Инструментальные методы исследования

Инвазивные:

- коронароангиография (КАГ) – «золотой стандарт» при выявлении и оценке степени поражения КА, проводят с целью:

- а) верификации диагноза ИБС в неясных случаях;

- б) определения тактики реваскуляризации миокарда при:

1 – неэффективности медикаментозного лечения;

2 – высоком риске сердечно-сосудистых осложнений по клиническим данным и результатам неинвазивных исследований;

Рисунок 2А.2. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий

при ангиографическом исследовании

- внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий – сравнительно новый метод, дополняющий КАГ; позволяет изучить поверхность и внутреннюю структуру атеросклеротической бляшки, выявить тромбоз КА, исследовать состояние сосудистой стенки вокруг бляшки

Рисунок 2А.3. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (просвет и стенка сосуда указаны стрелками).

Неинвазивные:

- ЭКГ в покое – при стабильной ИБС диагностическое значение ЭКГ в покое невелико, поскольку вне нагрузки специфичные ЭКГ-признаки ишемии миокарда обычно отсутствуют (единственные специфичный признак ИБС на ЭКГ покоя – крупноочаговые рубцовые изменения после перенесенного инфаркта миокарда). Большое значение имеет регистрация ЭКГ во время болевого приступа (наиболее специфичны изменения сегмента ST: депрессия сегмента SТ отражает субэндокардиальную ишемию миокарда, подъем сегмента ST – трансмуральную ишемию миокарда, часто вследствие спазма крупных коронарных артерий). Количество отведений ЭКГ, в которых регистрируются ишемические изменения во время приступа и величина смещения сегмента ST отражают тяжесть атеросклеротического поражения коронарного русла.

- Суточное амбулаторное мониторирование ЭКГ – позволяет определить частоту возникновения ишемии, в том числе безболевой (ББИМ). Особенное значение имеет в диагностике вазоспастической стенокардии, проявляющейся подъемом сегмента ST. ББИМ как единственное проявление ИБС встречается крайне редко, преимущественно при сахарном диабете. Прогностически неблагоприятные находки при суточном мониторировании ЭКГ: большая суммарная продолжительность ишемии миокарда; эпизоды желудочковых аритмий во время ишемии миокарда; ишемия миокарда при невысокой ЧСС.

- ЭКГ при нагрузочных пробах – широко распространено, информативно и, при соблюдении критериев отбора пациентов, информативно и безопасно. В клинической практике преобладают:

· велоэргометрия (ВЭМ)

· тредмил-тест

· чреспищеводная электростимуляция предсердий – применяется при невозможности выполнения пациентом других нагрузочных проб из-за некардиальных факторов (заболевания опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, склонность к выраженному повышению АД при динамической нагрузке, детренированность, дыхательная недостаточность).

Рисунок 2А.4. Ишемические изменения ЭКГ во время дозированной физической нагрузки.

- ЭКГ при фармакологических пробах

· проба с эргометрином – «эталонная» проба при вазоспастической стенокардии. При в/в введении в дозе 0,05-0,40 мг провоцирует локальный спазм с типичным болевым синдромом и изменениями ЭКГ у лиц, страдающих данной формой ИБС.

· проба с дипиридамолом – по информативности не уступает пробам с физической нагрузкой. Вводится в/в в течение 5 минут из расчета 0,75 мг/кг (дозу набирают в шприц и добавляют изотонический раствор хлорида натрия до 20 мл). Препарат провоцирует развитие приступа стенокардии за счет возникновения феномена межкоронарного обкрадывания.

· проба с добутамином - приступ стенокардии возникает в результате повышения потребности миокарда в кислороде, в связи с увеличением под влиянием добутамина частоты и силы сердечных сокращений. Препарат вводят в/в, начиная с 10 мкг/кг/мин в течение 3 минут, увеличивая на 10 мкг/кг/мин через каждые 3 минуты, до максимальной дозы 40 мкг/кг/мин, которую продолжают вводить на протяжении 6 минут.

· холодовая проба – состоит в погружении руки (до середины предплечья) исследуемого в ледяную воду (смесь мелких кусочков льда и воды) на 3-5 минут. Наиболее часто положительные результаты холодовой пробы модно получить при вазоспастической стенокардии

- Эхокардиографическое исследование

· в покое – позволяет оценить размер полостей сердца, регионарную и общую функцию левого желудочка, выявить изменение геометрии сердца вследствие перенесенного инфаркта миокарда, ремоделирования и наличия аневризм. Кроме того, ЭХО-КГ полезна для исключение других заболеваний, таких как поражение клапанов сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, имеющих сходные клинические проявления.

- Стресс-эхокардиография – при наличии ишемии выявляют по снижению регионарного утолщения стенки сердца и преходящим локальным нарушениям ее сократимости

· при нагрузочных пробах (сочетание ЭХО-КГ с ВЭМ или тредмил-тестом)

· при фармакологических пробах (сочетание ЭХО-КГ с добутаминовым тестом)

- Радиоизотопное исследование перфузии миокарда – проводится с изотопами таллия-201 или технеция-99m в сочетании с ВЭМ, тредмил-тестом, фармакологическими пробами. Изотопы вводят в момент появления симптомов ишемии. Недостаточно перфузируемые участки миокарда можно распознать как зону со сниженным (при использовании таллия=201) или повышенным (при использовании технеция-99m) накоплением изотопов.

Рисунок 2А.5. Сцинтиграфия миокарда с Тl-201. Дефекты перфузии при физической нагрузке указаны стрелками

- Радиоизотопная вентрикулография – неинвазивный метод оценки функционального состояния и сократительной способности миокарда. Метод основан на регистрации импульсов от радиоиндикатора (радиоактивный йодальбумин), проходящего с кровью через левый желудочек, с помощью гамма-камеры. Наличие ишемии доказывается косвенно по изменениям регионарного движения стенки левого желудочка и фракции выброса. Появление или расширение зон асинергии миокарда является важным признаком ИБС. Информативность метода повышается при сочетании его с нагрузочными и фармакологическими пробами.

- Электронно-лучевая томография коронарных артерий – позволяет оценить кальциевый индекс, что имеет высокую специфичность, чувствительность и прогностическую значимость в диагностике атеросклероза коронарных артерий. Применяется также для оценки проходимости шунтов после операции коронарного шунтирования (КШ). Недостатком метода является то, что с его помощью невозможно исследовать необызвествленные («мягкие») бляшки – наиболее склонные к разрывам и поверхностным тромбозам.

Рисунок 2А.6. Электронно-лучевая томография в диагностике коронарного атеросклероза.

Признаки тяжелого поражения коронарных артерий (стеноз ствола левой КА или многососудистое поражение) по данным проб с физической нагрузкой:

· косонисходящая депрессия сегмента ST

· раннее возникновение депрессии сегмента ST (в первые 3 минуты нагрузки, при ЧСС<120/мин.)

· длительное сохранение депрессии сегмента ST после прекращения пробы (>6-8 мин.)

· депрессия сегмента ST в большом количестве отведений

· снижение АД более чем на 10 мм рт.ст. по сравнению с АД на любой предыдущей ступени

· низкая толерантность к физической нагрузке (максимальная нагрузка < 75 Вт, максимальное систолическое АД<130 мм рт.ст.)

· при стресс-эхокардиографии – обширное нарушение локальной сократимости во время нагрузки

· при нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда – обширная зона гипоперфузии во время нагрузки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Прежде всего стенокардию как проявление ИБС следует отличать от синдрома стенокардии при других зваолеваниях (см. стр, ). Кроме того, может наблюдаться сходство клинической картины со следующими патологическими состояниями:

1) заболеваниями сердца – кардиомиопатиями, пролапсом митрального клапана, мио- и перикардитами, нейроциркуляторной дистонией, миокардиодистрофиями;

2) некардиальными заболеваниями:

а – патологией ребер и мышц грудной клетки, а именно, такими синдромами как: скользящего ребра, Титце, передней грудной стенки, передней лестничной мышцы; б – остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника; в – опоясывающим лишаем; г – заболеваниями органов дыхания (плевритом, спонтанным пневмотораксом); д – заболеваниями органов пищеварения (ахалазией кардии, опухолями и дивертикулами пищевода, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, калькулезным холециститом, язвенной болезнью).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: