ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ

ПРИ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТИ

1.1. В соответствии с п.З раздела II Приложения «Положения о порядке проведения па­
тологоанатомических вскрытий» приказа МЗ Российской Федерации от 29.04.1994 г. № 82
«О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» все случаи смерти беременных
женщин, рожениц и родильниц в стационарах подлежат обязательному патологоанатоми-
ческому вскрытию.

Каждый случай отказа от патологоанатомического вскрытия в случаях материнской смерти подлежит обсуждению в вышестоящей инстанции.

1.2. В случаях смерти женщины после искусственного криминального или неуточненно-го аборта, произведенного вне лечебного учреждения, или при неустановленной личности беременной женщины тело умершей подлежит судебно-медицинскому исследованию. При этом микроскопическое изучение органов для установления диагноза осуществляется вы­сококвалифицированным судебно-медицинским экспертом или врачом-патологоанатомом.

1.3. Все вышеуказанные случаи смерти от непосредственных или косвенных акушер­ских причин учитываются как материнская смерть. В противоположность этому, беремен­ные женщины, роженицы и родильницы, погибшие от насильственных причин, не включа­ются в показатель материнской смертности.

1.4. Вскрытия в случаях материнской смерти относятся к самым сложным в прозектор­ской (патологоанатомической) практике. Они должны производиться только высококвали­фицированным специалистом на базе централизованных патологоанатомических отделе­ний (бюро), специализированных патологоанатомических центров по исследованию аку­шерской патологии.

Если невозможно быстро транспортировать тело умершей в такой центр, то вскрытие по полной схеме и взятие кусочков органов осуществляют врач-патологоанатом лечебно-профилактического учреждения, но микроскопическое исследование органов и тканей, со­ставление окончательного патологоанатомического диагноза контролирует выделенный для этого специалист из регионального центра.

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ ПРИ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТИ

2.1. Патологоанатомическому вскрытию предшествует детальный анализ врачом-пато­логоанатомом клинических данных, наркозной карты, описания операций и т.д.. При ау­топсии должны присутствовать акушеры-гинекологи, а также иные специалисты (анесте­зиологи-реаниматологи и т.д.), принимавшие участие в наблюдении и лечении умершей на всех этапах.

2.2. Патологоанатомическое вскрытие проводится в максимально ранние сроки после смерти (до 48 часов), так как в дальнейшем происходят аутолитические изменения органов и становятся невозможными бактериологические и другие исследования.

2.3. Патологоанатомическое вскрытие должно строго соответствовать нормативным до­кументам, в частности, быть максимально полным, с обязательным взвешиванием органов (только линейные размеры органов не информативны). Крайне важно подробное описание кожных покровов, мест пункций вен, выхода дренажей, операционных ран, швов и рубцов, а также наружных половых органов.

При вскрытии плевральных полостей, особенно на стороне катетеризации подключичной вены, обязательно проводятся воздушные пробы и проба на воздушную эмболию сердца.

Помимо измерения толщины стенок правого и левого желудочков, проводится раздель­ное взвешивание отделов сердца. Внимательно осматриваются гортань, надгортанник, тра­хея и пищевод, особенно при указании на трудности интубации. Регистрируются все мел­кие надрывы и царапины, а также инородные массы при регургитации.

Тщательно простригается легочная артерия и ее крупные ветви вплоть до сегментарных артерий для обнаружения тромбов и тромбоэмболов и связи их с интимой сосудов. Столь же подробно изучается венозная система легких и другие вены, включая вены нижних ко­нечностей и малого таза, на предмет возможных источников тромбоэмболов.

При подозрении на послеродовый сепсис, бактериальный шок, ВИЧ-инфицирование и другие инфекционные заболевания и гнойно-воспалительные процессы следует методиче­ски правильно осуществить забор крови и кусочков внутренних органов для бактериологи­ческого и/или вирусологического исследования.

В связи с частыми дефектами инфузионной терапии патологоанатом должен точно из­мерить объемы жидкостей, особенно крови, во всех полостях тела. Если вскрытие осущест­влено в пределах суток после смерти женщины, то целесообразен биохимический анализ крови, выпотных жидкостей, мочи.

Особое значение приобретает осмотр органов малого таза и их топографические взаи­моотношения с беременной маткой или с ее культей (полнота гемостаза, варикоз сосудов, спайки, гнойные затеки и т.д.). Детали изучения матки представлены ниже (см. раздел 3). Следует также тщательно осмотреть мочевой пузырь, измерить количество в нем мочи, простричь мочеточники для исключения травматических и иных дефектов.

2.4. Важным этапом аутопсии является взятие кусочков для гистологического исследо­
вания. Их количество определяет только врач-патологоанатом, проводящий вскры­
тие.Так, если заподозрена эмболия околоплодными водами или тромбоэмболия легочной
артерии, следует взять не менее 8-10 кусочков из разных участков легких, а также кусочки
для приготовления замороженных срезов с последующей их окраской на жир.

При подозрении на сепсис больше кусочков вырезается из селезенки и региональных лимфатических узлов. Во всех случаях подробно исследуется эндокринная система: адено-гипофиз, щитовидная железа, надпочечники, тимус, а также другие органы-мишени: почки, печень и головной мозг.

При вырезке сердца обязательно маркируются кусочки, взятые из его разных отделов.

Кроме окраски гистологических срезов гематоксилином и эозином, необходимы допол­нительные методы, особенно для диагностики эмболии околоплодными водами; несколько кусочков из легких окрашиваются ШИФ-реактивом или толуидиновым синим.

2.5. Гистологические срезы следует заливать бальзамом и закрывать покровными стекла­
ми; не допускается использование полистирола и аналогичных веществ, так как их быстрая
кристаллизация исключает возможность последующей экспертной оценки микропрепаратов.

В связи с тем, что случаи материнской смерти часто являются предметом разбира­тельств в органах прокуратуры и судебно-следственных органах, гистологические препара­ты и блоки должны храниться не менее трех календарных лет после аутопсии.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ МАКРО- И МИКРОСКОПИЧЕСКОГО

ИЗУЧЕНИЯ МАТКИ

3.1. Поскольку матка — это ключевой орган для верификации причины материнской смерти, то следует подробно остановиться на особенностях ее изучения в операционном материале (после гистерэктомии) или во время аутопсии. Удаленную матку и трубы жела­тельно исследовать свежими, без фиксации формалином, которая делает матку более жест­кой и меняет прижизненную окраску эндометрия. Прежде всего, описывается операцион­ный разрез матки, полнота гемостаза, сохранность стенок. Далее следует продолжить опе­рационный разрез и обнажить всю поверхность эндометрия.

3.2. Врач-патологоанатом обязан найти плацентарную площадку матки. Это сделать легко на свежем макропрепарате. Обычно в области дна, на задней или одной из боковых поверхностей матки выявляется кратерообразное углубление, покрытое темно-красными сгустками крови. При атипичной локализации плацентарная площадка определяется в ниж­них сегментах матки с частичным или полным перекрытием внутреннего зева.

В фиксированной формалином матке найти плацентарное ложе сложнее из-за общего сероватого фона эндометрия. Поэтому в направлении на патогистологическое исследова­ние (форма № 014/у или компьютерная форма лечебно-профилактического учреждения) удаленной матки должна быть указана локализация прикрепления плаценты. Макроскопи

чески (лучше с помощью лупы) оценивается поверхность плацентарного ложа: есть или нет сгустки крови, имеются ли фрагменты плацентарной ткани. Из плацентарного ложа выреза­ются две параллельные полоски шириной и глубиной по 0,5 см, проходящие через центр ложа и захватывающие часть окружающего ложе эндометрия; затем эти полоски разреза­ются на отдельные фрагменты и обязательно маркируются для того, чтобы при микроско­пии можно было различать центральные и периферические участки плацентарного ложа. В дальнейшем, после проводки материала, эти кусочки выкладываются на блоки так, чтобы в микропрепаратах оказалась зона перехода базального эндометрия в прилежащий миомет-рий. Только при такой строгой ориентации и маркировки микропрепаратов возможна пол­ноценная диагностика степени гестационной перестройки эндометриальных и миометри-альных сегментов маточно-плацентарных артерий — самого надежного маркера нефропа-тии и эклампсии.

В целом, из плацентарного ложа матки вырезаются 10-15 кусочков; срезы лучше окра­шивать гематоксилином и эозином, азокармином по Маллори и комбинированным спосо­бом (по Ван Гизону + фукселином на коллагеновые и эластические волокна). Это позволяет более четко определить объем фибриноидного замещения эластомышечных элементов в стенках маточно-плацентарных артерий, а также в достаточной площади ложа диагности­ровать или отвергать приращение ворсин плаценты как причину послеродового атониче­ского кровотечения. Фрагменты матки, оставшиеся после вырезки кусочков, желательно зафиксировать в формалине и сохранить их до гистологической верификации плацентарно­го ложа. Маточные трубы и яичники обследуются и вырезаются обычным порядком. В яич­никах макроскопически важно определить наличие кист и желтого тела беременности (его размеры), чтобы прицельно взять кусочки из зоны перехода желтого тела в ткань яичника.

Таким образом, плацентарное ложе матки является важным объектом по своей морфо­логической информативности. Из этого следует обязательное условие для анализа материн­ской смерти.

3.3. Если матка удалена и исследована гистологически в другом медицинском учрежде­нии, то врач-патологоанатом или судебно-медицинский эксперт, вскрывающий тело умер­шей, должен внести эту информацию в микроскопическое описание органов (для этого — затребовать микропрепараты удаленной матки, пересмотреть их и обязательно учесть при составлении окончательного патологоанатомического диагноза).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: