Расхождение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов

— несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания
(монокаузального или комбинированного) по ее сущности, локализации, этиологии или ха­
рактеру патологического процесса.

Рубрики диагноза— разделы диагноза для записи основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний (нерубрифицированный диагноз не­пригоден для кодирования и статистического анализа, не подлежит сопоставлению (сличению заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов) и, незави­симо от своего содержания, расценивается как неверно оформленный).

Синдром— состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических призна-

ков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этио­логией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лече­нию, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома (Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001, введенный в действие приказом МЗ Российской Федерации от 22.01.01 № 12).

Система стандартизации в здравоохранении— совокупность нормативных докумен­тов и организационно-технических мероприятий, охватывающих все стадии жизненного цикла нормативных документов, содержащих требования к объектам стандартизации в сфере здравоохранения (Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стан­дартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001, введенный в действие приказом МЗ Российской Федерации от 22.01.01 № 12).

Сопутствующее заболевание— нозологическая форма (единица), этиологически и па­тогенетически не связанная с основным заболеванием и его осложнениями, не оказавшая на их течение и развитие неблагоприятного влияния и не способствовавшая наступлению смерти.

Стандарт— нормативный документ, разработанный на основе консенсуса и утвер­жденный признанным органом, в котором устанавливаются для всеобщего и многократно­го пользования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных ви­дов деятельности или их результатов, и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочения в определенной области (Отраслевой стандарт «Термины и опреде­ления системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001, вве­денный в действие приказом МЗ Российской Федерации от 22.01.01 № 12).

Стандарт предварительный— временный документ, который принимается органом по стандартизации и доводится до широкого круга потенциальных потребителей; информа­ция, полученная в процессе использования предварительного стандарта, и отзывы об этом документе служат базой для решения вопроса о целесообразности принятия и введения в действие стандарта (Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандарти­зации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001, введенный в действие приказом МЗ Российской Федерации от 22.01.01 № 12).

Стандарт в здравоохранении— нормативный документ или перечень документов, ко­торые разработаны специалистами в данной отрасли здравоохранения (или профессиональ­ной ассоциацией) на основании консенсуса и утверждены соответствующим государствен­ным органом здравоохранения; стандарт устанавливает унифицированные и обязательные для применения правила и служит достижению оптимальной степени упорядочения конкрет­ного вида деятельности и ее результатов; стандарт должен быть достаточно простым для практического применения и максимально исключать возможности субъективного подхода.

Стандартизация в здравоохранении- деятельность, направленная на достижение оп­тимальной степени упорядочения в здравоохранении путем установления требований, норм, правил, характеристик условий, продукции, технологий, работ, услуг, применяемых в здравоохранении.

Ятрогении— («болезни, порожденные врачом», от греч. Iatros — врач + Genes — поро­ждающий; синонимы: ятрогенные патологические процессы, патология диагностики и ле­чения ), согласно МКБ-9, принятой ВОЗ в 1979 г. и действующей в настоящее время МКБ-10 (1989), - это групповое понятие, объединяющее все разнообразие неблагоприятных по­следствий (нозологические формы, синдромы, патологические процессы) любых медицин­ских воздействий на больного, независимо от правильности их исполнения. По своей сущ­ности ятрогении являются вариантом дефектов оказания медицинской помощи.

ВВЕДЕНИЕ

В части 2 стандарта представлены правила формулировки заключительного клиниче­ского и патологоанатомического диагнозов, оформления медицинского свидетельства о смерти, кодирования (шифровки) причин смерти при ятрогениях (ятрогенных патологиче­ских процессах, патологии диагностики и лечения) с учетом требований МКБ-10.

Основные положения стандарта обсуждены и приняты на II Пленуме Президиума Рос­сийского общества патологоанатомов (Москва, 07.10.2005 г.); совещании рабочей группы по разработке данного стандарта, организованном Федеральной службой по надзору в сфе­ре здравоохранения и социального развития, Российским обществом патологоанатомов и автономной некоммерческой организацией «Система добровольной сертификации патоло-гоанатомических исследований» (Москва, 02.03.2006 г.); II съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 11-14.04.2006 г.).

Аналогичные требования к формулировке судебно-медицинского диагноза и оформле­ния медицинского свидетельства о смерти при ятрогениях разработаны судебно-медицинскими экспертами¹

Ятрогении (буквально — «болезни, порожденные врачом», от греч.: Iatros — врач+Genes — порождающий), согласно МКБ-9 (принятой ВОЗ в 1975 г.) и действующей в настоящее время МКБ-10 (1989), — это групповое понятие, объединяющее всё разнообра­зие неблагоприятных последствий (нозологические формы, синдромы, патологические процессы) любых медицинских воздействий на больного, независимо от правильно­сти их исполнения. По своей сущности ятрогении являются вариантом дефектов оказания медицинской помощи.

Развитие медицины, научно-технический прогресс, неизбежно и объективно ведут к росту числа, разнообразия и тяжести ятрогенных патологических процессов.

Клиницисты и патологоанатомы отмечают, что осложнения диагностики и лечения («болезни от прогресса медицины») приняли характер эпидемии. На сегодняшний день не существует абсолютно безопасных для пациента методов профилактики, диагностики и ле­чения заболеваний. Имеющийся арсенал медицинских средств становится все более «агрессивным» по отношению к больному. Научно-технический прогресс в медицине по­стоянно повышает роль «человеческого фактора».

С другой стороны, экологические и другие факторы, модифицируя реактивность орга­низма человека, вызывая патоморфоз заболеваний, также ведут к росту частоты неблаго­приятных (аномальных) реакций на медицинские воздействия.

В ряде регионов Российской Федерации разработаны и внедрены нормативные доку­менты, касающиеся принципов формулировки диагнозов, классификации и правил учета ятрогении, которые, однако, во многом отличаются друг от друга. По-разному трактуются и требования МКБ-10 к кодированию ятрогенных патологических процессов. В результате, достоверный статистический учет и анализ ятрогении не организован. У многих специали­стов сложилось настороженное и негативное отношение к термину «ятрогении». Нередко встречается ошибочное отождествление термина «ятрогения» с понятием «врачебная ошибка», что приводит как к вольному или невольному сокрытию ятрогении, так и к пред­ложениям отказаться от употребления этого термина. Одинаково опасны как «вылавли­вание ятрогении», «запугивание ятрогенией», так и их сокрытие, отсутствие о них объек­тивной статистической информации.

Таким образом, представляется целесообразным, основываясь на существующих разра­ботках теоретических основ проблемы ятрогенной патологии, внедрить в практику стан­дарт по формулировке заключительного клинического и патологоанатомического диагно­зов, правилам кодирования и учета ятрогении. Это будет способствовать накоплению фак­тов для статистического учета и анализа, -выработки общепринятого взгляда на проблему ятрогении, их квалификации и классификации, а, главное, — разработке медицинских и иных мероприятий для борьбы с ними.

Диагноз — (клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский) является обя­зательной составной частью медицинской документации — карт амбулаторного и стацио­нарного больного, протокола патологоанатомического вскрытия, судебно-медицинской экспертизы трупа. Согласно одному из наиболее полных определений, диагноз — это крат-

кое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имею­щихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней; содержанием диагноза могут быть также осо­бые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разре­шения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге. Принципы (единые требования) формулировки заключительного клинического и патологоанатомиче-ского диагнозов едины: нозологический, соответствие Международной классификации бо­лезней последнего пересмотра (МКБ-10), дополнительная интранозологическая характери­стика, патогенетический, структурность с унифицированными рубриками, фактическая, ло­гическая обоснованность и достоверность.

Диагноз — один из важнейших объектов стандартизации в здравоохранении, а стандар­тизация — основа управления качеством медицинских услуг. Без внедрения в практику унифицированных стандартов по формулировке диагнозов, невозможны объективные сер­тификация, аккредитация и лицензирование специалистов и медицинских организаций.

Достоверность данных, представляемых органами здравоохранения о заболеваемости и причинах смерти населения, о качестве лечебно-диагностической работы медицинских уч­реждений, зависит от унификации и точного соблюдения правил формулировки и кодиро­вания заключительных клинических и патологоанатомических диагнозов, а также принци­пов их сопоставления (сличения) и точного выполнения требований к оформлению меди­цинских свидетельств о смерти.

Диагноз является результатом и показателем работы врача (клинициста или патолого­анатома), документальным свидетельством уровня его профессиональной квалификации и клинического мышления. Диагноз — интегральный показатель клинического мышления врача. На основании анализа диагнозов делается заключение о качестве оказания медицин­ской помощи, решаются юридические вопросы, вопросы страховой медицины, формирует­ся статистика заболеваемости и смертности.

Дефекты формулировки или кодирования заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов —•- показатель неудовлетворительных квалификации врача и ка­чества организации лечебно-диагностического процесса, основа возникновения правовых проблем и искажения государственной медицинской статистики. В этой связи особенно высока ответственность, возложенная на врачей-патологоанатомов и требования к патоло-гоанатомическому диагнозу.

При ятрогенных патологических процессах правила формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, их сопоставления, кодирования по МКБ-10 подчиняются, прежде всего, общим требованиям, предъявляемым к формулировке диагнозов при других заболеваниях (см. часть 1 стандарта).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: