Примеры диагностических заключений

• ГБ IIстадии. Степень АГЗ.ДЛ П. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).

/ ГБ IIIстадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения МФК. Риск 4 (очень высокий).

/ ГБ IIстадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аор­ты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).

/ ГБ IIIстадии. Степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень вы­сокий).

/ ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 4 (очень высокий).

/ ИБС. Стенокардия напряжения IIIФК. Пос­тинфарктный (крупноочаговый) и атероскле-ротический кардиосклероз. ГБ IIIстадии. Сте­пень АГ 2. Риск 4 (очень высокий).

5. Тактика ведения больных АГ

5.1. Цели терапии.Основная цель лечения боль­ных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до нор­мального уровня, но коррекция всех модифицируе­мых ФР: курение, ДЛП, гипергликемия, ожирение, и лечение сопутствующих заболеваний — СД и т.д.

Целевым уровнем АД при лечении АГ принят < < 140/90 мм рт.ст. у всех больных АГ. При хорошей переносимости назначенной терапии полезно сни­жение АД до более низких значений. При сочета­нии АГ с СД или поражением почек рекомендуется \ снижение АД < 130/80 мм рт.ст. При антигипертен-зивной терапии следует иметь в виду, что трудно достичь уменьшения САД < 140 мм рт.ст. у пожилых больных. При достижении целевых уровней АД не­обходимо учитывать нижнюю границу снижения АД до 110 мм рт.ст. — САД и 70 мм рт.ст. — ДАД.

5.2. Общие принципы ведения больных.После оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. Важней­шими ее аспектами являются решения о целесооб-

; разности и выборе медикаментозной терапии. При определении показаний к антигипертензивной тера­пии следует учитывать степень сердечно-сосудистого риска и величину АД. Степень сердечно-сосудистого

s, риска служит основным показанием для назначения антигипертензивных препаратов (схемы 1,2,3).

Существуют убедительные доказательства поль-

Схема 1Тактика ведения лиц с высоким нормальным АД 130-139/85-89 мм рт.ст. при повторных из­мерениях.

зы антигипертензивной терапии у лиц с высоким нормальным уровнем АД и высоким риском раз­вития ССО, в первую очередь это касается больных ИБС или СД, а также перенесших МИ или ТИА.

При АГ 1 и 2 степеней у больных с высоким или очень высоким риском развития ССО антигипертен-зивные препараты назначают немедленно. Параллель­но необходимо корригировать сопутствующие ФР и лечить АКС. При умеренном риске врач решает когда начинать медикаментозную терапию. Допустимо на­блюдение за больным с регулярным контролем АД в течение 3 месяцев до принятия решения о начале тера­пии. Лечение назначают при устойчивом повышении АД 140/90 мм рт.ст. В группе низкого риска рекомен­дуется 3-12-месячный период наблюдения и немедика­ментозной терапии перед началом медикаментозного лечения. Показанием к нему служит устойчивый уро­вень АД в пределах 140-159/90-99 мм рт.ст.

При АГ 3 степени необходимо немедленно на­чать антигипертензивную лекарственную терапию.

5.3. Мероприятия по изменению образа жизни.Ме­роприятия по изменению образа жизни рекомендуют­ся всем больным, в т.ч. получающим медикаментозную

Схема 2 Тактика ведения больных АГ 1 и 2 сте­пени при повторных измерениях АД.

Схема 3 Тактика ведения больных АГ 3 степени — АД > 180 или ДАД >1Ю мм рт.ст. при повторных измерениях в течение нескольких дней.

терапию, особенно при наличии ФР. Они позволяют:

»♦ снизить АД;

»♦ уменьшить потребность в антигипертензивных

препаратах и повысить их эффективность; ** благоприятно повлиять на имеющиеся ФР; ** осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск ССЗ на популяционном уровне. Немедикаментозные методы включают в себя: / отказ от курения; / нормализацию МТ (ИМТ< 25 кг/м²); / снижение потребления алкогольных напитков <30 г алкоголя в сутки у мужчин и 20 г/сут у женщин;

/ увеличение ФН — регулярные аэробные (динами­ческие) ФН по 30-40 мин. не менее 4 раз в неделю; / снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут; / изменение режима питания с увеличением пот­ребления растительной пищи, уменьшением потребления растительных жиров, увеличени­ем в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержа­щегося в молочных продуктах; 5.4. Медикаментозная терапия.У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Количество назначаемых препаратов зависит от исходного АД и сопутству­ющих заболеваний. Например, при АГ 1 степени и отсутствии ССО достижение целевого АД возмож­но примерно у 50% больных при монотерапии. ПриАГ 2 и 3 степеней и наличии осложнений, например СД и диабетической нефропатии, в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2 или 3 препаратов. В настоящее время возможно исполь­зование 2 стратегий стартовой терапии АГ: моно­терапии и низкодозовой комбинированной тера­пии (схема 4). Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата; переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффекта последней. Низкодо-зовая комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации

Схема 4 Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД.

препаратов с различными механизмами действия.

Каждый из этих подходов имеет свои преиму­щества и недостатки. Преимущество низкодозовой монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарства, больной не будет принимать еще один препарат. Однако стратегия монотерапии тре­бует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного средства с частой сменой лекарств и их дозировок, что лишает врача ибольного уверенности в успехе и, в конечном итоге, ведет к низкой приверженности лечению. Это ак­туально для больных мягкой и умеренной АГ, боль­шинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения АД и не мотивированы к лечению.

Недостатком комбинированной терапии слу­жит то, что иногда больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости. Однако в большинстве случаев назначение препаратов с раз­личными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой, — мини- I мизировать количество побочных эффектов. Комби­нированная терапия позволяет также подавить контр-регуляторные механизмы повышения АД. Пациентам с уровнем АД > 160/100 мм рт.ст. при ассоциации с СД,' протеинурией, ХПН полнодозовая комбинированная _г терапия может быть назначена на старте лечения.

Применение фиксированных комбинаций ан­тигипертензивных препаратов в одной таблетке по­вышает приверженность больных лечению.

Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгирован­ного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущества таких препаратов — в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и, как следс­твие, более стабильном контроле АД. В перспективе такой подход к терапии АГ должен эффективнее сни­жать риск развитие ССО и предупреждать ПОМ.

5.4.1. Выбор антигипертензивного препарата. В настоящее время для терапии АГ рекомендованы семь классов антигипертензивных препаратов: диуретики; БАБ; АК; иАПФ; БРА; АИР; а-адреноблокаторы. По-

Примечание: * — пролонгированные дигидропиридиновые АК; ** — диабетическая и гипертоническая нефропатия; *** — возможно назначение небольших доз высокоселективных пролонгированных БАБ.

казания и противопоказания для назначения антиги-пертензивных препаратов изложены в таблице 7.

На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются: / наличие ФР у больного; / ПОМ;

/ АКС, поражения почек, СД / сопутствующие заболевания, при которых не­обходимы назначения или ограничения приме­нения антигипертензивных препаратов различ­ных классов;

/ индивидуальные реакции больного на препара­ты различных классов;

/ вероятность взаимодействия с лекарствами, ко­торые пациенту назначены по другим поводам; / социально-экономический факторы, включая стоимость лечения.

Основываясь на результатах многоцентровых, рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из первых пяти классов антигипертен­зивных препаратов не имеет значимого преимущест­ва в плане снижения АД и предупреждения развития ССО. Вместе с тем, результаты недавно завершенных крупномасштабных исследований расширили грани­цы применения отдельных классов антигипертензив­ных средств. АК благоприятно влияют на толщину интима-медиа сонных артерий. Пульс-урежающие АК недигидропиридинового ряда, дилтиазем и верапамил-SR целесообразно использовать у паци­ентов с суправентрикулярной тахикардией. Доказано, что БРА замедляют прогрессирование ХПН при АГ в сочетании с СД, а также обеспечивают обратное раз­витие ГЛЖ. Блокатор альдостероновых рецепторов (спиронолактон) оказался эффективным у больных с ХСН и пациентов, перенесших ИМ.

Применение препаратов центрального действия

старого поколения, таких как раувольфия, резерпин, метилдопа, рекомендуется в качестве терапии резерва, т.к. они обладают большим количеством побочных эф­фектов. Однако, исходя из соображений их стоимости, они могут использоваться у малообеспеченной катего­рии больных; при этом, их дозы должны быть уменьше­ны. Более предпочтительно их использование в комби­нации с другими антигипертензивными средствами.

Деление классов препаратов на "основные" и "неосновные" неактуально в свете необходимости в большинстве случаев применения комбинирован­ной терапии для достижения целевого АД.

5.4.2. Эффективные комбинации препаратов. По­мимо монотерапии используются комбинации из двух или трех антигипертензивных препаратов. Сре­ди комбинаций двух антигипертензивных препаратов эффективными и безопасными считаются: иАПФ + диуретики; диуретики + БАБ; диуретики + БРА; АК дигидропиридинового ряда + БАБ; АК + иАПФ; АК + диуретики; ос-адреноблокатор + БАБ; препарат цент­рального действия + диуретики. Довольно эффектив­ными являются также комбинации АИР с диуретика­ми, иАПФ, АК дигидропиридинового ряда и БРА.

6. Динамическое наблюдение

Достижение и поддержание целевых уровней АД требуют длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по изменению образа жизни и соб­людению режима приема назначенных антигипер­тензивных средств, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и пе­реносимости лечения. При динамическом наблю­дении решающее значение имеют достижение лич­ного контакта между врачом и больным, обучение пациентов в школах для больных АГ, повышающие

приверженность больного лечению.

/ При назначении антигипертензивной терапии необходимо запланировать визит больного к врачу в течение следующих 4 недель для оценки переносимости, эффективности и безопаснос­ти лечения, а также контроля выполнения по­лученных рекомендаций.

/ При достижении целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты должны планироваться с интервалом 3 месяца для больных с высоким и очень высоким рис­ками и 6 месяцев для пациентов со средним и низким рисками.

/ При недостаточной эффективности антиги­пертензивной терапии может быть произведе­на замена ранее назначенного препарата или присоединение к нему еще одного антигипер-тензивного средства и назначен контрольный визит к врачу через 1 месяц.

• При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-компонентной терапии возможно присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эф­фективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.

/ При "резистентной" АГ (АД > 140/90 мм рт.ст. во время лечения тремя препаратами в субмакси­мальных дозах) следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности: недиагнос-тированная вторичная АГ, несоблюдение режима приема и доз назначенных препаратов, избы­точное потребление поваренной соли, прием сопутствующих средств, снижающих эффектив­ность антигипертензивной терапии: нестероид­ные противовоспалительные препараты иАПФ, диуретики и др., неправильное измерение АД, например, при использовании стандартной ман­жеты при окружности плеча >32 см. В случае ис­тиной рефрактерное™ следует направить боль­ного на дополнительное обследование.

/ При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего рисков возможно постепенное уменьшение количества и доз антигипертензивных препаратов. При сни­жении дозы и уменьшении числа используемых медикаментов следует увеличить частоту визитов к врачу для того, чтобы удостовериться в отсутс­твии повторных повышений АД.

7. Особенности лечения АГ у отдельных групп больных

7.1. АГулицпожилого возраста.Результаты рандо­мизированных исследований свидетельствуют о том, что антигипертензивная терапия снижает риск ССЗ и смертности у пожилых больных СДАГ и ИСАЕ

Принципы лечения пожилых больных АГ та­кие же, как и в общей популяции. Лечение следует начинать с изменения образа жизни. Ограничение потребления поваренной соли и снижение веса у этой категории больных оказывают существенный антигипертензивный эффект. Целевой уровень САД должен быть < 140 мм рт.ст., и для его дости­жения часто требуется комбинировать два и более антигипертензивных препарата. Оптимальный уро­вень ДАД у пожилых больных точно не определен, но по результатам анализа ряда исследований сни­жение ДАД < 70 мм рт.ст. и особенно < 60 мм рт.ст. сопроваждается плохим прогнозом.

Начальная доза антигипертензивных препара­тов у некоторых пожилых пациентов может быть снижена, вместе с тем у большинства больных этой категории требуется назначение стандартных доз для достижения целевого АД.

Следует обратить внимание на возможность возникновения ортостатической гипотонии и изме­рять АД также в положении стоя.

У большинства пожилых пациентов имеются дру­гие ФР, ПОМ и АКС, что необходимо учитывать при выборе антигипертензивного препарата первого ряда.

В целом, как свидетельствуют результаты не­давно завершенных крупномасштабных исследова­ний, при лечении АГ в пожилом возрасте можно ис­пользовать антигипертензивные препараты разных классов: диуретики, БАБ, АК, иАПФ и БРА.

7.2. АГ и СД. Сочетание СД и АГ заслуживает особого внимания, поскольку оба заболевания слу­жат ФР многих микро- и макрососудистых пораже­ний, включая МИ, ИБС, ХСН, периферические со­судистые заболевания, и способствуют увеличению сердечно-сосудистой смертности.

Важную роль в прогрессировании СД 2 типа иг­рает ожирение, поэтому большое значение приоб­ретают рекомендации по здоровому образу жизни: соблюдение низкокалорийной диеты, ограничение потребления поваренной соли.

Для больных СД установлен целевой уровень АД < 130/80 мм рт.ст. Для достижения целевого АД чаще необходима комбинированная терапия. Наилучший ренопротективный эффект достигает­ся при СД 1 и 2 типов включением в комбинацию иАПФ или БРА.

АИР, повышая чувствительность тканей к ин­сулину, могут назначаться в качестве монотерапии и в сочетании с другими антигипертензивными ле­карствами при неэффективности других средств ле­чения АГ только при СД 2 типа.

У больных АГ и СД 2 типа с высоким нормальным АД возможно достижение целевого уровня на фоне монотерапии. Препаратами выбора служат иАПФ, БРА или АИР. Наличие МАУ у больных СД 1 и 2 ти­пов является показанием для антигипертензивной те­рапии, вызывающей блокаду РААС, вне зависимости от уровня АД, т.е. назначения БРА или иАПФ, в т.ч. всочетании с тиазидными диуретиками в малых дозах.

7.3. АГ и ЦВБ.Снижение АД высоко эффектив­но в первичной профилактике МИ ишемического и геморрагического типов. АК длительного действия возможно превосходят другие средства антигипер-тензивной терапии по способности снижать риск цереброваскулярных осложнений. В исследовании LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension) достоверно доказана способность БРА, лозартана, более эффективно снижать число МИ по сравнению с атенололом при сопостовимом сниже­нии АД у пациентов с АГ.

У больных, перенесших МИ или ТИА, доказана эффективность иАПФ периндоприла преимущест­венно в сочетании с тиазидным диуретиком (индапа-мидом), в отношении вторичной профилактики МИ.

АД должно снижаться постепенно с учетом инди­видуальной переносимости, избегая эпизодов гипото­нии. Особый контроль целесообразен в ночные часы.

Не следует применять антигипертензивные пре­параты, вызывающие ортостатическую гипотонию.

7.4. АГ и ИБС.Контроль АД при ИБС имеет важноее значение, поскольку риск развития пов­торных коронарных событий в значительной мере зависит от величины АД. При стабильной стенокар­дии и у больных, перенесших ИМ, препаратами вы­бора служат БАБ, доказавшие свою эффективность в плане улучшения выживаемости больных. Вместе стем, недавно завершенное исследование INVEST (International Verapamil SR/Trandolapril Study) пока­зало, что лечение больных АГ и И БС на фоне назна­чения верапамил-SR с последующим добавлением трандолаприла также эффективно в плане предуп­реждения повторных коронарных событий, как и терапия БАБ. У больных стабильной стенокардией могут использоваться пролонгированные АК дигид-ропиридинового ряда. В недавно завершенном ис­следовании EUROPA (European trial on Reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease) показана эффективность иАПФ (периндо­прила) у больных со стабильной стенокардией в пла­не снижения относительного риска ССО.

Доказана эффективность применения блокато-ра рецепторов альдостерона для лечения АГ у боль­ных после ИМ.

При АГ в сочетании с ИБС следует избегать препаратов, вызывающих быстрое снижение АД, особенно если оно сопровождается рефлекторной тахикардией.

7.5. АГ в сочетании с ХСН. Вкачестве начальной терапии АГ должны быть рекомендованы иАПФ, БАБ, диуретики и блокаторы рецепторов альдостеро­на. В исследовании SOLVD (Studies of Left \fentricular Dysfunction) и CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study) достоверно до­казана способность оригинального эналаприла по­вышать выживаемость больных с дисфункцией ЛЖ и ХСН. Только в случае недостаточного антигипер-

тензивного эффекта могут быть назначены АК ди-гидропиридинового ряда. Недигидропиридиновые АК не используются из-за возможности ухудшения сократительной способности миокарда и усиления симптомов ХСН.

При асимптомном течении заболевания и дис­функции ЛЖ рекомендованы иАПФ и БАБ.

7.6. АГ при поражении почек.АГ является ре­шающим фактором прогрессирования ХПН лю­бой этиологии; адекватный контроль АД замедля­ет ее развитие. Особое внимание следует уделять нефропротекции при диабетической нефропатии. Необходимо добиваться жесткого контроля АД < 130/80 мм рт.ст. и уменьшения протеинурии или альбуминурии (МАУ или макроальбуминурии) до величин, близких к нормальным.

Для снижения протеинурии препаратами вы­бора служат иАПФ или БРА.

Для достижения целевого уровня АД при пора­жениях почек часто используется комбинирован­ная терапия с добавлением обычно диуретика (при нарушении азотовыделительной функции почек — петлевой диуретик), а также АК.

У больных с поражением почек, особенно при СД, с учетом повышенного риска развития ССО час­то показана комплексная терапия — антигипертен­зивные препараты, статины, антиагреганты и др.

7.7. АГ и беременность.АГ и связанные с ней осложнения до настоящего времени остаются од­ной из основных причин заболеваемости и смерт­ности матери, плода и новорожденного. Единого определения АГ при беременности не существует. В настоящее время предпочтительным является оп­ределение, основанное на абсолютных уровнях АД: САД > 140 мм рт.ст. и ДАД > 90 мм рт.ст. Необходимо подтвердить повышенное АД, как минимум, двумя измерениями. Рекомендуется отмечать 4 и 5 фазы тонов Короткова, основываясь на первой из них.

Цель лечения АГ при беременности состоит в снижении риска для матери, однако одновременно назначаемые антигипертензивные препараты долж­ны быть не только эффективными, но и безопасны­ми для плода.

В первые два триместра беременности проти­вопоказаны к применению все антигипертензивные препараты, кроме метилдопы. В третьем триместре беременности возможно применение кардиосе-лективных БАБ. САД > 170 и ДАД > 119 мм рт.ст. у беременной женщины расцениваются как криз и являются показанием к госпитализации. Для внут­ривенной терапии следует использовать лабеталол, для пероральной — метиддопу или нифедипин.

Строго противопоказано назначение иАПФ и БРА в связи с возможным развитием врожденных уродств и гибели плода.

7.8. АГ в сочетании с БА и ХОБЛ.Часто АГ ас­социируется с ХОБЛ и БА. В ряде случаев заболева­ния легких предшествуют развитию АГ. Препарата-ми выбора у таких пациентов служат АК и БРА. При ХОБЛ возможно назначение небольших доз высоко­селективных пролонгированных БАБ — метопроло-ла сукцинат, бисопролола, небиволола, бетаксолола, иАПФ, диуретиков. Лекарственные средства, ис­пользуемые для лечения бронхообструктивного син­дрома, часто повышают АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и ингаляционные глюкокорти-коиды.

7.9. Рефрактерная АГ.Рефрактерной или резис­тентной к лечению рассматривают АГ, при которой назначенное лечение — изменение образа жизни и рациональная комбинированная антигипертензив-ная терапия с применением адекватных доз не менее трех препаратов, включая диуретики, не приводит к достаточному снижению АД и достижению его це­левого уровня. В таких случаях показано детальное обследование ОМ, т.к. при рефрактерной АГ в них часто наблюдаются выраженные изменения. Необ­ходимо исключить вторичные формы АГ, которые служат причиной рефрактерности к антигипертен-зивному лечению. Неадекватные дозы антигипер-тензивных препаратов и их нерациональные комби­нации могут привести к недостаточному снижению АД. Рефрактерность АГ может быть связана с псев-догипертензией, например "гипертонией белого ха­лата" или использованием несоответствующей по размеру манжеты.

Основные причины рефрактерной к лечению АГ представлены в таблице 8. Тщательный анализ всех возможных причин рефрактерной АГ способствует ра­циональному выбору антигипертензивной терапии.

8. Неотложные состояния

Все ситуации, которые в той или иной степе­ни диктуют быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы.

8.1. Состояния, требующие неотложной терапии— снижение АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов.

Неотложная терапия необходима при таком повышении АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны ОМ: нестабиль-

ной стенокардии, ИМ, острой недостаточности ЛЖ, расслаивающей аневризмы аорты, эклампсии, МИ, отека соска зрительного нерва. Незамедлительное снижение АД показано при травме ЦНС, у послеопе­рационных больных, при угрозе кровотечения и др.

Существуют следующие парентеральные пре­параты для лечения АГ: Вазодилататоры:

/ нитропруссид натрия (может повышать внут­ричерепное давление); • нитроглицерин (предпочтителен при ишемии

миокарда); / эналаприлат (предпочтителен при наличии

ХСН).

Антиадренергические средства (фентоламин при по­дозрении на феохромоцитому). Диуретики (фуросемид). Ганглиоблокаторы (пентамин). Нейролептики (дроперидол).

АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа идо 160/100 мм рт.ст. в течение последующих 2-6 часов. Не следует снижать АД слишком быстро во избежании ишемии ЦНС, почек и миокарда. При АД > 180/120 мм рт.ст. его следует измерять каждые 15-30 мин.

8.2. Состояния, требующие снижения АД в те­чение нескольких часов.Само по себе резкое по­вышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, диктует обя­зательное, но не столь неотложное вмешательство и может купироваться пероральным приемом пре­паратов с относительно быстрым действием: БАБ, АК (нифедипин), клонидин, короткодействующие иАПФ (каптоприл), петлевые диуретики, празозин. Лечение больного с неосложненным ГК может осуществляться амбулаторно.

К числу состояний, требующих относительно сроч­ного вмешательства, относится злокачественная АГ.

При злокачественной АГ наблюдается крайне высокое АД (ДАД > 120 мм рт.ст.) с развитием выра­женных изменений со стороны сосудистой стенки, что приводит к ишемии тканей и нарушению фун­кции органов. В развитии злокачественной АГ при­нимает участие множество гормональных систем, активация их деятельности вызывает увеличение

Таблица 8

Основные причины рефрактерной АГ

/ не выявленные вторичные формы АГ;

/ отсутствие приверженности лечению;

/ продолжающийся прием лекарственных средств, повышающих АД;

/ нарушение рекомендаций по изменению образа жизни: прибавление веса, злоупотребление алкоголем,

продолжение курения; / перегрузка объемом, обусловленная следующими причинами: неадекватной терапией диуретиками,

прогрессированием ХПН, избыточным потреблением поваренной соли;

Псевдорезистентность:

/ изолированная офисная АГ ("гипертензия белого халата");

/ использование при измерении АД манжеты, несоответствующего размера. натрийуреза, гиповолемию, а также повреждает эн­дотелий и пролиферирует ГМК интимы. Все эти из­менения сопровождаются дальнейшим выбросом в кровяное русло вазоконстрикторов и еще большим повышением АД. Переход АГ в злокачественную форму возможен при ГБ и других АГ.

Синдром злокачественной АГ обычно сопро­вождается прогрессированием ХПН,ухудшением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологических свойств крови вплоть до развития ДВС-синдрома, гемолитической анемии.

Пациентам со злокачественной АГ показано лечение комбинацией из трех и более антигипер-тензивных препаратов.

При лечении тяжелой АГ следует помнить о возможности избыточного выведения из организма натрия, особенно при интенсивном назначении мо­чегонных, что сопровождается дальнейшей актива­цией РААС и повышением АД.

Больной со злокачественной АГ должен быть еще раз тщательно обследован на предмет наличия вторичной АГ.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: