Сделай Сам Свою Работу на 5

Другие методы биологической (немедикаментозной) терапии 26 глава





Данные исследования личности больных язвенной болезнью весьма неоднозначны. Одни авторы полностью отрицают нали­чие специфической личности у этих больных, другие описывают страдающих этим заболеванием как враждебных, гиперсенситив­ных, с незрелыми реакциями, неспособных к полному самовыра­жению, поэтому живущих в постоянном напряжении. В собст­венных глазах и глазах окружающих они «жалкие неудачники, полностью зависимые от окружающих». Генетические исследова­ния язвенной болезни показали, что монозиготные близнецы в 50% случаев были конкордантны по язве двенадцатиперстной кишки, что в 3 раза выше соответствующих показателей среди ди-зиготных близнецов. По сравнению с контрольной группой мо­нозиготные близнецы оказались более амбициозными, сенситив­ными, склонными к колебаниям аффекта. Особо подчеркивается, что для этих больных характерен высокий уровень сенситивности к стрессу в микро- и макроколлективах за счет наличия у них «врожденного невротического характера».

В целом, учитывая различные факторы этиологии язвенной болезни, это психосоматическое расстройство, по мнению боль­шинства исследователей, развивается по следующей схеме: пси­хическое возбуждение — функциональное нарушение — двига­тельное и секреторное нарушение — воспаление — изъязвление — склерозирование. Приведем клиническое наблюдение.



Больная Д., 40 лет. Родилась в состоянии синей асфиксии. Первые го­ды очень плохо ела, постоянно выплевывала пищу. Когда ребенка пыта­лись накормить насильно, появлялась рвота. Пищу с детства ассоцииро­вала с насилием. Всегда не любила время завтрака, обеда, ужина. В 3 года перенесла дизентерию, с тех пор отмечается склонность к запорам. Аппе­тита не было до 15 лет. В школе училась хорошо, хотя всегда было трудно

Глава 30. Психосоматические расстройства 463

отвечать по литературе и истории. Всегда была крайне привязана к мате­ри, во всем советовалась с ней. После окончания технического вуза рабо­тала инженером. В 27 лет вышла замуж, мужа не любила, но хотела иметь детей. Жила с мужем, сыном и матерью в трехкомнатной квартире. Когда больной было 30 лет, у ее матери был диагностирован рак желудка. Всегда тревожная, мнительная и ранимая, больная восприняла эю ишестие как «удар судьбы»: стала тоскливой, подавленной, хотя при матери старалась быть «оптимисткой». В течение 2 лет ухаживала за умирающей матерью, семьей практически не занималась. Хотя и была подготовлена врачами к смерти матери, после кончины ее стала настолько депрессивной, что ей предлагали помощь психиатра. Однако никаких лекарств она не принимала, обвиняла себя в смерти матери, с трудом ходила на работу- Спустя 1,5 мес после смерти матери однажды вечером почувствовала острую боль в же­лудке. Сразу же решила, что у нее рак. На следующее утро по ее настойчи­вой просьбе больной была сделана гастроскопия, которая показала нали­чие язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. Активно лечилась, тща­тельно выполняла все назначения врачей, особенно касающиеся диеты. Очень боялась «перерождения язвы в рак», читала медицинскую литера­туру, тщательно прислушивалась к своим ощущениям. Часто посещала те­рапевтов, хирургов, рентгенологов. Требовала все новых и новых исследо­ваний. При отказе стала давать бурные реакции с плачем, рыданиями, ос­корблениями врачей. Дома была постоянно раздражительной, считала се­бя тяжелобольной, помыкала всеми родственниками. Уже спустя 6 мес не думала об умершей матери, «всю себя посвятила своему здоровью». Была направлена на консультацию к психотерапевту. При обследовании боль­ная тревожна, крайне ипохондрична, речь изобилует медицинской терми­нологией. Считает себя тяжелобольной. Психопатоподобное поведение дома отрицает. Обвиняет во всем мужа и сына.



Из всех психосоматических заболеваний наибольшее внима­ние психиатров привлекает неспецифический язвенный колит. Это заболевание, как известно, чаще отмечается у молодых людей, предпочтительно у женщин. Эпидемиологические исследования этого заболевания показывают не только ведущую роль в генезе его социального фактора, но и позволяют выявить специфичес­кую предрасположенность к этому заболеванию. Болезнь чаще от­мечается в городах. В Западной Европе она регистрируется с час­тотой 1 случай на 2000 здорового населения. Это заболевание вы­зывается эмоциональным стрессом, который через сложные кор-тико-висцеральные связи (Быков К.М., Курцин И.Т.) приводит к патологическим изменениям в слизистой оболочке толстого ки­шечника (гиперемия слизистой — ранимость ее — изъязвление).



Особого внимания заслуживает личность этих больных. Они описываются как внешне спокойные, ровные, хотя и зависимые. Но под маской благодушия у них скрывается огромное чувство враждебности, негодования, обиды и вины. Такие эмоции, если они держатся долго и не реализуются, приводят к гиперфункции толстого кишечника с усилением транспортной функции, крове­наполнением сосудов, набуханием слизистой оболочки и появле-

464 Часть III. Частная психиатрия

нием небольших геморрагических изъязвлений. По мнению кли­ницистов, язвенный колит чаще всего характерен для «обсессив-но-компульсивной личности» с повышенной враждебностью и с ограниченными контактами с окружающими. Эти больные отли­чаются пунктуальностью, добросовестностью, упрямством, стремлением к идеальному порядку во всех сферах своей деятель­ности, придерживаются раз и навсегда установленных форм пове­дения. Для них также характерны такие черты, как пассивность, инфантильность, эгоцентризм.

Это заболевание носит хронический xapaKiep, сопровождаясь частыми эмоциогенно вызванными обострениями, что способст­вует отчетливой психопатизации и формированию патологичес­кого развития личности. Ранее, до применения психотерапевти­ческих методов лечения, неспецифический язвенный колит часто заканчивался летально. С применением же психотерапевтических методов резко снизилась смертность, отмечается значительное урежение приступов болезни. В ряде случаев это заболевание уда­лось перевести на «субклинический уровень».

Не менее сложен 1енез еще одного пока относимого к разделу психосоматической патологии заболевания — бронхиальной аст­мы. Считается, что бронхиальная астма — это результат сложных взаимосвязей «генетического грима» и факторов внешней среды (инфекции, аллергены, психологическое влияние). Показано также наличие определенной наследственной психопатологичес­кой отягощенности в семьях больных бронхиальной астмой. Кро­ме того, у страдающих этим заболеванием выявлена «специфиче­ская уязвимость в виде неизвестного иммунофизиологического предрасположения» в форме повышенной сокращаемости и рас­ширения бронхиол, вероятнее всего генетического характера. Пе­ред началом заболевания у всех пациентов были периоды беспри­чинной тревоги, что в сочетании с генетическим предрасположе­нием считается «маркером» бронхиальной астмы. Хотя провоци­рует эту патологию сочетание ряда патогенных факторов (психо­генных, аллергических и инфекционных), главное значение боль­шинством ученых отводится именно психогенному воздействию. Характерно, что роль стресса в возникновении бронхиальной аст­мы во многом определяется возрастом. Так, если до 16 лет стресс до заболевания отмечается только в 12% случаев, то в последую­щем (16—45 лет) он возрастает в 3 раза, а после 45 лет достигает практически 50%. В том случае, когда стресс не является главным в этиологии бронхиальной астмы, он тем не менее значительно ухудшает ее течение, прогноз и лечение

Заслуживает внимания особый микроклимат, существующий в семьях больных бронхиальной астмой Гиперпротекция родите­лей, тщательно оберегающих детей от любых невзгод, по сущест­ву превращает их в «зависимых инвалидов»

Глава 30. Психосоматические расстройства 465

Лечение бронхиальной астмы должно быть комплексным, с обязательным включением в лечебную программу психотерапев­тического воздействия в различных его вариантах. Однако крен в сторону только психотерапевтического лечения и полный отказ от медикаментозной терапии может привести (особенно у детей) к летальному исходу

30.2. Сравнительно-возрастные особенности

Психосоматическим расстройствам подвержены, хотя и в раз­ной степени, все возрастные группы популяции, включая детский и подростковый возраст У детей психосоматическая патология выражается главным образом отдельными симптомами в виде раз­нообразных психосоматических реакции. Эти реакции порой не­отличимы от невротических, обычно непродолжительны и исчеза­ют при ликвидации психотравмирующеи для ребенка ситуации

В формировании психосоматических реакции у детей основ­ное значение имеют патология беременности, травмы в родах, детская невропатия и неблагоприятные микросоциальные усло­вия воспитания (неполная семья и т.д.). В последние годы выяв­ляется все больше данных о том, что профилактикой психосома­тических расстройств у детей являются нормальные роды и адек­ватные условия воспитания в первые годы жизни.

Из всех психосоматических расстройств у детей чаще всего от­мечаются функциональные расстройства пищеварительной сис­темы (анорексия, тошнота, рвота, психогенные запоры и поносы и др ). Среди перечисленных расстройств отмечается выраженное доминирование рвотной реакции, являющейся соматическим проявлением отчетливого отвращения к чему-либо. Рвота часто отмечается у детей при изменении стереотипа жизни: при первом посещении детского сада, школы и т.д Примером является появ­ление неукротимой рвоты у маленькой героини романа Колина Маккалоу «Поющие в терновнике» перед первым посещением школы Реже у детей отмечаются психосоматические реакции в виде невротического кашля, псевдоларингоспазма, энуреза и др.

В подростковом возрасте психосоматическая патология прак­тически не отличается от соответствующих расстройств у взрослых.

30.2.1. Рубрификация психических расстройств в МКБ-10

В МКБ-Ю эти расстройства представлены в различных разде­лах: «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» как «соматоформные расстройства»; в разделе «По­веденческие синдромы, связанные с физиологическими наруше­ниями и физическими факторами» как «расстройства приема пи­щи» и в классах МКБ-Ю, характеризующих соматические болез­ни (гипертоническая болезнь, астма, язва желудка и др.).

466 Часть III. Частная психиатрия

30.3. Этиология и патогенез

Для объяснения этиологии и патогенеза психосоматозов было предложено множество самых разнообразных гипотез: психоана­литическая, психодинамическая, кортико-висцеральная, стрес­совая, социально-психологическая, теория функциональных сис­тем П.А.Анохина, теория устойчивых патологических состояний Н.П.Бехтеревой. Однако ни одна из них не может дать полного, исчерпывающего объяснения всего разнообразия психосомати­ческих расстройств. Вероятно, поэтому в последнее время стали говорить о мультифакториальном генезе психосоматозов, в кото­ром каждая из предложенных гипотез объясняет одно из звеньев патогенеза этого заболевания.

Как известно, многие психосоматические заболевания могут возникать под действием острого или хронического стресса, био­логическая адаптация к которому у человека сильно запаздывает (Курцин И.Т.). При этом стресс не всегда может быть осознавае­мым. Решающее значение при этом приобретает «внутренне скрытое накопление» афферентных импульсов (Сеченов И.М.) — бесчисленные следы интеллектуальных, аффективных и сенсор­ных раздражений, общий эмоциональный фон которых далеко не всегда осознанно воспринимается человеком. Однако при одина­ковой силе и выраженности стресса у одних людей возникают психосоматические заболевания, у других — нет. Более того, во­прос о том, почему психическая травматизация у одних людей вы­зывает появление психосоматозов сердечно-сосудистой системы (ИБС, стенокардия, инфаркт миокарда), у других — желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, синдром возбудимой тол­стой кишки и др.), у третьих — дыхательного аппарата (бронхи­альная астма, гипервентиляционный синдром и др.), требует сво­его разрешения. Возможно, в этом процессе играют роль опреде­ленные наследственные факторы, включая наличие некой врож­денной слабости, функционального несовершенства тех или иных органов, через которые и реализуется будущий психосома-тоз. Конституциональная предрасположенность, как правило, проявляется в критический период (например, в период полового созревания или инволюции) по генетическим или рефлекторным механизмам. При стрессе, как известно, при общем усилении за­щитных функций организма происходит реактивация подавлен­ных и вытесненных эмоций и конфликтов в виде вегетативных расстройств, являющихся начальным этапом психосоматоза.

Большое значение в последнее время уделяется факторам предрасположения к психосоматозам. К ним, в частности, отно­сят драматические изменения жизни, различные кризисные ситу­ации (землетрясение, наводнение и т.д.), которые оказываются сверхсильными для личности, потерю близких.

Глава 30. Психосоматические расстройства 467

В качестве предрасполагающего момента при этом часто вы­ступает фактор длительного нервного перенапряжения. С боль­шой убедительностью это доказано при исследовании гипертони­ческой болезни у диспетчеров ряда крупных аэропортов, работа которых относится к разряду наиболее напряженных.

В формировании психосоматической патологии, кроме фак­торов предрасположения и провоцирующих моментов, большое значение придается преморбидным особенностям личности. Ес­тественно, что при множестве психосоматозов трудно выделить характерные только для этого вида патологии личностные осо­бенности, хотя попытки в этом направлении делаются. Так, обя­зательной чертой этой группы больных является повышенная тревожность, которую пациенты не в состоянии выразить слова­ми и таким образом получить какое-либо облегчение. Неумение выразить в словесной форме свои переживания автор назвал алекситимией1 (Сифнеос П.). Последняя, по мнению автора, пе­редается по наследству и во многом определяет пассивно-оборо­нительный стиль поведения больных в стрессовой ситуации.

Описываются также особенности личности, характерные для вполне определенного психосоматического заболевания или группы заболеваний. Например, такие черты, как самоуверен­ность, агрессивность, нетерпимость, постоянная нехватка време­ни, неустанная борьба за максимальные достижения в любой де­ятельности, сверхпреданность работе, оказались характерными для лиц с повышенным риском коронарных заболеваний, вклю­чая инфаркт миокарда (так называемый личностный тип А).

Многие исследования в области личности психосоматических больных до сих пор основываются на концепции личностных профилей, разработанной Ф.Дэнбар в 1954 г.

Согласно этой концепции, у всех больных выявляется универ­сальная невротическая структура, в ряде случаев конституциональ­но обусловленная. При этом каждая психосоматическая болезнь коррелирует с вполне определенным личностным профилем. В по­следних исследованиях эта точка зрения подверглась критике. Ста­ли считать, что концепция профилей личности не выдержала ис­пытания временем, не подтвердилась практикой. Однако отрица­ние данной теории не снижает общего интереса к изучению лично­стных особенностей этой многочисленной группы больных.

В частности, предпринята попытка количественного анализа лич­ностных особенностей. Оценку проводят на основе различных клини­чески ориентированных психологических тестов и опросников.

В дословном переводе — «для чувств нет слов»

468 Часть III. Частная психиатрия

30.4. Распространенность

Хотя статистически достоверных кросскультуральных иссле­дований психосоматических заболеваний до сих пор нет, многие исследователи убеждены в том, что эти заболевания широко рас­пространены во всех странах мира, в том числе и в развивающих­ся. В то же время в некоторых африканских племенах, изолирован­ных от западной цивилизации, этих заболевании, по-видимому, нет.

Статистика показывает, что 1/3 больных, получающих меди­цинскую помощь, страдают первично от эмоциональных расст­ройств. При этом общее число собственно психосоматических за­болеваний у взрослых колеблется от 15 до 50%. Более того, неко­торые психосоматические расстройства, например сердечно-со­судистые, стали пандемическими практически во всех промыш-ленно развитых странах.

Эпидемиологические исследования показывают, что к психо­соматической патологии более предрасположены люди пожилые и среднего возраста, а также с низким прожиточным уровнем. Эта патология чаще отмечается у женщин.

Таким образом, частота психосоматических заболеваний зави­сит от многих факторов (пол, возраст, место проживания, нали­чие или отсутствие вредных привычек и т.д.).

По мнению многих ученых, распространенность и тяжесть психосоматических расстройств зависит от культурного и эконо­мического уровня общества. Например, язвенный колит — до­вольно частое явление на Западе и очень редко отмечается в раз­вивающихся странах Азии и Африки. Эссенциальная гипертония у японцев часто приводит к смерти, а в некоторых районах Новой Гвинеи она практически не регистрируется. В США это заболева­ние чаще отмечается среди негритянского населения, причем протекает в наиболее тяжелой и злокачественной форме. В то же время такой частоты и степени злокачественности гипертонии не отмечается в Центральной и Западной Африке.

Известно также, что в западных странах такие психосоматиче­ские заболевания, как мигрень, импотенция и запоры, являются приоритетом образованных, процветающих классов населения. Очень редко эти заболевания отмечаются среди представителей низших слоев западного общества, а также в восточных странах.

30.5. Лечение, реабилитация, профилактика и прогноз

Лечение больных с психосоматической патологией представ­ляет значительные трудности и в первую очередь потому, что до обращения к психиатру больные длительно и безрезультатно ле­чатся у врачей других специальностей. Основной недостаток та­кого лечения заключается в том, что игнорируется психогенная природа психосоматоза, а все внимание обращается лишь на со­матический аспект этой патологии.

Глава 30. Психосоматические расстройства 469

Лечение этих больных должно быть сугубо индивидуальным и комбинированным.

Учитывая то, что при любом психосоматическом расстройстве имеют место выраженная в разной степени «соматизация» аффек­та и наличие в клинической картине депрессивных переживаний, препаратами выбора при лечении психосоматических расстройств являются антидепрессанты в небольших дозах, применяемые дли­тельно в сочетании с транквилизаторами стимулирующего и седа-тивного действия и небольшими дозами нейролептиков, таких как эглонил в сочетании с амитриптилином (на ночь) и френолоном.

Эффективность антидепрессантов при психосоматических рас­стройствах объясняется тем, что многие исследователи эту патоло­гию рассматривают как разновидность маскированной депрессии.

При лечении психосоматических расеiponci в главный акцент, естественно, следует ставить на психотерапевтическом воздейст­вии. При этом тип и метод психотерапии выбирают индивидуаль­но в зависимости от типа личности, вида патологии, ее тяжести и длительности, а также наличия или отсутствия психологических форм защиты.

Профилактика. Более сложными и значительно менее разра­ботанными являются вопросы профилактики психосоматических заболеваний. Поскольку теоретически предотвратить их появле­ние нельзя (даже с учетом факторов предрасположения и прово­цирующих моментов), внимание специалистов должно быть на­правлено на улучшение психиатрической и психотерапевтичес­кой подготовки врачей, ибо именно к ним в первую очередь и об­ращаются страдающие психосоматическими заболеваниями.

Прогноз. Предлагаемое психиатром лечение, естественно, должно сочетаться с терапией собственно терапевтическими средствами. В данном случае идеальным было бы сочетанное од­новременное лечение одного и того же больного психотерапевтом (психиатром) и терапевтом.

Сочетание двух подходов — терапевтического и психиатричес­кого — определяет, как правило, хороший прогноз заболевания и адекватную социально-психологическую реабилитацию.

30.6. Экспертиза

В тяжелых, запущенных случаях психосоматических заболе­ваний больные являются практически нетрудоспособными и вынуждены получать группу инвалидности по соматическому заболеванию.

Однако какова бы ни была тяжесть психосоматического стра­дания, она не отражается на состоянии вменяемости пациентов, и при совершении противоправных деяний они не освобождаются от уголовной ответственности за совершенное преступление.

Глава 31. НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ, НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ

Нервная (психическая) анорексия — заболевание, выражающее­ся в сознательном ограничении в еде с целью похудания, в возни­кающих вторичных соматоэндокринных расстройствах и нарас­тающем физическом истощении'

Нервная (психическая) анорексия свойственна главным обра­зом девочкам-подросткам и молодым девушкам, хотя иногда мо­жет встречаться и улиц мужского пола пубертатного или юноше­ского возраста Выражается в чрезвычайно упорном стремлении к похуданию путем целенаправленного, длительного самоограни­чения в еде, иногда сопровождаемого интенсивными физически­ми упражнениями или приемом больших доз слабительного.

При невозможности выдержать длительное голодание боль­ные прибегают к такому методу, как вызывание искусственной рвоты после каждого приема пищи.

Нервная булимия — заболевание, проявляющееся в чрезмерном, несдерживаемом аппетите с поглощением очень большого коли­чества пищи и последующей искусственно вызываемой рвотой

31.1. Клиническая картина и течение

Нервная анорексия чаще всего связана с другой патологией пубертатного и юношеского возраста — дисморфоманией.

Болезненная убежденность в собственной «излишней полно­те», чаще всего носящая характер навязчивой, сверхценной или бредовой идеи, постепенно приводит больных к мысли о необхо­димости «коррекции» этого мнимого или чрезвычайно переоце­ненного физического недостатка. Ввиду очень свойственной этим больным склонности к диссимуляции они всеми силами стараются скрыть от окружающих (и в первую очередь от родите­лей) не только мотивы своего поведения, но и само осуществле­ние этой «коррекции», делают все для того, чтобы питаться от­дельно от других членов семьи, а если это не удается, прибегают к различным уловкам и хитростям, незаметно выплевывают уже пе­режеванную пищу и прячут ее, пытаются накормить своей порци­ей специально для этого заведенную собаку, незаметно перекла­дывают пищу со своей тарелки в другие и т.д. При этом тщатель­но изучают питательность каждого продукта, старательно высчи­тывают калории, избегая тех видов пищи, от которых можно «рас­толстеть» (не едят гарниров, масла, мучных изделий и т.д.). До­стигнув значительной потери веса, они обычно не бывают удовле-

В настоящее время большинство авторов считают нервную анорексию классическим примером психосоматической патологии

Глава 31. Нервная анорексия, нервная булимия_______£77

творены даже самой низкой массой тела и продолжают ограничи­вать себя в еде, стараясь при этом регулярно взвешиваться.

Одной из довольно типичных особенностей этих больных яв­ляется стремление при собственном постоянном самоограниче­нии в еде перекармливать других членов семьи и особенно млад­ших братьев и сестер. При этом больные проявляют большой ин­терес и способности к приготовлению самых разнообразных блюд, иногда даже специально изучают для этого кухни разных стран. Не удовлетворяясь только самоограничением в еде, боль­ные очень активно начинают заниматься различными физичес­кими упражнениями, иногда по специальной, продуманной ими системе. Кроме того, нередко принимают слабительные средства, подчас в огромных количествах (при длительном голодании при­ем слабительных обусловливается также такой причиной, как за­поры, весьма упорные вследствие атонии кишечника).

Одной из клинических разновидностей нервной анорексии яв­ляется стремление больных достичь желаемого результата путем регулярного вызывания искусственной рвоты. Будучи убежденны­ми в необходимости избавиться от «лишней полноты», но в то же время не выдерживая длительного голодания, эти больные после каждого приема пищи добиваются ее эвакуации, не только вызы­вая искусственную рвоту, но подчас и прибегая к помощи желу­дочного зонда (чтобы «полностью очистить желудок»). У этой группы больных с течением времени развивается булимия, при ко­торой они поглощают огромное количество пищи, а затем вызыва­ют рвоту, причем далеко не всем из них удается достигнуть желае­мого результата — похудания. У части из них вместо потери массы тела она постепенно увеличивается, что в свою очередь является поводом к изысканию новых средств «борьбы с полнотой».

Выбор методов «коррекции» во многом определяется премор-бидными особенностями личности. Подростки с истерическими чертами характера чаще пользуются не столь тягостно переноси­мыми методами похудания (искусственная рвота, слабительные, клизмы), в то время как больные психастенического склада счи­тают такие методы «неэстетическими» и прибегают главным об­разом к постоянному значительному самоограничению в еде и интенсивным физическим упражнениям Необходимо отметить, что если на первом этапе, условно называемом дисморфоманичес-ким, у больных могут иметь место идеи отношения и подавленное настроение, то на втором этапе — в периоде активной «коррекции излишней полноты», или аноректическом, идеи отношения уже полностью исчезают и депрессивные переживания становятся все менее выраженными. Через 1,5—2 года после начала болезни на­ступает третий этап — кахектический, характеризующийся уже

472 Часть III. Частная психиатрия

выраженными соматоэндокринными нарушениями, постепенно нараставшими в течение второго этапа. К этому времени больные теряют, как правило, от 20 до 50% прежней массы тела и обнару­живают все признаки дистрофии. Наряду с исчезновением под­кожной жировой клетчатки самым типичным проявлением изме­нений со стороны соматического статуса является аменорея, ино­гда возникающая сразу, иногда — после периода олигоменореи. У больных истончаются мышцы, кожа становится сухой, шелуша­щейся, цианотичнои, возможно образование пролежней и трофи­ческих язв. Имеют место повышенная ломкость ногтей, выпаде­ние волос, кариес и выпадение зубов. Отмечаются обычно также дистрофия миокарда, брадикардия и гипотония, общий энтероп­тоз, анацидный гастрит, атония кишечника. Характерным явля­ются низкое содержание сахара в крови, изменение сахарной кривой, следы белка в моче, признаки анемии в картине крови.

Тщательная диссимуляция больными своего состояния неред­ко приводит к установлению разнообразных диагнозов, а появле­ние вторичных выраженных соматоэндокринных расстройств ча­ще всего дает повод заподозрить у них эндокринную патологию. Именно поэтому клиническую картину нервной анорексии долж­ны хорошо знать не только психиатры, но и терапевты, педиатры, эндокринологи и во всех случаях нарастающей потери массы тела самым тщательным образом необходимо собирать анамнез и об­следовать больных.

Самоограничение в еде нередко вызывает чрезмерное чувство голода — булимию (волчий голод).

В настоящее время имеется тенденция разграничивать нерв­ную анорексию и нервную булимию как два разных варианта заболевания. Однако многолетнее изучение этой патологии (Коркина М.В., Цивилько М.А. и др.) показало, что это не ва­рианты, а стадии одного заболевания. При этом собственно са­моограничение в еде может иметь очень короткий (всего в не­сколько дней) период и пройти незаметно для окружающих, сменившись затем выраженным булимическим поведением. Иногда встречается и сосуществование нервной анорексии и нервной булимии, когда больные какое-то время резко ограни­чивают себя в еде, а затем не могут удержаться от поглощения очень большого количества пищи.

С течением времени эти гиперфагии с обязательной последу­ющей искусственно вызываемой рвотой нередко принимают ха­рактер навязчивого влечения, часто с гедонистическими пережи­ваниями. К числу других психических нарушений при нервной анорексии (нервной булимии как второй стадии) относятся аф­фективные колебания, чаще в виде депрессий, реже — эйфории, ипохондрические переживания, в том числе навязчивого характе-

Глава 31. Нервная анорексия, нервная булимия 473

ра, связанные обычно с областью желудочно-кишечного тракта. Значительная потеря массы тела (до 20—50%), как правило, не удовлетворяет больных; самоограничение в еде продолжается, притом нередко с ре1улярным взвешиванием. Течение заболева­ния обычно длительное (до 7 лет и более), иногда с периодами не­полных ремиссий.

Больная Б., 27 лет. Мать властная — «Васса Железнова», отец практи­чески полностью устранился от семейных дел Беременность и роды мате­ри без патологии У больной в первые месяцы жизни отмечались частые срыгивания, с началом самостоятельного питания иногда возникали «пи­щевые причуды», когда она отказывалась от тех или иных продуктов. С 5—6-летнего возраста питание наладилось Масса тела больной, до этого низкая, начала повышаться, однако не превышала верхней границы возра­стной нормы Росла веселой, общительной, оишчно училась, при лом во всем всегда хотела быть первой Менструации с 12 лет Коша ей было 15 лет, однажды на уроке танцев одна из девочек в присутствии всех громко сказала' «Что это у тебя живот торчит, как у беременной7» Больная очень огорчилась, «еле удержалась от плача» Дома тщательно рассматривала свою фигуру, без конца измеряла талию и бедра сантиметром, сравнивая их с принятыми на конкурсах красоты. Пришла к твердому убеждению, что она «безобразная толстуха» Начала ограничивать себя в пище, постоянно подсчитывала калории съеденного За 2 года потеряла 25 кг, но продолжа­ла ограничивать себя в еде Принимала также большие дозы слабительных и мочегонных средств Исчезли менструации, отмечались постоянные за­поры, энтероптоз, гастрит, трофические нарушения, оволосение спины. Мать водила ее по разным специалистам, но в силу диссимуляции больной врачи ставили различные несоответствующие диагнозы Постепенно, ис­пытывая постоянное чувство голода, больная стала «позволять себе есть побольше» с последующим вызыванием искусственной рвоты Затем чув­ство голода стало невыносимым, возникал «непреодолимый жор», и боль­ная начала периодами (чаше к вечеру или даже ночью) употреблять огром­ное количество пищи. Могла, например, сразу съесть два батона хлеба, 2 кг колбасы, 0,5 кг сливочного масла, миску щей, большой торт, несколько па­чек мороженого и т д с последующей искусственной «полностью очищаю­щей» рвотой Подчас чувство голода становилось таким нестерпимым, что она начинала есть даже неприготовленную еду, например сырое мясо Вна­чале прибегала к искусственной рвоте раз в день, но затем вызывала рвоту 2—3 раза в день, вновь теряя массу тела. Становилась все более трудной по характеру, в семье раздражалась по пустякам. В то же время с посторонни­ми вела себя по-прежнему Продолжала учиться, окончипа школу и инсти­тут (при дважды стационарном и постоянном амбулаторном наблюдении и лечении у психиатра). К 22 годам стала нормально принимать пищу, но в несколько уменьшенных дозах, значительно спокойнее вела себя в семье, периоды «обжорства» исчезли. Восстановились менструации, соматичес­кие и трофические нарушения исчезли, нормализовалась масса тела.

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.