Соотношение АМК/креатинин

Низкая скорость тока канальцевой жидкости в почках способствует реабсорбции мочевины, но не влияет на транспорт креатинина. В результате соотношение АМК/креатинин сыворотки превы­шает 10:1 (оба параметра выражены в мг/100 мл). Уменьшение скорости тока канальцевой жидкос­ти может быть обусловлено снижением почечной перфузии или обструкцией мочевыводящих пу­тей. Увеличение соотношения АМК/креатинин сыворотки крови свыше 15:1 наблюдается при гиповолемии, отеках, сопровождающихся сниже­нием скорости тока канальцевой жидкости (на­пример, при сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме), а также при обструктивных уропатиях. Повышение катабо­лизма белков также сопровождается увеличением этого соотношения.

Клиренс креатинина

Как уже обсуждалось в гл. 31, измерение клиренса креатинина является наиболее достоверным ме­тодом клинической оценки почечной функции (точнее — СКФ). Обычно измерения проводят на протяжении 24 ч, однако определение клиренса креатинина в течение 2-х часов является доста­точно точным и более удобным для практики. Клиренс креатинина, равный 40-60 мл/мин, соот­ветствует легкой дисфункции почек. Клиренс креатинина от 25 до 40 мл/мин наблюдается при среднетяжелой почечной недостаточности и прак­тически всегда сопровождается появлением у па­циента жалоб. Клиренс креатинина меньше 25 мл/мин свидетельствует о явной почечной не­достаточности.

При прогрессирующем заболевании почек сек­реция креатинина в проксимальных канальцах повышается. Следовательно, по мере ухудшения функции почек клиренс креатинина становится все выше и выше, чем истинная СКФ. Более того, на ранней стадии прогрессирующего заболевания почек отмечается относительная сохранность

СКФ, обусловленная компенсаторной гипер­фильтрацией в оставшихся интактных нефронах и повышением фильтрационного давления в клу­бочках. Поэтому необходимо выявлять не только снижение СКФ, но и другие симптомы наруше­ния почечной функции: артериальную гипертен-зию, протеинурию, а также иные патологические изменения осадка мочи.

Анализ мочи

Анализ мочи остается наиболее распространен­ным тестом, рутинно используемым для оценки почечной функции. Хотя пригодность его для этой цели справедливо оспаривается, анализ мочи может быть полезным для выявления некоторых нарушений функции почечных канальцев, а также ряда внепочечных заболеваний. Стандартный анализ мочи включает измерение рН, удельного веса, присутствия и количественного содержания глюкозы, белка, билирубина, а также микроскопи­ческое исследование осадка. рН мочи имеет значе­ние только при сопоставлении с рН артериальной крови. рН мочи > 7,0 при ацидозе в артериальной крови указывает на почечный канальцевый аци­доз (гл. 30). Удельный вес мочи зависит от ее ос-моляльности; удельный вес 1010 соответствует осмоляльносги 290 мОсм/кг H₂O. Удельный вес взятой натощак утренней мочи > 1018 указывает на нормальную концентрационную способность почек. Низкий удельный вес мочи при гиперосмо-ляльности плазмы характерен для несахарного диабета.

Глюкозурия свидетельствует либо о снижении канальцевого порога для глюкозы (в норме 180 мг/100 мл), либо о гипергликемии. Если при обычном анализе мочи выявляется протеинурия, то необходимо определить содержание белка в пробе мочи, собранной за сутки. Клинически значимой считают почечную экскрецию белка > 150 мг/сут. Концентрация билирубина в моче повышается при холестазе.

Микроскопическое исследование осадка мочи позволяет выявить эритроциты, лейкоциты, бак­терии, цилиндры и кристаллы. Наличие эритро­цитов — признак кровотечения вследствие опухо­ли, камней, инфекции, коагулопатии или травмы. Присутствие лейкоциюв и бактерий свидетель­ствует об инфекции. Патологические процессы на уровне нефрона вызывают образование цилинд­ров (которые представляют собой "слепки" ка­нальцев). Кристаллы в осадке мочи наблюдаются при нарушении обмена щавелевой и мочевой кис­лот или цистина.

Влияние анестезии на организм при нарушении функции почек

Элиминация большинства лекарственных препара­тов, применяемых во время анестезии, полностью или частично зависит от почечной экскреции. Нару­шение функции почек требует корректировки дозы во избежание накопления (кумуляции) препарата или его активных метаболитов. Кроме того, азотемия потенцирует действие многих лекарственных препа­ратов. Этот эффект азотемии может быть обуслов­лен сниженным связыванием препаратов с белками плазмы, повышенной проницаемостью гематоэнце-фалического барьера, а также синергизмом токсинов, накапливающихся при почечной недостаточности.

Неингаляционные анестетики и вспомогательные препараты

Барбитураты

Почечная недостаточность не влияет на фармакоки-нетический профиль барбитуратов, но сопутствую­щая гипоальбуминемия приводит к увеличению сво­бодной фракции препарата, не связанной с белками, этим объясняется повышенная чувствительность пациентов к индукции анестезии барбитуратами при почечной недостаточности. При ацидозе облегчает­ся проникновение барбитуратов в мозг за счет увеличения его неионизированной фракции (гл. 25).

Кетамин

Заболевания почек незначительно влияют на фар-макокинетику кетамина. Некоторые активные про­дукты печеночного метаболизма кетамина выделя­ются почками и способны накапливаться при почечной недостаточности. Повышение АД, обус­ловленное применением кетамина, может быть не­желательным при заболеваниях почек, сопровожда­ющихся артериальной гипертензией.

Пропофол и этомидат

Нарушение функции почек не влияет существенно на фармакокинетику пропофола и этомидата. Сни­женное связывание этомидата белками плазмы при гипоальбуминемии усиливает его фармаколо­гическое действие.

Бензодиазепины

Прежде чем выделиться с мочой, бензодиазепины подвергаются метаболизму и конъюгации в пече­ни. Большинство бензодиазепинов в значительной

степени связывается с оелками, поэтому при гипо-альбуминемии чувствительность к ним повышает­ся При почечной недостаточности диазепам не­обходимо применять с осторожностью в связи с риском накопления его активных метаболитов.

Опиоиды

Большинство опиоидов, применяемых в настоящее время в анестезиологической практике (морфин, меперидин, фентанил, суфентанил и альфентанил), инактивируются в печени; после чего некоторые их метаболиты выделяются с мочой. За исключением морфина и меперидина, клинически значимого накопления активных метаболитов при почечной недостаточности не наступает. Накопление мета­болитов морфина и меперидина пролонгирует деп­рессию дыхания у некоторых больных с почечной недостаточностью. Повышенная концентрация нормеперидина (метаболита меперидина) сопря­жена с риском возникновения судорог. Фармакоки-нетика наиболее распространенных агонистов-ан-тагонистов опиатных рецепторов (буторфанол, налбуфин, бупренорфин) при почечной недоста­точности не изменяется.

Холиноблокаторы

При почечной недостаточности премедикация стандартными дозами атропина или гликопирро-лата считается безопасной. С другой стороны, до 50 % этих препаратов и их активных метаболитов в норме выделяются с мочой, поэтому при повтор­ном введении возникает риск развития кумуля­ции. Элиминация скополамина в меньшей степени зависит от почечной экскреции, но азотемия может усиливаться его действие на ЦНС.

Фенотиазины и блокаторы Н₂-рецепторов

Большинство фенотиазинов (например, промета-зин) метаболизируются в печени. Почечная недо­статочность слабо влияет на фармакокинетику фенотиазинов, но азотемия может усиливать pix центральный депрессивный эффект. Противо-рвотное действие фенотиазинов особенно полезно для устранения тошноты в предоперационном пе­риоде. Элиминация дроперидола в некоторой сте­пени зависит от почечной экскреции, При исполь­зовании дроперидола в больших дозах на фоне почечной недостаточности он может накапливать­ся, но применение малых доз (< 2,5 мг) представ-чяется вполне безопасным. Элиминация всех антагонистов Н₂-рецепторов в значительной сте­пени зависит от почечной экскреции. Метоклоп-рамид частично выделяется с мочой в неизменен-

ной форме и накапливается при почечной недо­статочности.

Ингаляционные анестетики

Ингаляционные анестетики не выделяются через почки, не имеют заметного прямого влияния на по­чечный кровоток, а также позволяют легко управ­лять АД. По этим причинам они считаются идеаль­ными препаратами для использования при дисфункции почек (гл. 31). Легкая и среднетяже-лая дисфункция почек не влияет на поглощение и распределение анестетика, но при глубокой ане­мии (Hb < 50 г/л) у больных с ХПН может уско­ряться индукция анестезии и пробуждение, что объясняют изменением коэффициента распреде­ления кровь/газ, а также снижением МАК (гл. 7). Метоксифлюран — единственный ингаляцион­ный анестетик, применение которого противопо­казано из-за образования нефротоксичного мета­болита — фторида (гл. 7 и 31). При длительных операциях у больных с сопутствующими заболе­ваниями почек не рекомендуется использовать также энфлюран и севофлюран, потому что при продолжительном применении концентрация их метаболитов-фторидов может возрасти до нефро-токсичной.

Закись азота

При сочетании почечной недостаточности и ане­мии, многие врачи не используют закись азота или ограничивают ее содержание в дыхательной смеси 50 %, что по их мнению позволяет повысить содер­жание кислорода в артериальной крови. Этот под­ход оправдан лишь при глубокой анемии (Hb < 70 г/л), когда даже небольшое увеличение содержа­ния растворенного в крови кислорода оказывает существенное влияние на артериовенозную разни­цу по кислороду (гл. 22).

Миорелаксанты

Сукцинилхолин

Использование сукцинилхолина при почечной недо­статочности безопасно, если к моменту индукции анестезии концентрация калия сыворотки не пре­вышает 5 мэкв/л. Если концентрация калия сыво-ротки выше 5Мэкв/л или точно неизвестна, то вмес­то сукцинилхолина рекомендуется использовать подходящий недеполяризующий миорелаксант. Сообщалось о снижении активности псевдохолин-эстеразы у нескольких больных с уремией после диализа, но клинически значимое увеличение про-

должительности нервно-мышечного блока возни­кает редко.

Атракурий и мивакурий

Продолжительность действия мивакурия практи­чески не зависит от почечной экскреции. Незначи­тельное увеличение продолжительности действия препарата наблюдается при снижении активности псевдохолинэстеразы плазмы. Инактивация атра-курия осуществляется путем ферментативного гидролиза и неферментативной элиминации Хоффмана. Мивакурий и атракурий — это миоре-лаксанты выбора (короткой а средней продолжи­тельного действия соответственно) при почечной недостаточности.

Векуроний и рокуроний

Элиминация векурония осуществляется преимуще­ственно печенью, но до 20 % препарата выделяется с мочой. При почечной недостаточности векуроний в больших дозах (> 0,1 мг/кг) умеренно удлиняет продолжительность нервно-мышечной блокады. Рокуроний элиминируется преимущественно пече­нью, но сообщалось об увеличении длительности его действия при тяжелых заболеваниях почек.

Тубокурарин

Тубокурарин элиминируется как с мочой (40-60 %), так и с желчью. У больных с выраженной дисфункцией почек при многократном введении препарата значительно увеличивается продолжи­тельность его действия. Поэтому при почечной не­достаточности необходимо применять меньшие дозы препарата и увеличивать интервалы между введением.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: