Другие методы биологической (немедикаментозной) терапии 24 глава

Некоторые больные сами рассказывают о своих защитных действиях, а других врач должен уметь расспросить о них. Часто больные сами создают себе систему защитных мероприятий и ус­пешно справляются со страхами.

Особое место в этом ряду занимает страх сойти с ума и поте­рять контроль над своим поведением Это обычно появляется при усложнении навязчивостей и возникновении навязчивых контра­стных влечений (желание сделать недозволенное, противореча­щее установкам личности).

28.2.1.4. Депрессивный невроз (невротическая депрессия)

Невротическая депрессия — психогенно обусловленная легкая форма депрессии с преобладанием грустного настроения, адина­мии, нередко с навязчивыми идеями и ипохондрически-сенесто-патическими явлениями

При невротической депрессии, как и при других неврозах, на первом этапе отмечается значительная выраженность вегетатив­но-соматических нарушений (этап соматических жалоб). Невро­тическая депрессия чаще развивается у людей, в преморбидном

Глава 28. Психогенные заболевания 437

состоянии которых отмечаются прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромиссность.

Этим лицам свойственна аффективная насыщенность пережи­вании со стремлением тормозить внешние проявления эмоций. Психотравмирующие ситуации, как правило, длительные, субъек­тивно значимые, неразрешимые и в значительной степени обус­ловленные преморбидными особенностями личности больных.

Выделяют два варианта ситуации, приводящих к невротичес­кой депрессии 1) «неудачна вся жизнь больного» (Керби-ковО.В.); при этом во всех сферах деятельности больного скла­дываются неблагоприятные взаимоотношения; 2) больной вы­нужден жить в ситуации эмоционального лишения, которое обус­ловлено длительной разлукой, отсутствием эмоционального кон­такта с близкими, взаимоотношениями, которые надо скрывать, неудовлетворенностью жизнью, отсутствием эмоциональной от­душины в жизни и др.

Психотравмирующие ситуации существуют долго, отрица­тельные эмоции, вызванные ими, подавляются больным. Однако отрицательные эмоции подавить невозможно. При подавлении эмоциональный разряд разрешается по вегетативным путям, и у больного возникают вегетативно-соматические расстройства (Анохин П.К.). Это и наблюдается на первом этапе невротичес­кой депрессии.

У больных появляются вегетодистонические расстройства, колебания артериального давления, сердцебиения и головокру­жения или дисфункции желудочно-кишечного тракта. С жалоба­ми на эти нарушения больные обычно обращаются к терапевтам, получают симптоматическое лечение. После этого этапа начина­ет нарастать пониженное настроение, которое сами больные ред­ко связывают с травмирующей ситуацией, а врачи склонны объ­яснять соматическим состоянием, так как у больного наблюдает­ся стойкая гипотония и явления спастического колита.

Тоска обычно неглубокая, больные жалуются на грусть, утрату радости от житейских удач, снижение активности. Речи о психо­генной ситуации обычно не бывает. На «отсутствие осознания причин болезни» обращали внимание все специалисты, изучаю­щие невротическую депрессию.

Почти у всех больных наблюдаются нарушения сна Чаще отме­чается затрудненное засыпание, больные не могут отрешиться от событий прошедшего дня или нарушения носят характер невроза ожидания.

Более мучительными для больных бывают пробуждения среди но­чи или в ранние утренние часы, которые сопровождаются чувством тревоги и сердцебиением, однако «страха за сердце» и ипохондричес­кой фиксации на неприятных ощущениях в сердце не возникает.

438 Часть III. Частная психиатрия

Ухудшение самочувствия в утренние часы считается типичным депрессивным расстройством Однако у этих больных по утрам не отмечается усиления тоски или тревоги, чаще они испытывают слабость и разбитость, как больные неврастенией

Значительное число больных отмечают снижение активности, но это касается установления контактов, выбора развлечений У большинства наблюдается «бегство в работу», особенно если травмирующая ситуация носит семейно-сексуальный характер. Только на работе такие больные чувствуют себя здоровыми

«Бегство в болезнь» встречается крайне редко, только на этапе перехода невротической депрессии в невротическое истерическое развитие личности.

Типичным для невротической депрессии является симптом, ус­ловно названный нами «надежда на светлое будущее» (Лакосина Н.Д.). Он характеризуется тем, что у больных нет тоскливой оценки буду­щего, их не беспокоит мысль о беспреспективности ситуации и со­стояния. Даже при явно неразрешимой ситуации они как бы не за­мечают и не учитывают ее при построении планов на будущее.

Течение депрессии волнообразное, при ее нарастании появля­ется слезливость. Больные по любому поводу и без повода не мо­гут удержать слезы Именно слезливость часто приводит таких больных к врачам.

При длительном течении невротической депрессии на этапе перехода в невротическое развитие личности появляется расст­ройство, условно названное нами «болтливость». Малоразговор­чивые, склонные скрывать свои переживания люди начинают рассказывать часто малознакомым людям о своих душевных пе­реживаниях, о неблагополучии в семье и т.д. Возникшая «болтли­вость» была несвойственна им ранее и воспринимается ими как чуждая, как проявление болезни. Больные стараются с ней бо­роться, стыдятся непривычной словоохотливости. После присту­па говорливости ругают себя за это, затем вновь не могут не «бол­тать». Речь в эти периоды ускоренная, сами они выглядят ожив­ленными. Невротическая депрессия является одним из вариантов психогенных расстройств на невротическом уровне.

Для структуры самого синдрома невротической депрессии ха­рактерны следующие особенности: отсутствие аффекта тоски, проецируемого в будущее, и отражение психогенной ситуации в высказываниях больных. Снижение активности и инициативы долго носит парциальный характер, имеет место «бегство в рабо­ту» Указанные особенности синдрома невротической депрессии помогают отдифференцировать его от депрессивных состояний иного генеза.

Глава 28. Психогенные заболевания 439

28.2.2. Сравнительно-возрастные особенности неврозов

Депрессивный невроз возникает в позднем возрасте в связи со стой­кой, трудноразрешимой травмирующей ситуацией, выходящей за рамки проблем личности стареющего человека Депрессивный не­вроз в позднем возрасте обычно развивается медленно Клиническая картина бывает аморфной, стертой, характеризуется синдромальной незавершенностью и более выраженной тревожностью и слезливос­тью. Сам субдепрессивный аффект часто сопровождается ворчливо­стью или апатией, ипохондрическими и астеническими жалобами.

В этом возрасте и в этом состоянии достаточно часто возника­ют суицидальные мысли, недифференцированные и без тенден­ции к реализации. Для этого невроза характерны диффузные ипо­хондрические опасения за свою жизнь и суицидальные мысли.

У лиц позднего возраста депрессивному неврозу сопутствуют близкие к сверхценным идеи ушемленности, невезения, непопра­вимости случившегося. Сравнительно редко наблюдается тенден­ция обвинять окружающих в своих неудачах.

В инволюционном и старческом возрасте наблюдается возра­стной исход депрессивного невроза — постепенное поглощение его симптоматики нарастающими изменениями психики сосуди­сто-возрастного генеза.

Клиническая картина депрессивного невроза у детей различна в разные возрастные периоды. У детей дошкольного возраста она атипична, так как из-за незрелости психики депрессивный аф­фект не может быть дифференцированным: у них преобладают вегетативные расстройства, тревога, страхи, нарушения поведе­ния Обычно нарушен сон, аппетит, уменьшена масса тела.

К травмирующим ситуациям, приводящим к депрессивному неврозу, относятся потеря родителей, длительная разлука с ними. В зарубежной литературе придают значение раннему сиротству.

В младшем и среднем школьном возрасте травмирующей си­туацией являются школьная неуспеваемость, особенно если ин­теллектуальные возможности ребенка невысокие, а родители предъявляют к нему чрезмерные требования, или переживание ребенком собственного физического дефекта.

В младшем школьном возрасте у одних детей наблюдаются вя­лость, заторможенность, грусть с оттенком раздражительности, у других преобладают грубость, упрямство, озлобленность по отно­шению к окружающим. Детей в среднем школьном возрасте ха­рактеризуют тревожность, боязливость, нарушения сна, страхи темноты и одиночества, плаксивость.

Течение депрессивного невроза у детей кратковременное, но известны случаи затяжного течения с переходом в невротическое развитие личности.

440 Часть III. Частная психиатрия

Истерические невротические расстройства у детей представле­ны вегетативными и сенсомоторными расстройствами: истериче­ской рвотой, задержкой мочи, нарушениями сна, головокружени­ями, обмороками, сердцебиениями, одышкой, редко сейчас на­блюдающимися типичными для истерического невроза наруше­ниями чувствительности или парезами и параличами. Иногда от­мечаются расстройства типа астазии-абазии, ребенок не может ни стоять, ни ходить, при попытке поставить валится на пол, однако в постели свободно двигает ногами.

Чаще встречаются припадки с хаотичным двигательным воз­буждением. Они наблюдаются в основном в младшем дошкольном возрасте. В ответ на запрет или какую-то другую неприятность ре­бенок падает на пол, громко кричит, машет руками и ногами, отби­вается от пытающихся его поднять. Это состояние может пройти, если удастся отвлечь внимание ребенка или оставить его в покое.

После моторного приступа может развиться аффект — респи­раторный приступ, который характеризуется остановкой дыхания на несколько секунд (до 30 с) и сопровождается цианозом. Ино­гда на фоне задержки дыхания возникают генерализованные су­дороги. Выход из приступа не сопровождается сонливостью и ог­лушенностью, что отличает его от эпилептиформных припадков.

У подростков клиническая картина истерического невроза идентична его клинике у взрослых.

Астенический невроз у детей характеризуется типичной для взрослых раздражительной слабостью, наиболее отчетливо про­являющейся в вегетативной и моторной симптоматике. У детей, кроме вегетативных расстройств, отмечаются неусидчивость, двигательная расторможенность, невозможность длительно со­хранять одно положение, находиться без движения.

У детей выделяют невроз страхов и невроз навязчивых состоя­ний. Страхи носят сверхценный характер, обычно связаны с трав­мирующей ситуацией. У дошкольников это часто страхи темноты, животных, предметов, которые ранее испугали ребенка, часто в страхах фигурируют отрицательные персонажи сказок. «Кащей», «Баба-яга» и др

У младших школьников наблюдается страх перед школой, особенно если вначале учитель был несправедлив к ребенку, ругал его или наказывал. Такие дети по утрам уходят из дома, бродят по улицам, затем, опасаясь наказания, убегают или уезжают из дома. У некоторых детей могут утрачиваться навыки опрятности, появ­ляется дневной энурез, энкопрез.

У подростков страхи связаны с опасениями за жизнь, со смертью.

Невроз навязчивых состояний имеет два варианта: обсессив-ный и фобический.

Глава 28. Психогенные заболевания 441

Обсессивный невроз характеризуется различными навязчивы­ми действиями — тикообразными подергиваниями, которые вос­принимаются как чуждые и болезненные.

У школьников навязчивые действия приобретают характер ритуалов, играющих защитную роль от навязчивых страхов и опа­сений Например, ребенок моет руки при страхе заражения Риту­алы могут носить и символический характер, когда больной, что­бы избежать предполагаемой опасности, совершает сложные дей­ствия, дотрагивается или не дотрагивается до определенных пред­метов и т.д.

При фобическом неврозе у школьников возникает страх за­грязнения, острых предметов, страх и тревога за здоровье родите­лей. В более старшем возрасте появляются ипохондрические страхи, кардио- и канцерофобии и др

К системным неврозам относят заикание, тики, энурез, энкопрез.

Под невротическим заиканием понимают нарушения ритма и плавности речи, обусловленные судорогами мышц, участвующих в речевом акте.

У детей младшего возраста заикание может возникнуть не только в связи с испугом, но и с разлукой с родителями В школь­ном возрасте у заикающихся появляется реакция на дефект речи и как результат этого — логофобия (страх речи), приводящая к школьной дезадаптации.

Несмотря на то, что заикание относят к системным или моно-симптомным неврозам, при нем обычно наблюдаются и другие невротические симптомы: раздражительность, нарушения сна и аппетита, тики, энурез и др.

Кроме невротического заикания, выделяют неврозоподобное, связанное с резидуально-органическим церебральным поражени­ем различного генеза

Невротические тики — это различные автоматизированные привычные действия, мигание, подергивание головой, плечами, покашливание, привычка двигать носом Эти действия первона­чально могут иметь защитный характер, а в последующем — за­фиксироваться.

Тики возникают обычно в травмирующей ситуации, однако основным является соматическое неблагополучие.

Невротический энурез — психогенно обусловленное неосо­знанное упускание мочи, чаще в ночное время. Об энурезе можно говорить после достижения детьми четырехлетнего возраста, т.е. того периода, когда ребенок должен контролировать мочеиспус­кание.

Невротический характер энуреза подтверждается тем, что он связан с травмирующей ситуацией. Возможно острое нача-

442 Часть III. Частная психиатрия

ло заболевания при испуге или постепенное — в травмирующей ситуации.

От невротического энуреза отличается неврозоподобный, при котором выявляется резидуально-органическая церебраль­ная симптоматика и отсутствует тесная связь с травмирующей ситуацией.

Невротический энкопрез характеризуется непроизвольным вы­делением небольшого количества кала при отсутствии каких-ли­бо соматических нарушений, объясняющих это расстройство. Возникновение его наблюдается при длительной конфликтной ситуации в семье, появлении второго ребенка, при чрезмерно строгом воспитании. Часто у детей отсутствует позыв на дефека­цию. У младших школьников наблюдается эмоциональная реак­ция на энкопрез.

Патологические привычные действия. К ним относятся зафик­сировавшиеся произвольные действия, характерные для детей раннего возраста: сосание пальца, языка, раздражение половых органов, напоминающее мастурбацию, обкусывание ногтей (они-хофагия), которое наиболее часто наблюдается в младшем школь­ном возрасте. Эти действия наблюдаются в ситуациях эмоцио­нального напряжения у возбудимых и тревожных детей К пато­логическим привычным действиям относится трихотилломания (от греч tnchos — волосы + tillo — выдергивать) — навязчивое вы­дергивание волос, часто сопровождаемое невротическими симп­томами: расстройствами сна и аппетита у детей дошкольного воз­раста, страхами, капризностью и двигательной расторможеннос-тью. Трихотилломания чаще наблюдается у девочек Дети могут выщипывать волосы не только на голове, где образуются плеши­ны, но и брови и ресницы. Нередко дети проглатывают волосы и тогда может образоваться клубок волос, который иногда достига­ет таких размеров, что приходится прибегать к хирургическому удалению его.

Описаны различные варианты рудиментов трихотилломаний, которые выражаются в интересе к волосам: накручиванию их, пе-ребиранию пальцами. Своеобразная игра с волосами чаще бывает с матерью или бабушкой, но описаны случаи выдергивания волос не только у себя, но и у кукол и животных (Быков В.М.).

Яктация — ритмичные произвольные раскачивания головой и телом у маленьких детей перед засыпанием. Попытки лишить их этой патологической привычки вызывают плач и бурную реак­цию недовольства.

28.2.3. Невротическое развитие личности

При длительном и неблагоприятном течении неврозов проис­ходят изменения в клинической картине Как уже отмечалось,

Глава 28. Психогенные заболевания 443

при затяжном неврозе расширяется невротическая симптомати­ка, при невротическом развитии личности один из невротических синдромов при воздействии патогенных факторов, подчиняясь законам синдромокинеза (при собпюдении закономерности фор­мирования психических функций в онтогенезе), начинает «дви­гаться», усложняться Этот развивающийся синдром в дальней­шем будет определять структуру патохарактерологических расст­ройств невротического развития личности

Клинически это обычно проявляется в возникновении на фо­не затяжного невроза с полиморфной невротической симптома­тикой патохарактерологических реакций.

О.В.Кербиков считал, что невротическое развитие — это промежуточные клинические формы между неврозами и психо­патиями и в их проявлениях находят отражение как признаки невроза (парциальность расстройств, критическое к ним отно­шение), так и психопатии Выделяют истерическое невротичес­кое развитие личности, для которого характерно появление де-монстративности, театральности, склонности к бурным аффек­тивным реакциям, эмоциональной логики; обсессивное невро­тическое развитие, характеризующееся, с одной стороны, тре­вожностью, неуверенностью в себе, сомнениями, с другой — склонностью ограничивать себя ото всех нагрузок из-за опасе­ния вновь заболеть, и эксплозивное развитие, характеризующее­ся склонностью к взрывчатости, ригидности, застреванию на отрицательных эмоциях, к сверхценным ипохондрическим ре­акциям.

28.2.3.1. Рубрификация состояний по МКБ-10

Истерический невроз в МКБ-Ю представлен «Диссоциатив­ными (конверсионными) расстройствами», включающими двига­тельные расстройства нарушения чувствительности, судороги и «Соматоформными расстройствами», обусловленными психоген­ным фактором и проявляющиеся вегетативными, сердечно-сосу­дистыми, желудочно-кишечными и другими соматоформными дисфункциями, втом числе и болевыми расстройствами.

Понятие «Неврастения» в МКБ-Ю сохраняется.

Невроз навязчивых состояний в МКБ-Ю не выделяется. В от­личие от принятой в отечественной психиатрии динамической оценки фобических и других обсессивных расстройств, в МКБ-Ю каждый этап развития навязчивостей рассматривается как само­стоятельное патологическое состояние Выделяется «Тревожное фобическое расстройство», включающее агорафобию, которая трактуется более широко, включая различные фобии с паничес­кими и без панических расстройств, социальные фобии, специ­фические (изолированные) фобии; «Другие тревожные расстрой-

444 Часть Ш. Частная психиатрия

ства», включающее паническое расстройство, смешанное тревож­ное и депрессивное расстройство и другие и «Обсессивно-ком-пульсивное расстройство», включающее преимущественно на­вязчивые мысли, компульсивные действия (ритуалы), смешан­ные навязчивые действия и мысли.

Невротическая депрессия и депрессивный невроз в МКБ-10 отнесены в раздел «Расстройства настроения (аффективные рас­стройства)» и рассматриваются в рубрике «Дистимия», в которой подчеркивается длительное существование немубокого депрес­сивного состояния.

Выделяемые в отечественной психиатрии «Невротические развития личности» могут в МКБ-10 рассматриваться как «Пост­травматическое стрессовое расстройство», «Расстройство при­способительных реакций», «Расстройство адаптации с нарушени­ем поведения».

28.2.4. Этиология и патогенез

Основной причиной возникновения неврозов является психи­ческая травма, но такая прямая связь наблюдается сравнительно редко. Возникновение невроза обусловлено часто не прямой и не­посредственной реакцией личности на неблагоприятную ситуа­цию, а более или менее длительной переработкой личностью сло­жившейся ситуации и неспособностью адаптироваться к новым условиям.

Можно представить соотношение психической травматиза-ции и личностных особенностей при возникновении невроза сле­дующим образом: чем больше предрасположенность, тем мень­шая психическая травма достаточна для развития невроза. Психи­ческая травма при неврозах всегда субъективно значима, и для различных личностей психотравмирующее значение имеют раз­ные стороны и последствия одной и той же, казалось бы, психи­ческой травмы.

Понятие «предрасположение к неврозу» неоднозначно, оно складывается из факторов наследственности, особенностей фор­мирования личности, уровня ее зрелости и астенизирующих фак­торов, непосредственно предшествующих неврозу. Несомненно, могут наследоваться некоторые личностные особенности, такие как замкнутость, робость, тревожность, взрывчатость, педантич­ность и др., хотя эти черты могут возникнуть под влиянием посто­янных контактов с родителями, имеющими такие же особеннос­ти личности.

В возникновении неврозов имеют значение задержки психиче­ского развития именно некоторых личностных структур с сохра­нением инфантильных черт. При сохранении у взрослого челове­ка тех или иных инфантильных черт имеет значение возраст, ког-

Глава 28. Психогенные заболевания 445

да ему пришлось пережить неблагоприятные ситуации, нарушив­шие формирование личности.

Замедление формирования личности на аффективном этапе приводит к сохранению у взрослого человека эмоциональной ла­бильности, непосредственности реагирования на ситуацию, пре­обладанию эмоциональных оценок над интеллектуальными. За­держка развития на идеаторном этапе может привести к сохране­нию таких особенностей, как склонность к рассуждательству, от­влеченности, нерешительности и сомнениям.

Большую роль в формировании личности и ее нарушений иг­рает воспитание ребенка в семье. При гиперопеке, когда родители подавляют активность ребенка, навязывают ему собственные ин­тересы, решают за него все проблемы, предъявляют повышенные требования к успехам в школе, унижают его достоинство, форми­руются такие черты, как робость, нерешительность, неуверен­ность в своих силах, безынициативность, трудности общения со сверстниками. Эти особенности предрасполагают к формирова­нию фобического и обсессивного неврозов.

При воспитании ребенка по типу «кумир семьи», ребенок не получает никаких запретов, им восторгаются окружающие, вну­шают, что он необыкновенно хороший и способный. В результате такого воспитания вырабатываются такие черты, как эгоизм, эго­центризм, стремление привлекать к себе внимание и др. Эти чер­ты характера чаще предрасполагают к возникновению истеричес­кого невроза.

При формировании неврозов прослеживается определенная последовательность включения в структуру болезни различных си­стем. Эта последовательность не случайна, она имеет место в фор­мировании психологически адекватных реакций на значимую си­туацию. Так, под влиянием ожидания какого-то важного события вначале появляется вегетативная реакция (сердцебиение, замира­ние сердца, потливость), затем сенсомоторная (суетливость, чувст­вительность к внешним раздражителям и др.), далее эмоциональ­ная (тревога, эмоциональное напряжение, огорчение и т.д.). При неблагоприятном исходе ожидаемого события происходит интел­лектуальная обработка и оценка происшедшего. У здорового чело­века эти реакции исчезают в более или менее короткий срок.

Выявленная последовательность важна в диагностическом плане, так как она наиболее отчетливо выявляется именно при неврозах.

28.2.5. Дифференциальный диагноз

При неврозах возникают большие диагностические труднос­ти, так как четкой связи между клинической картиной невроза и психической травматизацией часто выявить не удается.

446 Часть III. Частная психиатрия

Для диагностики имеет значение определенная последователь­ность формирования расстройств с включением вегетативных, сен-сомоторных, аффективных и идеаторных. Это наиболее отчетливо выявляется на начальных этапах развития невроза. При неврозопо-добной шизофрении в инициальном периоде часто выявляются де-персонализационные и аффективные эпизодические расстройства.

При неврозоподобных расстройствах часто обнаруживается несоответствие между выраженностью невротической симптома­тики и реакцией личности на болезнь, приводящую к инвалиди-зации.

28.2.6. Распространенность

Точных данных о распространенности неврозов среди населе­ния нет. Сведения об учтенных случаях имеются по отдельным регионам: от 15,8 до 21,8 на 1000 населения.

Среди психических заболеваний на долю неврозов приходит­ся 20—25% (Петраков БД.). Среди студентов больные неврозами составляют 54,6%.

А.С.Киселев и З.Г.Сочнева (1988) считают, что среди непсихо­тических расстройств неврозы и психопатии занимают второе ме­сто (30,5%). Между переписями (1968 и 1983 гг.) психически боль­ных доля неврозов сократилась существенно. Такая структура не­психотических расстройств была характерна для развитых стран в 30—40-е годы, когда доля пограничных состояний составляла 44%. На протяжении последующих десятилетий происходил быс­трый рост распространенности неврозов и психопатий, которые только за последние 14 лет выросли в два раза. В результате в 70—80-е годы в европейских странах именно эти психические рас­стройства определяли картину непсихотических состояний. Сум­марная доля неврозов и психопатий составила 83%.

Уменьшение доли неврозов среди учтенных больных происхо­дит по двум причинам: во-первых, внимание уделялось более тя­желым психическим заболеваниям и больные неврозами оказа­лись «обделенными» помощью; во-вторых, из-за «бегства» боль­ных от различных форм учета.

28.2.7. Прогноз

Неврозы как временные функциональные заболевания проте­кают благоприятно и заканчиваются выздоровлением. Однако при выраженных акцентуациях характера, недостаточном уровне зрелости личности, соматической отягощенности и неразреши­мой психотравмирующей ситуации появляется тенденция к за­тяжному течению и переходу в невротическое развитие личности.

Именно при недостаточной зрелости личности обнаружива­ются затруднения в оценке ситуации, преобладает ее аффектив-

Глава 28. Психогенные заболевания 447

ная оценка, наблюдаются ригидность, косность, неспособность создать новую жизненную доминанту.

С появлением полиморфизма в невротических расстройствах и особенно патохарактерологической симптоматики терапевти­ческие возможности уменьшаются.

Дальнейшее расширение симптоматики при аномальных раз-витиях личности происходит под влиянием все более усложняю­щихся взаимоотношений между больным и психотравмирующеи средой, в которую включаются не только продолжающая сущест­вовать основная травмирующая ситуация, ее последствия, но и реакция на собственное состояние здоровья, свою несостоятель­ность, что еще более затрудняет терапию и реабилитацию.

28.2.8. Лечение

Лечение больных неврозами должно проводиться психиатром или психотерапевтом, которые решают вопрос о целесообразнос­ти стационарной или амбулаторной терапии. При тяжелых невро­зах больного желательно «вывести» из травмирующей ситуации, а так как это чаще всего семейный конфликт, то в связи с этим луч­ше всего его поместить в специальное отделение для лечения больных неврозами при соматической или психиатрической больнице.

Комплекс лечебных мероприятий включает общеукрепляю­щее лечение (применение витаминов, ноотропных средств, ре­жим питания, прогулки, физические упражнения, массаж, вод­ные процедуры и др.), лекарственную терапию, которая при каждом неврозе имеет свои особенности, и обязательно психо­терапию.

Так, при истерическом неврозе назначают нейролептики типа тиоридазина (сонапакс, меллерил) в дозах до 40—60 мг/сут, тера-лен до 20—30 мг/сут, можно применять аминазин или тизерцин по 25 мг на ночь (в этих случаях следует учитывать возможность рез­кого понижения артериального давления). При неврастении ре­комендуется назначать транквилизаторы — тазепам, седуксен (си-базон) до 20—25 мг/сут. При выраженности вегетативной симпто­матики, вялости и адинамичности рекомендуется грандаксин ут­ром и днем по 100 мг. При неврозе навязчивых состояний реко­мендуется сочетание антидепрессантов (амитриптилин, пирази-дол, азафен) с нейролептиками в каплях (0,2% раствор галопери-дола по 2—3 капли 3 раза в день, терален, неулептил по нескольку капель 2—3 раза в день).

При выраженных фобиях целесообразно в первые дни назна­чать препараты с выраженным анксиолитическим действием, а за­тем переходить на сочетание антидепрессантов с нейролептиками.

448 Часть III. Частная психиатрия

При невротической депрессии показаны антидепрессанты со стимулирующим действием, при тревоге — малые дозы нейролеп­тиков, предпочтительно в каплях.

Выбор психотерапевтического воздействия зависит от клини­ческой формы невроза. При истерическом неврозе для снятия моносимптомов, например мутизма, блефароспазма, проводится несколько сеансов гипнотерапии. При неврастении и неврозе на­вязчивых состояний рекомендуется обучение приемам аутоген­ной тренировки; при невротической депрессии следует проводить психотерапевтические беседы для выявления психотравм ирую-щей ситуации и отношения к ней. Задачей таких бесед является создание у больного новой жизненной установки и отношения к травмирующей ситуации.

Всем больным неврозами показана групповая психотерапия и семейная, если это не встречает у больного отрицательной реакции.

28.2.9. Экспертиза

Трудовая экспертиза. При неврозах трудоспособность быва­ет нарушена в остром периоде, в связи с чем целесообразно проводить активное лечение в условиях стационара или амбула­торных условиях с освобождением от работы на несколько не­дель (не менее 4).

При невротическом развитии личности, особенно при обсес-сивном с ипохондрическими включениями, выраженность расст­ройств такова, что больные становятся нетрудоспособными и в ряде случаев возникает необходимость временно переводить их на инвалидность.

При истерическом неврозе и истерическом невротическом раз­витии личности могут возникать сложности в определении трудо­способности, особенно в тех случаях, когда истерические расст­ройства были уже оценены как тяжелые соматические или невро­логические заболевания; например, при астазии-абазии поставлен диагноз рассеянного склероза и установлена группа инвалидности. В последующем у таких больных начинают преобладать рентные установки, препятствующие восстановлению трудоспособности.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: