Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии

Лечение

Ограничение жидкости иссоли

Немедикоментозные лечения

- изменения образа жизни,

- снижение веса,

- ограничение алкоголя,

- регулярные физические упражнения.

- снижение потребления соли до 5-6 гр./сут.,

- достаток калия, магния.

- отказ от курения,

- снижение насыщенных жиров в пище.

Электрофорез воротниковой зоны по Щербаку, по Вермелю. Массаж головы и плеч.

Психотерапия, гипнотерапия, хвойные ванны. Климатотерапия. ГБО. Иглорефлексотерапия. 1.Диуретики

Показания: систолическая АГ, АГ с сопутствующей сердечной недостаточности. АГ у пожилых больных, на фоне СД. Противопоказания: подагра, дислипидемия

а) петлевые Диуретики, фуросемид, лазикс 20-40 мг в сутки.

б) антагонисты альдостерона верошпирон 25-100 мг в сутки

в) тиазидные и тиазадоподобные Диуретики индапамид 1,5-2,5 мг в сутки гидрорхлоротиазмд 12,5025 мг в сутки

2.В- блокаторы

Показания: АГ в сочетании с ИБС, АГ у больных перенесших инфаркт миокарда, у больных с нарушением ритма, сердечной недостаточностью. Противопоказания: БА, ХОБЛ, аУблокада II-III степени, дислипидемия, заболевание периферических сосудов. Атенолол 25-100 мг 1-2 раза в сутки. Метопропол 100 мг 1 раз в сутки. Небиволол 5 мг 1 раз в сутки.

3.Ингибиторы АПФ

Показания: АГ у больных с сердечной недостаточностью, перенесших

инфаркт миокарда, с диабетической нефропатией.

Противопоказания: беременность, гиперкалиемия, стеноз почечных артерий.

Каптоприл 50-100 мг 2-3 раза в сутки

Лизиноприл 5-20 мг в сутки

Эналаприл 10-20 мг 1-2 раза в сутки

4.Антагонисты кальция

Показания: АГ у больных с ИБС, пожилых людей, с сопутствующим ХОБЛ,

поражением периферических сосудов.

Противопоказания: AV блокада 11—1II степени, застойная сердечная

недостаточность.

Амлодипин 5-10 мг 1 раз в сутки

Верапамил 240-480 мг 1- 2 раза в сутки

Нифедипин 30-60 мг 1 раз в сутки

Дилтиазем-ретард 180-360 мг 2 раза в сутки

5.Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Показания: АГ с сердечной недостаточностью, у больных, перенесших ОИМ,

с диабетической нефропатией.

Противопоказания: беременность, стеноз почечных артерий.

Валсартан 80-160 мг 1 раз в сутки

Лозартан 50-100 мг 1 раз в сутки

L2- блокаторы

Показание: АГ у больных доброкачественной гиперплазией предстательной

железы, на фоне нарушения толерантности к глюкозе, с дислипидемией. Лечение:

Начинают если АД более 140/90 мм рт. ст. Диетотерапия- ограничение жидкостей и солей- диета N«10. 1-я ступень: 1-2 стадия ГБ:

- изменение образа жизни;

- снижение веса;

- ограничение алкоголя;

- рег^ирные физические упражнения ;

- снижение потребления соли до 5-6-и гр./сут.;

- достаток калия , магния;

- отказ от курения;

- снижение насыщенных жиров в пище. Электрофорез воротниковой зоны по Щербаку, по Вермелю. Массаж головы и плеч.

Психотерапия, гипнотерапия, хвойные ванны. Климатотерапия. ГБО. Иглорефлексотерапия. 2-я ступень: добавляются медикаменты.

- диуретики- фурасемид, лазикс;

- В-блокаторы - В J -блокаторы - атенолол, метопролол;

В2-блокаторы - пропранолол, тимолол, пиндолол;

3-я ступень: увеличение дозы лекарств, поменять или добавить второй препарат.

4-я ступень: добавляем третий препарат и диуретик. 5-я ступень: симптоматическое лечение.

1) Препараты, тормозящие функцию симпатической нервной системы /нейрогропные препараты/.

- центрального действия - допегит, клофелин, гемитон.

- периферического действия -

а) симпатолитики: гукнетидин, дебризохин,

б) ганглноблокаторы: пентамин

- центрального и периферического деиствия-

а) алколоиды. раувольфин,

б) блокаторы В-адренергических рецепторов: пропранолол, тимолол,

в) блокаторы -адренорецепторов пресинаптического и/или постсинаптического типов: фентоламин, пироксан, феноксибензамин.

2) Препараты , действующие на гладкую мускулатуру артернол:

а) прямые вазоделятаторы: апрессин, нитропруссид натрия, диазоксид, миноксидил.

б) кальциевые антагонисты: нифедипин, эерапамил, индапамил.

3) Препараты, усиливающие выведение натрия и воды:

а) тиазиды и близкие к ним по механизму действия, гигротон, репоз, металозон.

б) фурасемид и этакриновая кислота.

в) тиениловая кислота.

г) калий-задерживающие натрийдиуретики: спиролактон, тримамте-рен, амилорид. 4) Антагонисты ангиотензина 2: катоприл, тепртид, энап, эднит, энам.

Причины отсутствия эффекта гипотензивной терапии.

1) Неадекватный выбор препарата, его дозы и нерегулярный прием.

а) малые дозы,

б) неподходящая комбинация,

в) быстрая инактивация . гидралазин, пропранолол,

г) антогонизм с другими препаратами:

- антидепресантами,

- симпатомиметиками,

- стероидными гормонами,

- эстрогенами.

2) Сопутствующие заболевания:

- почечная недостаточность;

- реноваскулярная гипертензия;

- феохромоцитома.

3) Гиперволемия:

- неадекватный диуретик

- избыточное потребление соли,

- задержка жидкости из-за уменьшения АД,

- пргрессирующее поражение почек.

4) Гиповолемия, повышение содержания ренина, вазоконстрикция:

- почечное солевое истощение,

- агрессивная /чрезмерная/ диуретическая терапия.

При почечной недостаточности гипертензия может возникать из-за избыточного объема жидкости, накапливающейся в организме. Большинство таких больных успешно лечат ограничением потребления соли и диуретиками. При повышенном содержании креатинина в плазме крови тиазидные диуретики не эффективны и необходимо применение больших доз фуросемида. При терапии фуросимидом потребление соли можно не ограничивать до слишком низкого уровня. В случае резистентной гипертензии, обусловленной высоким уровнем ренина в плазме крови назначают В-адреноблокаторы или ингибиторы фермента превышающего ангиотензин. Дозы могут быть такими же, как и при нормально функционированных почках.

Стандарт неотложной помощи при гипертензивных кризах.

Диагностика.Повышение АД (чаще острое и значительное) с неврологической симптоматикой: головная боль, *мушки* или пелена перед глазами, парестезия, ощущение ползания мурашек, тошнота, рвота, слабость в конечностях, переходящие в гемипарезы, афазия, диплопия.

При нейровегитативном кризе (криз 1-го типа, адреналовый); внезапное начало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенноеи обильное мочеиспускание, преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового.

При содно-солевой форме криза (криз 2-го типа, норадреналовый); постепенное начало, сонливость, дезориентированностъ, бледность и одутловатость лица, отечность, преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пульсового.

При судорожной форме криза: пульсация, распирающая головная боль, психомоторное возбуждение, многократная рвота без облегчения, рассторойства зрения, потеря сознания, клоникотонические судороги.

Дифференциальная диагностика.В первую очередь следует учитывать форму и осложнения криза, выделять кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств (клонидина, В-адреноблокаторов и др.), дифференцировать гипертензивные кризы от диэнцефальных и кризов при феохромоцитоме, от нарушения мозгового кровообращения.

Неотложная помощь.

1) Нейровегетативная форма криза:

а) При нетяжелом течении:

- ннфедепин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин.

- клонидин 0,15 мг внутрь, затем по 0,075 мг через 1 час до эффекта

- лабетолол по 100 мг через \ час

б) При тяжелом течении: клонидин 0.1 мг в/в медленно, либо лабетолол по 50 мг изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно под контролем АД, либо пентамин до 50 мг в/в капельно или струйно дробно под контролем АД, либо натрия нитропруссид 30 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно, повышать скорость введения от -1 мкг/(кг мин) до достижения необходимого уровня АД; как вспомогательный препарат (только!) при недостаточном эффекте- фуросемид 40 мг в/в.

в) При выраженном эмоциональном напряжении дополнительно диазепам 5-10 мг внутрь, в/м или в/в, либо дроперидол 2.5-5 в/в медленно.

г) При сохраняющейся тахикардии - анаприлнн 20-40 мг под язык.

2) Водно-солеваяформа криза

а) При нетяжелом течении: фуросимид 40-80 мг внутрь однократно инифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин до эффекта, либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и каптоприл по 6.25 мг под язык или внутрь каждые 30-60 мин до получения эффекта.

б) При тяжелом течении: фуросимнд 20-40 мг в/в; в/в лабетолол, либо натрия нитропруссид.

в) При выраженной неврологической симптоматике может быть эффективно в/в введение 240 мг эуфилина.

3) При судорожной форме криза: диазепам 10-20 мг в/в медленно до устранения судорог, дополнительно можно назначить магния сульфат 2,5 г в/в очень медленно; натрия нитропруссид, либо лабетолол в/в, либо пентамин; фуросемид 40-80 мг в/в медленно.

4) При кризах связанных с внезапной отменой гипотензивных средств: бстродеиствующне лекарственные формы соответствующегогипотензивного препарата (клонидин 0,1 мг в/в, либо лабеталол по 50 мг в/в повторно, либо анапрнлин 20-40 мг под язык), а при резко выраженной артериальной гипертензии - натрия нитропруссид.

5) Кризы при феохромоцитоме. поднять головной конец кровати; фентоламин по 5 мг в/в с интервалом по 5 мин до достижения необходимого уровня АД; при отсутствии фентоламина можно назначить в/в лабетолол , либо натрия нитропруссид, в качестве вспомогательного средства дроперидол 2,5-5 мг в/в. Блокаторы в-дренорецепторов можно применять только (!) после введения блокатора А-адренорецепторов.

6) Гипертензивный криз, осложненный отеком легких: нитроглицерин таблетки ( лучше аэрозоль ) 0,4-0,5 мг под язык и сразу 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно, увеличивая скорость с 25 мкг/мнн до получения эффекта, либо натрия нитропруссид, либо пентамин; фуросемид 40-80 мг в/в медленно; оксигенотерапия.

7) Гипертензивный криз, осложненный геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием: натрия нитропруссид, АД снижать до угровня, превышающего обычный у данного больного, при усилении неврологической симптоматики - уменьшить скорость введения.

8) Гипертензивный криз, осложненный ангиозной болью, нитроглицерин таблетки ( лучше аэрозоль ) 0,4-0,5 мг под язык и сразу 10 мг в/в капельно; обязательно обезболивание; при недостаточном эффекте -лабетолол внутрь или в/в, либо анаприлин 20-40 мг под язык.

9) При осложненном течении: мониторирование жизненно важных функции (кардиомонитор, пульсоксиметр); госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

- артериальная гипертензия;

- нарушение мозгового кровообращения;

- отек легких;

- приступ стенокардии, инфаркт миокарда;

- тахикардия.

Примечания:К острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни , относятся.

- судорожная форма гипертензивного криза

- криз при феохромоцитоме

- острая артериальная гипертензия при.

- геморрагическом инсульте

- остром инфаркте миокарда

- отеке легких

- расслаивающей аневризме аорты

- внутреннем крвотечении.

При острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни , артериальное давление снижать в течение 20-30 мин до привычного рабочего или несколько высокого уровня, использовать внутривенныйкапельный путь введения препаратов, гипотензивным эффектом которых легко управлять.

При артериальной гнпертензии без непосредственной угрозы для жизни АД снижать постепенно ( за 1-2 ч.) до привычного рабочего уровня.

Оказать неотложную помощь при повторных гипертензивных кризах следует с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих.

При ухудшении течения гипертонической болезни, не доходящим до криза, АД снижать в течение нескольких часов, назначать основные гипотензивные средства внутрь.

КОМБИНИРОВАНИЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ

ПРЕПАРАТОВ Эффективные и рациональные комбинации:

- диуретики + ингибиторы АПФ

- В-адреноблокаторы + антагонисты кальция дигидропиридиновые

- В-адреноблокаторы -ь А1 -адреноблокаторы

- В-адреноблокаторы + прямые вазоделятаторы

- антагонисты кальция + ингибиторы АПФ

- антагонисты ATI - рецепторов для ангиотензина 2 + диуретики

- диуретики + В-адреноблокаторы

Нерациональные комбинации ( использование этих комбинаций в принципе допустимо, но требует большой осторожности и специального обоснования ):

- антагонисты кальция +■ диуретики

- В-блокаторы + верапамил или дилтиазем

- В-блокаторы -+- ингибиторы АПФ

- В-блокаторы + антагонисты центральных альфа 2-адренорецепторов

- антагонисты кальция + альфа \ -адреноблокаторы

- антагонисты кальция + прямые вазодилятаторы

альфа1-адреноблокаторы+агонисты центральных альфа2-адренорецепторв

- альфа 1-адреноблокатор + прямые вазодилятаторы

- ингибиторы АПФ + антагонисты ATI рецепторов для АТП

- верапамил или дилтиазем + дигидропиридиновые антогонисты Са.

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ

ПРЕПАРАТОВ

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АГ.

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ПЕРОРЛЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Критерии эффективности антигипертензивной терапии*.

Краткосрочные (1-6 мес от начала лечения)

-снижение систолического и/или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого уровня АД

- отсутствие гипертонических кризов

- сохранение или улучшение качества жизни

- влияние на модифицируемые факторы риска Среднесрочные (>6 мес от начала лечения)

- достижение целевых значений АД

- отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений

- устранение факторов риска Долгосрочные

- стабильное поддержание АД на целевом уровне

- отсутствие прогрессирования поражения органов-мишенейWH'

Всероссийское научное общество кардиологов

Вник

Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: