ДОЗЫ НИТРАТОВ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ СТЕНОКАРДИИ

Показания к назначению нитратов:

· приступ стенокардии напряжения;

· приступ стенокардии покоя;

· приступ вазоспастической стенокардии;

· профилактика стенокардии напряжения и покоя;

· стенокардия с явлениями левожелудочковой недостаточности.

Противопоказания к назначению нитратов:

· ИМ с низким давлением заполнения левого желудочка;

· Первые 3 месяца беременности, период лактации;

· Аллергические реакции на нитраты;

· Выраженная артериальная гипотония (АД < 90/60 мм рт.ст.).

Побочные эффекты нитратов:

· Общие: артериальная гипотония (вплоть до коллапса), тахикардия, метгемоглобинемия;

· Церебральные: головная боль, ощущение «распирания» и пульсации головы, шум в ушах;

· Парадоксальные: приступ стенокардии, вплоть до развития ИМ (крайне редко).

Примечания:

· при длительном применении нитратов может проявиться толерантность (привыкание), выражающееся в уменьшении продолжительности и выраженности эффекта препарата. Для преодоления этого явления рекомендуется выделять «свободный от нитратов» период длительностью 10-12 часов, а также одновременно назначать «корректоры» (метионин, N-ацетилцистеин, некоторые ингибиторы АПФ, содержащие SH-группу, например каптоприл);

· при внезапном прекращении приема нитратов может развиться «синдром отмены», для предотвращения которого рекомендуется отменять нитраты лишь при крайней необходимости и постепенно, уменьшая ежедневную дозу постепенно на протяжении нескольких суток, увеличивая дозу других антиангинальных средств.

Экстренная помощь при передозировке нитратов:

· положение лежа с приподнятым головным концом кровати;

· в/в введение жидкости (изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы);

· в тяжелых случаях (коллапс) – катетеризация центральной вены, мониторирование ЦВД, АД, ЭКГ, вазопрессоры в/в – допамин, добутамин, мезатон;

· активированный уголь внутрь.

г) нитратоподобные – аналогично нитратам действуют на внутриклеточную растворимую гуанилатциклазу, что приводит к повышению внутриклеточной концентрации цГМФ и высвобождению значительных количеств мощного эндотелий-зависимого вазодилататора – оксида азота (NO). К этой группе относят молсидомин и нитропруссид натрия (последний в лечении стабильной ИБС не применяется).

Основные эффекты:

· уменьшение преднагрузки на миокард (за счет снижения периферического венозного давления);

· снижение постнагрузки (за счет увеличения эластичности крупных артерий);

· уменьшение напряжения стенки миокарда;

· улучшение коллатерального кровоснабжения миокарда;

· антиагрегантные свойства.

Показания к применению молсидомина:

· профилактика стенокардии напряжения и покоя.

Дозы:

Внутрь 4 мг 3 раза в сутки или 8 мг 1-2 раза в сутки в таблетках длительного действия.

Примечание: по сравнению с пролонгированными нитратами антиангинальный эффект наступает быстрее, но продолжается меньше; гемодинамические эффекты одинаковы. Считается, что лечение молсидомином реже сопровождается головными болями и развитием толерантности, но в клинической практике назначают в основном при непереносимости нитратов.

д) никорандил –активатор АТФ-зависимых калиевых каналов, обладает свойствами вено- и артериолодилататора; проявляет антиишемические свойства за счет способности «адаптировать» миокард к продолжительным эпизодам ишемии.

Применяется в основном в составе комбинированной терапии (в сочетании с другими антиангинальными средствами) в дозе: по 20 мг 2 раза в сутки.

Побочный эффект: головная боль.

е) цитопротекторы (метаболические препараты) – оказывают защитное действие на кардиомиоциты путем активизации менее энергоемких путей метаболизма в миокарде, что приводит к снижению потребности сердца в кислороде; обладают способностью защиты кардиомиоцитов от повреждающего воздействия продуктов метаболизма – жирных кислот и свободных радикалов.

Триметазидин (предуктал) – наиболее изученный препарат, обладающий цитопротекторными свойствами, он стабилизирует внутриклеточные уровни фосфокреатина, АТФ и рН, ограничивает накопление неорганических фосфатов, ионов натрия и кальция в клетках, уменьшает повреждение клеточных мембран свободными радикалами.

Показания:

· профилактика приступов стенокардии.

Противопоказания:

· индивидуальная непереносимость;

· беременность, период лактации.

Доза: 20 мг 3 раза в сутки, таблетки пролонгированного действия (триметазидин-МВ) 35 мг 2 раза в сутки; можно комбинировать со всеми антиангинальными средствами.

Таблица 2А.10.

СТУПЕНЧАТОЕ НАЗНАЧЕНИЕ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

БОЛЬНЫМ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

Таблица 2А.11.

СТУПЕНИ АНТИАНГИНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА СТЕНОКАРДИИ

II. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

1. Каковы современные представления об этиопатогенезе ИБС?

2. Какие существуют факторы риска ИБС?

3. Что Вы знаете о современной классификации ИБС и стенокардии?

4. Каковы клинические проявления стенокардии?

5. Назовите критерии болевого синдрома при стабильной стенокардии.

6. Какие дополнительные методы исследования (лабораторные и инструментальные) применяются в диагностике стенокардии?

7. Каковы современные принципы лечения больных стенокардией?

8. Дайте характеристику групп лекарственных средств, применяемых в лечении стенокардии и выпишите рецепты препаратов.

III. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1.

Больная, 59 лет, пенсионерка, в прошлом преподаватель ВУЗа обратилась в поликлинику с жалобами на то, что накануне, во время возвращения домой из магазина у нее появилась боль за грудиной давящего характера, которая иррадиировала в область шеи. Пациентка вынуждена была остановиться, после чего, через 5-6 минут, боль прошла. Несмотря на то, что боль больше не возобновлялась, она вызвала тревогу, так как в момент ее появления больная испытала резкую слабость и чувство страха смерти, в связи с чем решила обратиться к врачу.

Из анамнеза удалось выяснить, что в течение длительного времени у больной отмечалась артериальная гипертензия (макс. АД – 210/120 мм рт.ст., привычное АД – 160/100 мм рт.ст.), однако постоянного лечения не получала и принимала препараты (трирезид, коринфар) лишь при плохом самочувствии на фоне значительного повышения АД. Полгода назад у больной умер муж, она очень тяжело пережила потерю и заметила, что АД стало повышаться чаще. В 45-летнем возрасте ей была сделана операция по поводу фибромиомы матки (удалена матка и один яичник), менструации прекратились в 47 лет. Мать больной страдала артериальной гипертензией, ИБС и умерла в возрасте 75 лет от ХСН. Вредных привычек нет.

При осмотре: больная повышенного питания (абдоминальный тип ожирения), выглядит соответственно своему возрасту. Кожные покровы обычной окраски, чистые. АД – 170/110 мм рт.ст., пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца: левая – на 1,5 см влево от левой среднеключичной линии, верхняя – в третьем межреберье, правая – на 0,5 см вправо от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 62 в 1 минуту, акцент второго тона во II межреберье справа от грудины. Живот мягкий, безболезненный. Печень – у края реберной дуги. Периферических отеков нет.

Вопросы:

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Какие исследования помогут подтвердить предполагаемый диагноз?

3. Составьте план ведения и лечения больной.

Задача №2.

Мужчина, 52-х лет обратился в поликлинику с жалобами на боли в левом плече и руке, чувство тяжести за грудиной, появляющиеся при физической нагрузке (ходьбе в быстром темпе, подъеме по лестнице выше 3-го этажа), ощущение перебоев в работе сердца на фоне эмоциональных нагрузок; головные боли, чаще в конце рабочего дня, утомляемость, плохое настроение.

Впервые чувство дискомфорта за грудиной и боли в левом плече появились около года назад, весной, во время командировки, когда пришлось длительное время находится за рулем автомобиля. Больной решил, что боли в плече и неприятные ощущения в груди связаны с переохлаждением (так как он вел машину с открытым окном) и длительным пребыванием в неудобном положении. В связи с тем, что боли были непродолжительными, пациент не обратился к врачу. В течение лета самочувствие больного было удовлетворительным, но с осени стал замечать, что боли в плече стали периодически беспокоить, особенно в холодную и ветреную погоду. Попытки использовать противовоспалительную мазь и таблетки диклофенака не помогали. Участились головные боли. По совету матери, страдающей гипертонией измерил артериальное давление, которое оказалось повышенным (160-180/90-110 мм рт.ст). Периодически, при усилении головной боли принимал клофелин, но к врачам по-прежнему не обращался так как было много работы. За три месяца до обращения к врачу к вышеперечисленным жалобам добавилось ощущение кратковременных перебоев в работе сердца при волнениях. Несмотря на то, что сам больной не воспринимал всерьез изменения в своем самочувствии, по настоянию родственников он вынужден был обратиться к врачу.

Из анамнеза жизни удалось выяснить, что пациент ведет малоподвижный образ жизни, работа связана с частыми стрессовыми ситуациями (имеет небольшое частное предприятие), предпочитает мясную, жирную пищу, много курит (1-1,5 пачки сигарет в день), часто употребляет алкогольные напитки. Отец больного скоропостижно скончался в 48-летнем возрасте (со слов матери пациента предположительно от заболевания сердца).

При осмотре: больной повышенного питания, гиперстеник, выглядит старше своего возраста. Кожные покровы лица гиперемированы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца смещены влево на 2 см от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона и короткий систолический шум во втором межреберье справа от грудины, правильный ритм сердечных сокращений прерывается единичными экстрасистолами (1-2 в минуту), ЧСС – 85 в 1 минуту. АД 180/110 мм рт. ст. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги, умеренной плотности, гладкая безболезненная. Периферических отеков нет.

Вопросы:

1. Какое заболевание вы предполагаете у больного? Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Какие исследования помогут вам подтвердить предполагаемый диагноз?

3. Каков план ведения и лечения данного пациента?

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: