анестезирования слизистой. При возникающем, в ответ на данную манипуляцию, кашле проводник может выйти в носоглоточное пространство. В этой связи одновре­менно с введением анестетика его следует продвинуть в глубь трахеи на 3-5 см, а затем еще раз проконтролировать положение (по провод нику должен поступать воздух в соответствии с дыханием больного, а попытка изменить положение сопровождается клиникой раздражения дыхательных путей (неприятные ощущения в трахее, кашель и пр.). Интубационную трубку вводят плавно, без рывков, чтобы не выдер­нуть проводник из трахеи, слегка запрокинув голову больного. При хорошей местной анестезии кашлевой рефлекс при попадании трубки в трахею может не проявиться. В этой ситуации с введением общих

анестетиков и миорелаксантов спешить не надо, использовать их сле­дует только после контроля положения-трубки, убедившись в пра­вильном ее стоянии. Следуетпомнить, что: а) длина проводника должна быть в два с половиной раза больше, чем длина интубационной трубки; б) трубку в трахею следует проводить на вдохе, когда голосовая щель раскрыта максимально; в) появление струи воздуха из проводника или интуба­ционной трубки не является абсолютным признаком их правильного расположения; аналогичная картина наблюдается и тогда, когда они стоят в глотке рядом с голосовой щелью: г) грубые манипуляции с ин­тубационной трубкой могут привести к повреждению слизистой носа. хоан и довольно сильному носовому кровотечению; д) антидеполяри-зующие релаксанты, учитывая их делительное действие, можно вводить только при абсолютной уверенности правильного стояния интубаци­онной трубки. Методика ретроградной интубации по проводнику а) проводится местная анестезия ротоглотки ингаляцией или орошением слизистой местным анестетиком; толстой иглой (типа иг­лы Туохи) прокалывается перстне-щитовидная мембрана {рис .2.13)', при аспирации в наполненный жидкостью шприц посту­пают пузырьки воздуха (рис.2.]4а), что свидетельствует о нахождении

Рис. 2.13. Топографическая анатомия подъя:)ычнои кости, щитовидного и перстне­видного хрящей для иллюстрации направления иглы при пункцнн перстневпдно-щитовидной мембраны. С изменениями по Zuck 79

конца иглы в трахее; 6) через иглу "толчком" вводят 1-2- мл 2"'о раствора лидоканма (тримекаина) и затем, после того как больной успокоится,вводят про­водник (нм может быть эпидуральный катетер, длинный катетер для катетеризации центральных сосудов, проводник Сельдингера ); про­водник направляют в сторону рта, откуда его достают корнцангом или крючком (рис. 2.146)', если больной не может широко раскрыть рот, предпочтение отдают мягким проводникам типа эпидурального катетера, который больной может выплюнуть (их, однако, сложнее провести в рот, чем жесткие); в) проводник выводят изо рта. иглу удаляют; интубационную трубку надевают на проводник (лучше брать трубку с боковым отвер­стием на ее конце, при этом проводник заводят не через срез, а через это отверстие снаружи внутрь); ассистент натягивает оба конца про­водника, а анестезиолог продвигает интубационную трубку в трахею {рис. 2.14в,г)\ г) при попадании трубки в трахею следует отпустишь дистальный конец проводника, ввести ее на необходимую глубину (расстояние от мочки уха до носа соответствует расстоянию от зубов до голосовой щели) и провести контроль правильности се стояния; если проводник препятствует продвижению трубки, его срезают у кожи шеи (рис.2.14д). Следуетпомнить, что препятствовать продвижению трубки мо^ жет не проводник, а голосовые связки (ориентироваться на глубину введения трубки, вытаскивание ее на 1-1,5 см приведет к прекращению кашля). В этом случае целесообразно попытаться изменить направле­ние ее введения, передвигая трубку из одного угла рта в другой, а так­же изменяя положение головы. Для выполнения данной манипуляции требуется хорошая мест­ная анестезия, потенцированная действием обшеанестетических средств, дыхание и сознание должны быть сохранены. Если затруднения при интубации возникают неожиданно, следу­ет; а) вызвать более опытного анестезиолога; б) не суетиться, а обеспечить адекватную вентиляцию маской, при не­обходимости с использованием воздуховода или высокочас тотной вентиляции легких через иглу, введенную в трахею посредством пунк­ции перстне-щитовидной мембраны:

Рис. 2.14. Методика ретроградной интубации трахеи по проводнику.

в) если проблем с икусственным поддержанием газообмена нет. проверить правильность укладки больного на операционном столе. ввести адскватнуго дозу миорслаксанта, языкодержа гелем захватить язык и вывести его максимально наружу в левый угол рта, повторить интубацию. г) если 3-4 попытки окажутся безуспешными, интубацию следует прекратить, перевести больного на самостоятельное дыхание, д) отказаться от операции или при необходимости ее выполнения попытаться интубировать вслепую по вышеописанным методикам', е) при малейших затруднениях с вентиляцией легких миорелак-санты и общие анестетики больше не вводить, перевести больного на самостоятельное дыхание.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: