Патологическая физиология

Тяжелый или продолжительный CCBP может привести к септическому шоку. В большинстве случаев причиной септического шока являются гра-мотрицательные микроорганизмы из мочеполовой системы и ЖКТ. Часто (но не всегда) выявляют бактериемию. Повышенное содержание ФНО и IL-I вызывает генерализованную вазодилатацию и увели­чивает проницаемость капилляров (табл. 50-13). Причиной вазодилатации может быть повышенный уровень NO. Артериальная гипотония может быть обусловлена и гиповолемией, вызванной утечкой жидкости вследствие диффузного увеличения про­ницаемости капилляров. Может снижаться сократи­тельная способность миокарда. Активация тромбо­цитов и факторов свертывания способствует обра­зованию агрегатов фибрина и тромбоцитов, что еще больше нарушает тканевой кровоток. Гипоксемия, обусловленная РДСВ, усугубляет гипоксию тка­ней. Высвобождение вазоактивных веществ и обра­зование микротромбов в сосудах легких приводит к увеличению ЛСС.

На клеточном уровне имеется дефект потребле­ния кислорода и энергетических субстратов в тка­нях. В норме при достижении критической величи­ны доставки кислорода (около 400 мл/мин) потреб­ление кислорода уже не зависит от его доставки. Напротив, при септическом шоке потребление ки­слорода зависит от доставки даже при очень высо­ком уровне последней.

Гемодинамические варианты:часто выделяют гипердинамический и гиподинамический вариант септического шока. В действительности оба вари­анта представляют один и тот же процесс, проявле­ния которого зависят от исходного состояния сер­дечной функции и ОЦК. Во всех случаях септического шока имеется относительная гиповолемия, обусловленная системной венодилатацией и транссудацией жидкости в ткани.

Гипердинамический септический шок характе­ризуется нормальным или увеличенным сердеч­ным выбросом и выраженной вазодилатацией (низ­ким ОПСС). Даже при гипердинамии сократимость миокарда часто бывает снижена, что может быть обу­словлено повышением уровня ФНО и IL-1. Если нет гипоксемии, то SvО₂ высоко, что отражает высокий сердечный выброс и нарушение утилизации кислоро­да в тканях.

Гиподинамический септический шок характе­ризуется сниженным сердечным выбросом и низ­ким или нормальным ОПСС. Этот вариант обычно развивается при выраженной гиповолемии или со­путствующих заболеваниях сердца. Отличитель­ной чертой является сниженная сократимость миокарда. SvO₂ может быть снижено. Нередко от­мечается выраженная легочная гипертензия. По­вышение ЛСС приводит к увеличению разницы между диастолическим давлением в легочной ар­терии и ДЗЛА; чем больше разница, тем выше ле­тальность. Повышение ЛСС вызывает дисфунк­цию ПЖ.

Клинические проявления

Проявления септического шока в первую оче­редь зависят не от вида вызвавшего его микроорга­низма, а от реакции организма больного. Классиче­ски септический шок проявляется внезапным озно­бом, лихорадкой, тошнотой (часто и рвотой), психическими расстройствами, тахипноэ, артери­альной гипотонией и тахикардией. При гипердина­мии кожа краснеет, возникает ощущение жара во всем теле. При гиподинамии кожа бледная, конеч­ности холодные и часто цианотичные; чтобы при этом заподозрить септический шок, требуется вы­сокая клиническая настороженность. У пожилых, ослабленных и детей младшего возраста клиниче­ская картина менее четкая (например, может выяв­ляться гипотермия), и поэтому диагноз септическо­го шока у них затруднен.

Типичен лейкоцитоз со сдвигом влево и появле­нием незрелых форм лейкоцитов. При прогресси­рующем сепсисе может выявляться лейкопения, являющаяся неблагоприятным признаком. Про­грессирующий метаболический ацидоз (обычно лактат-ацидоз) отчасти компенсирован сопутст­вующим респираторным алкалозом. Повышение уровня лактата отражает как его повышенное обра­зование (вследствие гипоперфузии тканей, так и сниженную утилизацию печенью и почками. РДСВ может проявиться гипоксемией. Олигурия чаще всего обусловлена сочетанием гиповолемии и артериальной гипотонии, но может прогрессиро­вать до ОПН. Повышение уровня аминотрансфераз и билирубина объясняется дисфункцией печени. Часто развивается резистентность к инсулину, при­водящая к гипергликемии. Часто возникает тромбо-цитопения, которая может быть ранним признаком сепсиса. Часто отмечаются лабораторные признаки ДВС-синдрома, которые, впрочем, редко сопровож­даются геморрагическим синдромом. Если все же ге­моррагический синдром появляется, то его можно устранить только при успешном лечении сепсиса. Ха­рактерны изъязвления слизистой желудка. Ведущими причинами смерти являются дыхательная и по­чечная недостаточность.

При нейтропении (абсолютное количество ней-трофилов в крови < 500/мм³) могут появиться ма-кулопапулезные высыпания, которые затем изъяв­ляются и некротизируются (гангренозная эктима). Эта сыпь чаще всего сопряжена с септицемией, вы­званной Pseudomonas spp, но может быть обуслов­лена и другими микроорганизмами. При нейтропе­нии очень быстро развиваются параректальные абсцессы; часто они протекают со скудной симпто­матикой: единственной жалобой может быть боль в параректальной области.

Лечение

Септический шок является неотложным состоя­нием, требующим немедленного и интенсивного ле­чения. Стратегия лечения: (1) контроль и устране­ние инфекции с помощью антибактериальной тера­пии, дренирования абсцессов, некрэктомии и удаления инфицированных инородных тел; (2) поддержание адекватной перфузии тканей путем пе­реливания инфузионных растворов и введения ино-тропных препаратов; (3) лечение осложнений — РДСВ, почечной недостаточности, кровотечений из ЖКТ и ДВС-синдрома.

Антибактериальную терапию следует начать до установки микробиологического диагноза, но по­сле взятия на посев необходимых сред (обычно кро­ви, мочи, с поверхности раны и мокроты). Эмпири­ческую антибактериальную терапию обычно про­водят сочетанием двух и более антибиотиков. В большинстве случаев адекватны следующие ком­бинации: пенициллин с ингибитором β-лактамаз и аминогликозид; цефалоспорин 3-го поколения и аминогликозид (таблица 50-16). Может возник­нуть необходимость в дополнительных исследова­ниях: плевральной пункции, парацентезе, люм-бальной пункции или KT. Необходимо как можно скорее провести хирургическую обработку раны и дренировать абсцессы.

ТАБЛИЦА 50-16.Антибактериальная терапия септического шока

¹ Следует добавить ванкомицин (15 мг/кг каждые 12ч), если есть основания подозревать (1) сепсис, сопряженный с внут-рисосудистым катетером; (2) инфекцию, обусловленную S. Aureus, резистентным к метициллину.

² Рекомендованные цефалоспорины 3-го поколения:

цефотаксим, 2-3 г каждые 6 ч

цефтизоксим, 2-4 г каждые 8 ч

цефтриаксон, 1 -2 г каждые 12ч. ³Аминогликозиды:

гентамицин, 2 мг/кг каждые 8ч

тобрамицин, 2 мг/кг каждые 8 ч

амикацин, 10 мг/кг, затем 7,5 мг/кг каждые 12 ч.

⁴ Некоторые врачи не применяют при выраженной дисфункции почек

⁵ Пенициллины с антисинегнойной активностью: тикарциллин, 3 г каждые 8ч пиперциллин, 3 г каждые 6 ч мезлоциллин, 3 г каждые 4 ч.

При иммунодефиците эмпирическую антибак­териальную терапию назначают на основании ин­формации о наиболее распространенных микроор­ганизмах, являющихся причиной инфекции у этих больных (табл. 50-17). Если инфекция может быть сопряжена с внутрисосудистым катетером, то допол­нительно следует назначить ванкомицин. При подоз­рении на параректальный абсцесс у больных с ней-тропенией показан клиндамицин или метронидазол.

Амфотерицин В или флюконазол назначают при по­дозрении на грибковую инфекцию, а также если при иммунодефиците лихорадка не разрешается в тече­ние 96 ч после назначения антибиотиков. Для уменьшения продолжительности нейтропении на­значают фактор роста колоний гранулоцитов или фактор роста колоний макрофагов и гранулоцитов; при резистентной бактериемии, обусловленной грамотрицательными бактериями, иногда прово-

ТАБЛИЦА 50-17.Наиболее распространенные микроорганизмы, являющиеся причиной инфекции при иммунодефиците

¹ Пенициллиназо-устойчивые пенициллины: метициллин, нафциллин, оксациллин, а также сочетание пенициллина с инги­битором β-лактамазы

² Цефалоспорин 3-го поколения или пенициллин с антисинегнойной активностью плюс аминогликозид (таблица 50-16). При инфекции мочевыводящих путей можно проводить монотерапию ципрофлоксацином.

³ Изониазид, рифампин, пиринамид и этамбутол.

⁴ Триметоприм-сульфаметоксазол.

⁵ Альтернирующая терапия: дапсон и триметоприм, или клиндамицин и примаквин

⁶ Сульфадиазин можно заменить на клиндамицин.

дят трансфузию гранулоцитов. Диффузные интер-стициальные инфильтраты в легких, выявленные при рентгенографии грудной клетки, могут быть обусловлены атипичными бактериями, паразитами или вирусами; в таких случаях многие врачи начина­ют эмпирическую терапию триметопримом/суль-фаметоксазолом и эритромицином. Узелковые ин­фильтраты в легких являются признаками грибко­вой пневмонии, которую лечат амфотерицином В. Если сепсис развивается более чем через месяц по­сле трансплантации костного мозга или солидного органа, то показана противовирусная терапия.

Для поддержания адекватной оксигенации и пер-фузии тканей применяют кислородотерапию, пере­ливают инфузионные растворы и эритроцитарную массу (уровень гемоглобина должен быть не менее 80-90 г/л), вводят инотропные препараты. При сеп­тическом шоке отмечается выраженное перемеще­ние жидкости в "третье пространство". Если пере­ливание инфузионных растворов не позволяет бы­стро восстановить адекватную перфузию, то показаны инотропные препараты. Коллоиды позво­ляют восстановить ОЦК значительно быстрее и эф­фективнее, чем кристаллоиды. К инотропным пре­паратам прибегают в том случае, если с помощью переливания 1-3 л растворов кристаллоидов не удается устранить артериальную гипотонию. Что­бы доставка кислорода была оптимальной, гематок­рит должен быть не ниже 30%. Катетеризация ле­гочной артерии облегчает лечение септического шока, поскольку катетер Свана-Ганца позволяет измерить ДЗЛА и сердечный выброс.

Большинство врачей в качестве инотропного препарата применяют дофамин, тогда как другие предпочитают добутамин, поскольку последний более эффективно увеличивает сердечный выброс и доставку кислорода (табл. 50-18). В ряде исследований показано, что повышение дос­тавки кислорода уменьшает летальность. В отсутст­вие эффекта от дофамина и добутамина препаратом выбора для повышения сердечного выброса и АД является адреналин (2-18 мкг/мин). При рези-стентной артериальной гипотонии часто развивает­ся тяжелый ацидоз (рН < 7,20), снижающий эффек­тивность инотропных препаратов; для его коррек­ции применяют бикарбонат натрия. При олигурии даже в отсутствие артериальной гипотонии для поддержания адекватного диуреза и профилактики почечной недостаточности целесообразно исполь­зовать дофамин в небольшой (почечной) дозе. При септическом шоке, к сожалению, неэффективны кортикостероиды, налоксон, опсонины (фибронек-тин), а также моноклональные антитела, направ­ленные против липополисахаридов.

ТАБЛИЦА 50-18.Действие инотропных препаратов при септическом шоке

Кровотечения из ЖКТ

Острое кровотечение из ЖКТ является распро­страненной причиной перевода в отделение интен­сивной терапии. С повышенной летальностью со­пряжены возраст старше 60 лет, артериальная ги­потония, выраженная кровопотеря (требующая переливания более 5 доз эритроцитарной массы), рецидив кровотечения через 72 ч. Необходимо одно­временно быстро оценить и стабилизовать состоя­ние больного. Следует попытаться отдифференци-ровать кровотечение из верхних и нижних отделов ЖКТ, хотя это и не влияет на тактику инфузионной терапии. Haematemesis (рвота ярко-алой кровью) указывает, что источник кровотечения расположен проксимальнее связки Трейтца. При мелене (melaena, дегтеобразный стул) источник кровотече­ния обычно находится проксимальнее слепой киш­ки. Haematochesia (выделение ярко-алой крови с калом) указывает на очень интенсивное кровоте­чение из верхних отделов ЖКТ, или, чаще, на кро­вотечение из нижних отделов ЖКТ. В первом слу­чае обычно отмечается выраженная артериальная гипотония. Если кал имеет насыщенный красно-ко­ричневый цвет, то источник кровотечения распола­гается между дистальным отделом тонкой кишки и восходящей ободочной кишкой.

Следует установить не менее 2-х в/в катетеров большого диаметра (14-16G) и отправить кровь в лабораторию для исследования (гематокрит, ге­моглобин, число тромбоцитов, протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время). Оп­ределяют группу крови и резус фактор, после чего определяют индивидуальную совместимость не ме­нее чем с 4-6 дозами эритроцитарной массы. Оцен­ка состояния и инфузионно-трансфузионная тера­пия обсуждаются в главе 29. Измеряют гематокрит в динамике, хотя он может отражать кровопотерю не вполне точно. Очень информативен инвазивный мониторинг АД. Катетеризация центральной вены облегчает инфузионную терапию и позволяет про­водить мониторинг ЦВД. Установка назогастраль-ного зонда помогает идентифицировать источник кровотечения: если по зонду поступает ярко-алая кровь или "кофейная гуща", то источник находится в верхних отделах ЖКТ; отметим, что невозмож­ность аспирации крови по зонду не позволяет ис­ключить кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: