КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА «ИБС. СТЕНОКАРДИЯ»

Основные:

1. Типичные приступы стенокардии.

2. Наличие факторов риска ИБС.

3. Достоверные свидетельства перенесенного инфаркта миокарда (анамнез, признаки хронической аневризмы сердца, рубцовые изменения на ЭКГ).

4. Положительные нагрузочные пробы (ВЭМ. Тредмил, фармакологические позволяют обнаружить типичные ишемические изменения на ЭКГ)

5. Положительные результаты стресс-эхокардиографии, сцинтиграфии, электронно-лучевой томографии (зоны гипокинезии, снижение перфузии миокарда, высокий кальциевый индекс).

6. Положительные результаты коронаро- и вентрикулографии (стеноз коронарных артерий, аневризма сердца).

Дополнительные

(при отсутствии других заболеваний, вызывающих эти явления):

1. Признаки сердечной недостаточности.

2. Нарушение сердечного ритма и проводимости.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

1. ИБС. Стенокардия впервые возникшая. Атеросклероз коронарных артерий. ХСН 0.

2. ИБС. Стенокардия напряжения, II ФК. Атеросклероз коронарных артерий. Желудочковая экстрасистолия. ХСН 0.

3. ИБС. Стенокардия вазоспастическая.

4. ИБС. Стенокардия напряжения IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз (дата). Блокада левой ножки пучка Гиса. Атеросклероз коронарных артерий. ХСН IIБ, III ФК.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИБС У ПОЖИЛЫХ

* Чаще встречаются нетипичные формы заболевания, безболевое течение (стенокардия у 20-25% пожилых; на аутопсии у 50-70% стенозирующий атеросклероз коронарных артерий)

* Высокая частота атеросклеротического поражения (помимо коронарных) других бассейнов: сонные и магистральные артерии нижних конечностей, брюшная и грудная аорта

* Часто сочетается с другими заболеваниями, поражающими сосуды: артериальной гипертонией, сахарным диабетом

* Часто протекает на фоне атеросклеротического поражения клапанов сердца и дисфункции миокарда

ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ

Цели лечения:

1 – профилактика тяжелых осложнений и смерти, увеличение продолжительности жизни;

2 – уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов стенокардии, что улучшает качество жизни.

Немедикаментозная терапия – очень важна и должна проводится всем больным с ИБС:

Информирование и обучение пациента –информированный и обученный пациент более тщательно выполняет врачебные рекомендации и может самостоятельно принимать решения.

Курение –самый важный из модифицируемых факторов риска ИБС. Прекращение курения существенно облегчает течение и улучшает прогноз ИБС.

Диета и алкоголь –доказана эффективность «средиземноморской диеты» в профилактике смертности от ИБС (в основе рациона – хлеб, овощи, фрукты, рыба и морепродукты, оливковое и рапсовое масло, птица, а также зерновые продукты, а также эффективность диеты с высоким содержанием рыбных продуктов и w-3-полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир) в дозе 1 г/сут.

Физическая активность -пациенту должна быть предоставлена информация о допустимых физических нагрузках. Пациент должен знать, что заблаговременный внеочередной прием нитроглицерина или изосорбида динитрата перед физической нагрузкой очень часто позволяет избежать приступа стенокардии напряжения.

Действия при ухудшении самочувствия –пациент должен знать о самых типичных симптомах ОКС и иметь четкий план действий, включающий в себя:

* немедленный прием аспирина и нитроглицерина (лучше в положении сидя);

* способы обращения за экстренной медицинской помощью;

* адрес и телефонные номера ближайшего медицинского стационара с круглосуточной кардиологической службой.

Психотерапия, адаптация к стрессам –способны снижать частоту развития ИМ и смертность от ИБС.

Медикаментозное лечение

1. Антиагреганты

Так как внутрисосудистый тромбоз пусковой момент острых осложнений ИБС, назначение средств, влияющих на процессы гемостаза – важный компонент вторичной профилактики ИБС.

Аспирин (в дозе 75-325 мг/сут.) – назначают пожизненно всем лицам с установленным диагнозом ИБС, в отсутствие прямых противопоказаний.

Механизм действия: необратимое ингибирование циклооксигеназы-1, что приводит к снижению образования тромбоксана А2 и увеличению образования простациклина, в результате чего возникает вазодилатация и дезагрегация тромбоцитов.

Показания к приему аспирина при ИБС:

* нестабильная стенокардия (см.раздел Б «Острый коронарный синдром»)

* острый и подострый инфаркт миокарда (в т.ч. подозрение)

* стабильная стенокардия

* операция КШ

* баллонная коронароангиопластика

Противопоказания к приему аспирина

Абсолютные: острая, подострая язва, геморрагический диатез, гиперчувствительность к салицилатам, беременность сроком > 36 недель.

Относительные: хроническая и рецидивирующая язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки; дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, бронхиальная астма, гиперчувствительность к противовоспалительным препаратам, поражение почек в анамнезе, ранние сроки беременности (1-2 триместр), период грудного вскармливания, печеночная и почечная недостаточность.

Производные тиенопиридина (тиклопидин, клопидогрель)

Механизм действия: ингибируют агрегацию тромбоцитов. Вызванную АДФ. Тромбином, коллагеном, тромбоксаном А2 и фактором агрегации тромбоцитов, снижают вязкость крови и уменьшают концентрацию фибриногена плазмы

Дозы: тиклопидин - 250-500 мг/сут.; клопидогрель – 75 мг/сут.

Побочные действия (более выражены у тиклопидина): диарея, кожные высыпания, нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопеническая пурпура.

Примечание: производные тиенопиридина назначаются после перенесенного острого коронарного синдрома (в течение 9-12 месяцев), чаще в сочетании с аспирином или в виде монотерапии при непереносимости аспирина.

Антикоагулянты

Не рекомендованы к применению при стабильной стенокардии и назначаются только при острых состояниях (см. тему «Острый коронарный синдром»)

Гиполипидемические средства

Снижение уровня холестерина плазмы сопровождается значительным снижением общей смертности и риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе и фатальных. Препараты, обладающие гиполипидемическим действием обязательно назначаются больным ИБС, наиболее эффективными являются статины, цель – добиться снижения уровня ЛПНП < 2,6 ммоль/л (см. тему «Атеросклероз»).

Антиангинальные и антиишемические средства

а) бета-адреноблокаторы – один из основных классов препаратов, используемых в лечении ИБС. Различают:

· Неселективные (блокируют β1 и β2 адренорецепторы): пропранолол, надолол, соталол, тимолол.

· Кардиоселективные (в терапевтических дозах блокируют только β1 адренорецепторы): атенолол, метопролол, бетаксолол, бисопролол.

· β-АБ с внутренним симпатомиметическим действием: пиндолол, ацебутолол, целипролол.

· β-АБ с вазодилатирующими свойствами: лабеталол, карведилол, небиволол.

Таблица 2А.2.

ДЕЙСТВИЕ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ ПРИ ИШЕМИИ МИОКАРДА

Таблица 2А.3.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ ПРИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

Таблица 2А.4.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: