ПРИЖИГАНИЯ (КАУТЕРИЗАЦИЯ)

где а обозначает искомую длину среднего (и боковых) разрезов. Пример: ширина изъяна—6 см, расстояние, на которое сближаются края изъяна с каждой стороны (d), равно 3 см. Таким образом, длина разреза в выкраи­ваемых треугольных лоскутах, вычисленная по формуле, составит прибли­зительно 3,5 см

Закрытием изъяна лоскутами на ножке. К этой группе кожнопластиче-ских операций относятся многочисленные способы выкраивания рядом с изъяном лоскутов различной формы—овальных, треугольных, четырех­угольных и др. Лоскут на широкой ножке вырезают непосредственно рядом с изъяном; затем его отделяют от подлежащего слоя и путем поворота вокруг основания (ножки) накладывают на изъян, фиксируя узловатым швом. Угол поворота ножки лоскута может быть различный, но он не должен превышать 180°.

Соответственно форме изъяна чаще применяют:

а) закрытие изъяна овальным лоскутом на ножке, как показано на
рис. 93, а; после перемещения лоскута остается новый изъян, который сое­
диняют швами при помощи ослабляющих разрезов—углового или дуговых;

б) закрытие изъяна двумя треугольными лоскутами; эти лоскуты
выкраивают рядом друг с другом в форме ромба со средним разрезом, про­
ходящим через изъян (по его длинной оси), или же в виде разобщенных
лоскутов по краям изъяна (рис. 93, б, в); в обоих случаях лоскуты меняют
местами и соединяют швами; оставшиеся новые узкие изъяны не зашивают;
они вскоре заживают вторичным натяжением;

в) закрытие треугольных изъянов треугольными лоскутами, выкроен­
ными по бокам, но рядом с изъяном, при помощи угловых разрезов
(рис. 93, г):

г) закрытие четырехугольного изъяна рядом выкроенным треугольным
лоскутом с последующим перемещением его на изъян, как показано на
рис. 93, д.

Операции кожной пластики выполняются с соблюдением строгой асеп­тики. Гранулирующие поверхности изъяна срезают острым скальпелем или выскабливают. Кровотечение останавливают компрессами, смоченными горячим физиологическим раствором (не выше 50°), плотно прижимая их

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

к освеженной поверхности при помощи тугой повязки до полного прекра щения кровотечения. Крупные сосуды скручивают, избегая при этом их перевязки.

Ослабляющие разрезы (и разрезы для выкраивания лоскутов) углуб­ляют до подкожной клетчатки включительно. При выкраивании лоскутов

учитывают топографию кожных сосудов и принимают меры, чтобы регионарные для лоскута сосуды оставались непо­врежденными и проходили через его ножку (основание). Ножка лоскута не должна быть уже половины его шири­ны, форма должна соответствовать та­ковой изъяна, а величина может не­сколько превышать размеры изъяна, так как выкроенный кусок кожи вследствие своей эластичности умень­шается.

Перед нанесением фигуры встречных треугольных лоскутов вычисляют необ­ходимую длину разрезов и устанавли­вают место их, исходя из степени натя­жения тканей в различных участках вокруг изъяна.

При поворачивании лоскутов избе­гают натягивать их ножки (основания). Прилаженный лоскут прижимают к изъ­яну компрессом и сразу же фиксируют по краям швом. Чтобы лоскут не отстал в центральной его части, накладывают повязку, а иногда его пришивают к под­лежащим тканям одним-двумя стежка­ми. В случае нагноения и частичного отставания лоскута снимают часть швов. Если швы не расходятся, а отставание лоскута имеет место лишь в централь­ных его зонах, делают насечки для удаления гноя.

Пересадка кожи. П ересадка больших лоскутов кожи. У животных этот способ впервые приме­нил профессор Казанского ветеринарного института Мамадьтшский. У лошади уда­валась пересадка лоскута кожи разме­ром от 15 до 50 см², а у собак—от 10 до 21 см².

Лоскут, размером па Уз больше площади изъяна, отделяют вместе с тон­ким слоем подкожной клетчатки (слой

жировой ткани срезают) и тотчас же, без всяких манипуляций на нем, переносят на предварительно освеженный (как и при лоскутной пластике) изъян, накладывают узловатый шов с валиками. На пересаженном и под­шитом лоскуте многие авторы рекомендуют делать при помощи остроко­нечного скальпеля многочисленные насечки-уколы в шахматном порядке, долженствующие улучшить питание трансплантата в первые дни и обес­печить надежный дренаж раны.

ГЛ. VIII. ОБЩИЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЯХ ТЕЛА 129

Первую перевязку назначают на 12—14-е сутки, когда лоскут обычно уже приживает. Чувствительность в лоскуте восстанавливается на 17— ЗО-й день. К этому времени происходит отторжение эпидермиса. Волосы вырастают через 4—5 месяцев и сохраняют свою прежнюю окраску (какая была на лоскуте до пересадки).

Пересадка кожи по Ва­ганову заключается в транспланта­ции узких лоскутов кожи, наклады­ваемых на изъян в шахматном порядке и укрепляемых в нишах (мешочках) грануляций. Накануне операции в об­ласти, где предполагают взять кусочки для пересадки (область крупа, шеи и др.), выбривают операционное поле. На нем выкраивают путем срезов—вертикального под уголом в 15° и горизонтального— общий лоскут, напоминающий широкий клин (рис. 94). Этот лоскут рассекают и поперечном направлении бритвой на нужное количество мелких отрезков с площадью эпителия в 1 см². Образую­щийся свежий изъян закрывают к концу операции (после пересадки) при помощи ослабляющих разрезов.

Для пересадки нарезанных мелких лоскутов в грануляциях изъяна делают путем ввода под углом в 15° двусторон­него остроконечного скальпеля мешочек (нишу). Затем лоскуток, удерживаемый анатомическим пинцетом эпителием квер­ху, частью, срезанной под острым углом, вкладывают под край ниши, приподнятый хирургическим пинцетом. Лоскутки пере­саживаемой кожи располагают в мешоч­ках грануляций в шахматном порядке на расстоянии 1—2 см один от другого.

Кровотечение из мешочков грануля­ций по окончании операции останавли­вают компрессом, смоченным в горячем растворе поваренной соли. Промежутки

между лоскутками обильно припудривают белым стрептоцидом. По краям изъяна приклеивают ватно-марлевые валики; на них кладут пластинки целлофана или парафинированную бумагу и фиксируют повязкой.

Б а 4—6-й день трещины между корочками дополнительно припудри­вают стрептоцидом. Как правило, на 9—10-й день почти все лоскуты при­живаются. Промежутки между ними постепенно выполняются грануля­циями, а частично за счет эпителизации от пересаженных кусочков кожи.

УДАЛЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Техника удаления (экстирпации) новообразований крайне разнообразна.

По окружности новообразования проводят эллипсовидный разрез, сделав предварительно по ходу его внутрикожную инфильтрационную анестезию. При наличии свищей или язв последние прижигают или прикры­вают марлей. Край кожного разреза надвигают на язвенную поверхность

" R. К. ЧуЗпрь

и соединяют над марлей швом. Этим приемом стараются предупредить инфицирование раны во время отделения новообразования. Для облегчения препаровки и безболезненного оперирования после разреза кожи необ­ходима обильная циркулярная инфильтрационная анестезия.

Препаровку доброкачественного новообразования выполняют тупым путем вокруг опухоли. Все сосуды, встречающиеся на пути, захватывают кровоостанавливающими пинцетами и перевязывают (или скручивают). Злокачественные новообразования отделяют только в пределах непоражен­ных тканей, стараясь не повреждать самую опухоль. Некоторые авторы рекомендуют, во избежание метастазирования опухоли, вводить в регио­нарные для данной области лимфатические узлы алкоголь (с целью блокады последних). При саркоме, если это возможно по анатомическим особенно­стям, перевязывают регионарные венозные сосуды. На рану накладывают частичный шов с валиками.

Новообразования в полостях (сообщающихся с внешней средой) иссе­кают, применяя в последующем пластику слизистой оболочки; опухоли на ножках прошивают лигатурой либо отжимают сосудистым жомом или экразером.

ВСКРЫТИЕ АБСЦЕССОВ

Если абсцесс лежит поверхностно, его рассекают одномоментным раз­резом, вонзая острие скальпеля на такую глубину, чтобы вскрыть полость гнойного очага и не повредить противоположную стенку. С этой целью удерживаемое пальцами острие скальпеля оставляют свободным на такую длину, на какую глубину оно должно проникнуть в ткани, и прокалывают им стенку гнойника в центре зоны наибольшего зыбления (флюктуации). При правильном проколе сразу Hie начинает выделяться гной. Его собирают в сосуд, не допуская разбрызгивания на пол.

В больших абсцессах с сильным давлением гноя в полости лучше сначала проколоть стенку кровопускательной иглой, соединенной с резиновой трубкой, и выпустить гной в сосуд с антисептической жидкостью (можно использовать и специальный аппарат для отсасывания гноя). После выхода части гноя отверстие прокола расширяют вниз скальпелем с таким расчетом, чтобы в полости гнойника не оставались карманы, в которых мог бы задер­живаться гной. Если невозможно широко раскрыть карман, делают противо- (~ отверстие (контрапертуру).

Абсцесс вскрывают достаточно широко, чтобы полость его выполни­лась грануляциями до того, как закроется разрез. Когда широкий разрез невозможен по анатомическим соображениям, полость абсцесса дренируют (вводят марлевую полоску или резиновую трубку). Дренажи меняют по мере необходимости.

При глубоких абсцессах необходимы послойные разрезы с учетом анатомотопографичес.ких особенностей области их нахождения. Такие абсцессы, после их обнажения по ходу оперативного доступа, вскрывают троакаром или скальпелем под контролем пальца, продвигаемого по на­правлению к стенке гнойного фокуса. Полученное отверстие расширяют за­тем пуговчатым скальпелем.

Поверхностные абсцессы пссле их вскрытия исследуют путем осмотра, раскрывая рану крючками, а глубокие—пальцем, манипулируя крайне осторожно, чтобы не повредить демаркационный барьер и сосуды, прохо­дящие через полость гнойника. Остатки гноя отсасывают тампонами, но ни в коем случае не выдавливают. Полость рыхло тампонируют или дре­нируют; ее орошают (под слабым давлением) лишь в случае крайней необ­ходимости.

ГЛАВА ДЕВЯТАЯ

ДЕСМУРГИЯ

Десмургией называют учение о повязках. Предметом ее является рассмотрение методов наложения повязок и форм применения перевязоч­ных материалов.

Повязкой называют механический прием, осуществляемый при помо­щи перевязочного материала с целью: а) остановки кровотечения из ран (давящая повязка); б) лечения ран и защиты их от внешних вредных воз­действий (раненая повязка); в) укрепления области тела при переломах, вывихах и других процессах (неподвижная, или иммобялизирующая, по­вязка); г) лечения закрытых повреждений и различных воспалительных процессов мягких тканей (повязки-компрессы).

В большинстве повязок различают внутренний слой, накладываемый непосредственно на больную часть (перевязка), и наружный, удерживаю­щий первый слой (собственно повязка).

ПЕРЕВЯЗОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ

К основным перевязочным материалам относятся: марля, вата, лиг­нин, а к вспомогательным—пакля и джут, торфяной мох, целлофан, дре­весная шерсть, гранулеза, клеенка, байка, фланель и др.

М а р л я—хлопчатобумажная редкая ткань, изготовляемая из слабо скрученных ниток. Марлю выпускают беленую (химически обезжирен­ную) и серую (необезжиренную).

Ват а—получается из хлопка и бывает как обезжиренная (беленая), так и необезжиренная (серая или белая).

Лигнин—имеет вид тончайшей пористой бумаги. Его изготовляют из древесины путем химической обработки (кипячения в кислотах). Лиг­нин обладает очень большой всасывающей способностью. Под влиянием света он становится хрупким и приобретает желтоватую окраску.

Торфяной мо х—готовят из стеблей мха в виде ваты или спрес­сованных пластинок; он обладает огромной всасывающей способностью, а также дезодорирующим и дезинфицирующим свойствами.

Ц е л л о ф а н—в виде тонких прозрачных листов получают из по­бочных продуктов при производстве искусственного шелка. Обладая проч­ностью, мягкостью и непроницаемостью, он с успехом применяется для компрессов и как покрывающий материал для раневых повязок.

Гранулез а—представляет собой фабричные очесы, остающиеся после обработки сырого хлопка, в виде волокнистого материала черного цвета, бархатисто-эластичной консистенции.

П а к л я—очищенное от твердых частиц стеблей льняное или коно­пляное волокно.

9*

Д ж у т—по виду напоминает паклю, изготовляется из молодых побе­гов индийской конопли.

Древесная шерсть (вата)—напоминает мелкие пушистые опилки. В хирургии используется редко.

ФОРМЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ

Тампоны ват и о-м а р л е в ы е готовят различной величины. Наиболее часто при операциях пользуются тампонами размером 4x6 см,

изготовляя их из куска марли размером 10 X 14 см. Края марли подвертывают внутрь во избежание попадания отдельных ниток в рану. Затем в под­готовленный таким образом кусок марли вклады­вают пласт ваты 4x6 см, толщиной 0,5—0,7 см и завертывают его в марлю со всех сторон. Там­поны готовят также фабричным способом разме­ром 6x6 см и расфасовывают в пакетиках по 5 штук. Эти тампоны состоят из двух (или од­ного) слоя марли и ваты, прошитых нитками. Вместо ваты нередко пользуются лигнином. Нако­нец, тампоны делают только из марли (рис. 95,1).

Шарики в а т н о-м арлевые готовят из куска марли размером 10x12 см, вкладывая внутрь его комок гигроскопической ваты и за­вязывая ниткой (или закручивая концы марли) (рис. 95, 2).

Шарики в а т н ы е—комочки ваты шаро­образной формы, используемые для обработки рук и операционного поля.

Компресс —кусок марли или другой ткани произвольной формы и величины, сложен­ной в несколько слоев (рис. 95. 3).

Дрена ж—длинная узкая полоска марли, сложенная по длине вдвое-вчетверо (рис. 95,4) и служащая для дренирования ран. Дренажи нама­тывают на палочку и в таком виде стерилизуют в автоклаве. Конец дренажа захватывают пин­цетом и вводят в рану, постепенно разматывая валик.

Салфетка — небольшой кусок марли квадратной формы размером 25—35x25—35 ом (рис. 95, 5) (квадратный кусок ткани большего размера называют платком).

Лонге т—кусок марли в форме длинного четырехугольника размером 10—15x30—50 см (рис. 95,6).

К о с ы н к а—кусок ткани треугольной фор­мы (рис. 95, 8).

II р а щ а—тот же лонгет, концы которого надрезаны в продольном направлении, а сере­дина оставлена целой (рис. 95,7).

Б и и т ы—ленты из марли, плотного хол­ста или фланели длиною от 3 до 7 м и шириной

от 7 до 15 см. Бинты могут быть одноглавыми, двуглавыми а Т-образ­ными (рис. 95, 9, 10, И). В каждом бинте различают скатанную часть,

или головку, свободный копец, внутреннюю и наружную поверхности (спин_г ку). Стандартный марлевый бинт имеет в ширину 10 см, а в длину 7 м. При оказании первой помощи (перевязка ран) часто употребляют roi-товые антисептические материалы, получаемые путем пропитывания (импре-гнирования) различными антисептическими смесями, например: 1) кар­боловой кислоты—55,0; спирта—150,0; глицерина—25,0; дестиллированной воды—75,0; 2) йодоформа—10,0; спирта—100,0; эфира—100,0; глицерина — 8,0; 3) сулемы—0,6; спирта—5,0; глицерина—5,0; дестиллированной воды—■ 145,0 и др.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПОВЯЗОК

Давящие повязки показаны при кровотечении из ран, кровоизлияниях в суставы, слизистые сумки и между слоями мягких тканей; при острых асептических воспалениях суставов, слизистых сумок, сухожильных влага­лищ, сухожилий и других процессах. На пораженную область кладут слой ваты (более толстый в углублениях) и после этого туго бинтуют ее холще-вым бинтом. Если нужно усилить давление и лучше фиксировать повязку, наружный слой ее (бинт) смачивают холодной водой (после бинтования) или сверху добавляют резиновый бинт. Бинтование начинают от перифе­рии к центру (кроме области копыта, уха, хвоста, рога, где туры бинта ведут в обратном направлении). Давящая повязка не должна вызывать расстройства кровообращения. При соблюдении этого условия срок выдер­живания ее может длиться до суток. Каждые сутки после 2—3-часовой паузы повязку накладывают снова в течение всего периода лечения.

При кровотечении из раны последнюю сначала покрывают стериль­ным марлевым компрессом и затем уже применяют повязку.

Раневые повязки. Повязка на раны одновременно с выполнением за­щитной роли должна являться средством, способствующим непрерывному освобождению полости раны от накапливающегося секрета. С этой целью для повязок используют материал, который обладает большой всасывающей способностью, будучи в то же время мягким и эластичным.

Среди раневых повязок известны следующие формы.

а) Непроницаемая (окклюзионная) повязка показана
при проникающих ранах груди, живота и суставов; наружный слой ее про­
питывают жирными мазями или эмульсиями либо покрывают целлофаном.

б) Сухая всасывающая повязка состоит из трех ос­
новных слоев: всасывающего (марлевого компресса или тампона), воспри­
нимающего (ваты, лигнина или ватно-марлевой подушечки) и испаряющего
(наружного удерживающего слоя повязки).

в) В л а ж н о-в ысы хающая всасывающая повязка
отличается от предыдущей тем, что всасывающий слой пропитывают ка­
кой-либо антисептической жидкостью, не препятствующей всасыванию (пре­
имущественно водными или спиртовыми растворами).

г) Влажная отсасывающая повязка характеризуется
тем, что всасывающий слой ее пропитывают гипертоническими растворами
хлорида натрия, сернокислого натрия, сернокислой магнезии и других
солей. Под влиянием перечисленных растворов усиливается ток из раны
в повязку. Для повторного пропитывания внутреннего слоя повязки
ее смачивают снаружи или же в слои повязки монтируют трубочный дре­
наж, через который, по мере надобности, вводят жидкость. Влажная от­
сасывающая повязка оказывает хорошее действие в первой фазе заживле­
ния раны, до момента очищения ее от некротических тканей.

Процесс наложения раневой повязки, осуществляемый после снятия всех ее слоев при каждой очередной обработке раны, следует рассматривать

как перевязку, замену наружного слоя повязки при оставлении внут­реннего—сменой повязки, а замену внутреннего слоя при оставлении на­ружного—сменой перевязки.

д) Кровяные раневые повязки по О. Б. Лепешин-с к о й. Исследованиями О. Б. Лепешинской доказано, что организм— сложная система, состоящая не только из клеток, но и из живого вещества, не оформленного в клетки. В организме в процессе его жизни происходит как распад клеток на живое вещество, так и развитие и образование новых клеток из живого вещества, находящегося вне клеток или возникающего вследствие распада клеток. Установлено, что во всякой ране, вследствие распада клеточных элементов излившейся в нее крови, выделяется живое вещество в виде мельчайшей зернистости, которое служит источником образования лимфоцитов, а также фиброцитов, а из них—грануляционной ткани.

Такой же процесс распада на живое вещество и последующего возник­новения клеток грануляционной ткани протекает и в поврежденных при ранении клетках тканей, но большее значение для регенерации ран имеет излившаяся в рану кровь. Таким образом, кровь ускоряет процесс зажи­вления ран, в связи с чем лечение ран кровью имеет огромное практическое значение.

Техника наложения кровяной повязки следующая. Теплой, еще не свернувшейся кровью, взятой или у раненого животного или у другого животного того же вида, обильно пропитывается стерильная марля, сло­женная в 4—5 слоев. Марлю быстро накладывают на рану, покрывают слоем ваты, а затем фиксируют бинтовой или типовой повязкой. Гемопе-ревязки меняются ежедневно.

Повязки-компрессы.В холодном компрессе 'внутренний слой из полотна (но не из марли!) пропитывают ледяной водой,и, не выжи­мая, обертывают им пораженную область. Каждые 10—15 минут смачи­вание холодной водой повторяют. Иногда для охлаждения пользуются ме­шочками со снегом или кусочками льда.

В согревающем компрессе первый слой (также полот­няный) смачивают водой комнатной температуры или раствором спирта и покрывают снаружи непроницаемым материалом—клеенкой, целлофа­ном, промасленной бумагой. Непроницаемый слой должен по краям выхо­дить за пределы компресса не менее чем на 2—3 см. Затем следует третий согревающий слой из материала, не обладающего свор1ствами смачивае­мости,—серой ваты, сукна, меха, байки и др. Согревающий слой должен полностью прикрыть предыдущий, чтобы края клеенки не были видны из-под ваты. Согревающий компресс меняют через 6—8 часов, с двухчасовым интервалом. На протяжении интервалов находившуюся под компрессом область, после протирания ее досуха, защищают от охлаждения теплой по­вязкой из толстого слоя ваты.

Горячий компресс накладывают так же, как холодный, с тойтолько разницей, что вместо холодной воды берут горячую.

Теплое укутывание заключается в длительном согревании больной области мягким, хорошо сохраняющим тепло материалом (серой ватой, мехом, одеялом, сукном и др.). Согревание можно усилить пред­варительным втиранием слабо раздражающих мазей, скипидара или спирта.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: