Классификация острой ишемии.

В нашей стране общепризнанной является классификация В. С. Савельева. Прежде всего вы­деляется ишемия напряжения, которая характеризу­ется появлением признаков ишемии конечности только при физической нагрузке. В покое ишемический синдром отсутствует. Ишемия IА степени проявляется онемением, похолоданием, парестезиями в конечности в покое. При ишемии I Б степени к этим симптомам присоединяется боль. У лиц с ишемией II А степени нарушается чувстви­тельность и ограничивается объем активных движений в суставах (парез), с ишемией II Б степени активные движе­ния становятся невозможными (плегия). Для ишемий III степени характерно развитие некробиотических изменений в тканях: субфасциального отека (IIIА степень), парциаль­ных (III Б степень), тотальных (III В степень) мышечных контрактур.

Диагностика ОАН.

Выявление эмболии и тромбозов, оценка степени острой недостаточности артериального кровообращения в большинстве случаев не представляют трудностей. В пользу эмболии свидетельствуют внезапное появление синдрома острой артериальной ишемии на фоне существующего эмбологенного заболевания. Тромбоз воз­никает у лиц, страдающих облитерирующими заболевания­ми аорты и артерий, — атеросклерозом, тромбангиитом, неспецифическим аортоартериитом. Локализация эмбола или тромба устанавливается путем последовательного определения пульсации магистральных артерий в типичных местах. У больных пониженного пита­ния с эмболиями по ходу бедренных артерий иногда обна­руживается уплотнение. Степень недостаточности артериального кровообраще­ния оценивается на основании имеющихся объективных признаков ишемии. Данных объективного осмотра обычно достаточно для постановки диагноза эмболии или тромбоза. Однако специальные инструментальные методы исследова­ния позволяют доказать наличие ишемического синдрома в сложных ситуациях, более точно определить уровень ок­клюзии, провести дифференциальную диагностику. Осо­бенно информативна ангиография.

Золотым стандартом диагностики артириальной патологии в настоящий момент является ультразвуковое ангиосканирование. Современные УЗ-сканеры позволяют выполнять дуплексное исследование, включающее в себя непосредственную визуализацию артериального сосуда (серошкальное сканирование в м-режиме) с оценкой его внешнего диаметра, диаметра просвета и толщины комплекса интима-медия. Так же возможно определить и оценить характер и давность тромбов в его просвете. Вторым компонентом является использование допплеровского метода, позволяющего определить скоростные и частотные характеристики кровотока с графической или акустической объективизацией. Наличие цифровой обработки изображения в современных аппаратах позволяет проводить цветное картирование кровотока, для удобства окрашивающего артериальный кровоток в красный, а венозный в синий цвета. В случае использования энергетического допплера, позволяющего оценить кровоток в мелких сосудах исследование носит характер триплексного. Дуплексное и триплексное ангиосканирование позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии артериального русла.

В ранние сроки после наступления эмболии на ангиограммах эмбол контрастируется в виде выпуклой в прок­симальном направлении полусферы. Плохо заполняется коллатеральная сеть. В случае неполной закупорки артерии эмбол прослеживается в виде овального или округлого образования, обтекаемого контрастным веществом. При присоединении восходящего тромбоза верхний уровень перерыва тени контрастного вещества имеет неправиль­ную форму и может распространяться до уровня отхождения от пораженной артерии первой крупной боковой ветви.

При тромбозе вследствие атеросклероза определяются изъеденность контуров стенок артерий, краевые дефекты наполнения, сегментарные или распространенные участки стеноза или окклюзии. Верхний уровень тромбоза пред­ставлен неровной линией. В ряде случаев наблюдается фено­мен постепенного исчезновения контрастного вещества в дистальном направлении. Хорошо развита коллатеральная сеть.

Ангиографическая картина тромбоза у больных тромбангиитом характеризуется наличием зон окклюзии или сте­ноза в артериях дистальных отделов конечностей и штопорообразным обрывом коллатералей.

Лечение ОАН.

Больные с эмболиями и острыми тром­бозами нуждаются в экстренной квалифицированной медицинской помощи. Ее объем определяется степенью ишемии конечности, уровнем окклюзии, общим состоя­нием пациентов. Большинство хирургов полагают, что "нет показаний к консервативному лечению острого нарушения артериального кровообращения, есть лишь противопока­зания к хирургическому".

Абсолютными противопоказаниями к хирургическому лечению эмболии и тромбозов, направленному на восста­новление артериального кровотока, являются агональное состояние больных, тотальная или мышечная контрактура конечности III В степени и ее гангрена, крайне тяжелое состояние пациентов при легкой степени ишемии. Отно­сительными противопоказаниями являются тяжелые со­путствующие заболевания (острый инфаркт миокарда, ин­сульт, неоперабельные опухоли) при легкой степени ише­мии и отсутствии ее прогрессирования. Во всех остальных ситуациях показана экстренная операция, которая может быть вынужденно отсрочена для выполнения ангиографии, общеклинических анализов, кратковременной консерва­тивной коррекции имеющихся гемодинамических наруше­ний и сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение при эмболиях и острых тромбозах, проводимое в качестве предоперационной под­готовки, позволяет значительно улучшить гемодинамику конечностей. Это благоприятно отражается на течении пос­леоперационного периода. Как основной способ ведения пациентов с острым нарушением артериального крово­снабжения медикаментозная терапия достаточно эффек­тивна при компенсации и субкомпенсации кровообраще­ния конечностей, окклюзии дистальных отделов магист­ральных артерий. Консервативное лечение преследует цель — перевести более тяжелую степень острого наруше­ния артериального кровообращения в более легкую. Прежде всего это относится к больным с абсолютной ишемией. Поставленная цель достигается ликвидацией боли и реф­лекторного спазма, нормализацией общего состояния больных, лизированием эмбола (тромба), предотвращением нарастания восходящего и нисходящего продолженного тромбоза, улучшением обменных процессов в зоне ишемии и повышением устойчивости ишемизированных тканей к гипоксии.

Для решения первой задачи больным создают макси­мальный покой. Назначают наркотические (промедол, мор­фин) и ненаркотические (анальгин) анальгетики. Допус­тимо сочетание наркотических анальгетиков с нейролепти­ками (аминазин). Выполняют паранефральную (по А. В. Вишневскому), паравертебральную, периартериальную новокаиновые блокады. Эффективна длительная периду-ральная или спинномозговая анестезия с инфузией в пери-дуральное или спинномозговое пространство местноанес-тезирующих препаратов (новокаина, тримекаина). Для ликвидации артериального спазма применяют спазмолити­ческие препараты разных групп (папаверин, но-шпа, голи-дор, ксантинола никотинат и др.). Медикаментозные сред­ства в зависимости от степени ишемии конечности вводят внутримышечно или внутривенно, а в тяжелых случаях и внутриартериально. Для нормализации общего состояния больных производят коррекцию функции сердечно-сосу­дистой и дыхательной систем. Вводят сердечные гликози-ды, витамины, антиангинальные средства, препараты ка­лия и т.д.

Вторая задача решается назначением антикоагулянтов, тромболитиков и средств, снижающих адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов (см. раздел "Лечение тромбо­флебитов").

Улучшение обменных процессов в зоне ишемии дости­гается применением стимуляторов метаболических про­цессов и прежде всего АТФ. Она является своеобразным источником энергии в мышцах. Кроме того, АТФ обладает сосудорасширяющим и спазмолитическим действием. Показана гипербарическая оксигенация и т.д. Повышению устойчивости ишемизированных тканей к гипоксии спо­собствуют местная гипотермия конечности, назначение антиоксидантов.

Хирургическое лечение при эмболиях и острых тромбо­зах магистральных артерий является наиболее эффектив­ным методом восстановления кровообращения в конеч­ности.

Все способы хирургического лечения острой артериаль­ной недостаточности при эмболиях и тромбозах делятся на радикальные и паллиативные. К радикальным опера­циям относятся эмболтромбинтимэктомия и различные реконструктивные операции (пластика артериальной стен­ки с заплатами, эндартерэктомия, шунтирующие опера­ции, резекция артерии с протезированием — замещение ее эксплантатом, аутологичной или аллогенной веной или пуповиной, аллогенной артерией). Паллиативные методы включают операции на симпатической нервной системе и ампутацию конечности.

В большинстве случаев объем хирургического вмеша­тельства при эмболии заключается в удалении эмбола и продолженных тромбов. При тромбозе на почве облитери-рующих заболеваний методом выбора служит тромбинтим-эктомия или реконструктивная операция.

В зависимости от способа выполнения эмбол(тромб)эктомии делятся на прямые и непрямые. Для выполнения прямой эмбол(тромб)эктомии артерия вскрывается попе­речно или продольно над зоной окклюзии. После этого при небольших сроках заболевания эмболы(тромбы) часто выходят из сосудистого русла под действием тока крови. В случае более плотной фиксации к интиме они удаляются пинцетом, зажимом, кюретками, вакуумотсосом или мето­дом выдавливания. Сущность способа состоит в сдавлении артерии между I и II пальцами с последующим выдавли­ванием окклюзирующих масс по направлению к артериотомическому отверстию. В ряде случаев эмбол (тромб) выталкиваются из артерии физиологическим раствором, новокаином после ее пункции выше или ниже места его расположения.

При непрямой эмбол(тромб)эктомии эмболы и тромбы удаляются через разрез артерии выше (антеградно) или ниже (ретроградно) места окклюзии с помощью катетера Фогарти. Это гибкий катетер диаметром 1,5—3 мм с рези­новым баллончиком на конце. При использовании катетера баллончик в спавшемся состоянии проводится за область расположения эмбола (тромба), раздувается изотоничес­ким раствором натрия хлорида (1—2 см3) и легким подтя­гиванием вместе с эмболом и тромбами извлекается наружу. Затем таким же образом удаляются и продолженные тром­бы. Эффективность операции оценивается по интенсив­ности ретроградного или антеградного кровотока. Если дис-тальный продолженный тромб невозможно извлечь обыч­ным способом, показаны дополнительное вскрытие артерии ниже места окклюзии и ретроградное или антеградное вымывание тромботических масс. Для профилактики вто­ричного тромбоза в артерию выше или ниже области ее вскрытия вводится 5000 ЕД гепарина на 20—50 мл изото­нического раствора натрия хлорида или 0,25—0,5% раствора новокаина. Артериотомическое отверстие ушивается одним из видов сосудистых швов, при угрозе его сужения про­изводится ауто(алло)генная пластика артерии заплатами или пластика эксплантатом. Однако при восстановлении кровотока в конечности у лиц со значительной степенью исходной ишемии боль­шое количество содержащихся в конечности токсических веществ поступает в общий кровоток, способствуя разви­тию синдрома включения. Последний сопровождается на­рушением функций почек, печени, сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем. В тяжелых случаях развивается острая почечно-печеночная недостаточ­ность. Вымывание токсических веществ в кровоток проис­ходит на протяжении нескольких суток волнообразно.

Для профилактики развития синдрома включения во время операции показано выполнение аппаратной или руч­ной регионарной перфузии конечности или регионарной (общей) гемосорбции. При проведении регионарной пер­фузии после удаления тромботических масс через ранее вы­полненный разрез в дисталъное сосудистое русло вводится со скоростью 150—200 мл/мин для нижних конечностей и 70—100 мл/мин для верхних конечностей перфузат, состоя­щий из 3—4 л изотонического раствора натрия хлорида, 40 000-60 000 ЕД фибринолизина, 30 000-40 000 ЕД гепа­рина, 400 мл 4% раствора натрия бикарбоната, 4500 мл реополиглюкина. Промывная жидкость удаляется отсосом после вскрытия бедренной вены. Конечность отмывается до тех пор, пока вытекающая жидкость не приобретет розовый цвет. Затем в дистальное сосудистое русло вводится 250 мл одногруппной крови и артериотомическое отверс­тие ушивается.

Реконструктивные операции выполняются в том слу­чае, если после удаления эмболов, но чаще тромбов, со­храняется опасность артериальной реокклюзии. Показани­ями к их применению служат сужение неизмененной ар­терии при неправильном наложении сосудистого шва, а также поражение артерий тромбоблитерирующими забо­леваниями. Для восстановления обычного диаметра артерии производится пластика артерии заплатой из ауто(алло)ген-ной ткани или эксплантата. У больных с непротяженным окклюзионно-стенотическим поражением артерий (до 8— 10 см) и при отсутствии возможности восстановить адек­ватный кровоток методом эмбол(тромб)эктомии показано выполнение эндартерэктомии. Сущность операции заклю­чается в удалении измененной интимы, а иногда и медии вместе с тромботическими массами. Она бывает открытой и полузакрытой. При открытой эндартерэктомии разрез артерии производится непосредственно над местом окклю­зии или стеноза. Полузакрытая эндартерэктомия сопровож­дается вскрытием просвета артерии выше или ниже зоны поражения с последующим удалением внутренней обо­лочки с помощью специальных приспособлений (кольца, зажимы и т.д.), физических факторов (лазерная, ультразву­ковая, роторная реканализация, баллонная дилатация и т.д.). Возможно удаление тромба и пораженной интимы путем пересечения артерии с ее последующим выворачи­ванием.

Сущность шунтирующих операций заключается в созда­нии нового пути продвижения крови в обход места окклю­зии. Они производятся при протяженных (более 10 см) окклюзионно-стенотических поражениях артерий. В качест­ве шунтов применяются в основном реверсированная боль­шая подкожная вена или большая подкожная вена без вы­деления из ее ложа (вена in situ), вена пуповины, аллоген-ные сосуды и эксплантаты. Однако их диаметр должен быть не менее 5 мм. При выполнении бедренно-подколенного шунтирования у лиц с выраженным сужением артерий голени, непроходимостью плантарной дуги дополнительно в зоне дистального анастомоза формируется артериовеноз-ная фистула. В этом случае вначале накладывается анастомоз аутовенозного шунта с воспринимающей артерией по типу "бок в бок", а затем создается соустье между дистальным концом шунта и рядом расположенной подколенной или берцовой веной. Диаметр соустья должен составлять 40— 60% диаметра шунта (3 мм и более). Артериовенозная фис­тула приводит к сбросу части артериальной крови, находя­щейся в аутовенозном шунте, непосредственно в вену и тем самым увеличивает скорость кровотока по шунту, пре­пятствуя его тромбозу.

После восстановления кровотока у больных с II б — III б степенями ишемии показано выполнение фасциотомии. Необходимость фасциотомии при восстановлении крово­обращения в конечности объясняется прогрессирующим послеоперационным набуханием мышечных волокон с по­вышением внутритканевого давления. Это приводит к сдавлению внутримышечных и магистральных сосудов/что еще больше затрудняет кровообращение в конечности, способствуя прогрессированию ишемических расстройств. Фасциотомия производится из небольших продольных разрезов кожи и подкожной клетчатки. Главным условием ее выполнения является вскрытие всех фасциальных вла­галищ на всем протяжении сегмента конечности. На голени обязательно рассекаются фасция переднетибиального про­странства и фасциальное ложе задней группы мышц, на предплечье — фасциальное пространство сгибателей и разгибателей кисти и пальцев.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: