Принципы и методы оперативного лечения.

Основные задачи оперативного лечения ВБНК:

1. Устранение патологического веновенозного рефлюкса крови.

2. Удаление варикознотрансформированных подкожных вен.

Для устранения вертикального рефлюкса по СФСУ используется кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга-Дитерихса) – высокая приустьевая резекция БПВ; по СПСУ – перевязка МПВ тотчас в месте ее впадения в подколенную вену. Методы ликвидации вертикального венозного рефлюкса по глубоким вен основаны на коррекции их клапанного аппарата и подразделяются на экстравазальные (использование спиралей Веденского, сужающих просет вены в области локализации клпана на 1\3 от первоначального диаметра; местными тканями по Цуканову и др.), интравазальные (наиболее известен способ Кистнера – пришивание избытка края провисающей створки клапана посредством продольной флеботомии или модификации этого метода, отличающиеся восновном направлением разреза вены) и экстраинтравазальные методы ( трехлигатурный способ, однолигатурный способ разработанные в клинике госпитальной хирургии КГМУ и подразумевающие под собой как фиксацию провисающих створок клапанов так и сужение просвета глубокой вены в паравальвулярной зоне). В настоящее время ведущие флебологи считают, что различные методы коррекции клапанной недостаточности глубоких вен применять в широкой хирургической практике нецелесообразно, по крайней мере до тех пор, пока не будет разработан малотравматичный и технически несложный способ устранения глубокого венозного рефлюкса, а также доказан хороший лечебный результат в отдаленные сроки.

Устранение горизонтального венозного рефлюкса предусматривает перевязку и пересечение несостоятельных перфорантов, что может быть осуществлено эпифасциальным (по Коккету) или субфасциальным (по Линтону). Эпифасциальную перевязку производят из небольших разрезов в местох локализации недостаточных перфорантов, определенных при триплексном ангиосканировании. Важно выделить вено до фасции так как ее несложно спутать с поверхностным притоком. Однако поиски перфоранта в подкожной жировой клетчатка в условиях трофических изменений чревато чрезмерной травмой и послеоперационным некрозом кожи или нагноением раны. Поэтому долгое время операцией выбора в этой ситуации, возникающей в большинстве случае при ПТФБ, являлась субапоневротическая перевязка перфорантных вен по Линтону-Фельдеру. В настоящее время при ВБНК и ПТФБ с трофическими расстройствами, ведущую роль играет эндоскопическая диссекция перфорантных вен с помощью специального набора видеоэндоскопических приборов и инструментов. Преимуществом методики является меньшая травматичность, выполнение кожного разреза вне зоны трофических расстройств; проведение вмешательства под фасцией предохраняет лимфатические сосуды от травмы, а декомпрессия подкожных вен создает оптимальные условия для разрешения отека и регресса трофических расстройств.

Определенной альтернативой традиционным и эндоскопическим операциям являются деструкция перфорантных вен под ультразвуковым контролем, чрескожная эмболизация перфорантных вен с клапанной недостаточностью, однако эти методики находятся в стадии развернутых клинических испытаний.

Удаление варикознотрансформированных подкожных вен должно быть малотравматичным и косметическим, но вместе с тем и радикальным вмешательством. Ствол измененной БПВ или МПВ удаляется с помощью флебэкстрактора Бебкокка длинным (целиком) или коротким (по частям) стриппингом. В качестве альтернативы этой операции можно рассматривать технику инвагинационной сафенэктомия, а так же различные варианты лазерной аблации, термо- и криодеструкции, получивших однако меньшее распространение чем методика стволовой катетерной склерооблитерации магистральных подкожных вен. Отличный результат от этого способа следует ожидать при соблюдении следующих условий: предварительное устранение всех венозных рефлюксов, отсутствие выраженной варикозной трансформации магистральной вены, использование официнальных склерозантов. Отдельные подкожные вены удаляются из кожных разрезов по Нарату, чрескожно прошиваются по Шеде – Кохеру (лигатура на марлевом шарике), Клаппу-Соколову (погружая лигатуру под кожу), Веденскому (продольное прошивание вены подкожно с дальнейшим удалением лигатуры). Альтернативой является методика минифлебэктомии с использованием специального набора инструментов: копьевидных перфораторов, флебодиссекторов, флебораспаторов, зажимов типа «Москит». Подкожные вены удаляются из кожных микроинцизий путем выделения и накручивания на зажим. Кожные швы не накладываются. Метод радикален и высоко косметичен.

Для оперативного лечении ПТФБ применяются операции, создающие дополнительные пути оттока крови, такие как сафеноподколенное шунтирование (операция Уоррена-Тайра), и перекресное бедренно-бедреенное шунтирование (операция Пальма-Эсперона), выполняемое при односторонней окклюзии подвздошных вен. Первое вмешательство, хотя и теоретически обоснованное, не получило распрастранения в практике в основном из-за высоких компенсаторных возможностей организма при поражении подколенного сегмента, сделавших ее неактуальной. Иная судьба ожидала вторую операцию, которая оказалась не только эффективной, но и на сегодняшний день единственной реконструктивной операцией в флебологии. Обязательным условием для ее проведения является отсутствие патологии глубоких вен контрлатеральной конечности.

Одним из методов устранения варикозного синдрома является пункционная склеротерапия, заключающаяся в введении в варикознотрансформированную вену препарата-склерозанта с дальнейшей облитерацией, фиброзной трансформацией и резорбцией ее. Все препараты, используемые для облитерации варикозных вен, можно разделить на три группы: детергенты (тетрадецилсульфат натрия, полидоканол) – их эффект основан на коагуляции белков эндотелия; гиперосмотические растворы (40% салицилат натрия, 24% хлорид натрия), приводящие к деградации эндотелия и коррозионные средства (варикоцид, вариглобин). Фармакологическим Комитетом Российской Федерации разрешены к применению: тромбовар, фибровейн и этоксисклерол (полидоканол). Исторически сформировались три школы склеротерапии: Французская, Швейцарская и Ирландская, различающиеся между собой деталями проведения процедуры. В настоящий момент общепризнанной является сводная методика компрессионной склеротерапии, реализуемая в следующих вариантах:

Традиционная компресионная склеротерапия – показана пациентам с изолированым варикозом притоков магистральных подкожных вен. Склерозант вводится в вену после опорожнения ее от крови в горизонтальном положении больного от дистальных отделов конечности к проксимальным с немедленной компрессией места пункции латексной подушечкоей. Использование шприцев или специальных игл калибром 29G позволяет избежать каких-либо даже несущественных осложнений. После процедуры назначается пешая прогулка и эластическое бинтование конечности в течение 14-30 суток в зависимости от объема процедуры. При использовании препаратов на основе полидоканола осложнения практически не встречаются и сведатся в основном к аллергическим.

Эхосклеротерпия подразумевает постоянный ультразвуковой контроль за пункцией вены, введением и распространением препарата.

Foam-form-склеротерпия подразумевает использование флебосклерозирующего препарата не в традиционной жидкой форме, а виде мелкодисперстной пены. Это позволяет значительно уменьшить эффективную концентрацию и сократить количество склерозанта.

Микросклеротерапия является методом выбора при лечении ретикулярного варикоза и телеангиэктазий. Вместе с тем, следует всегда помнить о том, что она выполняется по косметическим соображениям, поэтому определять ее необходимость может только сам пациент.

В последнее время для лечения телеангиэктазий и ретикулярного варикоза используется чрескожная аблация с помощью лазерного луча, однако не столь широко из-за стоимости установки и процедуры соответственно.

Компрессионное лечение, системная и топическая фармакотерапия ХВН.

Компрессия нижних конечностей является одним из основных патогенетически обоснованных способов консервативного лечения ХВН. Данное направление в настоящее время представлено постоянной эластической и прерывистой пневматической компрессией нижних конечностей.

Эффект компрессионного лечения определяется следующими основными механизмами:

Снижением патологической венозной «емкости» нижних конечностей, обусловленным компрессией межмышечных венозных сплетений, поверхностных и перфорантных вен;

Улучшением функциональной способности недостаточного аппарата в связи с уменьшением диаметра вены, вследствие чего устраняется или уменьшается вертикальный рефлюкс и увеличивается скорость кровотока;

Возрастанием обратного всасывания тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижением ее фильтрации в артериальном за счет повышения тканевого давления. Результатом является регресс отека;

Увеличением фибринолитической активности крови за счет более интенсивной выработки тканевого активатора плазминогена.

Эластическая компрессия показана при любой форме ХВН. Абсолютных противопоказаний к ней нет. В качестве относительного противопоказания можно расценивать облитерирующее заболевание артерий со снижением давления на задней большеберцовой артерии ниже 80 мм. рт. ст..

Для компрессионного лечения наиболее часто используются эластичные бинты, которые в зависимости от степени растяжения разделяют на три класса: короткой (удлинение бинта не более чем на 70% от исходной длины), средней (70-140%) и длинной (более 140%) растяжимости. Показания к применению различных эластичных бинтов представлены в таблице.

Таблица 1. Показания к применению различных эластичных бинтов.

При создании компрессионного бандажа необходимо руководствоваться следующими основными принципами:

Повязку накладывают при тыльном сгибании стопы, предупреждающем образование складок бинта в области лодыжек, которые могут повредить кожу при движении;

Ее необходимо начинать от проксимальных суставов пальцев стопы с захватом пятки в виде «гамака».

Рулон бинта необходимо раскручивать наружу в непосредственной близости от кожи;

Бинт должен следовать форме конечности, для чего туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем направлениях попеременно, что обеспечит прочную фиксацию повязки;

Каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий на 50%-70%.

Необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности с помощью латексных подушечек и валиков;

Верхний уровень компрессии, по возможности, на 8-10 см должен быть проксимальнее зоны клапанной недосточности.

Наряду с эластичными бинтами применяют другую разновидность изделий, предназначенных для компрессионного лечения – медицинский трикотаж (гольфы, чулки, колготы), изготавливаемый с помощью машинной вязки по бесшовной технологии. Медицинский трикотаж в зависимости от степени компрессии и предназначения разделяют на профилактический, создающий давление на уровне лодыжек не более 18 мм.рт.ст., и лечебный – 18,5 до 60 мм.рт.ст. Классификация лечебного компрессионного трикотажа и показания к его применению представлены в таблице 2.

Таблица 2. Класификация лечебного компрессионного трикотажа и показания к его применению.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: