Как диагностировать реноваскулярную гипертензию?

Предположить диагноз можно на основании кли­нической картины (см. выше). Может выслуши­ваться сосудистый шум в околопупочной области и эпигастрии, но для верификации диагноза необ­ходимы лабораторные и рентгенологические ис­следования. Для скрининга используют каптоп-риловую пробу. Проба основана на наблюдении, что при реноваскулярной гипертензии назначе­ние ингибитора АПФ приводит к снижению почечного кровотока, регистрируемого с помо­щью изотопной ренографии. Если проба положи­тельна, то показана цифровая вычитательная ангиография, позволяющая визуализировать сте­ноз. Если цифровая вычитательная ангиография технически невозможна, то проводят быструю последовательную внутривенную пиелографию: в пользу стеноза говорит замедление появления контрастного вещества на стороне поражения. Перед операцией для подтверждения анатомичес­кого дефекта часто используют почечную артерио-графию.

Когда у больных с реноваскулярной гипертензией операция дает положительный результат?

Функциональную значимость стеноза определяют при катетеризации обеих почечных вен и измере­нии активности ренина в крови, оттекающей от каждой почки. Обычно активность ренина плазмы повышена на стороне стеноза. Вероятность клини­ческого улучшения после операции превышает 90 %, если активность ренина на стороне стеноза более чем в 1,5 раза выше, чем с противоположной. Назначение ингибитора АПФ существенно увели­чивает степень асимметрии. При двухстороннем стенозе соотношение активности ренина с обеих сторон может быть даже меньше 1,5 : 1, но вероят­ность клинического улучшения после операции остается значительной.

Нужно ли оперировать обсуждаемого больного несмотря на высокое АД?

Подчеркнем, что основной метод лечения стеноза почечной артерии — оперативное вмешательство, поскольку проведение исключительно медика-

ментозного лечения сопряжено с высоким риском прогрессирования дисфункции почек. С другой стороны, медикаментозная терапия обеспечивает оптимальную подготовку пациента к операции. У больных с неуправляемой артериальной гипер­тензией выше риск развития интраоперационных осложнений: выраженной артериальной гипер­тензии и гипотонии, ишемии миокарда, аритмии (гл. 20). В идеале АД в предоперационном перио­де необходимо снизить, предпочтительно до нор­мальных величин. Следует устранить гипокалие­мию и другие метаболические нарушения. В ходе обследования обязательно оценивается функция почек (гл. 31). У больных старше 50 лет необхо­димо выявить нарушения, связанные с атероскле­розом, особенно поражения коронарных артерий (гл. 20).

Какие гипотензивные средства лучше всего снижают АД в периоперационном периоде у таких больных?

Наиболее эффективными препаратами для лече­ния реноваскулярной гипертензии являются те, которые снижают активность системы ренин-ангио-тензин, а именно ингибиторы АПФ, |3-адренобло-каторы и препараты центрального действия, уменьшающие симпатическую активность. Суще­ствует несколько ингибиторов АПФ, но в/в можно вводить только эналаприлат (гл. 20). К побочным эффектам ингибиторов АПФ относятся преходя­щая артериальная гипотония, гиперкалиемия, ней-тропения, ангионевротический отек, крапивница и сыпь. При двухстороннем стенозе почечных ар­терий ингибиторы АПФ могут вызвать развитие ОПН. Данные препараты используют только в предоперационном периоде.

(3-Адреноблокаторы позволяют снижать АД не только перед операцией, но также в интра- и после­операционном периоде. Это высокоэффективные средства, поскольку секреция ренина частично опосредована (Згадренорецепторами. Эффектив­ность применения парентеральных селективных |3_гадреноблокаторов (метопролол и эсмолол) и не­селективных (3-адреноблокаторов (пропранолол) одинакова. Эсмолол может быть препаратом выбо­ра благодаря короткому периоду полувыведения и удобству дозировки.

Прямые вазодилататоры (нитропруссид и нит­роглицерин) чрезвычайно удобны для снижения АД во время операции. Применение саралазина ог­раничено, поскольку он является не только антаго­нистом, но и частичным агонистом рецепторов ан-гиотензина II.

Какие особенности интраоперационного периода важны для анестезиолога?

Хирургическое устранение стеноза почечной арте­рии — серьезная операция, сопряженная с риском возникновения кровопотери, жидкостных сдвигов и гемодинамических расстройств. Существует не­сколько типов операций: чрезаортальная почечная эндартерэктомия, аорто-почечное шунтирование (в качестве шунта используют большую подкож­ную вену ноги, искусственный протез, сегмент a. hypоgastriса), наложение анастомоза между селе­зеночной и левой почечной артериями, наложение анастомоза между печеночной или гастродуоде-нальной и правой почечной артериями, иссечение стенозированного сегмента с формированием ре-анастомоза между аортой и почечной артерией. В редких случаях выполняют нефрэктомию. При любом типе операции проводится обширное рассе­чение тканей забрюшинного пространства, что тре­бует переливания большого объема инфузионных растворов. Вследствие риска развития массивной кровопотери необходимо установить в/в катетеры большого диаметра. Гепаринизация приводит к увеличению кровопотери. В ряде случаев требует­ся пережать аорту, что вызывает гемодинамические расстройства, осложняющие течение анестезии (гл. 21). Показан инвазивный мониторинг АД и ЦВД. Мониторинг ДЛА необходим при дисфункции ЛЖ (гл. б). Выбор методики анестезии в основном опре­деляется состоянием сердечно-сосудистой системы пациента.

Необходимо тщательно следить за диурезом и предпринимать меры, направленные на предотвра-

щение ишемического повреждения как нормаль­ной, так и исходно пораженной почки. Рекоменду­ется объемная нагрузка инфузионными раствора­ми и стимуляция диуреза маннитолом (гл. 31). При наложении анастомоза можно использовать местное охлаждение пораженной почки.

На что нужно обращать особое внимание в послеоперационном периоде?

В большинстве случаев хирургическое вмеша­тельство позволяет полностью устранить реновас-кулярную гипертензию или приводит к суще­ственному клиническому улучшению, но в раннем послеоперационном периоде часто возникают значительные колебания АД. В этой связи в после­операционном периоде необходимо продолжать гемодинамический мониторинг. Периоперацион-ная летальность колеблется от 1 до 6 % и в боль­шинстве случаев обусловлена инфарктом мио­карда. Последний факт отражает относительно высокую распространенность ИБС у пожилых больных с реноваскулярной гипертензией.

Избранная литература

Schrier R. W. (editor). Renal and Electrolyte Disorders, 4th ed. Little, Brown, 1992.

Stoelting R. K., Dierdorf S. E. Anesthesia and Co­existing Disease, 3rd ed. Churchill Livingstone, 1993.

Wood M., Wood A. J. J. Drugs and Anesthesia: Pharmacology for the Anesthesiologist, 2nd ed. Williams & Wilkins, 1990.

Анестезия

При урологических операциях

До 10-20 % всех анестезий проводится в связи с урологическими операциями. Большинство па­циентов, подвергающихся урологическим вмеша­тельствам,— это пожилые люди с сопутствующими заболеваниями, прежде всего с нарушенной функ­цией почек. Анестезия при сопутствующих заболе­ваниях почек обсуждается в гл. 32, влияние анесте­зии на функцию почек — в гл. 31. Данная глава посвящена анестезии при наиболее распростра­ненных урологических вмешательствах. Литото-мическое положение больного на операционном столе, трансуретральный доступ, экстракорпо-ральная волновая литотрипсия — все это осложня­ет проведение анестезии. Технические достижения хирургии привели к тому, что все больше пациен­тов подвергаются радикальным операциям при онкоурологических заболеваниях, операциям по отводу мочи при реконструктивных вмешатель­ствах на мочевом пузыре, трансплантации почки.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: