Наследственные гемолитические анемии

Эти формы ГА возникают в результате повышенного разрушения эритроцитов из-за наследуемых дефектов строения их мембран - мембранопатии, внутриклеточных ферментов - ферментопатии и гемоглобина - гемоглобинопатии.

Мембранопатии эритроцитов обусловлены дефектами структуры их мембранных белков и липидов, придающим клеткам необычную форму: шарообразную, овальную, с зазубренными краями. Осмотическая резистентность таких эритроцитов низка: в них легко входят ионы натрия и вода, вызывая ускоренный внутрисосудистый гемолиз. Из-за неестественной формы они легко задерживаются в венозных синусоидах селезенки, где фагоцитируются макрофагами.

Наиболее распространенной формой белковозависимой мембранопатии является микросфероцитарная анемия Минковского – Шаффара, наследуемая аутосомно – доминантно в виде дефекта эритроцитарного мембранного белка спектрина. У большинства больных развивается умеренная гемолитическая анемия, которая нарастает во время инфекций или при применении медикаментов, угнетающих кроветворение.

Ферментопатии, наследуемые аутосомно-рецессивно, или сцеплено с половой хромосомой, чаще всего проявляются в виде дефицита или аномалии глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) и пируваткиназы.

При дефекте Г-6-ФДГв эритроцитах снижается образование восстановленного глутатиона, защищающего сульфгидрильные группы гемоглобина и эритроцитарную мембрану от окисления. По этой причине у больных с такой энзимопатией очень высок риск перекисного повреждения мембран эритроцитов, которое легко провоцируется инфекцией, ацидозом и лекарственными препаратами с окислительными свойствами: фенацетином, витаминами С, К, аспирином и др.

Механизм гемолиза эритроцитов при дефиците пируваткиназы иной и обусловлен «осмотическим взрывом». Вначале блокируется митохондриальный синтез АТФ, нарушающий энергетичесое обеспечение работы мембранных ионных насосов. Затем в эритроциты повышенно входят натрий и вода, вызывающая их набухание и гемолиз. Останки эритроцитов фагоцитируются селезеночными макрофагами, от чего орган функционально перегружается и гипертрофируется.

Гемоглобинопатииразвиваются в результате нарушений синтеза его белковой части – глобина и могут быть качественными и количественными.

Примером качественной гемоглобинопатии может служить серповидно-клеточная анемия, распространенная в «малярийном поясе» у народов Америки, Африки, центральной Индии, Средиземноморья и Средней Азии. Образующийся в этом случае аномальный гемоглобин S, обладает низкой растворимостью и высокой склонностью к полимеризации. Кристаллизуясь, он деформирует цитоплазматическую мембрану эритроцитов, от чего они приобретают вид серпа. Такие эритроциты теряют эластичность, легко гемолизируются и образуют агрегаты с тромбоцитами, затрудняя кровоток и вызывая ишемию тканей. Агрегация провоцируется охлаждением, физической нагрузкой, эмоциональным стрессированием, инфекцией и проявляется в виде вазооклюзионных кризов. Кризы сопровождаются некрозами в лёгких, почках, селезенке, головном мозге, костях, костном мозге. Повторяющиеся эпизоды сосудистой окклюзии и хронический гемолиз – причина прогрессирующей дисфункции фактически всех органов.

При количественныхгемоглобинопатиях – талассемиях, нарушается соотношение a - и β- цепей глобина, что дестабилизирует молекулу пигмента и вызывает его кристаллизацию в гиалоплазме всех клеток-эритрона. В результате появляются эритроцитарные пойкилоциты: серповидные, складчатые, мишеневидные, микроциты. Они имеют укороченную продолжительность жизни и повышенно разрушаются, преимущественно в костном мозге и селезёнке.

Гематологическая картина наследственных ГА из-за обилия форм и разного состояния больных очень вариабельна. Во внекризовый период наиболее характерны ретикулоцитоз, пойкилоцитоз и нормохромия. В период гемолитических кризов в крови резко падает содержание гемоглобина и нарастает содержание других геминовых пигментов: билирубина, ферритина и гемосидерина – плейохромия. Анемия приобретает гипохромный и гипорегенераторный характер, усугубляемый торможением гемопоэза избытком сывороточного железа.

Плейохромия обусловливает дальнейшую патологию: гипербилирубинемия - желтуху и формирование камней в желчевыводящих путях, гиперферритинемия – коллапс, гемоглобинурия - гемоглобинурийный канальцевый нефроз, а сидеремия – гемосидероз внутренних органов. Массивный гемолиз сопровождается гиперкалиемией, вызывающую помрачение сознания и брадикардию, а в тяжёлых случаях – диастолическую остановку сердца.

Принципы лечениянаследственных ГА базируются на устранении провоцирующих гемолиз факторов, периливании крови или отмытых эритроцитов и связывании избытков железа (дефероксамин). Единственнымэффективным методом лечения наследственной пируваткиназной ферментопатии является спленэктомия. При ГА, вызванных дефицитом Г-6-ФДГ, следует исключить лекарственные средства - окислители, провоцирующие гемолиз.

Болезния «белой» крови

Лейкоцитопатии

Лейкоциты представляют собой разнородную группу клеток-эффекторов иммунных и инфекционно-воспалительных реакций. В соответствии с морфологией клеточного ядра их подразделяют на гранулоциты или полиморфно-ядерные лейкоциты (ПЯЛ) и моноциты (рис. 16). Основной функцией нейтрофильных ПЯЛ является фагоцитозмикроорганизмов, который считается завершенным при их полном лизировании. Для этого у ПЯЛ имеется мощное оружие: АКР, хлорамины, HOCI, бактерицидные белки – дифензины и перфорины, а также ферменты – лизоцим, эластаза, кислая и щелочная фосфатазы. Количественное уменьшение лейкоцитов или снижение их фагоцитарной активности квалифицируются как лейкоцитопатии и могут быть врожденными и приобретенными.

17.3.1.1. Врожденнаяпатология нейтрофиловчаще всего обусловлена дефектом оксидаз, генерирующих токсические формы АКР, и проявляется в виде незавершенного фагоцитоза. В результате нейтрофилы, фагоцитируя патогенную инфекцию, не уничтожают ее, а способствуют ее внутриклеточному персистированию. По мере гибели фагоцитов микробы выходят во внешнюю среду, вызывая повторяющиеся опасные рецидивы инфекций кожи, костей и внутренних органов. Врожденная недостаточность миелопероксидазы нейтрофилов не приводит к столь трагичным последствиям.

17.3.1.2. Приобретенныенарушения фунцкций нейтрофилов чаще всего связаны с уменьшением их содержания в периферической крови – гранулоцитопениейили полным исчезновением – агранулоцитозом. Различают миелотоксический - и аутоиммунный варианты агранулоцитоза.

Миелотоксический агранулоцитоз является частным следствием общего подавления гемопоэза радиацией и цитостатиками, в том числе лекарственными (в этом случае - в качестве отрицательного побочного эффекта). Для него характерна панцитопения – значительное снижение содержания в крови всех форменных элементов. При этом лейкопения и агранулоцитоз обусловливают резкое ухудшение противоинфекционного, противовирусного и противоопухолевого иммунитета, эритропения - анемию, а тромбоцитопения - геморрагический синдром.

Аутоиммунный агранулоцитоз характеризуется разрушением только гранулоцитов с измененными антигенами комплекса МНС. Как частный случай, изменение антигенных свойств нейтрофилов, базофилов и эозинофилов может происходить под действием лекарственных гаптенов: антитиреоидных препаратов, антибиотиков-макролидов и β-лактамов, фенотиазинов и др. Заболевание способствует легкому возникновению и тяжелому течению инфекции - по типу септической. Его постоянными признаками являются язвенно-некротические поражения слизистой рта и желудочно-кишечного тракта. Опасным осложнением является прободение кишечной стенки с развитием гнойного воспаления брюшины – перитонита.

Принципы лечения агранулоцитоза базируются, прежде всего, на устранении этиологического фактора. При миелотоксическом агранулоцитозе переливание крови и лейкоцитарной массы приносит временный терапевтический эффект, а наиболее эффективна пересадка костного мозга. При лекарственном агранулоцитозе гранулоцитопоэз часто восстанавливается самостоятельно в течение 2 – 21 дней, после отмены препарата. Гранулоцитопоэз можно ускорить ростовыми факторами: Г-КСФ и ГМ-КСФ. Для лечения инфекционных осложнений используют антибиотики широкого спектра действия, γ-глобулин.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: