Технологии артропластики позвоночника

В рамках проведения предоперационного планирования хирург должен выбрать вид оперативного вмешательства, имплантов и костного трансплантата, который он будет использовать. Выбор осуществляется на основе характерных особенностей пациента и его заболевания. В течение пяти последних лет самыми распространенными являются стабилизирующие операции.

Эффективность таких операций объясняется жесткостью ограничения движений в двигательном сегменте и удалением межпозвонкового диска, как самого частого источника боли.

Опубликованные клинические данные акцентированы на том, что достижение сращения является эквивалентом успешность операции при лечении боли в поясничном отделе позвоночника. Однако, корреляции между достижением сращения и достижением клинического успеха нет. Сегодня хирурги успешно стабилизируют позвонки в 95%, а клинического успеха добиваются всего в 70-80% случаев. Чем больше уровней фиксировано во время операции, тем хуже будет клинический результат. Фиксация более 3 и 4 уровней рекомендована лишь в крайне тяжелых случаях.

Из-за ограничения движений, возникающих при использовании стабилизирующей системы, уменьшить боль и восстановить природную функцию диска крайне сложно. Более того, есть доказательства, что при фиксации одного уровня смежные с ним уровни начинают работать в условиях перегрузки. Если молодому пациенту проведена стабилизация, смело можно утверждать, что в будущем его придется оперировать вновь именно из-за дегенеративных изменений, которые возникнут в смежных уровнях.

Приведенная ниже таблица показывает типичную хронологию событий для пациента с поясничным болевым синдромом:

P.61

Самыми распространенными методами хирургического лечения являются дискэктомии или декомпрессии с/без стабилизации. Дискэктомии и декомпрессии иногда сами формируют нестабильность в функциональном позвоночном сегменте, которая вызывает боль. В тех случаях, когда стабилизация проводится в качестве первичного хирургического лечения, или является второй операцией после не принесшей клинического эффекта дискэктомии или декомпрессии, дегенеративные изменения в смежных сегментах могут приводить к появлению боли.

Хирургия позвоночника будущего будет направлена на удаление источника боли и восстановление строения и функции патологически измененных анатомических структур.

Следовательно, несмотря на то, что стабилизирующие операции, или артродез, на сегодня самая часто выполняемая операция, в будущем «золотым стандартом» она не будет

Мы считаем, что в будущем им станет артропластика. Это произойдет тогда, когда появится возможность с ее помощью добиваться стойкого купирования болевого синдрома, восстанавливать объем движений в патологически измененном сегменте, воссоздавать высоту межпозвонкового диска, и тем самым защищать межпозвонковые суставы и связки.

Обзор концепции артропластики позвоночника

Артропластика позвоночника - это комплекс технологий лечебного процесса, направленный на восстановление объема движений, сохранение целостности межпозвонковых суставов и предотвращение дегенеративных изменений в смежных позвоночных сегментах.

В травматологии и ортопедии протезирование, патологически измененных суставов очень распространенный метод лечения. В 2001 году в США было выполнено 300.000 протезирований тазобедренных и примерно столько же протезирований коленных суставов. Хорошие результаты достигнуты более чем в 90% случаев.

Появление артропластики позвоночника, однако, по сравнению с другими суставами, несколько задержалось. Мы связываем это со следующим:

1. Диагностическими трудностями. Диагностика заболеваний позвоночника очень сложна. Поясничный болевой синдром не всегда связан с патологией межпозвонкового диска. Какой уровень поражен? Является ли это патологией двигательного сегмента? Поражен ли диск, или это статическая проблема? Эти вопросы стали прояснятся только к концу 1970-х, когда с появлением компьютерной томографии хирурги стали более точно устанавливать причину заболевания.
2. Операция выполняется в момент кризиса. Заболевания поясничного отдела позвоночника являются кризисными, а для кризисной ситуации стабилизация является методом выбора. Пациентам проводилось консервативное лечение (ограничение активности, НПВС, анальгетики, физиотерапевтическое лечение и.т.д.), а операция выполнялась только тогда, когда жизнь становилась уже невозможной. Пациенты в таких случаях были счастливы лишиться боли, а перспектива отдаленных дегенеративных изменений в суставах, смежных сегментах их интересовала мало.
3. Сложность анатомии позвоночника. Межпозвонковый диск - самое большое и наиболее сложное безсосудистое образование организма человека. Его биомеханические свойства таковы, что он поддерживает и стабильность, и подвижность двигательного сегмента. Имитация этих функций представляла собой основную проблему.

Однако, в последние 10 лет, артропластика постепенно привлекла внимание ведущих хирургов и компаний - производителей имплантов. Интерес к артропластике вызвало стечение следующих обстоятельств:

1. Увеличение количества хирургов, способных оперировать из передних доступов.
2. Появление новых инструментов и устройств, способных протезировать биологическую функцию позвоночника.
3. Осознавание того, что после стабилизации страдают смежные уровни.
4. Низкая корреляция между успехом стабилизации и клиническим успехом.
5. Применение артропластики в США и Европе показало, что по сравнению со стабилизирующими операциями:

1. Период восстановление при использовании артропластики намного меньше (счет идет на недели).
2. Продолжительность операции меньше, чем при стабилизирующих операциях или такаяже.
3. Результаты лечения, на основе оценки болевого синдрома, лучше.

Семь видов артропластики позвоночника

В таблице приведены 7 основных видов артропластики. Далее, каждый из них будет описан подробнее.

P.64

История развития артропластики позвоночника

Артропластика позвоночника находится в стадии развития уже более 35 лет. Многие разработки носили чисто теоретический характер. Поэтому, от многих пришлось отказаться еще до начала какой-либо клинической работы.

Причина боли в спине нередко является причиной жарких споров. В разных школах придерживаются на этот счет разных мнений. Выделяют следующие потенциальные источники боли:

1. Межпозвонковый диск.
2. Межпозвонковые суставы (дегенеративные изменения).
3. Связочный аппарат задних элементов (повреждение).
4. Мышцы (напряжение).
5. Корешок нерва (компрессия).
6. Содержимое позвоночного канала.
7. Психоэмоциональные факторы.

Далее, в таблице представлены примеры патентов и устройств, которые были разработаны за последние 35 лет. Несомненно, это не полный список и он носит чисто ознакомительный характер.

P. 66, 67, 68

Концепция сферических протезов межпозвонкового диска.

Сферическая форма протеза явилась толчком развития этого направления. Впервые импланты появились уже к концу 1950-х годов. Сферическая модель имеет очень простое строение и представляет собой шар, который после дискэктомии помещается в полость пульпозного ядра. Фиброзное кольцо сшивается, а имплантированный шар протезирует функцию пульпозного ядра.

Для проведения биомеханических и динамических экспериментов д-р Alf Nachemson вводил в диск заранее заготовленный силикон. Однако при нагрузках, превышающих 400-500 N, резина распадалась на части. В начале 1960-х в Южной Африке некоторое количество таких устройств было имплантировано пациентам с заболеваниями шейного отдела позвоночника. Впоследствии некоторые были удалены, но до сих пор точно неизвестно ни количество имплантированных устройств, ни результаты тех операций.

В 1966 году д-р Ulf Fernstrom установил 191 сферический протез 125 пациентам. Первоначально, через 2,5 года результаты были многообещающими. Только 27% (34 пациента) сообщили о возобновлении боли. В контрольной группе болевой синдром возобновился у 74%. Однако через 4-7 лет более 88% (168 имплантов) потеряли первоначльную высоту, просев в тела позвонков.

Во времена имплантаций д-ра Fernstrom’а, в Калифорнии д-ра Paul Harmon и Allen McKenzie в Канаде также экспериментировали с металлическими шарами. В 1995 году д-р McKenzie представил ретроспективный отчет о проделанной им работе. За 18 лет им были имплантированы протезы 67 пациентам. Он указывает на то, что 95% пациентов вернулись к работе и у 83% пациентов были получены хорошие и отличные результаты. Однако в начале 1970-х он отказался от этих операций из-за возникновения ряда осложнений.

Интересным историческим фактом является то, что президент John F. Kennedy страдал хроническими болями в позвоночнике и ему был имплантирован «шар Fernstrom’а». Операция была выполнена в конце 1950-х д-м Harmon’м.

В настоящий момент изучением сферических протезов занимается д-р Robert Biscup. В начале 1997 года он имплантировал 8 протезов пятерым своим пациентам. Они были изготовлены компанией «AcroMed Corp.» из карбонового волокна. Он утверждал, что использование именно этого материала позволит избежать эффекта проседания импланта в тела позвонков. В среднем, через 20 месяцев все пациенты вернулись к нормальному образу жизни, занятиям спортом и.т.д. Ни у одного пациента какого-либо смещения выявлено не было. Однако у всех пациентов было выявлено проседание разной степени выраженности, но тем не менее движения в оперированных сегментах были сохранены. По данным визуализационных методов обследования дегенеративные изменения оставались на прежнем уровне или становились более выраженными, но клинически это никак не проявлялось.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: