Инструментальные исследования

· ЭКГ в 12 отведениях назначают всем пациентам с подозрением на ОКС, следует обратить внимание на наличие следующих изменений:

- транзиторная элевация (подъем) сегмента ST (стойкие изменения предполагают ИМ);

- динамические изменения зубца Т в виде инверсии, нормализации или увеличения амплитуды острого положительного зубца Т;

- депрессия сегмента ST (косонисходящая, косовосходящая или горизонтальная);

- впервые появившаяся блокада левой ножки пучка Гиса;

- при анализе ЭКГ следует обратить внимание на наличие признаков структурных изменений миокарда (гипертрофия левого желудочка), а также предшествующих ишемических повреждений (зубцы Q).

· Эхокардиоскопия показана пациентам с мало- или неинформативными результатами ЭКГ, а также при подозрении на расслаивающую аневризму аорты.

· Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить осложнения (отек легких), а также исключить другие возможные причины болевого синдрома (аневризма грудного отдела аорты, пневмония)

· Сцинтиграфия миокарда с 99mТс-пирофосфатом можно провести пациентам с малоинформативными ЭКГ и ЭхоКГ (при остром повреждении радиофармпрепарат накапливается в зоне повреждения).

Анализ результатов обследования больных ОКС позволяет выделить группу риска развития фатального и нефатального инфаркта миокарда в ближайший период.

Таблица 2Б.2.

ФАКТОРЫ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ПРИ ОКС БП ST

Таблица 2Б.3.

ФАКТОРЫ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ПРИ ОКС БП ST

В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ

ИНДЕКС РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ОКС БП ST TIMI

· возраст 65 лет и старше;

· наличие 3-х и более факторов риска ИБС;

* выявленный ранее гемодинамически значимый

стеноз коронарных артерий;

* смещение сегмента ST на 0,5 мм и более при поступлении;

* 2 и более ишемических события в предшествующие 24 ч;

* использование аспирина в предшествующие 7 суток;

* повышенный уровень маркеров некроза миокарда в крови.

Примечание: 0-2 фактора – низкий риск; 3-4 фактора – средний риск; 5-7 факторов – высокий риск.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОКС БП ST

1. Вмешательства, позволяющие быстро благоприятно повлиять на исход заболевания (препятствующие прогрессированию тромбоза коронарных артерий):

- антиатромбоцитарные средства

- антикоагулянты

2. Симптоматические (антиишемические) средства:

- β – адреноблокаторы

- нитраты

- антагонисты кальция

- средства, предназначенные для вторичной

профилактики ОКС: ингибиторы АПФ, статины

3. Ранняя васкуляризация миокарда:

- чрезкожная транслюминальная коронароангиопластика

- аорто-коронарное шунтирование

Таблица 2Б.4.

ДОЗЫ АНТИТРОМБОТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОКС БП ST

Примечания:

Аспиринвдальнейшем принимают неопределенно долго по 75 мг/сут.

Противопоказания к приему аспирина: при непереносимости (бронхиальная астма, ринит, крапивница, анафилактический шок), при активном кровотечении, геморрагических диатезах, тяжелой нелеченной АГ, активной пептической язве, других серьезных источниках кровотечения из ЖКТ или мочеполового тракта.

Производные тиенопиридина (тиклопидин, клопидогрель) назначают при невозможности принимать аспирин. Из-за медленного наступления эффекта необходимо сочетать с гепарином.

Противопоказания: предшествующие побочные реакции, нейтропении и тромбоцитопеническая пурпура (развернутый анализ крови каждые 2 недели в первые 3 месяца лечения!)

Комбинированное применение аспирина и клопидогреляобладает клиническим преимуществом перед монотерапией аспирином (рекомендуется использовать в течение 9-12 месяцев с последующим переходом на монотерапию аспирином)

Блокаторы (ингибиторы) тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (абциксимаб (РеоПро), тирофибан, эптифибатид) –добавляют к аспирину и гепарину в виде в/в инфузии

Тирофибан и эптифибатид используют только у больных с высоким тромботическим риском (с повышенным уровнем сердечных тропонинов, при повторяющейся ишемии, при сахарном диабете, при высоком индексе TIMI) на фоне другого медикаментозного лечения – в/в инфузия в течение 24 часов.

Абциксимабназначают только при ангиопластике/стентировании коронарных артерий – в/в инфузия в течение 12 часов (в сочетании с аспирином и гепарином)

Противопоказания: геморрагические диатезы, кровотечения в предшествующий месяц, тяжелая неконтролируемая АГ, крупная операция в предшествующие 6 недель, геморрагический инсульт в анамнезе, тромбоцитопеия (< 100000 в мл³), гемодиализ

Гепарин особенно показан больным с повышенным риском неблагоприятных исходов. У больных с низким риском (без вновь возникших ишемических изменений на ЭКГ, без болевых приступов после начала лечения, без повышения уровня сердечных тропонинов, взятых двукратно с интервалом 6-12 часов) первоначально назначенный гепарин можно отменить!

Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, дальтепарин, надропарин)предпочтительнее нефракционированного! Лечение проводится не менее 2 суток (в среднем 5-8 дней, в более тяжелых случаях – до 2-х недель

Противопоказания: кровотечения, тромбоцитопении.

Антиишемические средства:

Бета-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, пропранолол, эсмолол) – применяют всем больным при отсутствии противопоказаний, первое введение может быть в/в; препараты этой группы не применяют при ЧСС < 50 в минуту и систолическом АД < 90 мм рт.ст.

Антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил)применяют при сохраняющейся ишемии и противопоказаниях к бета-адреноблокаторам; эти препараты используют только при отсутствии выраженной сердечной недостаточности (в этом случае возможно назначение амлодипина или фелодипина, но в сочетании с бета-адреноблокаторами).

Нитраты (нитроглицерин) назначают при сохраняющейся ишемии (вначале сублингвально или в виде спрея, затем в/в в течение суток), особенно в сочетании с сердечной недостаточностью.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: