IV. Материал, обязательный для усвоения темы.

Анатомия.

Отток крови от нижних конечностей осуществляется по системе глубоких и поверхностных вен. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии (на стопе и голени явля­ются парными) и расположены в мышечно-фасциальных пространствах. Путем слияния передних и задних большеберцовых и малоберцовых вен на уровне в/3 голени образуется подколенная вена, которая переходит в бедренную вену. Самым крупным притоком последней считают глубокую вену бедра. Многочисленные поверхностные вены собираются в два крупных венозных ствола V. Safena magna и V. Safena parva. Магистральные подкожные вены многократно анастомозируют друг с другом.

Непосредственным продолжением бедренной вены выше пупартовой связки является наружняя подвздошная вена. Она сливается с внутренней подвздошной, образуя общую подвздошную вену. В забрюшинном пространстве справа от средней линии на уровне LIV-V правая и левая общие подвздошные вены образуют нижнюю полую вену. В нее впадают висцеральные (гонадные, почечные, надпочечниковые вены) и пристеночные притоки. Выделяют инфраренальный, по­чечный и печеночный (супраренальный) отделы нижней полой вены. Для клинической практики большое значение имеет наличие порто-кавальных и кава-кавальных анастомозов, обеспечивающих окольный венозный кровоток в условиях окклюзии магистральных сосудов.

Как поверхностные, так и глубокие вены снабжены клапанами, которые представляют собой складки внутренней оболочки. Клапаны имей по 2 створки и ориентированы таким образом, что при за­хлопывании препятствуют обратному кровотоку. Наибольшее коли­чество их расположено в дистальных отделах конечностей. Бедрен­ная вена содержит в среднем от 2 до 4 клапанов. Очень редко встречаются клапаны в подвздошных венах. В нижней полой вене они отсутствуют. Поверхностные вены сообщаются о глубокими по­средством коммуникантных (перфорантных) вен. Перфоранты также снабжены клапанами, в связи с этим в нормальных условиях веноз­ная кровь по ним оттекает только в одном направлении - из по­верхностных вен в глубокие. Исключение составляют коммуникантные сосуды стопы, в которых возможен обратный кровоток в связи с отсутствием клапанного аппарата.

Венозный тромбоз - острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выражен­ным воспалительным процессом и нарушением оттока крови.

Этиология и патогенез

В процессе возникновения внутрисосудистого тромбоза играют роль три фактора (триада Вирхова):

I) повреждение стенки сосуда;

2) повышенная способность крови к тромбообразованию;

3) замедление тока крови.

К настоящему времени установлено, что при повреждении внутренней оболочки сосуда ее электроотри­цательный заряд меняется на поло­жительный. В результате этого тромбоциты, несущие на своей по­верхности отрицательный заряд, оседают на пораженном участке интимы (адгезия).

Существенную роль играет также нарушение биохимических про­цессов в сосудистой стенке, синтезирующей, утилизирующей и продуцирующей в кровь ряд активных в отношении тромбообразования факторов (гепарин, активатор плазминогена и др.). При повреждении интимы динамическое равновесие нарушается в сторону снижения ее фибринолитических и антикоагулянтных свойств.

Повышенная способность крови к тромбообразованию характери­зуется значительными изменениями в системе гемостаза. Прямое отношение к процессу возникновения венозного тромба имеют не только факторы коагуляции (протромбин, тромбин, фибриноген), но также факторы фибринолиза (плазминоген, плазмин, активатор плазминогена, антиплазмин) и функциональные свойства тромбоцитов и эритроцитов (адгезия и агрегация).

Для активной стадии венозного тромбоза характерно так на­зываемое тромботическое состояние крови, которое заключается в резкой гиперкоагуляции, торможении фибринолиза и усилении адгезивно-агрегационной способности форменных элементов крови. Естественно, что указанные патологические изменения в системе гемостаза еще не означают фатальной неизбежность возникновения тромбоза.

Нарушения гемодинамики, главным образом, определяют локали­зацию тромбоза в том или ином отделе венозной системы. Известно, что в результате длительной гиподинамии, сопровождающейся выключением из активной деятельности икроножных мышц, возникает острый тромбоз глубоких вен голени. Тромбозы крупных венозных магистралей также нередко имеют в своей основе нарушение кро­вотока, обусловленное анатомическими факторами (наличие раз­личных внутрисосудистых перегородок и спаек, сдавление вен сухожильно-связочными образованиями и др.).

Первичная локализация тромбообразования.

Тромбозы в системе нижней полой вены часто имеют первичную локализацию в глубоких венах голени (венозные синусы камбаловидной мышцы, передняя и задняя большеберцовые вены). Тромбоз глубоких вен голени обычно имеет ограниченную протяжен­ность, но может распространяться в проксимальном направлении на подколенную, бедренную, подвздошные и нижнюю полую вены.

Тромбоз магистральных вен бедра и таза может развиться и по другим путям:

I) первичный тромбоз общей или наружной подвздошных вен;

2) тромбоз из системы внутренней подвздошной вены;

3) тромбоз из поверхностных вен бедра через сафенофеморальное соустье.

Тромбоз нижней полой вены, как правило, является след­ствием распространения процесса из общей подвздошной вены. Нередко тромбоз магистральных вен нижних конечностей и таза имеет двустороннюю локализацию.

Морфологическая характеристика тромбов.

Различают окклюзивные и неокклюзивные (пристеночный, флотирующий) формы тромбоза. Эмбологенным считается так называемый флотирующий тромб, который имеет единственную точку фиксации в дистальном своем отделе. Остальная его часть расположена свободно и на всем протяжении не связана со стенками вены. Длина таких тромбов варьирует в широких пределах - от нескольких до 15-20 см и более.

Имеется две основные разновидности эмбологенного венозного тромбоза: 1) сегментарный флотирующий тромб в венозной магист­рали, который, потеряв точку фиксации, целиком превращается в эмбол;

2) распространенный окклюзивный тромбоз с флотирующей верхушкой, которая и представляет опасность как потенциальный эмбол.

Классификация острых венозных тромбозов

I. По локализации;

А) Тромбоз глубоких вен:

1. Тромбоз глубоких вен голени

2. Тромбоз подколенно-бедренного сегмента

3. Тромбоз подвздошно-бедренного сегмента

4. Тромбоз нижней полой вены:

а) инфраренального отдела;

б) супраренального отдела;

в) с поражением висцеральных притоков (почечные, печеночные вены

5. Распространенные и сочетанные формы с поражением различных сегментов

Б) Тромбоз поверхностных вен:

II. По распространенности;

1. Сегментарный

2. Распространенный

III. До характеру поражения;

1. Окклюзивный

2. Пристеночный

3. Флотирующий

4. Смешанный

IV. По степени гемодинамических расстройств в пораженной конечности:

1. Без гемодинамических расстройств

2. С легкими гемодинамическими расстройствами

3. С гемодинамическими расстройствами средней тяжести

4. С тяжелыми гемодинамическими расстройствами

V. По осложнениям;

1. Неосложненный

2. Осложненный:

а) тромбоэмболией легочной артерии

б) венозной гангреной

Клиническая диагностика

Тромбоз глубоких вен голени. Острый тромбоз вен икроножных мышц, так же как окклюзия одной - двух глубоких вен голени при сохраненной проходимости остальных вен, не вызывает значительных нарушений гемодинамики в конечности. Клиническая картина забо­левания чрезвычайно скудна. Поэтому, диагностика острого тромбоза глубоких вен голени более трудна, нежели распознавание венозных тромбозов других локализаций.

Боль в икроножных мышцах, усиливающаяся при движении в го­леностопном суставе, часто является единственным симптомом. Внешний вид конечности не изменяется, общее состояние больного не ухудшается.

В клинической практике диагноз "острый тромбофлебит глубо­ких вен голени", особенно у больных в послеоперационном периоде, зачастую ставится в каждом случае появления болей в икроножных мышцах. А между тем, боль этой локализации может быть вызвана многими другими причинами - кровоизлияние в икроножные мышцы, периферический неврит, миозит, артериоспазм (на фоне облитерирующего атеросклероза или эндартериита), эмболия мелких артерий голени и др.

Вот почему клиническую оценку этою симптома надо проводить с осторожностью, тем более что мероприятия, направ­ленные на лечение острого тромбоза глубоких вен голени, могут быть противопоказаны при других заболеваниях, сопровождающихся болями в икроножных мышцах.

Болезненность икроножных мышц при пальпации считается ти­пичным признаком острого тромбоза глубоких вен голени и выявляется более, чем в 80% случаев.

Цианоз и расширение поверхностной венозной сети обычно не наблюдается, если часть глубоких вен голени остается проходимой.

Диагностика заболевания существенно облегчается, когда у больного наблюдается отек голени. Он никогда не бывает значи­тельным и чаще локализуется в дистальном отделе голени, в области лодыжек. Увеличение объема конечности бывает настолько незначи­тельно, что это можно установить лишь на основании сравнительного измерения окружностей голени на симметричных участках.

Важным симптомом является повышение температуры кожи в об­ласти пораженной голени. Диагностическая ценность его заключается в том, что повышение температуры кожи появляется рано и пред­шествует другим симптомам острого тромбоза. Повышение температуры кожи объясняется усилением кровотока по поверхностным венам в связи с гипертензией в глубокой венозной системе.

Наиболее типичным признаком острого тромбоза глубоких вен голени является симптом Хоманса, наличие которого определяют следующим образом. Больной ложится на спину, полусгибая ноги в коленных суставах. Производят тыльное сгибание стопы в голено­стопном суставе. Боль в икроножных мышцах, ощущаемая при этом больным, свидетельствует о тромбозе глубоких вен. Симптом Хоманса следует считать положительным не только при появлении болей, но и при ощущении дискомфорта в икроножных мышцах.

Для диагностики тромбоза глубоких вен голени применяется проба Мозеса, включающая два приема: а) сдавленна голени и переднезаднем направлении; б) сдавление голени с боков. Тест счита­ется положительным, если болезненное ощущение возникает только при первом приеме, так как при этом исключается боль, обуслов­ленная заболеваниями кожи, подкожной клетчатки и мышц. Тем не менее, при использовании этого теста диагностические ошибки не исключены.

Для более объективной оценки симптомов, основанных на воз­никновении боли в икроножных мышцах при их сдавлении, можно ис­пользовать пробу Ловенберга. заключающуюся в следующем: на голень в области средней трети накладывается манжета сфигмоманометра и давление в ней доводится до 150 мм рт. ст. Появление болей в икро­ножных мышцах при давлении ниже этого уровня указывает на тром­боз глубоких вен голени. Диагностика острого тромбоза глубоких вен голени упрощается в тех случаях, когда тромбированы все глубокие вены (передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая). В голени резко нарушается венозный отток. Она становится отечной, напряженной. Периметр ее, по сравнению со здоровой конечностью, увеличивается иногда на 4-5 см и более (при измерении на уровне средней трети).

В большинстве случаев резко выражен болевой синдром, больного беспокоит чувство расписания, напряжения в конечности. Иногда можно отметить диффузный цианоз кожи, локализующийся в нижней трети голени и на стопе. Поверхностные коллатерали в самом начале заболевания, не определяются. Через 2-3 дня, после уменьшения отека, на коже голени появляется сеть расширенных под­кожных вен.

Несмотря на большое число диагностических приемов, распозна­вание острого тромбоза глубоких вен голени представляет собой в большинстве случаев трудную задачу. При обследовании таких боль­ных нужно, прежде всего, исключить другие заболевания, имеющие сходную клиническую картину. Окончательный диагноз может быть поставлен только с помощью специальных методов исследования.

Подвздошно-бедренный венозный тромбоз. Этот термин является собирательным понятием, включа­ющим тромботические окклюзии бедренной, наружной и общей подвздош­ных вен. Тромбоз этих сосудов рассматривают как единую нозоло­гическую форму, руководствуясь следующими положениями:

I) бед­ренная, наружная и общая подвздошные вены представляют собой единую магистраль - основной путь венозного оттока от нижней конечности;

2) тромбоз указанных отделов венозной системы в боль­шинстве случаев имеет общие этиологические и патогенетические факторы;

3) поражение этих вен редко бывает изолированным;

4) клиническая характеристика тромболитического поражения бед­ренной, наружной и общей подвздошных вен имеет много общего.

Клиническая картина острого подвздошно-бедренного венозного тромбоза характеризуется следующей триадой признаков: боль, отек и изменение окраски конечности.

Болевой синдром - наиболее раннее проявление заболевания. Нередко, еще за несколько дней до появления признаков нарушения венозного оттока в пораженной конечности больной жалуется на тупые боли в пояснично-крестцовой и пахово-подвздошной областях. При отсутствии симптомов венозного застоя в нижних конечностях болевой синдром обычно не расценивается как признак тромбоза, что часто приводит к диагностическим ошибкам. Спонтанные боли и болезненность при пальпации по ходу сосудов нижней конечности являются постоянными признаками подвздошно-бедренного венозного тромбоза. Лишь иногда (менее чем в 10% случаев) спонтанная боль в ноге отсутствует.

Отек конечности - патогномоничный симптом острого тромбоза подвздошной и бедренной вен. В результате высокой локализации венозной окклюзии он имеет распространенный характер, захваты­вая всю нижнюю конечность от стопы до паховой складки. В ряде случаев у больных отмечается отек ягодицы, наружных половых органов; иногда можно заметить сглаженность паховой складки и даже отек брюшной стенки на стороне поражения. Отек конечности при остром подвздошно-бедренном венозном тромбозе развивается очень быстро (от нескольких часов до суток) и проходит две фазы. Вначале он массивный, плотный, надавли­вание пальцем не оставляет углублений. Через 2-3 дня наступает уменьшение отека, что связано с формированием коллатеральных путей венозного оттока.

Окраска кожи при остром подвздошно-бедренном венозном тромбозе может варьировать от бледной до цианотичной. Значитель­но чаще наблюдается диффузный цианоз, иногда – «пятнистый». У большинства больных цианотична вся пораженная конечность от стопы до паховой складки; у некоторых из них цианоз распростра­няется на ягодичную область, нижние отделы живота и лишь у не­многих ограничивается областью голени.

Усиление "рисунка" подкожных вен на бедре и особенно в паховой области является частым и очень важным симптомом острого подвздошно-бедренного венозного тромбоза, но он не относится к числу ранних и появляется после некоторого уменьшения отека конечности. Следует отметить, что и у здоровых людей в паховой области нередко хорошо контурируются подкожные вены. Поэтому указанный симптом следует считать положительным лишь в том слу­чае, если имеется усиление "венозного рисунка" по сравнению со здоровой стороной.

Соответственно степени нарушения венозного оттока в конеч­ности подвздошно-бедренный венозный тромбоз разделяют на три клинические формы (классификация Е.Г. Яблокова, 1967 г.):

I) легкая;

2) средней тяжести;

3) тяжелая.

Легкая форма заболевания характеризуется хорошей компенса­цией нарушенного венозного оттока вследствие хорошо развитых коллатералей.

При среднетяжелой форме подвздошно-бедренного венозного тромбоза компенсаторные возможности коллатерального кровообра­щения выражены гораздо слабее. Характерно быстрое развитие отека конечности и наличие диффузного цианоза, который не исчезает в горизонтальном положении.

Тяжелая форма обусловлена тотальным тромбозом магистральных вен нижней конечности и таза на стороне поражения. Кроме того, в процесс вовлекаются и коллатеральные пути оттока, венозное кровообращение резко нарушается, присоединяются расстройства артериального тока крови. Наступают выраженные нарушения общего состояния. Отек конечности достигает резкой степени и не умень­шается при возвышенном положении пораженной конечности.

Тромбоз нижней полой вены. Характерными симптомами тром­боза нижней полой вены являются отек и цианоз нижней половины тела, нижних конечностей, половых органов. Сочетание этих приз­наков с расширением подкожных вен передней брюшной стенки не оставляют сомнений в диагнозе. Однако перечисленные симптомы свидетельствуют об обширном распространении тромботического про­цесса далеко за пределы нижней полой вены, окклюзии крупных ее притоков и коллатеральных путей. Такие распространенные формы тромбозов нижней полой вены встречаются нечасто.

Тромбоз нижней полой вены не всегда сопровождается тяжелыми клиническими проявлениями, а чаще протекает бессимптомно и выявляется случайно при операциях, при рентгеноконтрастном исследо­вании. Примерно в 1/3 случаев тромбоз общей подвздошной вены распространяется на нижнюю полую вену. Бессимптомно протекает неокклюзивный (пристеночный, флотирующий) тромбоз нижней полой вены, не имеющий характерных клинических признаков даже при боль­шой распространенности процесса.

Часто также не наблюдаются признаки ограниченного тромбоза дистального сегмента нижней полой вены, поскольку этот отрезок хорошо компенсирован параллельным кровообращением. При распространении тромбоза по нижней полой вене в проксимальном направлении и окклюзии устьев почечных и печеночных вен соответственно нарастает клиническая симптоматика острой почечной и печеночной недостаточности.

Дифференциальный диагноз

Увеличение объема нижней конечности вследствие отека можно наблюдать и при других заболеваниях, в частности, при сдавлении (прорастании) подвздошной вены опухолью или воспалительным ин­фильтратом.

Острый лимфостаз конечности может послужить поводом для ошибочного диагноза подвздошно-бедренного венозного тромбоза. Дифференцировать указанные, заболевания обычно не трудно в связи с тем, что лимфостаз, как правило, является вторичным и возникает после каких-либо воспалительных процессов. Реже нарушение лимфооттока в конечности развивается на почве опухолевого процесса в паховых или забрюшинных лимфатических узлах. Дифференциальный диагноз в этих случаях в первую очередь основывается на анамнес­тических данных (отеку конечности предшествует рожистое ее вос­паление, лимфангит, паховый лимфаденит и др.). При лимфостазе не наблюдается болевого синдрома и цианоза конеч­ности, характерных для острого подвздошно-бедренного венозного тромбоза.

Отек нижних конечностей при сердечной недостаточности, как правило, развивается постепенно и имеет двусторонний характер. Это явление настолько типично для больных с недостаточностью кровообращения, что в таких случаях обычно не возникает предпо­ложения о какой-либо патологии со стороны магистральных вен ниж­них конечностей и таза. Иначе обстоит дело в тех случаях, когда у больных с правожелудочковой недостаточностью сердца, находящихся на постельном режиме, возникает отек одной нижней конеч­ности. В таких случаях может возникнуть подозрение на венозный тромбоз. Однако отек ноги при сердечной недостаточности разви­вается медленно и не сопровождается болями по ходу сосудов.

Травматические отеки нижних конечностей обычно не приводят к ошибочному диагнозу острого подвздошно-бедренного венозного тромбоза в тех случаях, когда они возникают на почве тяжелой травмы, сопровождающейся обширными ушибами мягких тканей. Однако, если отек ноги появляется после незначительной травмы, на кото­рой больной не фиксировал внимание, диагностические ошибки вполне возможны. Сюда же следует отнести так называемый пози­ционный синдром, при котором отек конечности, подвергшейся длительной компрессии, обычно бывает резко выра­женным. Необходимо помнить также и о том, что остро возникший отек нижней конечности может быть первым признаком патологичес­кого перелома бедра, нередко возникающего вне связи с какой-либо серьезной травмой.

Окончательная диагностика острых венозных тромбозов возмож­на только с помощью специальных методов исследования, которые дают возможность:

· подтвердить или отвергнуть диагноз острого тромбоза;

· получить информацию о локализации; протяженности и характере тромбоза (флотирующий, окклюзивный);

· оценить состояние системы гемостаза.

Только располагая таким объемом информации можно решить вопрос о тактике ведения больного.

Специальные методы диагностики

Радиоиндикация тромбоза с помощью меченных тромботропных препаратов - метод исследования, который основан на способности различных компонентов коагулолитической системы крови, меченных радиоактивными изотопами, при введении в организм больного вклю­чаться в процесс тромбообразования и накапливаться в тромбе. Локальная радиометрия позволяет диагностировать как восходящие формы (из глубоких вен голени), так и нисходящие (из тазовых вен). Несколько труднее поставить диагноз тромбоза подвздошных и нижней полой вен, так как локальная радиометрия выше паховой складки дает ошибочные результаты. Радиоизотопное исследование не может полностью заменить УЗИ и флебографию. Во-первых, исследование с меченным фибриногеном является достоверным методом диагностики только в период актив­ного тромбообразования. Во-вторых, УЗИ и флебография, безусловно, дают более наглядное представление о поражении сосудов.

Рентгенодиагностика венозных тромбозов. Контрастирование илиокавального сегмента может быть осуществлено двумя способами (рис.1) :

а) пункционно через бедренную вену с одной или обеих сторон -антеградная илиокавография;

б) путем проведения катетера в нижнюю полую и подвздошные вены через систему верхней полой вены и правое предсердие - ретроградная илиокавография.

Рис. №1

Схема антеградной (А) и ретроградной (Б) илиокаваграфии.( из книги В.С. Савельева “Флебология”, М., 2001г.)

Методом выбора является ретроградная илиокавография. Она выполнима в условиях двухстороннего подвздошно-бедренного тромбоза, когда проведение антеградной илиокавографии невозможно. Введение контрастного вещества против тока крови создает оптималь­ные условия для контрастирования сосудов и исключает возможность образования ложноположительных признаков тромбоза. При подозрении на тромбоз глубоких вен нижних конечностей возникает необходимость в проведении дистальной флебографии. В этом случае контрастное вещество вводится в под­кожную вену стопы. В силу того, что поверхностные вены над ло­дыжками сдавливаются резиновым жгутом, контраст попадает через коммуникантные вены стопы в глубокие вены голени.

Прямыми ангиографическими признаками тромбоза являются: дефекты наполнения и окклюзия сосудов. Необходимо отметить, что в большинстве случаев эмбологенный тромбоз локализуется в илиокавальном сегменте. Поэтому ретроградная илиокавография является основным методом топической диагностики тромбозов.

УЗИ. Одним из основных функциональных методов диагностики острых венозных тромбозов является допплерография. Это ультразвуковое исследование позволяет оценить как артериальную, так и венозную гемодинамику и основано на эффекте Доплера. Цветовая визуализация потоков (цветовое допплеровское картирование) по­зволяет получать двумерную информацию о крово­токах в реальном времени в дополнение к обычной серошкальной двумерной визуализации. Цветовая допплеровская визуализация расширяет возможно­сти импульсного принципа получения изображения. Сигналы, отраженные от неподвижных структур, рас­познаются и представляются в серошкальном виде. Если отраженный сигнал имеет частоту, отличную от излученного, то это означает, что он отразился от дви­жущегося объекта. В этом случае производится оп­ределение допплеровского сдвига, его знак и вели­чина средней скорости. Эти параметры используют­ся для определения цвета, его насыщенности и яр­кости. Обычно направление потока к датчику кодиру­ется красным, а отдатчика — синим цветом. Яркость цвета определяется скоростью потока. В последние годы появился вариант цветового допплеровского картирования, получивший название "энергетическо­го допплера" (Power Doppler). При энергетическом допплере определяется не значение допплеровско­го сдвига в отраженном сигнале, а его энергия. Та­кой подход позволяет повысить чувствительность ме­тода к низким скоростям потока крови.

Таким образом, современное УЗИ позволяет визуализировать патологически измененные стенки сосудов, клапаны, наличие тромбов и выявлять патологию движения крови в сосуде.

Для оценки состояния системы гемостаза используются различ­ные показатели. Коагулограмма- активированное полное (АПТВ) и активированное частичное (АЧТВ) тромбиновое время, тромботест, коалиновое время, эталоновый тест, толерантность крови к гепарину, концентрация фибриногена, фибринолитическая активность крови; определяется агрегация тромбоцитов и эритроцитов, вязкость крови и др.

Лечение острых венозных тромбозов

Лечебная тактика при острых венозных тромбозах определяется многими факторами: локализацией и протяженностью поражения, характером тромбоза (эмбологенный, не эмбологенный), временем от начала болезни, общим состоянием больного, наличием у него сопутствующих заболеваний и др.

Существуют консервативный и хирургический методы лечения острого венозного тромбоза, не являющиеся конкурирующими, так как к применению каждого из них имеются конкретные показания.

Оперативное лечение.

В зависимости от местонахождения и протяженности поражения, а также от тяжести общего состояния больного, могут быть выполнены различные вмешательства: тромбэктомия, пликация или перевязка магистральных вен, имплантация кава-фильтра.

Абсолютными показаниями к хирургическому вмешательству являются эмбологенные (т.е. флотирующие) тромбозы, главным образом локализующиеся в илиокавальном сегменте. Оптимальным вмешательством является тромбэктомия когда удается полностью восстановить проходимость магистральных вен. Зачастую удается удалить только флотирующую часть тромба.

В ряде случаев тромбэктомия как восстановительная операция может быть выполнена и при отсутствии угрозы эмболии легочной артерии. Это возможно главным образом при сегментарных окклюзиях крупных вен (бедренной, подвздошных и нижней полой).

Одним из хирургических методов профилактики ТЭЛА является парциальная окклюзия нижней полой вены. Сущность этого метода заключается в том, что при помощи различных способов в просвете нижней полой вены создается своеобразный "фильтр", способный задержать эмбол, и не нарушающий в значительной мере венозного оттока (в отличии от перевязки вены). Наиболее часто хирурги прибегают к пликации. когда с помощью различных способов просвет нижней полой вены под устьями почечных вен разделяется на ряд каналов (с помощью наложения швов вручную, прошивания вены металлическими скобками аппаратом УКБ, применением специальных пластмассовых клемм и др.).

Прямое оперативное вмешательство на нижней полой вене возможно далеко не всегда. Выходом из этой ситуации явилась разработка непрямых методов парциальной окклюзии нижней полой вены. Наиболее совершенным из них является чрескожная имплантация кава-фильтра. Вмешательство проводится под местной анестезией с помощью специального устройства (типа катетера), проводимого через подключичную и яремную вены и является заключительной частью ангиографической процедуры. Наибольшее распространение получили модели кава- фильтров “РЭПТЭЛА” и “Песочные часы- М”

Любое оперативное вмешательство во всех случаях должно сочетаться с антитромботической терапией, направленной на предотвращение ретромбоза. При окклюзивных тромбозах антитромботическая терапия является самостоятельным методом лечения.

При остром восходящем тромбофлебите большой подкожной вены в случае перехода процесса на бедро проводится экстренная операция – перевязка БПВ в ее устье (операция Троянова-Тренделенбурга-Детерикса [кроссэктомия]). Если процесс имеет место на голени – консервативное лечение. При тромбофлебите малой подкожной вены проводиться перевязка вены в месте ее впадения в подколенную вену.

Консервативное лечение.

Все больные при отсутствии угрозы эмболии, сохраняют активный режим. При нахождении больного в постели рекомендуется возвышенное положение конечности. С целью уменьшения воспалительных явлений применяют местнохолод. Для улучшения гемодинамики в пораженной конечности ногу бинтуют эластическими бинтами.

Главным компонентом в комплексе мероприятий консервативного лечения является антитромботическая терапия, т.е. медикаментозное воздействие на систему гемостаза с целью прекращения процесса тромбообразования.

Цель антитромботической терапии состоит в "остановке" процесса тромбообразования, стабилизации границ венозной окклюзии, профилактике возникновения эмбологенных форм заболевания и тромбоэмболии легочной артерии, снижении степени гемодинамических нарушений в пораженнойконечности. Ее следует проводить в первые 20 суток с момента появления клинических признаков заболевания, т.к. активная стадия венозного тромбоза продолжается в течение этого времени и характеризуется тромботическим состоянием гемостаза: значительной гиперкоагуляцией, выраженным торможением фибринолиза и резким повышением агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов. При переходе тромбоза в неактивную стадию гиперагрегация снижается, а показатели гемокоагуляции и фибринолиза нормализуются или незначительно отклоняются от нормы в сторону замедления свертываемости крови и повышения ее фибринолитической активности. Поэтому при лечении острого венозного тромбоза необходимо одновременное устранение тромботического сдвига во всех трех основных звеньях гемостаза. Это диктует необходимость применения не только антикоагулянтов, но и антиагрегантов (реополиглюкин, трентал, аспирин, курантил, альбумин) и неспецифических активаторов фибринолиза (никотиновая кислота, компламин и др.).

Наилучшим способом является длительная непрерывная внутривенная инфузия комплекса антитромботических средств, которая обеспечивает создание в кровотоке постоянной терапевтической концентрации лекарственных препаратов без значительных колебаний уровня изменений в системе гемостаза. Она облегчает контроль за проведением лечения, представляет минимальную опасность и позволяет своевременно предотвратить возможные осложнения. Непрерывная инфузия комплекса антитромботических лекарственных препаратов дает возможность быстро остановить активное тромбообразование в магистральных венах и поэтому должна применяться на ранних этапах лечения.

Может быть рекомендована следующая методика антитромботической терапии. Больному в течении 3-5 сут. каждые 24 ч. внутривенно капельно переливают реополиглюкин (1 г/кг0, гепарин 450-500 ед/кг), копламин (10 мг/кг)

С целью уменьшения агрегационной активности крови кроме препаратов декстрана применяют трентал, курантил, аспирин, аспизол. В последнее десятилетие широкое распространение получили низкомолекулярные гепарины- клексан, фраксипарин и др.

Антикоагулянтная терапия противопоказана только в тех случаях, когда она заведомо может стать причиной геморрагических осложнений. К абсолютным противопоказаниям относятся: I) кровотечения любой локализации; 2) тяжелые нарушения функции печени и почек; 3) анемии; 4) тяжелые формы гипертонической болезни.

Тромболитическая терапия с использованием мощных активаторов фибринолиза (стрептаза, урокиназа, стрептодеказа и др.) имеет в настоящее время ограниченное применение по следующим причинам: I) в процессе лечения фибринолитики могут провоцировать эмболизацию; 2) эффективны только в самой ранней стадии венозного тромбоза; 3) при распространенных окклюзиях мало эффективны; 4) возможны тяжелые геморрагические осложнения в процессе лечения.

Через 2 недели с момента заболевания целесообразно назначение физиотерапии (местно магнитное поле, токи Бернара), лазеротерапия, УФО крови и т.д.

Санаторно-курортное лечение показано через 3-4 месяца после стихания острых явлений заболевания. Рекомендуется применение сероводородных или радоновых ванн.

Осложнения

Венозная гангрена конечности - редкое, но чрезвычайно тяжелое и опасное осложнение, которое может развиться у больных с острым тромбозом бедренной, подвздошной и нижней полой вен. В основе венозной гангрены лежит тотальная окклюзия как магистральных, так и коллатеральных путей венозного оттока из пораженной конечности. В этом и заключается основное отличие венозной гангрены от тяжелой формы острого подвздошно-бедренного венозного тромбоза, при которой еще сохраняются некоторые коллатеральные пути.

Полная блокада венозного оттока приводит к резким нарушениям общей гемодинамики и гемодинамики в пораженной конечности. Общие нарушения гемодинамики связаны главным образом с тем, что в пораженной конечности депонируется большое количество жидкой части крови, которое может достигать 4-5 л. Это, в свою очередь, приводит к гиповолемии и шоку, являющимися наиболее частой причиной смерти у больных с венозной гангреной.

Клиническая картина венозной гангрены складывается из симптомов тяжелой формы острого подвздошно-бедренного венозного тромбоза и некроза различных отделов нижней конечности. Одновременно прогрессивно ухудшается общее состояние больного. Некротические изменения тканей пораженной конечности выявляются на 4-8 день от начала заболевания. Обычно наблюдается гангрена дистальных отделов конечности, особенно пальцев и стопы. Гангрена бедра встречается очень редко.

Венозную гангрену, прежде всего, приходится дифференцировать с гангреной конечности на почве артериального тромбоза или эмболии. При этом следует помнить, что венозная гангрена сопровождается тяжелым шоком, резким отеком и цианозом конечности, петехиальными высыпаниями на коже. При гангрене на почве закупорки артерий эти симптомы не наблюдаются, а некробиотический отек голени, возникающий у таких больных, никогда не достигает значительной степени. При венозном тромбозе гангрена обычно влажная, при артериальном - сухая.

Общее состояние больных с венозной гангреной обычно очень тяжелое. Они жалуются на резкую слабость, головокружение, чувство стеснения в груди. При осмотре определяется бледность кожных покровов, тахикардия, значительное снижение АД. У некоторых больных развиваются явления печеночно-почечной недостаточности как следствие интоксикации, обусловленной некрозом тканей конечности.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: