Другие методы биологической (немедикаментозной) терапии 17 глава

Предусмотрено выделение и особых форм шизофрении: пара­нойяльной и фебрильной.

25.3. Клинико-динамические закономерности

различных форм шизофрении 25.3.1. Непрерывнотекущая шизофрения

Эта шизофрения характеризуется неуклонно-поступательной динамикой. Степень ее прогредиентности варьирует в широком ди­апазоне от злокачественного до вялого течения. Бывают периоды обострения и послабления психопатологической симптоматики. Однако полноценные ремиссии не наступают. Лишь спустя много лет от начала болезни, на стадии ее стабилизации, иногда отмечает­ся частичная редукция продуктивных и негативных расстройств.

Грубопрогредиентная (злокачественная) шизофрения Больные грубопрогредиентной шизофренией составляют 5—8% от всех больных шизофренией. Эта шизофрения начинает-

Глава 25. Шизофрения 353

ся, как правило, в подростково-юношеском возрасте (до 20 лет). Начало болезни постепенное. В инициальном периоде появляют­ся и медленно усиливаются признаки шизоидизации личности в виде некоторого эмоционального однообразия, снижения актив­ности, сужения круга интересов, трудностей общения, чудакова­тости, странностей поведения.

Далее наступает манифестация психоза. Возникают и быстро нарастают разнообразные продуктивные психотические расст­ройства: кататонические, гебефренные, галлюцинаторно-парано­идные. Параллельно быстро прогрессируют негативные измене­ния личности: апатия, снижение энер1етического потенциала, ау­тизм, формальные расстройства мышления.

Клиническая картина характеризуется не только полимор­физмом, тяжестью, но и изменчивостью, синдромальной неза­вершенностью симптоматики. На основе преобладания тех или иных продуктивных расстройств различают злокачественную ка-татоническую, гебефреническую, параноидную и простую формы грубопрогредиентнои шизофрении.

При кататонической форме доминирует л юцидная (безонейро-идного помрачения сознания) кататония в виде субступора, преры­вающегося эпизодами кататонического возбуждения. Галлюцина-торно-параноидные расстройства находятся на втором плане.

Гебефреническая форма проявляется нелепо-дурашливым по­ведением, эйфорией, грубыми, жестокими шутками, кривляни-ем, гримасничаньем, разорванной речью, расторможенностью влечений, неряшливостью. Кататонические и галлюцинаторно-бредовые расстройства возникают эпизодически.

Для параноидной формы злокачественной шизофрении ха­рактерны несистематизированный бред преследования, воздей­ствия, величия, непостоянные вербальные псевдогаллюцинации, психические автоматизмы. Эта симптоматика сочетается с ката-тоническими эпизодами. Проследить типичный стереотип разви­тия хронического бреда в виде последовательной смены параной­яльного, параноидного и парафренного синдромов у больных злокачественной параноидной шизофренией обычно не удается.

При злокачественной простой форме состояние определяется неуклонно нарастающими негативными расстройствами: эмоци­ональной тупостью, бездеятельностью, аспонтанностью, наруше­ниями речи, вплоть до речевой разорванности. Формируется тя­желый апато-абулический синдром. Временно могут появляться кататонические, галлюцинаторно-параноидные расстройства.

Динамика злокачественной шизофрении катастрофическая. Современные методы терапии в большинстве случаев не позволя­ют добиться не только ремиссии, но и сколько-нибудь стойкой приостановки эндогенного процесса. В течение 2—5 лет наступа-

354 Часть III. Частная психиатрия

ет конечное состояние: своеобразное шизофреническое слабо­умие в форме эмоционально-волевого опустошения, грубых рас­стройств речи, влечений, поведения. Глубокий эмоционально-во­левой дефект сочетается с остаточной кататонической, галлюци-наторно-параноидной симптоматикой. Конечное состояние со­храняется всю последующую жизнь.

Среднепрогредиентная параноидная шизофрения

Эта форма шизофрении чаще всего развивается в возрасте от 25 до 40 лет.

Начало болезни медленное. Инициальный период, продолжа­ющийся часто многие годы, характеризуется появлением фобий, обсессий, сенестопатий, отрывочных бредовых идей. Уже в ини­циальном периоде нередко выявляются негативные изменения личности. В дальнейшем наступает манифестация болезни. Ее прогрессирование в типичных случаях проходит несколько по­следовательных этапов: паранойяльный, параноидный и пара-френный. Нередко выделяют еще один, заключительный этап: распад галлюцинаторно-параноидных расстройств и выявление грубого психического дефекта.

На манифестном (паранойяльном) этапе постепенно или остро (по типу «озарения») возникает систематизированный бред ревно­сти, преследования, сутяжный, изобретательства или реформатор­ства, который медленно прогрессирует в течение нескольких лет. На следующем, параноидном этапе возникают вербальные галлю­цинации, постепенно трансформирующиеся в псевдогаллюцина­ции. Появляются психические автоматизмы и чувственный бред воздействия. В итоге формируется синдром Кандинского—Клерам -бо (синдром психического автоматизма). Наступление парафрен-ного этапа выражается в присоединении к проявлениям синдрома психического автоматизма фантастического бреда величия.

Параллельно с прогрессированием хронических галлюцина­торно-параноидных расстройств постепенно нарастают негатив­ные изменения личности. На заключительном этапе негативные расстройства достигают степени глубокого психического дефекта. Галлюцинаторно-бредовые расстройства утрачивают синдро-мальную завершенность, распадаются. Конечное состояние при параноидной шизофрении характеризуется сочетанием апато-абулического симптомокомплекса, остаточных галлюцинаторно-бредовых проявлений и шизофазии (комбинация симптома мо­нолога, т.е. спонтанной многоречивости, и разорванной речи).

Следует отметить, что в некоторой части случаев течение па­раноидной шизофрении бывает более благоприятным Болезнь останавливается в своем развитии на парафренном этапе. Изме­нения личности не носят выраженного характера. Поведение

Глава 25. Шизофрения 355

больных остается относительно упорядоченным, несмотря на массивность галлюцинаторно-параноидных расстройств.

Малопрогредиентная (вялотекущая) шизофрения

Вялотекущая шизофрения составляет от 17 до 35% всех учтен­ных случаев шизофрении и занимает второе место по частоте по­сле приступообразно-прогредиентной формы.

Это непсихотическая или субпсихотическая форма шизофре­нии с относительно благоприятным течением. Характеризуется крайне медленным прогрессированием дефицитарных изменений личности, никогда не достигающих степени шизофренического слабоумия, и столь же медленным, вялым развитием продуктивной симптоматики непсихотического или субпсихотического регистра.

Начало болезни часто настолько незаметное, постепенное, что его сроки установить не удается. Появляются и очень медлен­но нарастают некоторое эмоциональное однообразие, определен­ное снижение активности, аутистические тенденции, сужение круга интересов, отдельные странности, чудачества в поведении, резонерская окраска, витиеватость мышления и речи.

Столь же постепенно прогрессируют те или иные продуктив­ные непсихотические расстройства: фобии, обсессии, истеропо-добная симптоматика, деперсонализация, сенестопатически-ипохондрические расстройства, хроническая субдепрессия, сверхценные интересы и увлечения или стойкие нарушения пове­дения возбудимого, истерического, психастенического типа. Эпизодически могут возникать отрывочные бредовые идеи, гал­люцинации, отдельные психические автоматизмы.

В зависимости от преобладания продуктивной симптоматики, напоминающей проявления неврозов, или сходных с психопати­ями стойких расстройств поведения, различают неврозоподоб-ный и психопатоподобный варианты вялотекущей шизофрении.

У некоторых больных картина шизофрении определяется не­гативными изменениями личности, продуктивные нарушения могут возникать лишь эпизодически, в рудиментарном виде (вя­лотекущая простая шизофрения).

25.3.2. Рекуррентная (периодическая) шизофрения

Эта форма шизофрении течет в виде клинически очерченных приступов продуктивных психических расстройств и приводит, как и вялотекущая шизофрения, к неглубоким изменениям личности.

Приступы рекуррентной шизофрении имеют разную клини­ческую структуру.

Аффективные приступы проявляются депрессией или манией разной степени выраженности.

Аффективно-параноидные приступы тоже бывают двух видов: депрессивно-параноидные и маниакально-параноидные. Расст-

356 Часть III. Частная психиатрия

ройства настроения при этих приступах сочетаются с бредом воз­действия, инсценировки, антагонистическим бредом, иногда с бредом величия, а также с психическими автоматизмами, ложны­ми узнаваниями, вербальными псевдогаллюцинациями

При онейроидно-кататонических приступах кататонический ступор или субступор, прерываемый эпизодами кататонического возбуждения, сосуществуете онейроидным помрачением сознания.

Иногда приступы периодической шизофрении длятся всего несколько дней, чаще они продолжаются от нескольких недель до нескольких месяцев. Количество их тоже варьирует в широ­ком диапазоне. Некоторые больные переносят в течение жизни всего один приступ, другие несколько, третьи более десяти при­ступов. У одних больных все приступы имеют сходную клиниче­скую картину (однотипные приступы). У других — возникают клинически разные приступы. При этом удается проследить ти­пичные тенденции в видоизменении приступов, первые онейро-идно-кататонические приступы сменяются аффективно-бредо­выми и далее — аффективными, или выявляется обратная после­довательность видоизменения приступов (от аффективных к онейроидно-кататоническим).

Выделяют особую разновидность рекуррентной шизофрении — циркулярную шизофрению, при которой возникают только аффек­тивные (маниакальные, депрессивные) приступы и которую бывает трудно отграничить от маниакально-депрессивного психоза

После первого, второго приступа часто не удается выявить ка­кие-либо изменения личности. Последующие приступы в боль­шинстве случаев сопровождаются легкими негативными измене­ниями личности, которые несколько усиливаются от приступа к приступу, но никогда не достигают степени выраженного психи­ческого дефекта. У некоторых больных после одного — двух при­ступов наступает стойкая, длящаяся десятилетиями интермиссия, при которой какие-либо последствия перенесенного психоза не определяются. Такие интермиссии квалифицируют как практиче­ское выздоровление.

Следует отметить, что часть отечественных и зарубежных пси­хиатров выделяют случаи рекуррентной шизофрении с наиболее благоприятным течением (не приводящие к клинически опреде­ляемым изменениям личности) в особую группу шизоаффектив-ных психозов и отводят им промежуточное положение между ши­зофренией и маниакально-депрессивным психозом.

25.3.3. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения

Шубообразная шизофрения (schub — сдвиг, нем.) — самая час-гая среди всех форм шизофрении. Сущность приступообрано-про-

Глава 25. Шизофрения 357

гредиентного типа динамики шизофрении заключается в совмеще­нии двух вариантов течения — непрерывного и периодического

В инициальном периоде появляются и постепенно прогресси­руют типичные для шизофрении негативные изменения личнос­ти, а в части случаев и продуктивная симптоматика в виде навяз-чивостей, деперсонализации, сверхценных или паранойяльных идей. Далее возникают манифестный и последующие приступы в виде преходящих, качественно новых, по отношению к перма­нентной симптоматике, расстройств. Приступы шубообразной шизофрении отличаются особым клиническим разнообразием. Выделяют острые паранойяльные, острые параноидные, катато-но-гебефренные, кататоно-депрессивные, депрессивно-галлю­цинаторные, депрессивно-обсессивные и другие приступы. Каж­дый приступ сопровождается личностным сдвигом, т.е. углубле­нием негативных изменении личности и усилением постоянных продуктивных нарушений

У части больных шубообразной шизофренией негативные из­менения личности и хронические продуктивные расстройства медленно прогрессируют и в интервалах между приступами.

Степень прогредиентности шубообразной шизофрении, глу­бина формирующегося психического дефекта значительно варьи­руют. В одних случаях шубообразная шизофрения близка к злока­чественной форме и в итоге завершается конечным состоянием (шизофреническим слабоумием), в других — по малой выражен­ности прогредиентных тенденций она близка к вялотекущей ши­зофрении и приводит к неглубокому личностному дефекту Боль­шинство случаев шубообразной шизофрении занимает промежу­точное положение между этими крайними вариантами.

25.3.4. Особые формы шизофрении

Паранойяльная шизофрения

Сущность паранойяльной шизофрении заключается в возник­новении и многолетнем существовании систематизированного бреда. У одних больных бред развивается остро — по типу «озаре­ния», у других постепенно — на основе предшествующих сверх­ценных идей. Клинические проявления паранойяльной шизо­френии обладают значительным сходством с паранойяльным эта­пом параноидной шизофрении, описанным выше Отличие со­стоит в том, что при паранойяльной шизофрении картина болез­ни на всем ее протяжении ограничивается систематизированным бредом. Перехода паранойяльного синдрома в параноидный не происходит.

Паранойяльная шизофрения проявляется бредом преследова­ния, физического недостатка, ипохондрическим, изобретатель­ским, реформаторским, религиозным, сутяжным бредом. У мно-

358 Часть III. Частная психиатрия

гих больных бред монотематичен Патологические идеи прогрес­сируют крайне медленно Спустя десятилетия бред может подверг­нуться частичному обратному развитию, сохраняясь в виде рези-дуальных или «инкапсулированных» (в значительной мере утра­тивших актуальность) бредовых идей Типичные для шизофрении негативные изменения личности удается выявить не всегда

Фебрильная шизофрения

Фебрильной шизофренией (смертельной кататонией, гипер­токсической шизофренией) называют острые приступы онейро-идной кататонии в рамках рекуррентной и приступообразно-про-гредиентной шизофрении, сопровождающиеся гипертермией и другими соматическими расстройствами Наряду с кататонией в виде ступора или возбуждения, возникают подъемы температуры тела до 38—40°С длительностью до 2 недель Температурная кри­вая не соответствует типичным колебаниям температуры при со­матических и инфекционных заболеваниях Отмечаются сухость слизистых, гиперемия кожи, кровоподтеки, иногда буллезные высыпания, изъязвление кожных покровов

В наиболее тяжелых случаях на высоте приступа онейроидное помрачение сознания сменяется аментивноподобным с глубокой дезориентировкой, бессвязным речевым и однообразным двига­тельным возбуждением, ограниченным постелью Возможно по­явление хореиформных гиперкинезов

Обычно через несколько недель наступает ремиссия В редких случаях возможен летальный исход Иногда больной переносит несколько приступов фебрильной шизофрении

25.4. Возрастные особенности шизофрении 25.4.1. Особенности шизофрении у детей и подростков

Шизофрения у детей и подростков возникает в несколько раз реже, чем в более старших возрастных группах При начале шизо­френии в детско-подростковом возрасте в результате взаимовли­яния процессов психического развития (онтогенеза) и эндоген­ного заболевания, с одной стороны, замедляется и искажается он­тогенез, а с другой, — клиника и исходы шизофрении приобрета­ют существенное своеобразие

В целом для детской шизофрении и, в меньшей степени, для подростковой характерны рудиментарность, стертость, незавер­шенность клинических проявлений Основные особенности нега­тивной симптоматики у детей заключаются в сочетании эмоцио­нального обеднения или опустошения, снижения активности, ау-тистических проявлений с асинхрониями, неравномерностью пси­хического развития Шизофренический дефект приобретает сход-

Глава 25 Шизофрения 359

ство с олигофренией (олигофреноподобный дефект) При начале шизофрении в пубертатном возрасте в структуру негативных изме­нений личности входят признаки дисгармонического психическо­го инфантилизма (дефект по типу психического инфантилизма)

Продуктивные расстройства в детском возрасте чаще выражают­ся в диффузных, недифференцированных страхах, синдроме двига­тельной расторможенности, патологическом фантазировании

У подростков, наряду с продуктивной симптоматикой, харак­терной для более старших возрастов, но представленной в неза­вершенном виде, продуктивные расстройства часто проявляются сверхценнои и бредовой дисморфоманиеи, вторичной анорекси-ей, философической интоксикацией (чрезмерным и непродук­тивным интересом к абстрактным проблемам), другими сверх­ценными интересами и увлечениями, деперсонализацией, пато-логичностью пубертатного криза и психопагоподобными расст­ройствами Для мальчиков особенно характерен гебоидный вари­ант психопатоподобного поведения в виде грубости, жестокости, садистических тенденций, сексуальной расторможенности, склонности к пьянству, употреблению наркотиков и к антисоци­альным поступкам

При шизофрении с началом в детском и подростковом возра­сте используется та же классификация, что и при шизофрении, развивающейся в более старшем возрасте

Злокачественная шизофрения у детей обычно начинается до 7 лет Для нее характерны выраженное преобладание негативных проявлений над продуктивными, особенно быстрое (в течение 1—2 лет) формирование конечного состояния, которое выражается в остановке и регрессе психического развития и поведения Речь ут­рачивает функцию общения Больные становятся крайне неряш­ливыми Возобновляется энурез Растормаживаются примитивные формы поведения Больные перестают ходить и вновь начинают ползать, лакают из посуды, как животные, издают нечленораздель­ные звуки Конечное состояние по тяжести и особенностям клини­ческих проявлений сходно с олигофрениями тяжелых степеней

Параноидная шизофрения для детей нехарактерна Если она развивается, то до 10—12 лет проявляется бредоподобными фан­тазиями и страхами, немотивированным враждебно-злобным от­ношением к родителям, отрывочными идеями преследования, от­равления Позднее развиваются более очерченные бредовые и галлюцинаторные расстройства

При начале параноидной шизофрении в пубертатном возрас­те на ранних этапах болезни часто возникают философическая интоксикация, сверхценные идеи или бред физического недо­статка, вторичная анорексия

360 Часть III. Частная психиатрия

Вялотекущая шизофрения у детей — одна из самых частых форм болезни. На первый план выступают относительно неглубо­кие негативные расстройства и признаки психического, а иногда и физического дизонтогенеза. Отдельные психические функции могут формироваться опережающими темпами, по сравнению с возрастной нормой, например — абстрактное мышление, счет­ные, музыкальные способности (дети-вундеркинды). В процессе взросления опережающее развитие этих способностей часто ни­велируется или сменяется отставанием. Продуктивная симптома­тика выражается в заумных интересах, аутистических фантазиях, страхах, рудиментарных двигательных расстройствах.

У подростков вялотекущая шизофрения проявляется утриро-в-анным пубертатным кризом, деперсонализацией, дисморфофобией, психопатоподобным поведением гебоидного типа. Постепенно на­чинают доминировать негативные расстройства. Формируется не­глубокий личностный дефект по типу психического инфантилизма.

Рекуррентная шизофрения у детей возникает редко. Присту­пы рудиментарны и атипичны: проявляются немотивированны­ми страхами, вегетативными кризами с головной болью, гипер­термией, диспепсией или расстройствами, напоминающими де­лирий. В пубертатном периоде приступы бывают более оформ­ленными и тяжелыми: атипичные депрессии, депрессивно-бре­довые, иногда онейроидно-кататонические расстройства.

Рекуррентная шизофрения с началом в детстве и отрочестве приводит к относительно неглубоким изменениям личности с чертами инфантилизма или олигофреноподобным проявлениям на уровне дебильности.

Приступообразно-прогредиентная шизофрения — одна из са­мых частых форм у детей и подростков. В детстве приступы бывают стертыми: аффективными, аффективными с рудиментарным бре­дом, фобиями. У подростков приступы более развернутые, вплоть до кататоно-бредовых, кататоно-гебефренных. Исходы этой формы варьируют от слабоумия, напоминающего тяжелые степени олиго­френии, до олигофреноподобного дефекта типа дебильности.

25.4.2. Шизофрения с началом в позднем возрасте

Шизофрения развивается после 50 лет сравнительно редко. Среди форм шизофрении преобладает параноидная. Реже возни­кает приступообразная шизофрения. Возможность манифестации у пожилых вялотекущей и злокачественной форм сомнительна.

В целом поздней шизофрении свойственна стертость, атипич-ность симптоматики, ее возрастная окраска, относительно благо­приятное течение.

Глава 25. Шизофрения 361

Параноидная шизофрения проявляется мелкомасштабным бредом материального ущерба, ревности, отравления, ипохонд­рическим. Вербальные галлюцинации сочетаются с обонятельны­ми и тактильными. Из психических автоматизмов в основном вы­являются сенестопатические.

Для приступообразной шизофрении особенно характерны за­тяжные тревожные, бредовые и ипохондрические депрессии. Ре­же возникают атипичные мании.

В межприступных промежутках сохраняются аффективные колебания, резидуальные бредовые нарушения.

Шизофрения с поздним началом, как правило, не приводит к глубокому психическому дефекту. Негативные изменения лично­сти, в значительной мере, нивелируются, перекрываются стойки­ми психическими изменениями сосудисто-возрастного генеза.

25.5. Рубрификация шизофрении в МКБ-10

В МКБ-Ю шизофрения входит в раздел «Шизофрения, шизо-типические и бредовые расстройства». Границы шизофрении су­щественно сужены. Подраздел «Шизофрения» включает бредовую, кататоническую, гебефреническую, простую формы болезни, не­дифференцированную шизофрению и остаточную шизофрению (длительно сохраняющаяся негативная симптоматика после одно­го или нескольких психотических приступов с характерными для шизофрении клиническими признаками). Предусмотрено также выделение «другого типа» шизофрении, включающего «детский тип», к которому отнесены случаи шизофрении с ранним началом и олигофреноподобным дефектом. Отражение в диагнозе варианта течения шизофрении возможно, но не обязательно.

Вялотекущие неврозоподобная и психопатоподобная формы шизофрении выведены за рамки подраздела «Шизофрения». Их диагностика допускается в качестве разновидностей «шизотипи-ческого расстройства» — длительного непсихотичекого расстрой­ства, проявления которого имеют клиническое сходство с шизо­френией, однако типичные (согласно МКБ-Ю) симптомы шизо­френии отсутствуют.

Кратковременные (до одного месяца) галлюцинаторно-бредо-вые, аффективно-бредовые психозы с характерными, в большей или меньшей степени, для шизофрении клиническими признака-' ми в МКБ-Ю классифицируются в особых подразделах как «ост­рые полиморфные расстройства с симптомами шизофрении», «ос­трое шизофреноподобное психическое расстройство» или «шизо-аффективные расстройства». При длительности таких психозов бо­лее одного месяца диагноз меняется на «приступообразную шизо­френию». Это понятие соответствует совокупности периодической и шубообразной шизофрении в отечественной классификации.

362 Часть III. Частная психиатрия

25.6. Этиология и патогенез

Шизофрению относят к болезням наследственного предрас­положения, реализации которого часто, но не всегда способству­ют различные внешние вредности

О значении наследственной отягощенности в развитии шизо­френии, прежде всего, свидетельствуют многочисленные клини-ко-генетические исследования Такие исследования показали, что среди кровных родственников больных шизофренией доля лиц, также страдающих шизофренией или являющихся шизоидными психопатами, существенно выше, чем среди родственников здоро­вых людей Известно, что если один из однояйцевых близнецов за­болевает шизофренией, то вероятность возникновения этой же болезни у второго составляет 70%, а, по некоторым данным, 90% Вместе с тем, до сих пор еще не определен тип наследования ши­зофрении, неизвестна ее молекулярно-генетическая основа.

Определенное значение в развитии шизофрении придается преморбидным особенностям личности. Значительная часть больных шизофренией до начала заболевания обладают шизоид­ными свойствами разной степени выраженности.

Фактор пола существенного влияния на возникновение шизо­френии не оказывает распространенность шизофрении среди мужчин и женщин одинакова. В то же время у женщин течение болезни в целом более благоприятное, доля приступообразных форм шизофрении у них выше, тогда как у мужчин выше доля не-прерывнотекущих форм.

Неблагоприятным внешним воздействиям ситуационного и биологического порядка отводится провоцирующая, «выявляю­щая» роль в развитии шизофрении. Среди таких провоцирующих факторов особенно актуальны острый эмоциональный стресс, ос­трые соматические и инфекционные заболевания, черепно-моз­говые травмы, роды, в том числе физиологические.

Психологические и биологические вредности часто предшест­вуют манифестации шизофрении. Однако у значительной доли больных шизофрения возникает «спонтанно» (без предшествую­щих стрессовых воздействии).

Шизофрения нередко развивается на измененной биологиче­ской или социально-психологической «почве» (церебрально-ор­ганическая недостаточность, алкоголизм, наркомании, затяжные соматические заболевания, хронические психотравмирующие си­туации). В основном признается патопластическое влияние изме­ненной биологической и социально-психологической почвы, те. влияние на клиническое оформление шизофрении и, в известной мере, на ее динамику. Вместе с тем, нельзя исключить и опреде­ленного участия этих изменении в выявлении болезни

Глава 25. Шизофрения 363

Патогенез шизофрении фактически остается неясным, хотя проведены тысячи исследований этой проблемы.

К настоящему времени у больных шизофренией выявлены многообразные патологические изменения разной степени по­стоянства и достоверности на нейрофизиологическом, биохими­ческом, анатомическом, клеточном уровне. Однако сформулиро­вать и убедительно обосновать концепцию патогенеза шизофре­нии не удается.

Из изменений биоэлектрической активности особенно часто обнаруживают угнетение альфа-ритма Многочисленны гипоте­зы, объясняющие патогенез шизофрении с позиции нарушенно­го функционирования тех или иных неиромедиаторных систем (норадренергической, серотонинергической, ГАМК-ержческой). Наибольшее распространение получила дофаминовая концеп­ция, в соответствии с которой усиление активности дофаминер-гическои системы в одних структурах мозга и ее угнетение в дру­гих является ведущим или одним из ведущих патогенетических механизмов шизофрении.

Обнаружены многообразные патоморфологические измене­ния в различных мозговых структурах. Выявлено некоторое уве­личение объема желудочков мозга у больных шизофренией. Най­дены различные патологические изменения в нейронах, особенно 3, 5, 6-го слоев коры головного мозга. Однако связать с этими и другими изменениями патогенез шизофрении пока не удается.

Весьма распространены представления об эндотоксической, токсико-гипоксическои, дистрофической энцефалопатии как па-томорфологическои основе шизофрении

25.7. Диагноз и дифференциальный диагноз

В диагностике шизофрении и ее отграничении от клинически сходных других психических заболевании важную, часто решаю­щую роль играет выявление характерных для шизофрении нега­тивных изменений личности. Возникновение и нарастание эмо­ционального обеднения, гипобулии, интравертированности, дез­интеграции психики, трудностей общения, своеобразных расст­ройств мышления — кардинальный диагностический признак шизофрении. Шизоидизация личности часто предшествует мани­фестации шизофрении, что является существенным критерием ее отграничения от других психозов

Вместе с тем, у части больных на ранних этапах шизофрении, включая манифестный, негативные изменения личности отсутст­вуют или «перекрываются» продуктивной симптоматикой В этих случаях ведущее диагностическое значение приобретают клини-ко-динамические особенности продуктивных психических расст­ройств, часть из которых типична для шизофрении и редко ветре-

364 Часть III. Частная психиатрия

чается или почти не встречается при других психических заболе­ваниях Перечень этих расстройств представлен выше в разделе 25 1 «Психопатология шизофрении»

При дифференциальной диагностике шизофрении принима­ют во внимание такие присущие клиническим проявлениям этой болезни свойства, как необычность, вычурность, парадоксаль­ность, атипичность (для шизофрении «типично все атипичное»)

Параноидную шизофрению необходимо, прежде всего, отгра­ничивать от алкогольного бреда ревности, преследования и инво­люционных параноидов

Первые приступы аффективно-параноидной и галлюцинатор-но-параноиднои структуры в рамках рекуррентной и шубообраз-нои шизофрении дифференцируют с психозами экзогенно-орга-ническои, соматической этиологии, реактивными параноидами

Особенно сложным бывает разграничение циркулярной ши­зофрении и маниакально-депрессивного психоза (МДП) Учиты­ваются ограниченность возможных проявлении депрессии и ма­ний в рамках МДП и отсутствие при нем личностных изменений в межприступных промежутках При циркулярной шизофрении депрессии и мании, в той или иной мере, атипичны, часто удает­ся обнаружить в их структуре дополнительные симптомы, исклю­чающие диагноз МДП (отдельные психические автоматизмы, ру­диментарные идеи преследования, воздействия, отрывочные гал­люцинаторные феномены) Со временем выявляются неглубо­кие, но характерные для шизофрении изменения личности

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: