Пункция костного мозга: основной метод исследования при лейкозах. Его применяют с целью подтверждения диагноза и идентификации (морфологической, иммунофенотипической, цитогенетической) типа лейкоза.

Миелограмма (количественная характеристика клеточных форм костного мозга) при острых лейкозах характерна: – число бластных клеток более 5%, вплоть до тотального бластоза; – морфология бластов специфична для разных типов лейкоза; – количество промежуточных форм опухолевых клеток увеличено; – лимфоцитоз; – красный росток кроветворения угнетён (за исключением острого эритромиелоза); – количество мегакариоцитов уменьшено (за исключением острого мегакариобластного лейкоза).

Цитохимическое исследование костного мозга – основной метод при диагностике форм острых лейкозов. Его проводят с целью выявления специфических для различных бластов ферментов. Так, при ОЛЛ определяется положительная ШИК-реакция на гликоген, отрицательная реакция на липиды, пероксидазу, хлорацетат эстеразу. При острых миелобластных лейкозах: положительная реакция на миелопероксидазу, липиды, хлорацетатэстеразу.

Иммунофенотипирование бластов позволяет определить с помощью моноклональных антител наличие или отсутствие кластеров дифференцировки бластных клеток (CD-маркёров). Его проведение необходимо для точной диагностики ОЛЛ (см. табл. 22–7 и рис. 22–36), а также в случаях невозможности дифференциальной диагностики острых морфологически недифференцируемых лимфобластных и миелобластных лейкозов.

Цитогенетическое исследование лейкозных клеток позволяет определить хромосомные аномалии, уточнить диагноз и прогноз лейкоза.

Лечение острых лейкозов

Специфическая химиотерапия. Она направлена на достижение и закрепление ремиссии заболевания, состоит из нескольких этапов, различна для лимфобластного и миелобластного лейкозов и проводится по стандартным схемам (в зависимости от результатов типирования заболевания).

Сопутствующая (сопроводительная) терапия. Её проводят для: – профилактики или устранения инфекций, обусловленных агранулоцитозом; – снижения степени интоксикации при лизисе опухолевых лейкоцитов; – уменьшения побочных эффектов химиотерапии.

Заместительная терапия. Проводится при угрожающей тромбоцитопении, тяжёлой анемии, нарушениях свертывания крови.

Трансплантация стволовых кроветворных клеток или костного мозга.

Прогностически неблагоприятные признаки лейкозов:

– мужской пол;

– возраст более 50 лет;

– мегакариобластный и эритробластный типы острого миелобластного лейкоза;

– Ph-позитивный острый лимфолейкоз;

– лейкемическая форма дебюта лейкоза(лейкоцитоз свыше 50´10⁹/л);

–тромбоцитопения менее 50´10⁹/л;

– нейролейкемия;

–неадекватное предшествующее лечение («предлеченность»).

Исходы острых лейкозов

Смерть пациента. Наиболее частые причины смерти при острых лейкозах: –нейролейкемия, –геморрагический синдром (ДВС), –почечная недостаточность (при синдроме лизиса опухолевых клеток), –сердечная недостаточность, –инфекционные осложнения (сепсис), –острая надпочечниковая недостаточность (вследствие гипотрофии коры надпочечников при отмене длительно применяемых глюкокортикоидов).

Ремиссия заболевания после завершения курса лечения.

Выздоровление. О полном выздоровлении говорят при отсутствии рецидива в течение 5 лет после завершения полного курса терапии.

Рецидив заболевания. Может быть ранним и поздним; ранний: во время лечения; поздний: после завершённого лечения.

Хронические лейкозы

Хронический лимфолейкоз

Большинство (85%) хронических лимфоидных лейкозов (ХЛЛ) возникает из предшественников B–лимфоцитов. Хронический В-клеточный лимфолейкоз (B-ХЛЛ) – опухоль из СD5⁺-позитивных В-клеток, первично поражающая костный мозг.

Заболеваемость варьирует в различных географических регионах и этнических группах, но болеют в основном пожилые люди. В-ХЛЛ составляет около 25% всех лейкозов, встречающихся в пожилом возрасте.

Детская заболеваемость казуистична. У молодых заболевание протекает с явными признаками злокачественности, молодой возраст считается одним из признаков плохого прогноза.

Мужчины болеют вдвое чаще женщин.

Механизм развития хронических лимфолейкозов

На уровне предшественницы В-клетки вывляется хромосомная аберрация, приводящая к трисомии хромосомы 12 либо к структурным нарушениям хромосом 6, 11, 13 или 14.

Патологические опухолевые клетки частично дифференцируются – лишь до уровня рециркулирующих В-клеток или B-клеток памяти. Последующие деления генетически нестабильных лимфоцитов приводят к появлению новых мутаций и, соответственно, новых субклонов лейкозных клеток. Лейкоз может сопровождаться появлением моноклональных IgM или IgG.

Виды хронических лимфолейкозов

ХЛЛ подразделяют на B- и T-формы.

Проявления хронических лимфлейкозов

Лимфоцитоз.

Лимфаденопатия (увелиние лимфатических узлов).

Спленомегалия. При этом симптоме прогноз лейкоза становится неблагоприятным (пациенты обычно живут 4–7 лет).

Гемолитическая анемия(преимущественно, иммунная аутоагрессивная).

Тромбоцитопения(иммуноаутоагрессивного генеза).

Анемический и геморрагический синдромы (обусловлены поражением костного мозга и появлением АТ к эритроцитам и тромбоцитам).

Инфекционные осложнения:бактериальные, грибковые, вирусные инфекции (вызваны гипогаммаглобулинемией, нарушениями в клеточном звене иммунитета).

Аллергические реакции немедленного типа (например, после вакцинации или укусов комаров).

Лабораторные признаки хронических лимфолейкозов

Периферическая кровь:

Лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз .

Наличие в мазке крови «теней Боткина–Гумпрехта» (полуразрушенных ядер лейкозных лимфоцитов, как проявление опухолевого атипизма) – характерного признака лейкозных клеток при ХЛЛ в периферической крови:

Нормоцитарная нормохромная анемия.

Ретикулоцитоз.

Тромбоцитопения.

При иммунофенотипировании: – экспрессия антигенов CD5 и CD23опухолевыми клетками; – снижение содержания всех классов Ig; – наличие в моче белка Бенс-Джонса.

При серологическом исследовании: наличие антиэритроцитарных и/или антитромбоцитарных иммуноглобулинов.

Пунктат костного мозга:

Избыточное число лимфоцитов в кроветворной ткани (вплоть до тотальной лимфатической метаплазии).

Трисомия 12, делеция 11q, 13q, 14q, 6q, 16p при цитогенетическоманализеопухолевыхклеток.

Лечение ХЛЛ

Радикальных спсобов лечения ХЛЛ в настоящее время нет.

Лучевая терапия–один из основных методов лечения.

Спленэктомия – метод купирования панцитопении при ХЛЛ. Показана при развитии иммунопатологических осложнений.

Введение глюкокортикоидов. Монотерапия глюкокортикоидами при ХЛЛ применяется в случаях тяжёлых иммуных аутоагрессивных осложнений, поскольку они усугубляют имеющийся иммунодефицит и могут стать причиной фатальных септических осложнений.

Применение алкилирующих химиотерапевтических средств (например, хлорамбуцила, циклофосфамида). Используют при прогрессирующем течении ХЛЛ.

Аналоги пурина (например, флударабин) – приводит к ремиссиям у больных с тяжёлой прогрессирующей и опухолевой формами ХЛЛ.

Полихимиотерапевтические схемы. При устойчивости к алкилирующим средствам назначают комбинацию препаратов, включающую циклофосфамид, винкристин, преднизолон и др..

Использование биологических агентов: моноклональных антител к антигенам опухолевых клеток, например,Rituximab (мабтера), Campath 1 и их комбинации в полихимиотерапевтические схемы.

Лучевая терапия.

Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз (ХМЛ): опухоль, развивающаяся из полипотентной клетки-предшественницы.

Её пролиферация и дифференцировка приводит к расширению ростков кроветворения, представленных (в отличие от острых лейкозов) преимущественно зрелыми и промежуточными формами лейкозных клеток.

Распространённость

ХМЛ – наиболее распространённый из всех лейкозов. На него приходится около 20% случаев гемобластозов у взрослых и примерно 5% у детей.

Этиология и патогенез

Канцерогенные агенты на уровне клетки-предшественницы вызывают транслокацию t(9;22).

Экспансия Ph-позитивных клеток в костном мозге, периферической крови и экстрамедуллярных зонах объяснима не столько их высокой пролиферативной активностью, сколько расширением пула гранулоцитарных предшественников, утерявших чувствительность к регуляторным стимулам и изменениям микроокружения. Это приводит к их диссеминации, нарушению продукции цитокинов и подавлению нормального гемопоэза.

Транслокация t(9;22) является диагностической для ХМЛ.При её отсутствии заболевание, характеризующееся клиническими, морфологическими и цитохимическими признаками ХМЛ, определяется как атипичный хронический миелолейкоз.

Стадии и диагностика

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: