Мотивация к изучению темы.

Аортальная недостаточность - одна из актуальных проблем в разделе приобретенных пороков. Важность этой проблемы определяется большим процентом формирования данного порока на фоне ревматизма и как причины септического эндокардита чаще в молодом, трудоспособном возрасте, прогрессирующей недостаточности кровообращении, что ведет к стойкой инвалидности. Цель практического занятия.

Научить студентов правильно анализировать субъективные и объективные симптомы заболевания у конкретного больного, выделить основные клинические критерии заболевания, подтвердить диагностическими методами исследования. Проводить дифференциальную диагностику с другими пороками, назначить патогенетическую терапию, знать прогноз заболевания. Учебно-целевые задачи.

После прохождения данной темы студент должен:

1. Знать причины, ведущие к развитию болезни и уметь их определить у курируемого больного

2. Знать основные клинические синдромы и симптомы заболевания. i ^f

3. Уметь построить план обследования больного, у которого подозревается АН. •: "v*-

4. Знать основные диагностические критерии АН.

5. Знать основные осложнения и уметь их выделить у курируемого больного.

6. Уметь провести дифференциальный диагноз со сходными клинико-функциональными изменениями со стороны сердца.

7. Знать принципы патогенетической терапии. Прогноз заболевания. Задание для самоподготовки.

1. Гемодинамика аортального порока

2. Представьте классификацию заболевания.

3. Опишите ФКГ при аортальной недостаточности.

4. Опишите R-граммы.

5. Решите задачу.

Содержание и методика проведения занятия.

Недостаточность аортального клапана (органическое поражение) встречается относительно часто (14%), чаще встречается этот порок в комбинации с другими tg клапанными поражениями и наиболее часто со стенозом устья аорты (55-60%). ' *£

Этиология.

1. Ревматизм (80% от всех пороков)

2. Затяжной септический эндокардит.

3. Сифилис.

4. Коллагенозы.

5. Атеросклероз.

6. Тупые травмы грудной клетки.

7. Врожденные случаи (редко). Гемодинамика.

Основные гемодинамические сдвиги при данном пороке объясняются значительным образом током крови из аорты в левый желудочек в период его диастолы в результате неполного смыкания клапанов аорты.

Установлено, что в левый желудочек может возвращаться от 5-50% и более систолического объема крови. Обратный ток крови в левый желудочек вызывает его ;-расширение, степень которого пропорциональна объему возвращающейся крови. *

Вследствие усиленной работы по изгнанию гипертрофируется левый желудочек. Степень этой гипертрофии умеренна, т.к. входное сопротивление в сосудистую(аортальную) систему не повышено и даже снижено, чтобы облегчить изгнание увеличенного количества крови из левого желудочка.

Таким образом, дилятация левого желудочка является компенсаторным механизмом при аортальной недостаточности. Адаптационная (тоногенная, первичная), вторичная (миогенная дилятация, развивающиеся при снижении сократительности миокарда.

В условиях компенсации порока, л/п функционирует в нормальных условиях. ^ц Однако с развитием декомпенсации при значительном клапанном дефекте диастолическое 4 ^л давление в л/ж повышается до 25 мм, в связи с чем возникает изометрическая гиперфункция л/п. В дальнейшем при дилятации л/ж развивается относительная недостаточность митрального клапана и перегрузка л/п усиливается.

Развивающаяся легочная гипертензия вызывает изометрическая гиперфункция правого желудочка с развитием правожелудочковой недостаточности. Клиника.

Жалобы: стенокардические боли, головокружение, чувство дурноты, наклонность к обморокам, что зависит от снижения коронарного и мозгового кровообращения.

Жалобы, связанные с усилением выброса крови из левого желудочка с резкими колебаниями давления в аортальной системе, ощущение усиленной пульсации сонных артерии, сердцебиения при физическом напряжении. Одышка по типу сердечной астмы, отеки, тяжесть и боли в правом предреберье. Объективное обследование.

Осмотр - бледность кожных покровов (быстрый отток крови их мягких артериол). Синхронное с пульсом сонных артерий сотрясение головы (см.мюссе). Пульсация сонных * артерий («пляска каротид»), подключичных артерии, пульсация в яремной ямке (дуга аорты), пульсация височных, плечевых артерий.

Капиллярный пульс - синхронна с пульсом изменения интенсивности окраски ногтевого ложа.

При пораженном клапанном дефекте появляется усиленный и разлитой верхушечный толчок и колебания всей левой половины грудной клетки (сердечный толчок).

Верхушечный толчок опущен в VI м/реберье и смещен влево к средней подмышечной линии, при пальпации в яремной ямке также будет определяться пульсация, обусловленная дугой аорты.

Пульсация брюшной аорты.

Перкуссия. Относительная тупость сердца весьма умеренно расширена влево. Расширение поперечника тупости сосудистого пучка.

Аускультация - 1 тон приглушен вследствие отсутствия периода замкнутых клапанов, II тон ослаблен или исчезает из-за сморщивания створок аорт клапана, степень >*< ослабления II т пропорциональной выраженности клапанного дефекта. |£

Аускультативно-диастолический шум, обусловленный обратной волной крови. Шум возникает сразу после II тона и уменьшается к концу диастолы мягкий, дующий.

Лучше всего шум выслушивается в II-IV м/реберье и у левого края грудины, т.е. по току крови из аорты в л/ж. Такая локализация шума бывает при аортальной недостаточности ревматического происхождения. При сифилитическом пороке шум более грубого тенора и выслушивается лучше по II м/реберью справа и плюс акцент II тона на аорте.

Диастолический шум выслушивается лучше всего в горизонтальном положении на фазе выдоха (коленно-локтевом положении, наклон вперед). Проводится ДШ по левому краю грудины к верхушке.

Появление систолического шума в II м/р от грудины, говорит о сопутствующем пороке - стеноз устья аорты, относительный стеноз устья аорты. 10

На верхушке выслушивается и (или) пресистолический шум (шум Флинта), за счет гемодинамики создающий относительный стеноз митрального отверстия. Пульс высокий и скорый. АД - систолический давление повышается, в диастолическом снижается. На периферических сосудах - бедренной артерии - «двойной» тон Траубе или Дюразье. Диагностика

Рентгенологически - дилятация л/ж и изменения аорты. Контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса вследствие увеличения л/предсердия, затем увеличение правого желудочка.

ЭКГ - признаки гипертонии л/желудочка:

1. увеличение P_vs,6 и V|,2 V 1 V 5.6 35 мм

2. появление высоких заостренных зубцов Т в V4-6 При «митрализации» порока на ЭКГ - «Р»

(1 avL, V5 Уб) V] - двухфазный «Р»

Главным отличием ЭКГ аортального стеноза от аортальной недостаточности в изменении Т и QT.

1. Изменение Т и QT - Vs,6 наблюдается при развитии сердечной недостаточности.

2. Изменение Т и ОТ возможны у больных с компенсированным пороком.

ФКГ..Верхушка - 1 тон ослаблен II м/реберье справа - ослабление II тона, диастолический шум.

II м/реберье справа от грудины может регистрироваться систолический шум (2/3 систолы), что является гемодинамическим выражением гиперкинетического состояния кровообращения.

Эхокардиографияв отличие от стеноза устья аорты при недостаточности аортального клапана этот метод менее информативный. Диагностика

1. Клапанные признаки. Диастолический шум. Ослабление (исчезновение) 2 тона.

2. Левожелудочковые признаки. Усиленный, разлитой верхушечный толчок, смещенный вниз и влево.

> Расширение относительной тупости сердца влево.

> Увеличение л/желудочка при рентгеноскопии, эхокардиографии.

> Синдром гипертрофии л/желудочка на ЭКГ.

3. Симптомы, зависящие от снижения диастолического давления на аорте (переферические симптомы)

> Низкое диастолическое давление.

> Боли в области сердца.

> Высокий, скорый пульс.

> Двойной тон Траубе и Двойной тон Дюразье на периферических сосудах.

> Капиллярный пульс.

Клапанные признаки позволяют диагностировать сам дефект клапанов, вторая и третья группа признаков позволит оценить выраженность порока и тяжесть расстройств внутрисердечной гемодинамики. Три степени порока по Н.М.Мухарлямову

1 степень - небольшой протодиастолический шум (чаще в т.Боткина), незначительное увеличение л/желудочка на ЭХО - повышение амплитуды, сокращение межжелудочковой перегородки и стенки л/желудочка.

2 степень - диастолический шум более интенсивен, II тон на основании сердца ослаблен, увеличен л/желудочек, периферические сосудистые признаки отчетливо выражены. На ЭХО - выраженное увеличение амплитуды межжелудочковой перегородки и стенки л/желудочка.

3 степень - сплошной диастолический шум, резко ослаблен или отсутствует тон, резко увеличен л/желудочек, положительные периферические признаки на ЭХО -¹¹ i'

значительное увеличение амплитуды движений межжелудочковой перегородки и стенки л/желудочка.

Течениеаортальной недостаточности отмечается разнообразием, что обуславливается как различной выраженностью клапанного дефекта, так и состоянием миокарда. У этих больных может возникнуть затяжной септический эндокардит. Сердечная недостаточность начинается по типу левожелудочковой с приступами сердечной астмы. При нарастании пассивной легочной гипертензии приступы удушья учащаются, и может наступить смерть. Развивается п/желудочковая недостаточность. С увеличением печени, отеками, повышением венозного давления. Развитию л/желудочковой недостаточности поступления крови в коронарную систему во время диастолы. Присоединение коронарного склероза усугубляет коронарную недостаточность. При ревматизме или затяжном септическом эндокардите клапанные симптомы появляются уже в период формирования дефекта, а диастолический шум выслушивается в т. Боткина, а не во II м/р справа от грудины. При атеросклеротической аортальной недостаточности диастолическое АД понижено незначительно или не изменено. Диастолический шум II *

м/р справа, II тон сохранен. «■••■!?<-■?

Гипертрофия л/желудочка не бывает значительной, признаки атеросклероза других сосудов. Для сифилитической аортальной недостаточности характерно состояние приступов загрудных болей, диастолический шум и громкий II тон на основании. Осложнения:Специфических осложнений нет. Септический эндокардит может развиваться на фоне аортальной недостаточности любой этиологии. Л/желудочковая коронарная недостаточность + нарушение ритма сердца. Ошибки и трудности диагностики.

Шум диастолический (Грехема-Стилла), шум относительной аортальной недостаточности, выслушиваемый по левому краю грудины необходимо дифференцировать от диастолических шумов органической аортальной недостаточности. Шум ГС наблюдается в случаях тяжелого митрального стеноза с выраженной легочной гипертензией. На этом фоне падает амплитуда II тона.

При относительной недостаточности аортального клапана II тон сохраняется или даже усиливается. Относительная недостаточность клапанов аорты при расслаивающей аневризме восходящей части аорты, при синдроме морфана. (врожд. Патологии соединительной ткани, выражающийся в изменении опорно-двигательного аппарата + расширение корня аорты). Лечение основного заболевания

Прогнозопределяется степенью частоты обострения и степени гемодинамических нарушений и проводимой терапии. Перечень практических навыков по теме: аортальная недостаточность

1. Анализ биохимических исследований

2. Чтение ЭКГ, R-грамм с аортальными пороками

3. Купирование отека легких

4. Написание рецептов по теме

5. Решение ситуационных задач.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: