Классификация и клиническая картина ХВН.

Клиническая картина ХВН весьма вариабельна, поскольку зависит от ее причины, локализации венозного рефлюкса, индивидуальных особенностей венозной системы нижних конечностей и ее компенсаторных возможностей. Поэтому в одном случае проявления ХВН ограничиваются субъективными признаками застоя в ноге, в другом – проявлениями в виде сосудистых звездочек, в третьем – только отеком, в четвертом - значительными изменеиями подкожных вен без особых жалоб (за исключением тех, которые связаны с косметическим дефектом) и, наконец, наиболее тяжелая форма ХВН характеризуется отеком, целлюлитом, экземой и трофической язвой. В типичных случаях она локализуется над медиальной лодыжкой, имеет слегка приподнятые, мягкие, закругленные края. В глубине язвы – некротические ткани и разрастания грануляций. Как правило, имеется суперинфекция с соответствующим флоре характером гнойного отделяемого. При ПТФБ трофические язвы бывают гигантских размеров и локализуются не только в области медиальной лодыжки, но и в других местах, порой циркулярно охватывая голень. В зависимости от выраженности этих симптомов разработана класификация ХВН,

0 степень – синдром тяжелых ног, телеангиэктазии, ретикулярный варикоз.

I степень – преходящий отек, варикозная трансформация подкожных вен.

II степень – стойкий отек, гиперпигментации, липодерматосклероз, экзема.

III степень – индуративный целлюлит, трофическая язва, вторичная лимфедема.

Классификация варикозной болезни нижних конечнстей предпологает выделение следующих стадий:

1. стадия компенсации;

2. стадия декомпенсации без трофических расстройств;

3. стадия декомпенсации с трофическими расстройствами.

Современная классификация ПТФБ выглядит следующим образом:

1. Формы поражения: окклюзивная и реканализованная;

2. Локализация: берцовый сегмент, подколенный сегмент, белренный сегмент, подвздошный сегмент, нижняя полая вена.

В настоящее время на международных симпозиумах все чаще звучит классификация ХВН по системе CEAP. Она была предложена экспертами международной согласительной группы в 1994 г. и предполагает учет клинических (Clinical) признаков, этиологических (Etiological) и анатомических (Anatomical) моментов, а также характер патофизиологических (Pathophysiological) расстройств. Она представляется чересчур громоздкой, за что ее подвергают обоснованной серьездной критике. Ниже приведен клинический фрагмент.

Стадия 0 – отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации.

Стадия 1 – телеангиэктазии или ретикулярные вены.

Стадия 2 – варикозно-расширенные вены.

Стадия 3 – отек.

Стадия 4 – кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментации, экзема, липодерматосклероз).

Стадия 5 – кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва.

Стадия 6 - кожные изменения, указанные выше, и активная язва.

Основы инструментальной диагностики.

Для выбора стратегии и тактики лечения ХВН необходимо решить следующие диагностические задачи:

1. Уточнить причину ХВН.

2. Оценить состояние глубоких вен (их проходимость и состояние клапанов).

3. Обнаружить рефлюксы через сафенофеморальное (СФСУ) и сафенопоплитеальное (СПСУ) соустья (установить наличие и выраженность вертикального рефлюкса ).

4. Определить состояние клапанного аппарата стволов стволов большой (БПВ) и малой (МПВ) подкожных вен.

5. Выявить наличие и локализовать недостаточные перфорантные вены (т.е. наличие горизонтального рефлюкса крови).

Только объективное и точное решение этих задач позволяет выбрать адекватный способ лечения и гарантирует от тактических ошибок. Указанную информацию можно получить с помощью специалных инструментальных методов исследования: ультразвуковых, радионуклидных и рентгенконтрастных. Лидирующую роль в настоящее время играют неинвазивные диагностические методики.

Золотым стандартом обследования больных с ХВН в настоящее время является триплексное ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей, включающее в себя двумерное исследование сосудов в реальном масштабе времени с возможной допплеровской оценкой кровотока по ним и цветным картированием кровотока. При этом используется звуковая и графическая регистрация венозного кровотока. Технология цветного картирования позволяет придать потоку форменных элементов крови тот или иной цветовой код в зависимости от направления их движения (к датчику или от него). Для наглядности настраивают прибор таким образом, чтобы центробежный кровоток кодировался в красный цвет, а центростремительный в синий. В просвете различных вен при ангиосканировании удается визуализировать створки венозных клапанов в виде двух тонких полосок, дающих яркий отраженный эхо-сигнал. Створки клапанов свободно колеблются в просвете вены. Их движения синхронизированы с фазами дыхания. Метод позволяет оценить состояние клапанов как глубоких так и поверхностных вен нижних конечностей, определить наличие выраженность вертикальных рефлюксов по ним; дать исчерпывающую информацию о перфорантных венах. Некоторые ограничения возникают в случаях мультиперфорантной недостаточности, когда для картирования 8 и более недостаточных перфорантов требуются большие временные и физические затраты.

Методом, призванным дополнить диагностическую информацию, получаемую с помощью УЗИ, дать интегральное предствавление о характере и глубине нарушений венозного оттока из нижних конечностей является радионуклидная флебостцинтиграфия (РНФСГ). Для ее проведения необходима сцинтилляционная гамма-камера, имеющая помимо воспринимающего кристалла современную компьютерную систему обработки информаци. После наложения жгута над лодыжками в одну из вен тыла стопы вводят 200-280 Мбк 99Тс-пертехнетата. Прохождение радиофармпрепарата по венам фиксируют детектором гамма-камеры. У здоровых людей на влебосцинтиграмме контрастируется только глубокая венозная система. Линейная скорость транспорта изотопа по глубоким венам составляет 8-9 см\с, а среднее время его транспора – не более 10 с. Динамическая РНФСГ является малоинвазивным, безопасным и высокоинформативным методом диагностики ХВН, позволяющим решить все пять выше обозначенных задач диагностики. На сегодняшний день она является наиболее объективным способом оценки состояние мышечно-венозной помпы голени.

Значение рентгеноконтрастной флебографии при ХВН в последние годы существенно снизилось, так как описанные выше методики в значительной мере перекрывают его диагностический диапазон. Использование флебографии при ВБНК – анахронизм, вместе с тем она сохраняет свою определенную «нишу» в диагностике ПТФБ. В первую очередь это касается уточнения анатомических изменений магистральных вен в свете планирования реконструктивной операции. Появление неионных рентгенконтрастных средств и развитие технологии дигитальной субтракционной ангиографии существенно снизили риск осложнений и повысили его разрешающую способность. Дистальная флебография преследует цель определить состояние глубоких и перфорантных вен голени и бедра. После катетеризации одной из вен стопы на уровне лодыжек накладывают жгут и наблюдают за прохождением преперата с помощью электронно-оптического пребразователя. Для ПТФБ характерно частичное контрастирование глубоких вен, неровность контуров вен, отсутсвие паравальвулярных расширений, горизонтальный и вертикальный рефлюксы крови. Сфера применения проксимальной флебографии, целью которой является выяснение состояния клапанов глубоких и поверхностных вен бедра, должна в настоящее время сужаться поскольку наличие в диагностическим арсенале гораздо более физиологического, объективного и неинвазивного метода, каковым является триплексное ангиосканирование, делает неоправданным риск этого исследования.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: