|
|
ОЦЕНКА УРОВНЕЙ ХОЛЕСТЕРИНА
Норма - ниже 5,2 ммоль/л Легкая гиперхолестеринемия - 5,2 – 6,5 ммоль/л Умеренная гиперхолестеринемия - 6,5 - 7,8 ммоль/л Высокая гиперхолестеринемия - выше 7,8 ммоль/л
Неблагоприятными в прогностическом отношении также являются: высокий уровень ХС ЛПНП, низкий уровень ХС ЛПВП, высокий уровень триглицеридов в сочетании с высоким уровнем ХС ЛПНП, наличие других факторов риска атеросклероза (см. выше). Риск развития атеросклероза оценивается как высокий при наличии 2 и более факторов риска.
Наиболее частые причины, приводящие к повышению уровня липидов в крови: · Повышенное потребление насыщенных жиров, холестерина и чрезмерная калорийность рациона способствуют повышению уровня ХС ЛПНП · Гиподинамия приводит к снижению уровня ХС ЛПВП и избыточной массе тела, которая ассоциируется с гипертриглицеридемией и нарушением толерантности к углеводам вплоть до развития сахарного диабета II типа · Ожирение, особенно андроидное (с избыточным отложением жира на животе при худых бедрах и ягодицах) тесно связано с повышенной резистентностью к инсулину, гиперинсулинемией и атерогенными сдвигами липидограммы (высоким содержанием «мелких плотных» ЛПНП) · Курение приводит к снижение уровня ХС ЛПВП примерно на 20% · Злоупотребление алкоголем способствует повышению уровня триглицеридов, в некоторых случаях способствует ГЛП I и V типов с гиперхиломикронемией и высокой триглицеридемией, что чревато развитием острого панкреатита; а при сочетании с высоким уровнем ХС ЛПНП повышает риск развития атеросклероза
МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ФАКТОРОВ РИСКА АТЕРОСКЛЕРОЗА 1. Борьба с избыточным весом, ожирением и гиподинамией: * низкокалорийная диета с низким содержанием жиров * ежедневные зарядки (аэробические физические тренировки) * регулярные осмотры врача с целью проверки того, как больной выполняет предписанные рекомендации, а также поощрение усилий больного по изменению образа жизни. 2. Отказ от вредных привычек (курения и злоупотребления алкоголем). 3. Лечение заболеваний, способствующих развитию атеросклероза (артериальной гипертензии, сахарного диабета, гипотиреоза, коррекция холестатического и нефротического синдромов и др.) 4. Диета с низким содержанием насыщенных жиров, холестерина и снижением общей калорийности рациона Таблица 2.6. ДИЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРЛИПИДЕМИЙ
Диета I ступени заключается в ограничении очевидных источников ХС и насыщенных жиров (рекомендуется не только лицам с высоким риском развития атеросклероза, но и всему населению). Следует ограничить продукты наиболее богатые ХС и насыщенными жирами: яичные желтки, печень, мозги, сало, сливочное масло, плавленые сыры, жирные сорта мяса, сметаны; использовать только растительные масла (подсолнечное или оливковое). Уменьшить потребление мяса, допускается мясо курицы и индюшатина без кожи, молодая баранина, телятина, постная говядина. Рекомендуются любые сорта рыбы как морской, так и пресноводной. Допускаются молочные продукты с низким содержанием жира (не более 1%). Основной акцент в питании делают на продукты растительного происхождения: картофель, рис, злаковые культуры, горох, бобы, чечевица, фрукты, овсяные отруби, чеснок. Диета II ступени требует достаточно жестких ограничений потребления насыщенных жиров и ХС. Разрешены рыба, сыр и творог с пониженным содержанием жира, можно употреблять все фрукты, овощи, бобовые и злаковые культуры. Для назначения диеты II ступни требуется консультация диетолога, ее применение ограничено достаточно узким кругом лиц. С помощью диеты можно добиться снижения уровня холестерина на 10-15% и устранить легкую гиперхолестеринемию. Следующий шаг после диеты – пищевые добавки. С их помощью можно скоррегировать умеренно увеличенный уровень холестерина и триглицеридов. Классификация пищевых добавок: антиоксиданты (препарат, содержащий коэнзим Q кудесан, витамины Е, С, β-каротин); препараты полиненасыщенных жирных кислот рыбного происхождения (эйконол, максепа и др.); препараты полиненасыщенных фосфолипидов (эссенциале, липостабил); препараты растворимой клетчатки – растительные сорбенты Х. (пектины, гуарем); препараты чеснока (алисат, аликор и др.). При выраженной гиперхолестеринемии или тогда, когда не удается скоррегировать уровень липидов с помощью диеты и пищевых добавок назначают медикаментозные средства.
ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРЛИПИДЕМИЙ 1. Должно назначаться только после того, как были испробованы немедикаментозные методы лечения, не снизившие уровень липидов в крови до желаемого уровня. 2. Лекарственное лечение проводят только на фоне диетотерапии. 3. Лекарственное лечение назначают только после двукратного определение липидного спектра крови. 4. При выборе тактики следует основываться прежде всего на уровне холестерина - ЛПНП. 5. Всегда внимательно знакомиться с инструкцией к назначаемому средству.
Примечание: следует воздержаться от назначения медикаментозной терапии мужчинам в возрасте до 35 лет, а также женщинам до наступления менопаузы (за исключением больных с высокой вероятностью атеросклероза – например при сахарном диабете) Через 4-6 недель после назначения гиполипидемического средства рекомендуется проверить уровень ЛПНП, потом повторить через 3 месяца. Если показатели в норме – повторять обследование каждые 4 месяца (можно только уровня общ. Х), анализ липидного спектра 1 раз в год. Если на фоне препарата не удается достичь желаемого уровня нужно или сменить препарат, или добавить второй, т.е. начать комбинированную терапию.
ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Основные: 1. Абсорбенты (секвестранты) желчных кислот. 2. Никотиновая кислота. 3. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины). 4. Фибраты Другие препараты: 1. Пробукол 2. Эзетимиб (эзетрол)
Таблица 2.7. ВЛИЯНИЕ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ НА УРОВЕНЬ ЛИПИДОВ
I группа: абсорбенты (секвестранты) желчных кислот. Препараты: холестирамин (квестран, квестран-лайт), холестипол (холестид). Механизм действия: эти препараты (анионообменные смолы) связывают в кишечнике жирные кислоты и препятствуют их обратному всасыванию. Благодаря этому усиливается синтез новых жирных кислот из холестерина, уровень которого снижается. Если уровень ТГ до лечения был в N, то на фоне лечения он снижается, а если был повышен, то может еще больше увеличиться. Дозы: по 5,0 г 2 раза в день перед едой; дозу постепенно доводят до 20 г в день. 1-я неделя - 5,0 г 2 раза в день 3-я - 5,0 г утром и 10,0 веч. 5-я - 10,0 г 2 раза в день Принимают перед едой, не спеша запивая водой. Побочные действия: редко может быть изжога, отрыжка, метеоризм, рвота, дискомфорт в животе, а также – запор или понос; данные проявления уменьшаются при рационе богатом клетчаткой и обильном питье. Снижают всасывание других лекарственных средств, поэтому их принимают на 1 час раньше или на 2 часа позже абсорбентов ЖК.
II группа: препараты никотиновой кислоты (теоникол, ниацин, эндурацин). Механизм действия: угнетают синтез в печени ЛПОНП, а также уменьшают высвобождение из адипоцитов свободных жирных кислот, из которых синтезируются ЛПОНП, в результате вторично уменьшается образование ЛПНП; снижают уровень триглицеридов на 20-50% Дозу повышают постепенно: 1-я неделя - 0,1 г х 3 раза 2-я 0,2 г х 3 3-я 0,3 г х 3 4-я 0,5 г х 3 иногда в течение 5 недели - 1,0 г х 3 раза После этого дозу поддерживают на достигнутом уровне. Пролонгированные формы принимают 1 раз в сутки (Эндурацин 0,5 г 1 раз в сутки). Принимают во время или после приема пищи или чашки молока. Если возникает покраснение лица, то рекомендуется утром принять 1 таб. аспирина, хотя бы за 30 мин до приема НК. Побочные действия: покраснение лица и зуд, реже тошнота, рвота; у пожилых больных и на фоне приема гипотензивных – гипотензия (до обмороков); сухость кожи, обострение язвенной болезни, энтероколиты, бронхиальная астма, мерцательная аритмия; может повысится уровень глюкозы и мочевой кислоты, трансаминаз (при увеличении больше, чем в 3 раза – следует прекратить прием); может быть амблиопия, связанная с отеком желтого пятна сетчатки; снижает эффективность противодиабетических средств. Противопоказания: подагра, патология печени, язвенная болезнь, бронхиальная астма, диабет. III группа:ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины) Таблица 2.8. НАИМЕНОВАНИЯ И ДОЗИРОВКА СТАТИНОВ
Механизм действия: тормозят синтез холестерина в печени путем блокады фермента ГМГ КоА-редуктазы. В результате активность печеночных рецепторов к ЛПНП повышается, что приводит к снижению их концентрации в плазме. Кроме того, они снижают синтез ЛПНП в печени. Помимо гиполипидемических, статины обладают «нелипидными» (плейотропными) свойствами: · улучшает функцию сосудистого эндотелия · тормозит пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки · оказывает антитромбоцитарное действие · улучшает фибринолиз · обладает противоспалительным действием Принимают 1 раз в сутки, во время ужина (так как синтез холестерина происходит ночью). Если начальная доза не снижает уровень ЛПНП, ее постепенно увеличивают (с интервалом в месяц) до максимальной. Побочные действия: редко может возникать боль в мышцах или миозит, мышечная слабость, повышение уровня КФК, вплоть до ОПН (крайне редко!), гепатотоксичность, бессонница, аллергические реакции, понос. Лечение прекращают, если уровень КФК повысится более, чем в 10 раз, трансаминазы более, чем в 3 раза (уровень ферментов проверяют через 6 недель, через 3 месяца, а потом каждые 6 месяцев). При сочетанном применении с циклоспорином, эритромицином, гемфиброзилом, никотиновой кислотой, фибратами – учащаются случаи рабдомиолиза (острой деструкции скелетных мышц) и повышения КФК; с кумудином – возрастает риск кровотечения. Противопоказания: беременность, заболевания печени. IV группа: фибраты. Таблица 2.9. 
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: ©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|