Другие методы биологической (немедикаментозной) терапии 18 глава

Трудной и длительной бывает дифференциальная диагностика вялотекущей неврозоподобной шизофрении с неврозами и психо-патоподобной шизофрении — с психопатиями Симптоматика не­врозоподобной шизофрении, в отличие от невротических проявле­ний, не обнаруживает устойчивых временных и содержательных связей с психотравмирующей ситуацией Ей свойственны больший полиморфизм, сочетание малосовместимых расстройств, наличие субпсихотических эпизодов Изменения личности, возникающие при хронических неврозах (в рамках невротического развития), от­личаются от шизофренического дефекта Формируются психопати­ческие черты, которые обычно соответствуют преморбидным пси­хологическим особенностям и клинической форме невроза Так, у больных неврозом навязчивых состояний появляются психастени­ческие свойства личности, у больных истерическим неврозом — ис­терические патохарактерологические особенности

Поведенческие нарушения у психопатов проявляются во мно­гих случаях раньше, чем психопатоподобная симптоматика у больных шизофренией Клиническая картина психопатоподоб ной шизофрении более динамична, обнаруживает тенденцию !

Глава 25 Шизофрения 365

прогрессированию, включает симптомы, несвойственные психо­патиям Аномальные формы поведения у больных шизофренией носят более грубый, одиозный характер и сочетаются с характер­ными негативными изменениями личности

25.8. Распространенность

Распространенность шизофрении, по данным разных иссле­довании, колеблется от 1,9 до 11 человек на 1000 населения, те от 0,19 до 1,1 % Чаще всего называются показатели 4—8 больных ши­зофренией на 1000 населения У детей до 12 лет болезненность шизофренией в несколько раз ниже (0,17—0,4 на 1000) Самые вы­сокие показатели распространенности шизофрении (ог8до 11 че­ловек на 1000) приходятся на возраст от 18 до 44 лет

25.9. Прогноз

Прогноз шизофрении варьирует в широком диапазоне и, в первую очередь, зависит от типа ее течения, конкретной клиниче­ской формы

Злокачественная шизофрения всегда приводит к конечному состоянию, приравниваемому по тяжести к деменции (шизофре­ническое слабоумие) Больные в конечном состоянии, за редкими исключениями, не удерживаются дома и постоянно находятся в стационарах или психоневрологических интернатах Все они ста­новятся инвалидами первой группы

Клинический и социальный прогноз у большинства больных параноидной шизофренией также неблагоприятен Часть из них на отдаленных этапах эндогенного процесса удерживаются дома, но нетрудоспособны, не только вследствие хронической галлю-цинаторно-параноидной симптоматики, но и в результате выра­женности эмоционально-волевого дефекта, формальных расст­ройств мышления У меньшей части больных параноидной фор­мой развивается относительно неглубокий психический дефект В таких случаях возможна длительная сохранность частичной тру­доспособности и приемлемого уровня социальной адаптации

Прогноз шубообразной шизофрении зависит от темпа нараста­ния личностных изменений, тяжести, длительности и частоты при­ступов Прогностически неблагоприятна шубообразная шизофре­ния с быстро формирующимся психическим дефектом, который со временем становится близким по глубине к конечным состояниям у больных злокачественной шизофренией Относительно благопри­ятный прогноз имеет шубообразная шизофрения, у которой про-гредиентные тенденции сходны с таковыми при вялотекущей ши­зофрении, а приступы редкие, с симптоматикой непсихотического уровня Остальные случаи шубообразной шизофрении в прогнос­тическом отношении занимают промежуточные позиции между двумя вышеназванными крайними вариантами

366 Часть III. Частная психиатрия

Рекуррентная шизофрения в целом имеет достаточно благо­приятный медицинский и социальный прогноз, вследствие ма­лой выраженности негативных изменений личности или их отсут­ствия (стойкая интермиссия, или практическое выздоровление). Вместе с тем, необходимо отметить, что фебрильные приступы могут привести к летальному исходу. Тяжесть, длительность или частое возникновение приступов рекуррентной шизофрении ста­новятся причиной нарушения социальных связей и инвалидиза-ции больных.

К прогностически относительно благоприятным формам от­носится вялотекущая шизофрения. Негативные изменения лич­ности неглубоки даже спустя много лет от начала болезни. Мно­гие больные вполне трудоспособны и по формальным показате­лям достаточно адаптированы в социальной среде. Эпидемиоло­гические психиатрические обследования значительных контин-гентов общего населения показали наличие больных вялотекущей шизофренией, которые никогда не обращаются за психиатричес­кой помощью и не рассматриваются окружающими как психиче­ски больные, хотя и считаются людьми трудными в общении, чу­даковатыми, странными. Вместе с тем, обильные и стойкие фо­бии, обсессии, двигательные навязчивости, деперсонализация, хроническая субдепрессия, более выраженные изменения лично­сти становятся у части больных источником частичной или пол­ной утраты трудоспособности.

К общим прогностически малоблагоприятным признакам при шизофрении относятся:

наследственность, отягощенная шизофренией или шизоид­ной психопатией;

преморбидные шизоидные свойства личности;

патологически измененная почва в виде церебрально-органи­ческой недостаточности;

неблагоприятная микросоциальная ситуация (одиночество, хронические семейные или служебные конфликты);

раннее начало шизофрении;

спонтанная манифестация болезни (без предшествующих ос­трых эмоциональных или биологических стрессов);

постепенное, а не острое развитие клинических проявлений;

преобладание негативных расстройств над продуктивными;

наличие люцидно-кататонической, гебефренной симптома­тики, хронического вербального галлюциноза.

25.10. Лечение и реабилитация

В лечении больных шизофренией используются практичес­ки все методы биологической терапии и большинство методов психотерапии.

Глава 25. Шизофрения 367

25.10.1. Биологическая терапия

Ведущее место в биологическом лечении шизофрении при­надлежит психофармакотерапии. Основные используемые клас­сы психотропных средств — нейролептики и антидепрессанты. Препараты других классов применяются реже.

При злокачественной шизофрении назначают высокие дозы наиболее мощных нейролептиков с общим антипсихотическим действием (мажептил, азалептин, клопиксол, аминазин) с целью приостановить прогрессирование болезни и смягчить ее проявле­ния. Однако терапия, как правило, оказывается недостаточно эф­фективной.

При параноидной шизофрении используют нейролептики-антипсихотики (галоперидол, трифтазин. рисполепт, азалептин, флюанксол). После улучшения состояния, частичной редукции галлюцинаторно-бредовых расстройств проводят длительную (обычно многолетнюю) поддерживающую терапию, часто теми же препаратами, но в меньших дозах. Нередко применяются инъ­екционные депонированные формы нейролептиков (галоперидол деканоат, модитен-депо, флюанксол-депо). В первые один-два года после развития галлюцинаторно-параноидных расстройств возможно проведение инсулинокоматозной терапии (с согласия больного или его родственников). Особой резистентностью к те­рапии обладают паранойяльный синдром и хронический вербаль­ный галлюциноз.

Длительное использование нейролептиков нередко приводит к непереносимости больным препаратов, преимущественно в виде неврологических побочных эффектов и осложнений (нейролеп-сия, поздние дискинезии). В этих случаях должны применяться нейролептики, не вызывающие или почти не вызывающие побоч­ных неврологических действий (лепонекс, рисполепт, зипрекса).

При рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизо­френии выбор препаратов определяется синдромальной структу­рой приступов. Больным с депрессивными приступами показаны наиболее активные антидепрессанты (амитриптилин, мелипра-мин, анафранил), которые обычно сочетают с невысокими доза­ми нейролептиков, не обладающих депрессогенным действием (трифтазин, этаперазин, рисполепт). У больных с депрессивно-параноидными состояниями применяют ту же комбинацию пре­паратов, но дозы нейролептиков должны быть значительными или высокими. При неэффективности вышеназванных антиде­прессантов могут быть назначены золофт, рекситин, паксил или другие тимоаналептики из группы селективных ингибиторов об­ратного захвата серотонина. Маниакальные приступы чаще всего лечат галоперидол ом, топралом, лепонексом в сочетании с окси-

368 Часть III. Частная психиатрия

бутиратом или карбонатом лития Те же препараты используют у больных с маниакально-бредовыми состояниями

При онейроидной кататонии назначают нейролептики с рас­тормаживающим эффектом (мажептил флюанксол, рисполепт, эглонил) В случае неэффективности нейролептиков показана электросудорожная терапия

У больных с психомоторным возбуждением в структуре раз­ных приступов используют инъекционные нейролептики с затор­маживающими свойствами (клопиксол-акуфаз, аминазин, тизер-цин, галоперидол, топрал)

Лечение фебрильнои шизофрении по возможности проводят в реанимационных отделениях Применяют активную дезинток­сикацию, включая гемосорбцию, гемодез, а также симптоматиче­скую терапию и иногда аминазин В случаях особой тяжести со­стояния, по витальным показаниям, проводят ЭСТ

В межприступных интервалах осуществляется амбулаторная терапия для стабилизации ремиссии и предупреждения новых приступов Часто применяются те же препараты, что во время приступов, но в меньших дозах При высоком удельном весе аф­фективных расстройств в структуре приступов назначают на дли­тельное время нормотимики (карбонат лития, финлепсин, валь-проат натрия)

Медикаментозное лечение вялотекущей шизофрении прово­дится сочетанием малых или средних доз нейролептиков — анти-психотиков или нейролептиков с более мягким действием (сона-пакс, неулептил) и антидепрессантов Во многих случаях назнача­ют и транквилизаторы При вялотекущей шизофрении с преобла­данием фобий и обсессий назначают транквилизаторы-седатики (алпразолам, феназепам, лоразепам, реланиум), высокие дозы ан­тидепрессантов и умеренные — нейролептиков

В последние годы появилась возможность смягчать проявле­ния психического дефекта Такая способность обнаружена у ряда нейролептиков (флюанксол, рисполепт, зипрекса, эглонил)

25.10.2. Психотерапия и социальная реабилитация

Психотерапия занимает существенное место в лечении боль­ных шизофренией

При наличии выраженной психотической симптоматики (па­раноидная шизофрения, психотические приступы рекуррентной и шубообразной шизофрении) больные нуждаются в участии, ободрении, поддержке врача Демонстрация скептического отно­шения к бредовым суждениям, попытки их опровержения непро­дуктивны, приводят лишь к нарушению контакта между врачом и пациентом Оправданы разъяснения, какие высказывания и фор-

Глава 25 Шизофрения 369

мы поведения пациента оцениваются окружающими как болез­ненные Полезна семейная психотерапия (психотерапевтическая работа с родственниками пациента, направленная на формирова­ние правильного отношения к его болезненным высказываниям и поведению, на устранение внутрисемейных конфликтов, часто возникающих вследствие болезненно измененного поведения члена семьи)

При непсихотическом уровне расстройств (ремиссии присту­пообразной шизофрении вялотекущая шизофрения) показана систематическая психотерапия, преимущественно рациональная (когнитивная) и поведенческая Используются приемы стимули­рующей, отвлекающей психотерапии Применяются специаль­ные методики, направленные на устранение тех или иных расст­ройств, например — функциональные тренировки при транспорт­ных фобиях

Такие методы, как гипносуггестивная психотерапия аутоген­ная тренировка, психоаналитическая психотерапия применяются у больных шизофренией ограниченно, в связи с риском ухудше­ния состояния больных и "невысокой эффективностью

Социальная реабилитация показана почти всем больным ши­зофренией (исключение составляют больные с сохранной трудо­способностью и достаточной социальной адаптацией)

Даже при хронической психотической симптоматике, глубо­ком личностном дефекте с полной инвалидизацией систематиче­ское применение социально-реабилитационных мероприятий в сочетании с фармако- и психотерапией позволяет у ряда больных частично восстановить основные навыки самообслуживания, во­влечь больных в несложную трудовую деятельность

В таких случаях процесс социальной реабилитации носит многоэтапный характер Он часто начинается еще в период гос­питализации с привлечения больных к выполнению простых хо­зяйственных заданий Далее больные систематически выполняют несложную работу в отделении, а затем в лечебно-трудовых мас­терских при больнице После выписки из стационара они продол­жают работу в лечебно-трудовых мастерских, переходя ко все бо­лее сложным операциям При успешном реабилитационном про­цессе возможно возвращение к труду, не требующему высокой квалификации, на специальных предприятиях для психически больных или даже в условиях общего производства Для этого больных приходится обучать новым, доступным по психическому состоянию трудовым навыкам

При вялотекущей шизофрении, рекуррентной шизофрении с редкими приступами правильно организованная социальная реа­билитация в комплексе с лечением нередко позволяет сохранить

370 Часть III. Частная психиатрия

или восстановить доболезненный профессиональный, семейный и общественный статус.

25.11. Профилактика

Первичная профилактика шизофрении в настоящее время ог­раничивается медико-генетическим консультированием потен­циальных родителей о риске возникновения шизофрении у по­томства. Цель медико-генетического консультирования — на ос­нове оценки психического состояния родителей и изучения их ге­неалогических данных определить риск возникновения шизо­френии у потомства и оказать содействие в принятии решения.

Если один из родителей болен шизофренией, риск возникно­вения этого же заболевания у детей равен 14%, если оба родителя страдают шизофренией, риск повышается до 46%. В случае разви­тия шизофрении у одного из дизиготных близнецов, риск ее воз­никновения у второго составляет 23%. Если близнецы монозигот­ные, риск возрастает до 70% (Трубников В.И., 1999).

Прогноз риска заболевания шизофренией для потомства дол­жен излагаться в щадящей форме, с учетом отношения обратив­шихся за консультацией к деторождению и других обстоятельств.

Вторичная профилактика шизофрении (цель — предупрежде­ние обострений и рецидивов) и третичная профилактика (цель — замедление, приостановка процессов формирования психическо­го дефекта) заключаются в длительной амбулаторной фармако- и психотерапии и социально-реабилитационных мероприятиях.

25.12. Экспертиза

Судебно-психиатрическая экспертиза. Большинство больных шизофренией, совершивших уголовно наказуемое деяние, при­знаются невменяемыми. Вменяемыми могут быть признаны больные, психическое состояние которых определяется глубокой и стойкой ремиссией.

Недееспособными признаются больные с грубым психичес­ким дефектом и выраженными психотическими расстройствами.

Трудовая экспертиза. Все больные злокачественной шизофре­нией и большинство больных параноидной формой полностью утрачивают трудоспособность. Больные злокачественной шизо­френией и значительная часть больных параноидной шизофре­нией неспособны к самообслуживанию. При приступообразной шизофрении трудоспособность зависит от частоты, тяжести, дли­тельности приступов и выраженности негативных изменений личности. Значительная часть больных вялотекущей шизофрени­ей сохраняют полную или частичную трудоспособность.

Военная экспертиза. Все больные шизофренией признаются негодными к военной службе.

Глава 26. МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ

Маниакально-депрессивный психоз (маниакально-депрес­сивное заболевание, циркулярный психоз, циклофрения, цик­лотимия) — эндогенное заболевание, которое протекает в виде приступов или фаз с аффективными расстройствами, светлыми промежутками между приступами, т.е. полным восстановлени­ем психического здоровья и отсутствием изменений личности, независимо от количества перенесенных приступов. Заболева­ние может протекать в виде биполярных приступов (именно маниакально-депрессивный психоз) и монополярных (моно­полярный депрессивный психоз и монополярный маниакаль­ный психоз).

Термин «циклотимия» впервые применил К.Кальбаум для мягких, ослабленных вариантов болезни.

В 1883 г. Э.Крепелин назвал это заболевание «циркулярной душевной болезнью». В 1899 г. в 6-м издании своего учебника он ввел понятие «маниакально-депрессивный психоз», в который включил все формы периодических психозов.

26.1. Клинические проявления

Для маниакально-депрессивного психоза характерно чередо­вание аффективных психотических приступов или фаз и светлых промежутков, отсутствие изменений личности после многократ­ных приступов болезни.

Для оценки психотических приступов обычно пользуются термином «фаза», понимая под этим ограниченное во времени психопатологическое состояние. После минования фазы полно­стью восстанавливается психическое здоровье. Продолжитель­ность фаз различна — от нескольких дней до нескольких лет. Средняя продолжительность — 3—6 мес.

Для маниакально-депрессивного психоза характерна сезон­ность возникновения фаз. Известно, что у некоторых больных фа­зы возникают в определенные месяцы, чаще осенью и весной. Число фаз различно: у части больных фазы возникают ежегодно, у других наблюдается только одна фаза на протяжении всей жизни.

Психические нарушения при маниакально-депрессивном психозе наблюдаются в виде аффективных расстройств, измене­ний в мыслительной и двигательной сферах. При маниакальных и депрессивных состояниях эти нарушения носят противополож­ный характер. Для депрессивных и для маниакальных состояний характерны вегетативные и соматические расстройства, свиде­тельствующие о «симпатико-тонической направленности» веге­тативной нервной системы (Протопопов В.П.).

372 Часть III. Частная психиатрия

26.1.1. Депрессивные состояния (фазы)

Депрессивные состояния (фазы) характеризуются триадой психических расстройств, пониженным настроением, замедлени­ем мыслительных процессов и двигательной заторможенностью

Психические нарушения. Пониженное настроение, подавлен­ность, тоска являются наиболее характерными признаками де­прессивной фазы. Выраженность эмоциональных нарушений бы­вает различной — от легких степеней подавленности и безрадост­ности до переживания витальной тоски, с безысходностью, отча­янием. Мучительными бывают переживания «предсердечной то­ски» с ощущениями снимания или тяжести в области сердца, иногда с ощущением своеобразной жгучей боли Обычно еще бо­лее мучительными бывают «моральные страдания», глубина и тя­жесть которых несравнимо мучительнее физической боли

Возникновению депрессивной фазы иногда предшествуют на­рушения сна, аппетита, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, сухость во рту, запоры, задержка месячных у жен­щин. Такое состояние ошибочно расценивается как соматическое заболевание — функциональное нарушение сердечно-сосудистой системы и т.д. В легких случаях эмоциональные нарушения прояв­ляются в подавленном настроении, которое сопровождается склонностью к сомнениям, неуверенностью в своем будущем, пло­хим самочувствием, психической и физической утомляемостью.

В тяжелых случаях нарастает мучительное переживание тоски, несравнимое с житейским горем Никакие радостные события не мо-ryi вывести из этого состояния. Наиболее тяжелой формой проявле­ния аффекта тоски является состояние, получившее название «взрыв тоски» — raptus melancholicus, которое проявляется во внезапном взрыве отчаяния с возбуждением, рыданиями, стонами, стремлением нанести себе повреждения, суицидальными попытками.

Обычно наблюдаются достаточно четкие суточные колебания в выраженности депрессивных переживаний. Больные испытыва­ют тоску и тревогу в ранние утренние часы, к вечеру состояние несколько улучшается, сами больные часто говорят, что к вечеру «тоска как бы отпускает»

Внешний вид больных соответствует их аффективным пере­живаниям: мимика и выражение глаз говорят о скорби и печали, при тяжелых тоскливых состояниях глаза остаются сухими, мига­ние редкое Внутренняя треть века вместо дуги образует углова­тую складку — складку Верагута Брови сдвинуты, складки на лбу от постоянного сокращения мышц напоминают греческую букву омегу, губы сухие, плотно сжатые, углы рта опущены, отмечается сухость во рту. Больные сидят в согбенной позе, с опущенной го­ловой, прижатыми к туловищу руками, сдвинутыми коленями.

Глава 26. Маниакально-депрессивный психоз 373

Замедление мыслительных или ассоциативных процессов вы­ражается в том, что больные отвечают на вопросы с большой за­держкой, односложно, тихим голосом, жалуются на отсутствие мыслей или на одни и те же мысли о собственной никчемности и желании умереть. Внимание сосредоточивается с трудом, память на прошлое не страдает, фиксация текущих событии затруднена. Любое интеллектуальное напряжение кажется больным непре­одолимым, поэтому они считают себя «идиотами», «тупицами». В таком состоянии больные не верят, что подобное состояние мо­жет пройти, прошлый опыт не помогает их убедить в благоприят­ном исходе: «Те состояния были легче». Прошлое, настоящее и будущее оценивается мрачно, как цепь бесконечных ошибок и преступлений, будущее ужасно и бесперспективно

Выраженность двигательной заторможенности различна — от легких степеней до депрессивного ступора Движения часто за­медленны, позы однообразны, больные жалуются, что им трудно двигаться, трудно говорить.

Больные в депрессивном состоянии не строят планов на буду­щее, не имеют никаких интересов, у них часто возникает только одно желание — умереть Стремление к самоубийству постоянно наблюдается при депрессивных состояниях, в одних случаях это мимолетные мысли, в других эти мысли возникают периодичес­ки, особенно в ранние утренние часы, когда депрессивные пере­живания более выражены. У части больных в состоянии депрес­сии мысли о самоубийстве постоянны и появляются тенденции с обдумыванием способов его совершения. Больные в этом состоя­нии нуждаются в постоянном надзоре и контроле за их действия­ми. Суицидальные попытки могут носить импульсивный харак­тер в момент взрыва тоски и более целенаправленный — с подго­товкой суицидальной попытки заранее К таким действиям обыч­но приводят воображаемая бесперспективность и ожидаемые му­чения в будущем. В таком состоянии больные могут совершить «расширенное» самоубийство: сначала они убивают своих детей, престарелых родителей, а затем кончают жизнь самоубийством.

Нарушения мышления у депрессивных больных могут выра­жаться в сверхценных и бредовых идеях, обусловленных депрес­сивным аффектом Наиболее часто наблюдаются идеи самообви­нения, основой для которых являются малозначащие поступки, ошибки, значение которых переоценивается и они воспринима­ются как тягостные преступления Больные обвиняют себя в убийствах близких, в растратах, в изменах близким или родине и т.д. Они переживают идеи самоуничижения, считают, что они ни­чтожные люди, что происходящее с ними — это наказание за под­лости, которые они совершали. Утверждают, что недостойны на-

374 Часть III. Частная психиатрия

ходиться в больнице, получать лечение, есть, пить, спать на по­стели, их необходимо отправить в тюрьму, уничтожить.

При более легких депрессивных состояниях наблюдаются на­вязчивые ипохондрические опасения, навязчивые сомнения и ре­же — навязчивые контрастные влечения.

В ряде случаев при утяжелении депрессии больные жалуются на отсутствие всякого чувства, они говорят, что стали как «чурки», как «деревяшки», что они ничего не чувствуют и от этого страда­ют Больная говорит, что видит своих детей, но никаких чувств к ним не испытывает. Это состояние больными оценивается как бо­лее тяжелое: «Депрессия — это тяжело, но это человеческое чувст­во, а бесчувствие ужасно». Состояние получило название «болез­ненное психическое бесчувствие» (anaesthesia psychica dolorosa) и обычно свидетельствует о тяжести депрессии. У депрессивных больных можно наблюдать дереализацию и сомато-психическую деперсонализацию. При наличии дереализации больные говорят, что окружающий мир воспринимается не так четко, как раньше, он утратил яркость красок, живость и жизненность, все воспри­нимается как через туман, непромытое стекло, дымку, что окру­жающее похоже на декорации.

При соматопсихической деперсонализации больные недоста­точно четко воспринимают свое тело- «Я как бы растворяюсь в окружающем, не чувствую своих границ». У больных утрачивает­ся ощущение сытости, они не чувствуют жажды, не испытывают удовлетворения от опорожнения мочевого пузыря, не чувствуют, что спали ночью, хотя на самом деле спали.

Вегетативные и соматические расстройства. Эти изменения обычно обусловлены повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, наблюдаются тахикардия, повы­шение артериального давления, сухость во рту, отсутствие аппети­та, больные жалуются на ощущение распирания в области желуд­ка, кишечника, запоры, отмечается значительное снижение мас­сы тела —до 10 кг и более, что наводит врачей на мысль об онко­логическом заболевании у больного и приводит к многочислен­ным исследованиям У женщин во время приступа болезни часто исчезают месячные

Варианты депрессивных состояний. В зависимости от преобла­дания той или иной симптоматики при депрессивной фазе выде­ляют тревожно-ажитированную депрессию, при которой наряду с тоской имеет место тревожное возбуждение, определяющее кли­ническую картину (эти больные особенно опасны в плане совер­шения суицидальных попыток), и ипохондрическую депрессию, при которой большое место в клинической картине занимают различ­ные ипохондрические расстройства и вегетативные, ларвирован-ные, маскированные депрессии.

Глава 26 Маниакально-депрессивный психоз 375

Маскированная депрессия — депрессия с преобладанием раз­личных двигательных, чувствительных и вегетативных расст­ройств по типу депрессивных эквивалентов

Наиболее часто маскированные депрессии проявляются сома­тическими расстройствами, при этом больные жалуются на боли в различных частях тела, в области сердца, позвоночника, кишеч­ника, которые носят характер сенестопатии или сенестоалгий. Боли обычно носят мучительный характер, заставляют больных постоянно обращаться к врачу, подвергаться многочисленным исследованиям. Обращают на себя внимание суточные колебания интенсивности болей, они наиболее выражены в утренние часы, к вечеру обычно состояние улучшается Наблюдается и сезонный характер соматических жалоб: весной или осенью больной много­кратно обращается с жалобами, затем они спонтанно исчезают, но в следующем сезоне могут возникнуть снова.

Аффективные расстройства выявляются только при специаль­ных обследованиях и прицельном расспросе больного. При этом обнаруживаются жалобы на слабость, быструю утомляемость, ощущение разбитости, подавленность, более выраженные в ран­ние утренние часы, нарушения засыпания и ранние пробуждения с чувством тревоги Эти аффективные расстройства врачами час­то не оцениваются как самостоятельные расстройства, а рассмат­риваются как реакция личности на соматические жалобы. Сезон­ность возникновения расстройств, суточные колебания, ранние пробуждения с тревогой, подавленное настроение, снижение тру­доспособности более характерны для маскированной депрессии

Больные, страдающие маскированной депрессией, представля­ют опасность из-за возможности формирования у них наркомании, так как на разных этапах болезни из-за жалоб на боли им неизбежно назначают болеутоляющие в том числе наркотические препараты.

На фоне маскированной депрессии возможно злоупотребле­ние алкоголем. Вначале применение алкоголя прекращается с ис­чезновением приступа, а затем происходит формирование алко­голизма по своим законам

26.1.2. Маниакальные состояния (фазы)

Эндогенные маниакальные состояния характеризуются про­тивоположными депрессии симптомами повышенным настрое­нием, ускорением мыслительных процессов и возникновением различных ассоциаций, психомоторным возбуждением.

О повышенном настроении — эйфории — В А.Гиляровский писал »Все явления, входящие в картину маниакального состояния, в своей основе имеют возбуждение в сфере чувств с повышением настрое­ния, доходящего до степени полного блаженства — эйфории» (1935).

376 Часть III. Частная психиатрия

Маниакальные состояния могут быть относительно легкие — ги-помании, средней выраженности — типичные маниакальные состо­яния и тяжелые — мания с бредом величия, мания со спутанностью.

Развитие маниакального состояния чаще происходит посте­пенно. Вначале больные испытывают прилив бодрости, улучшает­ся настроение, появляется ощущение физического и психическо­го благополучия. Окружающее воспринимается в радужных крас­ках, все психические процессы протекают легко, с повышенной продуктивностью и ослаблением задержек, облегчающих переход к действию. Сон у таких больных непродолжительный, но глубо­кий, по утрам они легко встают, быстро включаются в привычную деятельность, справляются со всеми своими обязанностями, не испытывают сомнении и колебаний в принятии решений. Само­оценка обычно повышена, мимика живая, преобладает веселое настроение. Неприятные события не оказывают влияния на наст­роение. Аппетит чаще бывает повышен, отмечаются колебания артериального давления в сторону гипертензии, тахикардия.

При нарастании маниакального состояния прежде всего наст­роение становится отчетливо неадекватным: необычно жизнера­достным, прекрасным, больные отличаются »неиссякаемой» энергией, их охватывает жажда деятельности, однако если на на­чальном этапе деятельность еще сохраняет продуктивность, то на этом из-за отвлекаемости внимания больные уже не могут ни од­но дело довести до конца. Ассоциации возникают по поверхност­ным признакам, темп мышления ускоряется

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: